Введение к работе
Актуальность проблемы
Первичный гиперпаратиреоз (ПГПТ) в последние два десятилетия все больше привлекает внимание врачей различных медицинских специальностей как в нашей стране, так и за рубежом, хотя впервые он описан очень давно (S. Bevan, 1843; F.O. Rehlinghausen, 1891). Интерес в значительной степени связан с расширением представлений о семиотике ПГПТ, а именно с большим полиморфизмом его клинических симптомов, вовлечением в патологический процесс, наряду с органами-мишенями, других органов и систем.
Частота ПГПТ во многих странах различна и зависит от социальных программ, направленных на его выявление. Так, в США ПГПТ распознается у 10% больных, действительно страдающих этим заболеванием. По данным различных авторов частота выявления ПГПТ колеблется от 1:500 до 1:2000 населения в зависимости от пола и возраста (соотношение мужчин и женщин в среднем составляет 1:4) (О.Н. Clark, 1997; Q.Y. Duh, 1997). В Швеции проводилось тщательное обследование всего населения и указывалось, что заболеваемость составляет 1:200 (Cristensson Т. et all., 1976). Во многих регионах России ПГПТ практически не диагностируется, больным проводится длительное лечение заболеваний, являющихся не самостоятельными, а его следствиями (нефрокальциноз, нефрокалькулез, холелитиаз, язва желудка или двенадцатиперстной кишки, остеопороз). И это несмотря на то, что окончательно доказана вариабильностъ клинических форм ПГПТ (костная, почечная, нервно-психическая, висцеропатическая, сердечно-сосудистая). Признана обусловленность ПГПТ не только солитарной аденомой одной из ОЩЖ, но и гиперплазией всех ОЩЖ.
В 60-70 годах XX столетия паратиреодология бурно развивалась. Была открыта тригормональная система регуляции фосфорно-кальциевого обмена, уточнены и более углубленно изучены физиологические эффекты паратиреоидного гормона (ПТГ), витамина D3, кальцитонина (КТ), ионов кальция и фосфора. Различным аспектам проблемы ПГПТ были посвящены работы отечественных и зарубежных ученых (В.И. Корхов, 1960; А.Л. Стуккей, 1966; О.В. Николаев и В.Н. Таркаева, 1974; О.Л. Тиктинский и соавт., 1976,1986; А.С. Игнатьев и соавт., 1978,1983;
5 А.П. Калинин и соавт., 1992; Н.Н. Голохвастов, 1995; О. Clark et al., 1989,1997; G. Akestrom et al., 1984, 1997; K. Collins, 1988). Вместе с тем и в настоящее время остается много вопросов, требующих окончательного разрешения.
На современном этапе развития медицины не существует медикаментозного лечения ПГПТ, единственным методом является хирургический. Лишь при легком его течении иногда возможны наблюдение и симптоматическое лечение. Но если успехи отечественных и зарубежных ученых в изучении патогенеза и патоморфологических форм ПГПТ несомненны, этого нельзя сказать о прижизненной верификации изменений ОЩЖ, включая интраоперационную. С другой стороны, различная частота неудовлетворительных результатов хирургического лечения по данным различных авторов связана с отсутствием одинакового подхода к трактовке гистологических критериев паратиреоаденомы и аденоматознон гиперплазии ОЩЖ, а также с не достаточным объемом операции при не вызывающей сомнений аденоматозной гиперплазии.
Особый интерес в проблеме ПГПТ связан с бессимптомным и нормокальциемическим ПГПТ, при которых показания к операции требуют особого подхода и значительного опыта в паратиреодологии.
Особое место в проблеме ПГПТ занимают ПГПТ, развившийся в рамках МЭН, и семейный ПГПТ. Даже хирурги, имеющие значительный опыт в паратиреоидной хирургии, не имеют значительного опыта в этих разделах. В доступной литературе мы не нашли сообщений, посвященных сочетанию ПГПТ и опухолей различных органов. Сочетанию ПГПТ с образованиями в щитовидной железе (ЩЖ) (кроме сочетания с ее медуллярным раком) придавалось значение лишь с позиций эндоскопической хирургии. Патогенетическая связь практігчески не изучалась. Не проводилось углубленных исследований, в которых нарушения сердечно-сосудистой, мочевыделительной, пищеварительной, нервной систем при ПГПТ рассматривались бы как единый патофизиологический процесс, обусловленный при этом заболевании гормонально-метаболическими нарушениями. Явно недостаточно внимания уделялось причинам и большой частоте послеоперационного гипопаратиреоза.
