Введение к работе
Актуальность проблемы.
Сложность проблемы альдостеронизма состоит в том, что как многие другие эндокришю-метаболические синдромы, альдостеронизм амбивалентен, являясь, с одной стороны, физиологической компенсаторно-приспособительной реакцией, а с другой - тяжелым заболеванием. Как в том, так и в другом случае, с теоретических позиций, соответствующий феномен находится на стыке фундаментальных медико-биологических дисциплин -физиологии, биохимии, морфологии, генетики и молекулярной биологии. С практической точки зрения, т.е. в клиническом плане сложность проблемы альдостеронизма в том, что соответствующий клинический синдром относится к компетенции нескольких клинических дисциплин - кардиологии, нефрологии, онкологии, хирургии и клинической эндокринологии. Поэтому исследователь проблемы должен обладать, во-первых, веским и разносторонним теоретическим багажом, во-вторых, широким клиническим кругозором. Не случайно, раньше в СССР, а теперь в России разработка этой проблемы занимаются лишь немногие научные центры и клиники: ВКНЦ, ЭНЦ РАМН, МОНИКИ им.М.Ф. Владимирского, ВМОЛА, 1 ММА им. И.М.Сеченова (И.К.Шхвацабая, 1984-90; Г.Г.Арабидзе 1980-91; М.Э.Бронштейн, 1990; П.С.Ветшев,1994; А.П.Калинин 1990-2001; Н.А.Майстренко, 2000).
Актуальность проблемы альдостеронизма определяется тем, что ренин-ангиотензин-альдостероновая система, а в рамках этой системы -минера-локортикоидная функция надпочечников играют ключевую роль в регуляции водно-электролитного гомеостаза. Не случайно, альдостеронизм, будучи самостоятельным и довольно частым заболеванием, одновременно служит ведущим патогенетическим звеном многих нозологических форм в
сфере сердечно-сосудистых, психоневрологических, уронефрологиче-ских и эндокринных заболеваний (МКБ.1995). Среди многочисленных этиопатогенетических, морфологических и клинических вариантов альдостеронизма для клиницистов, в особенности для хирургов, наибольший практический интерес представляет первичный альдостеронизм. Дело в том, что его частота у больных гипертонией, по последним данным, превышает 10% (R.Gordon et al. 2001). Поэтому точная диагностика и своевременное хирургическое лечение первичного альдостеронизма является огромным резервом в борьбе с самой частой патологией - гипертонической болезнью.
К сожалению, в последние годы в России и странах СНГ интенсивность исследований по проблеме альдостеронизма заметно снизилась. Не случайно последние диссертационные работы на эту тему имеют примерно десятилетнюю давность (Беличенко О.И. 1989; Авдеева Т.Ф., 1992; Агаев Р, 1993; Алехина Т.Ю. 1993). Между тем, вполне очевидна необходимость постоянно искать новые решения по этой междисциплинарной проблеме. Отделение хирургической эндокринологии МОНИКИ им.М.Ф. Владимирского располагает значительным опытом диагностики и хирургического лечения первичного альдостеронизма. Анализу этого опыта посвящено данное комлексное, катамнестическое, клинико-лабораторно-морфоло-гическое исследование. Цель исследования:
Обобщить современные теоретические взгляды и собственный практический опыт по диагностике и хирургическому лечению первичного альдостеронизма, уточнить взаимосвязь между его клинико-лабораторными проявлениями и морфологическим субстратом на основе патогистологичес-кого исследования удаленных надпочечников и интраоперационных биоп-
татов почек,более углубленно объективизировать диагностику альдостеро-низма и прогнозирование результатов хирургического лечения. Задачи исследования
-
Обобщить собственный клинический материал по проблеме первичного альдостеронизма, уточнить его этиопатогенетические и клинико-лабораторно-морфологические характеристики первичного альдостеронизма;
-
Провести статистический, корреляционный и факторный анализ демографических, клинико-лабораторных и топических признаков первичного альдостеронизма, с помощью чего объективно оценить их диагностическую информативность, в том числе для определения показаний к хирургическому лечению и прогнозирования его результатов;
-
На основе многопланового анализа наиболее характерных признаков альдостеронизма и современных методов их выявления усовершенствовать схему скрининга и верифицирующей диагностики, в особенности первичного альдостеронизма, как объекта хирургического лечения;
-
На основе углубленного патогистологического исследования удаленных во время операции надпочечников уточнить морфологические характеристики трех основных форм первичного альдостеронизма - альдосте-ронсекретирующей аденомы, карциномы коры надпочечников и ее диффузной или диффузно-узловой гиперплазии, их взаимосвязь, критерии дифференциальной диагностики, показания к хирургическому лечению;
-
Провести комплексное патоморфологическое исследование интраопера-ционных почечных биоптатов, с акцентом на исследовании юкстагломе-рулярного аппарата почек и уточнение гистоструктуры почечных повреждений при первичном альдостеронизме,
6. Изучить состояние калликреин-кининовой системы крови до и после хирургического лечения первичного альдостеронизма; 7. Сопоставить клинико-лабораторные и патогистологические ( надпочечники и почечные биоптаты) данные с ближайшими и отдаленными результатами хирургического лечения первичного альдостеронизма, на основе чего разработать способы и критерии их прогнозирования. Научная новизна исследования:
При помощи количественной оценки демографических, анамнестических, клинико-лабораторных и анатомо-морфологических характеристик альдостеронизма по критериям чувствительности, специфичности и диагностической информативности прослежена динамика этих характеристик за многолетний период наблюдения.
