Введение к работе
Актуальность проблемы.
Неэпителипьные опухоли желудочно-кишечного тракта являются сравнительно мало изученным разделом клинической онкологии С момента первого описания G.B Morgagni в 1762 году опухоли, исходящей из мышечного слоя желудка, к 1951 году в мировой литературе было опубликовано всего лишь 1605 наблюдений доброкачественных неэпителиальных опухолей желудка (Scandalakis J.E., Gray S W., 1961) Проводя анализ мировой литературы, G.B Davids et al (2000) обнаружили сообщения о 2894 гладкомышеч-ных новообразованиях желудочно-кишечного тракта
За последние десятилетия частота выявления неэпителиальных новообразований существенно возросла и составляет от 2 до 3% всех опухолей желудочно-кишечного тракта (Яицкий Н А., Седов В М., 1995, Chen W.Y.K., Yang А Н., Liu Н С, 1991) Рост частоты выявления неэпителиальных образований желудочно-кишечного тракта обусловлен, с одной стороны, общей тенденцией увеличения показателя заболеваемости онкологическими заболеваниями населения развитых стран, с другой - совершенствованием диагностической аппаратуры .
Современные статистические данные свидетельствуют о все возрастающей частоте неэпителиальных опухолей ЖКТ (Hatch K.F. et а!., 2000). В то же время, относительная редкость данной патологии в том или ином научно-практическом учреждении не позволяет провести полноценный научный анализ, выработать единые лечебно-диагностические подходы к этой категории больных. Даже крупнейшие онкологические центры располагают небольшим числом клинических наблюдений ( Кныш В.И., Тимофеев Ю.М., 1997; Федоров В.Д. и соавт., 1999, Gran А., 1999)
На этом фоне разработка вопросов предоперационного обследования, дифференцированной лечебной тактики в зависимости от тканевой принадлежности новообразований вызывает существенные затруднения
__ ,
РОС. НАПИСИ ,„ИіЦ\Я '
С Пегср!Ї\рг 'і
2П0Г~РК j
2 Возможности предоперационного обследования и \ становления тканевой принадлежности неэпителиального новообразования широко обсуждаются в научной литературе (Воробьев Г И и соавт.. 1995. Ricci A et al, 1987) Авторы свидетельствуют о низкой информативности проводимого обследования Так, по данным A.Y Bedikian et al (1980), установить тканевую принадлежность неэпителиальной опухоли желудка до операции удалось не более чем в 57% наблюдений Согласно результатам F F Chou et al (1996), саркома желудка на дооперационном этапе была заподозрена всего у 6 пациентов из 49, в остальных случаях был ошибочно выставлен диагноз рака желудка. Во многих публикациях анализу подвергаются лишь рентгенологические методы исследования, что безусловно не может удовлетворять на сегодняшний день запросам практической медицины.
Информативность таких современных методов диагностики как внут-рипросветная сонография, компьютерная и магнитно-резонансная томография, которые должны использоваться в ходе предоперационного обследования, оценена явно не достаточно (Catalano М F., 1997; Buckley J.A , Fishman Е.К., 1998; Chung J J. et al., 2000) У нас же в стране эти методы при данной патологии пока широкого применения не нашли и используются только в крупных научно-практических центрах. Недоучитывается и необходимость комплексного подхода с использованием всего арсенала диагностических средств к решению этой проблемы
Учитывая это обстоятельство, внедрение в диагностические программы современных методов имеет безусловный приоритет В полной мере это относится и к морфологическим методам верификации диагноза. Современные представления о различных тканевых вариантах неэпителиальных опухолей ЖКТ требуют в ряде случаев использования электронно-микроскопических, иммуногистохимических методик для проведения дифференциальной диагностики
Следствием отсутствия четко сформулированных диагностических алгоритмов являются ошибки в формировании лечебных подходов к данной
группе пациентов Особенно ярко это прояатяется в стационарах общехирургического профиля, где проходят лечение большинство пациентов с неэпителиальными новообразованиями
Недостаточное знание данной патологии, зачастую неправильная интерпретация получаемых данных инструментальных методов обследования, трудности в получении и трактовке морфологического материала, в ряде случаев приводят к затягиванию сроков выполнения оперативного вмешательства или выбору неадекватного объема операции (Conlon К.С et al., 1995. Emory T.S etal, 1999)
Отсутствие обоснованной лечебной тактики непосредственным образом сказывается на ближайших и отдаленных результатах лечения. Так, пятилетняя выживаемость при злокачественных неэпителиальных новообразованиях колеблется в пределах 15 - 60% (Evans H.L., 1985; Farrugia G. et al., 1992) При ряде тканевых вариантов злокачественных неэпителиальных опухолей ЖКТ пять лет и более переживают лишь 10% оперированных больных (Friesen R. et al., 1992) Согласно сборной статистике G.B. Davids et al. (2000) среди 189 радикально оперированных пациентов с лейомиосаркомой желудка пятилетняя выживаемость не превысила 53%.
