Содержание к диссертации
Введение
CLASS 1. Обзор литературы CLASS 11
CLASS 2. Материал и методы исследования CLASS 31
2.1 Общая характеристика клинических данных 31
2.2 Инструментальные методы исследований 40
2.3 Методы морфологического исследования 55
3 Диагностика хронического бескаменного холецистита 61
3.1 Результаты оценки функции желчного пузыря 61
3.2 Морфологическая характеристика хронического бескаменного холецистита 82
4 Хирургическое лечение хронического бескаменного холецистита и его результаты 98
4.1 Характеристика интраоперационных находок 98
4.2 Анализ ближайших результатов хирургического лечения больных хроническим бескаменным холециститом 105
4.3 Отдалённые результаты хирургического лечения больных хроническим бескаменным холециститом 115
Заключение 123
Выводы 135
Практические рекомендации 136
Список литературы 137
- Инструментальные методы исследований
- Морфологическая характеристика хронического бескаменного холецистита
- Характеристика интраоперационных находок
- Отдалённые результаты хирургического лечения больных хроническим бескаменным холециститом
Инструментальные методы исследований
С внедрением в клиническую практику ультрасонографии как основного метода диагностики заболеваний печени и желчевыводящих путей открылись и дополнительные возможности в распознавании бескаменных заболеваний желчного пузыря. Этот метод характеризуется простотой, безвредностью, высокой информативностью, а также возможностью многократного использования у одного и того же пациента [57, 71, 173].
Несмотря на распространённость и общепризнанность метода в практической медицине, в специальной литературе не уделено должного внимания ультрасонографическим признакам хронического бескаменного холецистита [17, 161, 202].
Для определения объективных и достоверных ультразвуковых критериев хронического бескаменного холецистита проведено- комплексное обследование больных с последующей морфологической верификацией диагноза.
С целью возможности сравнения результатов исследований выполнено УЗИ желчного пузыря у 20 соматически здоровых молодых людей в возрастеот 20 до 30 лет.
Ультразвуковое исследование органов гепатопанкреатодуоденаль-ной зоны выполняли утром, натощак, не ранее чем через 12 часов после последнего приёма пищи. Такой срок обеспечивает максимальное заполнение желчного пузыря желчью [21, 46, 93].
За два дня до исследования больным назначали диету с исключением газообразующих продуктов (молоко, чёрный хлеб, сырые овощи и фрукты), при необходимости назначали карболен от 3 до 5 таблеток в сутки, поскольку газ рассеивает и частично отражает ультразвуковые волны, а органы, находящиеся за структурой наполненной газом, недоступны для эхолокации [93; 211].
Сканирование осуществляли на аппаратах SSA 350 и SSA 340А фирмы «Toshiba» при рабочей частоте ротационного датчика 3,75 МГц в реальном масштабе времени с углом развёрстки 90 градусов (рис.4).
Исследование выполняли в положении больного лёжа на спине и на левом боку в различные фазы дыхания при максимальном вдохе, на выдохе и, при спокойном дыхании. Эхолокацию проводили, начиная с продольного сканирования, последовательно перемещая датчик от правой переднеподмышечнои до парастернальнои линии до тех пор, пока не выявляли наибольший продольный срез по длинной оси желчного пузыря. Определяли форму, максимальный поперечный и продольный срезы полости желчного пузыря d и 1, толщину его стенки, характеристику контура, наличие деформаций и септальных перегородок. Толщину стенок желчного пузыря определяли по передней стенке, так как задняя, в связи с эффектом усиления ультразвукового сигнала, после прохождения через полость пузыря, выглядит более утолщенной и нередко сливается с подлежащимитканями [84, 207].
Объём желчного пузыря вычисляли по формуле Weil: V=7r(Apd2/2)-Ld, где: Apd переднезадний диаметр (высота) пузыря; Ld длина пузыря [49]. Определялось и его содержимое плотность желчи и,наличие образований на слизистой оболочке. После определения метрических характеристик желчного пузыря г и определения его исходного объёма больному давали желчегонный завтрак, 200 мл сливок жирностью 20%, и через 45 минут повторно определяли объём желчного пузыря, после чего рассчитывалась его сократительная способность в процентном отношении по формуле:
Сокр. Ж.П.=(100 Vl/V2)-100, где: VI объём желчного пузыря до завтрака, V2 объём желчного пузыря после завтрака, Сокр. Ж.ГЪ сократительная способность желчного пузыря в процентах [17].