Уточнены патоморфологические признаки альдостерон-секретирую-щей аденомы, карциномы, идиопатической диффузной и диффузяо-узловой гиперплазии коры надпочечника, а также кортикомедуллярные взаимоотношения при основных морфологических вариантах первичного альдостеронизма. Получены факты в подтверждение концепции эволюционной связи между диффузно-нодулярной гиперплазией коры надпочечников и аль-достеронсекретирующей аденомой, что служит теоретическим обоснованием активной хирургической тактики у больных с идиопатическим ачьдосте-ронизмом, у которых определяется крупный (более 1 см в диаметре) узел в надпочечнике.
Изучены коррелятивные связи между клиническими, патобиохимиче-скими, гормональными и патоморфологическими характеристиками первичного и альдостеронизма, что позволило уточнить патогенез синдрома, в особенности причины и характер почечных осложнений первичного альдостеронизма, в том числе повреждения юкстагломерулярных структур.
Практическая значимость.
Разработана и внедрена в клиническую практику анкета, позволяющая формировать группу риска в отношении первичного альдостеронизма, что дает возможность проводить скрининг этого синдрома более целенаправленно и эффективно.
Существенно дополнена и модифицирована схема первичной и уточняющей диапюстики альдостеронизма, позволяющая дифференцировать основные функционально-морфологические варианты синдрома.
Уточнены и существенно расширены критерии патогистологической диапюстики первичного альдостеронизма, позволяющие надежнее дифференцировать его основные анатомо-морфологичсские варианты.
Уточнены показания к хирургическому лечению первичного альдостеронизма, разработаны рекомендации по предоперационной подготовке соответствующих больных, схемы ведения этих больных в послеоперационном периоде и принципы их дальнейшего многолетнего наблюдения.
Определены анемнестические, клинические, лабораторные и другие признаки и симптомы первичного альдостеронизма, указывающие на возможность резидуальнои гипертонии после адрепалэктомии, что позволяет в определенной степени прогнозировать эффективность хирургического лечения.
Положения выносимые на защиту:
1. Синдром альдостеронизма - одна из базовых патогенетических единиц общей и частной патологии, причастная к формированию многих нозо-логаческих форм в сфере обменно-эндокринных, сердечно-сосудистых, неврологических и уронефрологических болезней. Первичный альдосте-ронизм - одна из самых частых форм альдостеронизма -эффективно из-
лечивается хирургическим методом при условии точного определения показаний к такому лечению.
-
Успешную диагностику клинико-морфологических форм первичного альдостеронизма обеспечивает рациональный диагностический алгоритм, предусматривающий последовательное проведение определенных клинических, лабораторных и интроскопических исследований.
-
Односторонняя адреналэктомия - наиболее эффективный метод лечения первичного альдостеронизма. Показания к операции определяются не достаточно условным выделением альдостерон-секретирующей аденомы и диффузно-узловой гиперплазии клубочковой зоны коры надпочечников, а комплексной оценкой клинико-лабораторно-интроскопических данных, и их динамикой в процессе лечения и длительного наблюдения.
-
Отдаленные результаты хирургического лечения первичного альдостеронизма в плане резидуалыюй гипертонии можно прогнозировать с помощью комплексной оценки анамнестических, клинических, биохимических и других маркеров.
Реализация результатов исследования.
Теоретические положения и практические результаты исследования внедрены в виде следующих форм:
-
33 научных печатных работ, в том числе трех пособий для практических врачей и методических рекомендаций.
-
12 докладов на федеративных, республиканских и региональных съездах, симпозиумах и конференциях.
-
Лечебно-диагностических схем, приемов и методов, применяемых в клинических отделениях МОНИКИ им. М.Ф.Владимирского, НИИКМ им. Топчибашева МЗ A3, лечебно-профилактических учреждений Московской области.
4. Лекций на кафедре терапевтической и хирургической эндокринологии ФУВ МОНИКИ им. М.Ф.Владимирского.
Связь диссертации с планом научных исследований.
Диссертационная работа Гарагезовой А.Р. выполнена в рамках проблемы "Отдаленные результаты хирургического и комбинированного лечения болезни Иценко-Кушинга и гормонально-активных опухолей надпочечников" ( № гос. Регистрации 01.9.70 007059), разрабатываемой в отделении хирургической эндокринологии МОНИКИ им. М.Ф.Владимирского.
Публикации: По материалам диссертации опубликовано 33 научные работы, в том числе 3 пособия для врачей и методические рекомендации.
Апробация диссертации.
Апробация диссертации проведена на совместной научной конференции отделения эндокринной хирургии, отдела патоморфологии, кафедры общей хирургии, кафедры эндокринологии и хирургической эндокринологии ФУВ при МОНИКИ им. М.Ф.Владимирского 2.11.2001 г. Результаты исследования доложены на 8-м Российском симпозиуме по хирургической эндокринологии (Казань, 1999), 2-й и 3-й Всероссийских научно-практических конференциях, посвященных актуальным проблемам эндокринологии (Пермь, 1999, 2000), 11-й республиканской конференции Азербайджана. Достижения медицинской науки и практического здравоохранения Азербайджана. (Баку, 2000), научно-практической конференции, посвященной 100-летию со дня рождения проф.С.М.Павленко (Москва, 2000), 3-й конференции молодых ученых московского региона (Москва, 2000), IV Съезду
эндокринологов Украины (Киев,2001), IV Всероссийскому Конгрессу эндокринологов (С-Пб, 2001)
Объем и структура работы.