С другой стороны, зачастую необоснованное превышение объема оперативного вмешательства при доброкачественных вариантах неэпителиальных новообразований ведет за собой увеличение числа послеоперационных осложнений, ухудшения функциональных результатов, а следовательно, и качества жизни.
Одним из важнейших путей решения этого вопроса является всестороннее изучение результатов лечения в отдаленные сроки и выявление факторов, определяющих характер отдаленных результатов
Таким образом, на фоне недостаточной изученности неэпителиальных новообразований и все возрастающей их частоты, определился круг вопросов требующих углубленного изучения и развития
4 Исходя из вышеизложенного были сформулированы цель и задачи исследования.
Цель исследования.
Определить современные подходы к диагностике и выбору наиболее рациональных вариантов хирургического лечения неэпителиальных опухолей желудочно-кишечного тракта
Задачи исследования.
-
На основании ретроспективного анализа большой группы больных определить частоту, локализацию и характер роста отдельных тканевых вариантов неэпителиальных опухолей желудочно-кишечного тракта.
-
Выяснить особенности клинических проявлений неэпителиальных новообразований в зависимости от их локализации и тканевой принадлежности.
-
На основании комплексного обследования больных определить основные, наиболее значимые клинико-инструментальные признаки неэпителиальных опухолей разной локализации в желудочно-кишечном тракте
-
Оценить непосредственые и отдаленные результаты хирургического лечения неэпителиальных опухолей желудочно-кишечного тракта в зависимости от тканевой принадлежности опухоли.
5 На основании анализа результатов хирургического лечения в отдаленные сроки после операции определить показания и обьем оперативных вмешательств.
6. Определить место органосохраняюших и малоинвазивных вмешательств в лечении данной категории больных
7 Выявить критерии, влияющие на характер отдаленных результатов хирургического лечения злокачественных иеэпителиальныч новообразований
Научная новизна.
Изучены частота, особенности локализации и характера роста неэпителиальных опухолей желудочно-кишечного тракта на основании обследования 284 пациентов Установлено, что неэпителиальные опухоли ЖКТ составляют 2,8 % от всех неоплазий данной локализации Практически с одинаковой частотой неэпителиальные новообразования встречаются в желудке и толстой кишке, а в тонкой кишке - в 18% наблюдений Выяснено, что основным тканевым вариантом неэпителиальных опухолей, вне зависимости от локализации, являются гладкомышечные новообразования Установлена потенциально высокая склонность к раннему лимфогенному метастазиро-ванию злокачественных неэпителиальных новообразований, о чем свидетельствуют высокая частота метастатического поражения регионарных лимфатических узлов.
На основании проведенного анализа выявлены основные клинико-инструментальные признаки неэпителиальных новообразований в зависимости от их локализации и особенностей тканевой принадлежности опухоли Определена информативность диагностических методов, в том числе и таких современных, как эндоректальная сонография и магнитно-резонансная томография.
Изучены и определены непосредственные и отдаленные результаты хирургического лечения больных с неэпителиальными новообразованиями ЖКТ Уточнены возможности использования таких малоинвазивных методик, как трансанальное иссечение опухоли прямой кишки, внутрипросветное эндоскопическое удаление неоплазий желудка и лапароскопическое вмешательство.
Путем многофакторного анализа установлено, что размеры новообразования, характер роста и его тканевая принадлежность непосредственно влияют на отдаленные результаты хирургического лечения пациентов со злокачественными неэпителиальными опухолями.