Регистрация ультразвуковых картинок производилась при .помощи встроенного принтера. .. Пероральная холецистография и инфузионная холангиохолецистография
У пациентов-перенесших ТХЭ применялись рентгеновские методы исследования внепечёночных желчных путей по методике Л.Д. Линден- . братена [87].
Пероральную холецистографию производили по следующей методике: накануне:исследования, в 16 часов, и повторнош 18 часов, пациент выпивал стакан сладкого чая; Є 19 часов 30 минут до 20 часов больной принимал по одной таблетке контрастного препарата (холевид или йо-погност) через каждые 5 минут, запивая её сладким чаем. После приёма всей: дозы рентгенконтрастного препарата-разрешался только приём воды. Вечером и утром, в день исследования; пища не принималась. На; следующий день утром, в 10- часов, больному выполняли обзорную рентгенографию органов брюшной. полости;, на,которой- оценивали наличие или отсутствие тени желчного пузыря.
После оценки обзорных рентгенограмм брюшнош полости больному давали желчегонный завтрак, состоящий из12 яичных желтков, и 100,0 грамм сметаны. Рентгенограммы желчного пузыря, после приёма желчегонного средства, выполняли через 15, 30; 45 и 60 минут.
В! случаях, когда при рентгенографии после приёма обычной дозы контрастного вещества тень желчного пузыря не определялась, применяли методику насыщения. В;тот же:день больной принимал одну дозу препарата: утром и одну" - вечером, холецистографию производили на следующий день утром [70];
При нечётких данных рентгеновского исследования-желчного пузыря после перорального применения контрастного препарата выполняли инфузионную холангиохолецистографию. Раствор билигноста в дозе 20 мл 40% раствора на 200мл 5%. раствора глюкозы вводили внутривенно в течение 20 минут. Рентгенограммы желчного пузыря и желчевыво-дящих путей выполняли через 15, 30; 45 и 60 минут после завершения введения, контрастного вещества. Достаточно чёткая тень желчного пузыря появлялась на 45 минуте исследования. С целью оценки сократительной функции желчного пузыря больной принимал желчегонный завтрак. Через 15, 30 и 60 минут выполняли рентгенограммы, по которым оценивали сократительную функцию желчного пузыря:
Применение дуоденографии в состоянии искусственной гипотонии позволяет выявить патологические процессы в двенадцатиперстной кишке и поджелудочной железе, которые могут являться і причиной продолжительно текущего хронического» воспаления желчного пузыря, при отсутствии в нём конкрементов.
Морфологическая характеристика хронического бескаменного холецистита
При морфологическом исследовании желчных пузырей, удалённых по поводу хронического бескаменного холецистита, оценивали не только макроскопические, но и патогистологические изменения при различных формах поражения желчного пузыря.
По характеру поражения, локализации патологического процесса в желчном пузыре было выделено 3 группы больных. К первой группе отнесены случаи с преимущественным поражением дна и тела желчного пузыря - 53 (50,5%о) больных; ко второй с преимущественной локализацией патологических изменений в области шеечно-протокового сегмента (органические сифонопатии) - 39 (37,1%) пациентов; и 3 группа холе-цистозы - 13 (12,4%о) больных. Следует отметить, что проявления холе-цистозов были выявлены в 3-х морфологических вариантах: холестероз у 9 (69,2%) пациентов, аденомиоматоз у 2 (15,4%)) и в 2 (15,4%) случаях - полипоз. Данное распределение пациентов по группам и их процентное соотношение не противоречит литературным данным [5, 51, 118].
При изучении характера патологических изменений оценивали как макро- так и микроскопические изменения.