Последняя монография, посвященная ПГПТ, была выпущена 12 лет назад (А.П. Калинин и соавт., 1992). За последние 10 лег, применительно к различным вопросам ПГПТ, не защищено ни одной докторской диссертации, а в
немногочисленных других исследованиях рассматривались чаще лишь его частные аспекты. Из сказанного очевидна необходимость дальнейшей комплексной разработки проблемы ПГПТ с акцентированием особого внимания на углубленном изучении отдаленных результатов хирургического лечения. Комплексному исследованию проблемы ПГПТ и посвящена настоящая диссертация.
Цель исследования
Комплексная разработка клинико-диагностических подходов, направленных на улучшение результатов хирургического лечения первичного гиперпаратиреоза. В соответствии с целью были поставлены следующие задачи:
1. Провести анализ гормонально-метаболических нарушений, приводящих к
различным изменениям в органах и системах при первичном гиперпаратиреозе.
2. Определить диагностическую значимость специфических лабораторных маркеров
первичного гиперпаратиреоза, биохимических маркеров костного метаболизма,
данных остеоденситометрии и рентгенографии костей на основании
сопоставительного анализа.
3. Оценить результаты хирургического лечения в связи с патоморфологической
формой первичного гиперпаратиреоза.
-
Установить причины послеоперационного гипопаратиреоза после различных по объему операций на околощитовидных железах.
-
На основании анализа ближайших и отдаленных результатов хирургического лечения первичного гиперпаратиреоза с использованием того же комплекса диагностических исследований, который применяли до операции, выяснить причины неудовлетворительных результатов.
-
Проанализировать причины летальности в ближайшие и отдаленные сроки после хирургического лечения первичного гиперпаратиреоза.
Научная новизна исследования
При изучении коррелятивных связей между клиническими, биохимическими и гормональными характеристиками уточнен патогенез нарушений при первичном гиперпаратиреозе, которые приводят к развитию изменений в костной, мшевыделительной, сердечно-сосудистой, пищеварительной системах. Дана комплексная сопоставительная оценка костного метаболизма на основании
7 лабораторных маркеров, данных остеоденситометрии и рентгенологических исследований костей. Определены роль и место двухэнергетической рентгеновской абсорбщгометрии. Выявлено, что поражение костной ткани преимущественно губчатого строения является наиболее ранним диагностическим признаком первичного гиперпаратиреоза, а положительная динамика минеральной плотности костной ткани может быть одним из критериев эффективности его хирургического лечения.
Проведен анализ сочетания ПГПТ и опухолей других органов, показавший преобладание синхронных опухолей над метахронными.
Впервые для оценки психологического статуса больных ПГПТ до и в отдаленные сроки после хирургического лечения применены верифицированные психологические тесты.
Уточнены патоморфологические признаки гиперплазии, адиюматозной гипераплазии, аденомы и рака околощитовидных желез в связи с тактикой их хирургического лечения.
Показано, что гипокальциемия в ближайшие сроки после операции при смешанной или костной формах первичного гиперпаратиреоза может быть обусловлена не только гипоплазией или нарушением кровоснабжения оставшихся околощитовидных желез, но и синдромом «голодных костей».
Установлены основные причины послеоперационной летальности и обсуждены их патогенетические механизмы.
Практическая значимость работы
Показана научно-практическая значимость разработанного в клинике эндокринной хирургии МОНИКИ алгоритма клинико-лабораторной, инструментальной и дифференциальной диагностики первичного гиперпаратиреоза.
Определена необходимость включения биохимических маркеров костного метаболизма и остеоденситометрии в комплекс исследований больных первичным гиперпаратнреозом с целью раннего выявления изменений в костях и их динамики после операции.