Показаны морфологические особенности различных тканевых вариантов неэпителиальных новообразований, что создает трудности в оценке биопсийного материала, а также возможности проведения дифференциальной диагностики с использованием электронной микроскопии и иммунногис-тохимических методик.
Практическая значимость работы.
Определены имеющие клиническое значение особенности частоты и расположения новообразований желудочно-кишечного тракта, взаимоотношения со стенкой пораженного органа в зависимости от локализации, размера и тканевой принадлежности опухоли.
Выявлены дифференциальные клинико-инструментальные признаки добро- и злокачественных неэпителиальных неоплазми и выяснена их клиническая значимость. Показана необходимость комплексного использования арсенала диагностических методов, а также возможность определения тканевой принадлежности опухоли.
Определены возможности и наиболее целесообразный объем оперативного вмешательства при лечении данной категории больных. Дана оценка целесообразности применения малоинвазивных методик и уточнены показания к их применению
Выявлены прогностические критерии, оказывающие влияние на отдаленные результаты хирургического лечения злокачественных неэпителиальных опухолей Установлено, что размеры новообразования более 5см, эндо-органный характер роста, а также принадлежность к нервной или соедини-
7 тельной тканям существенно ухудшают прогноз и отдаленные результаты проведенного лечения
Показана необходимость обязательного дооперационного морфологического исследования биопсийного материала и использования электронно-микроскопических и иммунногистохимических методик для проведения дифференциальной диагностики
Положения, выносимые на защиту.
-
Комплексный подход с использованием современных методов в диагностике неэпителильных новообразований желудочно-кишечного тракта существенно повышает возможность верификации диагноза до операции и на основании этого индивидуализировать лечебную тактику.
-
Клинико-инструментальные признаки позволяют на доопера-ционном этапе с высокой долей вероятности определить тканевую принадлежность неэпителиальной опухоли желудочно-кишечного тракта.
3 Объем оперативного вмешательства при неэпителиальных новообразованиях желудочно-кишечного тракта, в основном, зависит от определения злокачественности опухоли и в меньшей мере от ее локализации.
-
Использование органосохраняюших, в том числе и «малоинва-зивных», вмешательств возможно и обосновано при четкой морфологической верификации диагноза
-
Отдаленные результаты хирургического лечения зависят от морфологической принадлежности, распространенности, характера роста опухолевого процесса, степени поражения регионарного лимфатического аппарата
Реализация работы.
Результаты исследования нашли применение в практической работе хирургических клиник ВмсдА, 442 окружного военного клинического гос-
питаля им З П Соловьева Ленинфадского военного округа, НИИ онкологии им Н Н Петрова, а также в педагогической работе кафедры абдоминальной хирургии им СП Федорова и кафедры онкологии с курсом радиологии ГОУ ДПО СПб МАПО МЗ РФ.
А пробация работы.
Основные положения работы доложены и обсуждены на 2110-м заседании Санкт-Петербургского хирургического общества Пирогова {Санкт-Петербург, 1996), на научной конференции, посвященной 285-летию 1 ВМКГ (Санкт -Петербург, 2000), на юбилейной научной конференции 2 городской больницы (Санкт-Петербург, 1997), на Российском эндоскопическом симпозиуме «Внутрипросветная эндоскопическая хирургия» (Москва, 1999), на юбилейной научной конференции 2 городской больницы (Санкт-Петербург, 1999) на 2173-м заседании Санкт-Петербургского хирургического общества Пирогова (Санкт-Петербург, 2000), на первом съезде колопроктологов России с международным участием (Самара, 2003).
Объем и структура работы.
Диссертация состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Работа изложена на 269 страницах, содержит 86 рисунков и 66 таблиц Библиофафический указатель включает в себя 250 источников, из которых 73 отечественных и 177 иностранных
Похожие диссертации на Диагностика и хирургическое лечение неэпителиальных опухолей желудочно-кишечного тракта
![Способы диагностики и лечения свищей желудочно-кишечного тракта при панкреонекрозе [Электронный ресурс]](/i/i/4715/204901.png "Способы диагностики и лечения свищей желудочно-кишечного тракта при панкреонекрозе [Электронный ресурс] Катасонов Михаил Вячеславович")