Макроскопическая картина была представлена следующими проявлениями:
-при поражении дна и тела желчного пузыря отмечалась некоторая его деформация за счёт спаечного процесса, перетяжек, перегибов; неравномерное утолщение стенки желчного пузыря с участками склерозирования, атрофии слизистой оболочки. При длительных сроках заболевания (более 6 лет) преобладали склеротические явления;
-изменения шеечно-протокового сегмента характеризовались сращениями в зоне шейки желчного пузыря и пузырного протока, удлинением и наличием изгибов пузырного протока, при вскрытии полости пу 83 зыря отмечалось сужение просвета этого отдела, а также встречались зоны гипертрофии тканей и участки склеротического поражения;
-холецистозы проявлялись в виде гиперплазии и пролиферации отдельных элементов стенки желчного пузыря:
а) при холестерозе слизистая оболочка имела характерный вид достаточно чётко просматривались идущие в продольном направлении
желтоватые полоски, которые, переплетаясь между собой, формировали сетчатый рисунок (рис.25). Реже наблюдали очаговые скопления липи дов и полиповидные разрастания на слизистой оболочке, чаще в области дна и тела желчного пузыря (рис.26); белесоватые полипы напоминали по внешнему виду «тутовую ягоду» и были связаны со слизистой обо лочкой тонкой ножкой; размеры, полипов варьировали от 1-2 до 8-10 мм, но чаще средний размер полипов определялся в пределах 5-6 мм;
б) аденомиоматоз проявлялся неравномерным утолщением стенки желчного пузыря, определялась гиперплазия слизистой оболочки;
в) полип желчного пузыря чётко отграниченное опухолевидное образование слизистой оболочки желчного пузыря на широком основании, выступающее в просвет, с неровной зернистой поверхностью, различных размеров и локализации.
При патогистологическом исследовании желчных пузырей с преимущественным поражением дна и тела выявлен значительный полиморфизм патологических изменений. Ворсины слизистой оболочки, при данном типе поражения желчного пузыря, выглядели укороченными и расширенными, с деэпитализированными участками. В ряде случаев отмечали полипозные разрастания эпителия. В подслизистом слое встречали лимфоидные фолликулы, нередко участки в виде лимфоги стиоцитарных инфильтратов, а также явления склероза; сосуды с утолщенной стенкой и деформированной поверхностью. В мышечном слое отмечали явления фиброза. В некоторых случаях, там, где ещё сохранялись отдельные пучки мышечной ткани, гладкомышечные клетки были истончены и замещены соединительной тканью. Ходы Люшка окружены разрастаниями отёчной, волокнистой соединительной ткани разной степени зрелости, местами типа грануляционной (рис.27).
При органических сифонопатиях (поражение шеечно-протокового сегмента) в стенке желчного пузыря выявляли как воспалительные, так и гиперпластические процессы. Воспалительные изменения характеризовались атрофией эпителия, явлениями склероза подслизистого слоя. Часть складок с нарушением целостности их апикальной части. В стро-ме складок выраженная воспалительная инфильтрация с распространением на подслизистый и мышечный слои. Выявляли фиброз и атрофию гладкомышечных элементов. Выявленные гиперпластические изменения проявлялись аденоматозным разрастанием слизистой оболочки (рис.28).
Холецистозы проявлялись различными изменениями в зависимости от их вида:
а) холестероз в цитоплазме эпителиальных клеток мелкие зёрна и вакуоли. Складки слизистой расширены и вздуты за счёт инфильтрации их ксантомными клетками (рис.29). В подслизистом слое встречали лимфоидные и плазматические клетки, единичные лейкоциты, группы жировых клеток, расслаивающие пучки гладкомышечных клеток, наблюдалась умеренная атрофия мышечного слоя. Лимфатические сосуды подслизистого слоя несколько расширены и извиты. Микроскопически встречались полипы, в которых под базальной мембраной покровного эпителия были видны крупные пенистые клетки с маленькими эксцентрично расположенными ядрами. Определялись атрофические явления в стенке пузыря, а также замещение гладкомышечных элементов фиброзной тканью. Все холестериновые полипы представляли собой булавовидно расширенные ворсины, переполненные ксантомными клетками и связанные со слизистой оболочкой тонкой ножкой (рис.30). При диффузной форме холестероза в строме складок определяли большое количество светлых ксантомных клеток, с пенистой цитоплазмой;
б) аденомиоматоз: при гистологическом исследовании стенки желчного пузыря слизистая оболочка утолщена, видны многочисленные ходы Люшка, образующие аденомиоматозные структуры, которые про никали в мышечный слой (рис.31). Мышечные пучки располагались не равномерно, местами гипертрофированы, между пучками мышечных волокон определялись кистозные образования, покрытые высокими эпи телиальными клетками. Наблюдали также явления продуктивного вас кулита со склерозом сосудов, фиброзные изменения, очаги лимфоплаз моцитарной инфильтрации;
в) полипоз был представлен разрастанием слизистой оболочки, строма которого образована рыхлой или плотной соединительной тка нью с проходящими в ней сосудами, с поверхности покрыт одним слоем призматического эпителия.