Доказана диагностическая значимость ортопантограммы с целью определения возможных специфических для первичного гиперпаратиреоза изменений в челюстях.
8 Расширен комплекс диагностических исследований, позволяющих выявлять изменения в различных органах и системах при первичном гиперпаратиреозе.
Показано, что после удаления лишь 1-3 гиперплазированных ОЩЖ первичный гиперпаратиреоз часто персистирует, патоморфологическая верификация аденомы и аденоматозной гиперплазии ОЩЖ затруднена, еще более затруднена визуальная макрохаракгеристика ОЩЖ, только отдаленные результаты хирургического лечения являются самым объективным тестом, позволяющим решать вопрос об имевшихся до операции изменениях ОЩЖ.
На достаточно большом материале изучены отдаленные результаты хирургического лечения первичного гиперпаратиреоза и установлены причины их неудовлетворительности в наблюдениях, в которых он был обусловлен гиперплазией ОЩЖ или раком ОЩЖ.
Положения, выносимые на защиту
-
Успешную диагностику первичного гиперпаратиреоза обеспечивает использованный диагностический алгоритм, предусматривающий последовательное проведение специальных клинических, лабораторных и визуализирующих ОЩЖ исследований.
-
Повышенный уровень ШТ и гиперкалышемия вызывают нарушения гомеостатического метаболизма, приводящие к изменениям в костной, сердечнососудистой, мочевыделительной, пищеварительной, нервной системах организма.
-
При решении вопроса об объеме хирургического вмешательства первостепенное значение имеет интраоперационное патоморфологическое исследование не только удаленной железы, но и биоптата другой на той же или противоположной стороне.
-
Объем хирургического вмешательства зависит не только от патоморфологических изменений ОЩЖ, но и от изменений, выявленных в щитовидной железе. При выявлении опухолей других органов возможны симультанные операции.
-
Повторные операции при первичном гиперпаратиреозе должны проводиться после максимально точной визуализации ОЩЖ с использованием всех современных
ее методов в специализированных лечебных учреждениях, имеющих опыт в паратиреоидной хирургии.
6. Только изучение отдаленных результатов иногда может дать окончательный ответ о полноте ремиссии первичного гиперпатиреоза после его хирургического лечения. Послеоперационный гипопаратиреоз развивается часто как после удаления паратиреоаденомы, так и после удаления гипергшазированных ОЩЖ.
Апробация работы и публикации
Основные положения и материалы диссертации доложены на Областной научно-практической конференции «Актуальные вопросы хирургической эндокринологии» (Воронеж, 2000), 45-й ежегодной научно-практической конференции «Актуальные проблемы эндокринологии» (Харьков, 2001), X (XI) Российском симпозиуме по хирургической эндокринологии (Смоленск, 2002), XX съезде хирургов Украины (Тернополь, 2002), Научно-практической конференции «Современные перспективы развития эндокринологии» (Дружеские Данилевские чтения) (Харьков, 2003), XI (XIII) Российском симпозиуме по хирургической эндокринологии с международным участием (Санкт-Петербург, 2003), заседании Ассоциации врачей хирургического профиля Пермской области (Пермь, 2003). Апробация диссертации проведена на совместной научной конференции сотрудников отделений хирургической эндокринологии, терапевтической эндокринологии, урологии, рентгенологического отдела, биохимической лаборатории, радиоизотопной лаборатории, кафедр хирургии, лучевой диагностики, терапевтической, хирургической и детской эндокринологии, курса урологии ФУВ МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского 2 октября 2003 г.
Публикации
Результаты исследования представлены в 33 научных работах, в том числе в руководстве для врачей, пособии для врачей, учебном пособии.
Структура и объем работы
Диссертация изложена mJ-eS страницах машинописи, состоит из введения, обзора литературы, главы, в которой представлены материалы и методы исследования, 5 глав, в которых изложены собственные данные, общего заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Работа иллюстрирована 34
10 таблицами, 42 рисунками и схемами. Библиография включает в себя 362 публикации, в том числе 127 отечественных и 235 зарубежных работ.