Характеристика интраоперационных находок
Определение показаний к хирургическому лечению у больных с хроническим бескаменным холециститом представляет одну из сложных задач практической хирургии.
Показаниями к выполнению холецистэктомии у больных с ХБХ в нашей работе являлись: клиническая картина хронического холецистита, характеризующаяся в первую очередь болями в правом подреберье; длительное (не менее двух лет) течение заболевания с рецидивами болевых приступов и диспепсическими расстройствами; нарушение сократитель-но-эвакуаторной функции желчного пузыря органической природы доказанное результатами инструментальных исследований (УЗИ, ХФДЗ, ГБСГ); неэффективность консервативного лечения проводимого не менее двух лет.
Оперативные доступы, которые применялись, для выполнения холецистэктомии были различными. До 1995 года при выполнении операции применялся лапаротомный доступ, начиная с 1995 года, холецистэк-томия выполнялась лапароскопически.
Традиционная холецистэктомия (ТХЭ) выполнена у 50 больных при этом в 40 (80%) случаев применялся верхнесрединный доступ, а у 10 (20%) пациентов косой разрез в правом подреберье.
При интраоперационной ревизии выявлены следующие изменения в подпечёночном пространстве и желчном пузыре. Спаечный процесс любой степени выраженности отсутствовал у 4 (8%) больных. Рубцовые изменения различной степени выраженности в области шейки желчного пузыря с деформацией и вплоть до облитерации пузырного протока определён в 17 (34%) случаях. "Окутывание" большим сальником от поло 99 вины и больше поверхности желчного пузыря оказалось у 12 (24%) больных. Перехоледохеальный лимфаденит диагностирован трижды. Редкие формы деформации в виде песочных часов, "фригийский колпак", S образная деформация выявлены по одному разу. Трижды имелся выраженный спаечный процесс с двенадцатиперстной кишкой; в 8% случаев отмечен спаечный процесс с толстой кишкой и в двух случаях кроме спаечного процесса в подпечёночном пространстве выявлены сращения между печенью и диафрагмой.
В 66% случаев мобилизация желчного пузыря начиналась от шейки. У 17 (34%) больных в связи с выраженным спаечным процессом в области шейки, холецистэктомия выполнялась от дна. У одного пациента в связи с выраженным рубцовым процессом задняя стенка желчного пузыря не удалена, выполнена мукоклазия.
Перфорация желчного пузыря отмечена в 8 (16%) случаев. Операционная кровопотеря, оцененная от 50 до 150 мл, выставлена в 30 случаях. У одного больного при разделении выраженного рубцового процесса в области шейки желчного пузыря повреждена пузырная. Пережата ге-патодуоденальная связка, выделена, пережата и перевязана культя пузырной артерии. Кровопотеря расценена в 600 мл, послеоперационный период без особенностей.
Холангиограмма на операционном столе выполнена 34 раза. Конкрементов в холедохе не обнаружено. В 31 случае диаметр холедоха составил 5-8 мм. Троим больным с диаметром холедоха более 9 мм, выполнено дренирование общего желчного протока по Пиковскому. Дренажи из холедоха удалялись на 12-14 сутки после выполнения контрольной холангиографии.
Во всех случаях операция заканчивалась дренирование подпечё-ночного пространства.
Лапароскопическая холенистэктомия была выполнена у 55 пациентов в возрасте от 19 до 66 лет с давностью заболевания от 2 до 20 лет и более; мужчин 30, женщин 25.
В 51 (92,7%) случае операцию начинали с параумбиликального разреза и установки иглы Вереша. В 4 (7,3%) случаях у пациентов, перенесших операции на брюшной полости с нижнесрединного доступа, выполняли минилапаротомию выше пупка, устанавливали первый троакар 10 мм, «герметизировали» брюшную полость, после чего «накладывали» карбоксиперитонеум до 12 мм рт.ст. У 12 (21,8%) больных с сопутствующей сердечно-сосудистой патологией, 2 (3,6%) с варикозной болезнью нижних конечностей и 5 (9,1%) с сахарным диабетом уровень КП устанавливали в пределах 8-10 мм рт.ст. Это способствовало уменьшению венозно-артериальной компрессии, провоцирующей замедление кровотока и инициацию патологического тромбообразования в сосудах нижних конечностей [117, 162].
При интраоперационной ревизии выявлено: выраженный рубцо-вый процесс в области шейки желчного пузыря у 21 (38,2%) пациента, в 34,5% (19 пациентов) случаев большой сальник был припаян к пузырю на 2/3 и у 6 (10,9%о) больных практически весь желчный пузырь был в плоскостных спайках. Лишь у 5 (9,1%) пациентов отсутствовал спаечный процесс. Кроме того, у 4 (7,3%) пациентов выявлен выраженный спаечный процесс в подпечёночном пространстве с переходом на правый боковой канал (в анамнезе у 2-х приступ острого холецистита.) Трижды (5,5%) выявлен спаечный процесс между диафрагмальной поверхностью печени и париетальной брюшиной.
Во всех случаях рубцово-спаечные изменения разделены электрокоагуляцией при помощи диссектора, L-образного электрода или ножниц. Перивезикальные сращения разделяли как можно ближе к стенке желчного пузыря. Сращения с двенадцатиперстной кишкой пересекали электроинструментом, а также разделяли препаровочным тупфером1 (рис.35). После разделения спаечного процесса переходили к выделению трубчатых структур в зоне треугольника Кало (рис.36). Выделение пузырного протока и артерии выполняли с медиальной и латеральной стороны, при этом движение браншей диссектора проводили параллельно ходу основных элементов шейки желчного пузыря, для предупреждения повреждения трубчатых образований (рис.37). Выделение пузырного протока завершали при возможности полного разведения браншей (1,5-2 см), что было вполне достаточно для наложения 3-х клипс. При выделении пузырного протока у 9 (16,3%) пациентов произошло повреждение его собственной артерии, что не вызвало каких-либо интраоперацион-ных проблем - гемостаз быстро достигнут коагуляцией с помощью электродиссектора.
После выделения пузырного протока и артерии производили их клипирование и пересечение ножницами, без применения коагуляции, с оставлением двух клипс на проксимальной культе. При выделении пузырной артерии у 6 (10,9%) пациентов был выявлен рассыпной тип дистального отдела артерии, в этой ситуации производили коагуляцию её концевых ветвей и пересечение ножницами максимально близко к стенке желчного пузыря. При пересечении пузырного протока по линии разреза обычно выделялась капля желчи, и был виден характерный просвет протока, что подтверждало информацию о принадлежности анатомического элемента (рис.38).
Мобилизацию желчного пузыря от ложа осуществляли так же осторожно, как и в зоне треугольника Кало, в связи с тем, что у 2-5% больных желчный пузырь кровоснабжается дополнительными веточками из системы сосудов чревного ствола, и они самостоятельно могут располагаться вне зоны треугольника чаще по медиальному, реже по латеральному краю [123]. Первый вариант выявлен нами у 1 (1,8%) пациента, второй вариант не встречался. В связи с обозначенным обстоятельством при мобилизации желчного пузыря от ложа придерживались как можно ближе к стенке. Выявленные сосуды не лигировались до их полного перехода в стенку желчного пузыря. В работе; Ю.Ш. Розикова (1999) сообщается о 3-х случаях выявления сосудов по медиальной поверхности желчного пузыря, которые «дойдя» до уровня его; средней трети направлялись; в печёночную ткань. Это обстоятельство подтверждает необходимость кропотливой; неторопливой работы;по мобилизации трубчатых структур и принятиям решения о возможности лигирования только после их окончательной дифференцировки.
Отдалённые результаты хирургического лечения больных хроническим бескаменным холециститом
Отдалённые результаты являются одним из важных критериев оценки эффективности оперативного лечения ХБХ. По данным литературы, сведения о результатах хирургического лечения весьма противоречивы. Частота неудовлетворительных результатов, по сведениям различных авторов, колеблется в пределах от 2,7 до 20% [51, 169, 202].
Отдалённые результаты хирургического лечения изучены у 81 пациента (77,1% от 105 оперированных больных) в сроки от 1,5 до 17 лет. В амбулаторных условиях осмотрено 24 пациента, в стационаре обследовано 4, результаты хирургического лечения 53 пациентов оценены по данным, полученным из анкет, разосланным пациентам.
Нами были оценены результаты хирургического лечения у 48 (59,3%) пациентов перенесших ЛХЭ (I гр.) и 33 (40,7%) пациента после традиционной холецистэктомии (П гр.). Распределение больных по возрасту, у которых изучены отдалённые результаты хирургического лечения, представлены в табл. 19.
Представленные данные указывают на преобладание среди перенесших холецистэктомию пациентов в возрасте от 30 до 49 лет (69,2%).
Отдалённые результаты хирургического лечения больных с хроническим бескаменным холециститом оценивались по трехбалльной системе (хорошие, удовлетворительные, неудовлетворительные), предложенной Ю.И. Грибковым (1992).
В группу наблюдаемых с хорошими результатами зачисляли пациентов в следующих случаях: обследуемые не предъявляли жалоб, не соблюдали диету; объективных признаков заболевания, связанных с операцией у них не выявлено, практически все работали на прежнем месте (пациенты, сменившие место работы не связывали это с состоянием здоровья).
Группу с удовлетворительными результатами хирургического лечения составили пациенты, у которых после операции наступило улучшение, но иногда после приёма острой и жирной пищи они отмечали тупую боль в правом подреберье или диспепсические явления, купируемые приёмом спазмолитиков и ферментов; трудоспособность сохранена.
В группу обследуемых с неудовлетворительными отдалёнными результатами отнесены больные, которым оперативное лечение не принесло облегчения: сохранялись жалобы на тупую боль в правом подреберье и эпигастрии с иррадиацией в поясничную область или без неё, чувствовали они себя иногда даже хуже, чем до операции, и нуждались в достаточно активном лечении, трудоспособность снижена.
Отдалённые результаты хирургического лечения в зависимости от длительности заболевания, представлены в табл. 20.
По предстваленным в таблице данным можно чётко выделить пациентов с анамнезом заболевания от 2 до 6 лет, у них наибольший процент хороших результатов лечения. Удовлетворительные результаты несколько чаще у лиц страдавших ХБХ более 6 лет. И, наконец, неудовле 118 творительные результаты хирургического лечения чаще всего выявлены у людей имевших анамнез заболевания 10 лет и более, а так же у лиц с анамнезом заболевания менее 2-х лет; несколько реже с длительностью ХБХ от 6 до 10 лет, в группе от 2-х до 6 лет таких не оказалось. Хорошие результаты получены у 53 (65,4%) пациентов; удовлетворительные у 19 (23,5 %); неудовлетворительные у 9 (11,1%). Неудовлетворительные результаты хирургического лечения у 11,1% больных связаны с не выявленными до операции сопутствующими заболеваниями органов билиопанкреатодуоденальной зоны. Причинами неудовлетворительных результатов лечения явились: хронический рецидивирующий панкреатит у 5 пациентов, хронический гепатит у 2, дуоденостаз у 1, и у 1 пациента причина не установлена. Клиническое наблюдение. Больная Ч. 56 лет, и/б № 13723 умеренного питания нормостенического телосложения в течение 19 лет страдала хроническим бескаменным холециститом. Неоднократно получала стационарное и амбулаторное лечение с временным положительным эффектом. Последние два года практически постоянно беспокоит тупая боль в правом подреберье с иррадиацией под правую лопатку из-за чего, страдало общее самочувствие, стал снижаться вес. При стационарном обследовании выявлена язва двенадцатиперстной кишки диаметром 4,0 мм, поверхностная. Проведен курс противоязвенной терапии, язва зарубцевалась, но характер болевого синдрома остался прежний. При УЗИ и ГБСГ выявлено значительное снижение сократительной способности желчного пузыря, стенка его определялась неравномерно уплотнённой и утолщенной от 3 до 5 мм. 4.11.99 года выполнена операция: лапароскопическая холецистэктомия. При ревизии обнаружен спаечный процесс в области тела и шейки желчного пузыря. Послеоперационный период протекал без особенностей. Больная выписана на 4-е сутки. При гистологическом исследовании желчного пузыря картина хронического холецистита. После выписки из стационара больную продолжала беспокоить тупая боль в правом подреберье и эпигастрии, тошнота после приёма пищи, сохранялось плохое общее самочувствие. При последующем стационарном обследовании были выявлены признаки хронического панкреатита. В результате длительной консервативной терапии отмечен положительный эффект. 119 Хронический панкреатит выявлен у 3-х пациентов 1- группы и 2 второй группы. Хронический гепатит диагностирован у пациентов 2-й группы. Дуоденостаз определён у больной основной группы. Удовлетворительными результаты оказались у больных с достаточно длительными сроками заболевания, что, вероятно, связано с теми патологическими явлениями, которые при длительном течении хронического бескаменного холецистита успевают развиваться в других органах гепатобилиарной зоны. У большинства пациентов время заболевания превышало 6 лет.
Хорошие отдалённые результаты получены преимущественно у пациентов в возрасте от 30 до 50 лет со сроками заболевания от 2 до 6 лет. Это можно объяснить тем, что у этих пациентов патологический процесс в стенке желчного пузыря имел ограниченный характер и не распространялся за пределы пузыря. Но в этой группе оказались и пациенты, страдающие этим заболеванием более 6 лет, но имеющие хороший отдалённый результат хирургического лечения.
Клиническое наблюдение. Больной Е. 48 лет и/б №6346 поступил (23.07.97) с жалобами на практически постоянную тупую боль в правом подреберье с иррадиацией в правую лопатку и поясничную область, усиление болей при приёме острой и жирной пищи; боль также возникала при наклонах вперёд и назад; частый жидкий стул на фоне обострения хронического процесса. Из анамнеза: в 1983 году перенёс приступ острого холецистита, лечился стационарно с положительным эффектом (получал инфузионную терапию, антибиотики, спазмолитики, аналгетики). После перенесенного острого холецистита практически после каждого приёма острой и жирной пищи возникала боль в правом подреберье, которая купировалась приёмом спазмолитиков. В течение последующих шести лет неоднократно получал лечение по поводу обострения хронического бескаменного холецистита в амбулаторных условиях с временным положительным эффектом. С начала 1996 года - практически постоянная тупая боль в правом подреберье с иррадиацией в правую лопатку и поясничную область. За полтора года трижды лечился в терапевтическом стационаре. Консервативная терапия включала: диету, приём спазмолитиков, фестала, тюбажи, физиотерапевтические процедуры санаторно-курортное лечение. Все это не давало видимого эффекта. В детстве перенёс болезнь Боткина.
При осмотре: правильного телосложения, избыточного питания (рост 166, вес 90 кг при этом за последние 1,5 года похудел на 10 кг). Кожный покров обычной окраски. В лёгких везикулярное дыхание. АД 110/70 мм рт.ст. Пульс 68 в мин удовлетворительных качеств. Язык влажный, с белым налётом у корня. Живот при пальпации мягкий болезненный в правом подреберье. Положителен симптом Мерфи. Печень у края рёберной дуги, край её эластичный безболезненный. Данные УЗИ желчный пузырь грушевидной формы, стенки уплотнены, неравномерно утолщены от 3 до 5 мм, сократительная способность желчного пузыря 22%, печень обычных размеров паренхима однородная; поджелудочная железа однородной структуры. Эзофагогастродуоденоскопия хронический гипертрофический гастрит. При рентгеноскопии пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки, а также ирриго-скопии патологии не выявлено.З0.07.97 выполнена лапароскопическая холецистэктомия. При ревизии признаки перихолецистита шейка и тело желчного пузыря покрыты большим сальником, отдельные пряди сальника припаяны к поверхности печени. После отделения сальника выявлен выраженный рубцовый процесс в зоне шейки желчного пузыря. Пузырный проток и артерия выделены из рубцового процесса, трижды клипирована каждая трубчатая структура, и пересечена с оставлением двух клипс на проксимальной культе. Холецистэктомия. Течение послеоперационного периода без особенностей. Больной осмотрен через 4 года. Имевший место болевой синдром полностью регрессировал через 1 месяц после операции. Диету не соблюдает. Стул нормализовался. Вес стабильный.
