Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. СОВРЕМЕННОЕ СОСТОЯНИЕ И ПЕРСПЕКТИВЫ РАЗВИТИЯ ДИАГНОСТИЧЕСКОЙ И ЛЕЧЕБНОЙ ЭНДОСКОПИИ ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ТОЛСТОЙ КИШКИ (по данным литературы) 13
ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ 60
2.1. Общая характеристика клинических наблюдений 60
2.2.Методы исследования , 78
2.3. Поступательно-ротационная колоноскопия 80
ГЛАВА 3. ЭНДОСКОПИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА ЗАБОЛЕВАНИЙ ТОЛСТОЙ КИШКИ 88
3.1. Эндоскопические типы строения толстой кишки 89
3.2. Синдром раздраженного кишечника 91
3.3. Воспалительные заболевания слизистой оболочки 98
3.4. Гистологические критерии воспалительных изменений 104
3.5. Дивертикулез ободочной кишки 108
3.6. Неспецифические колиты ... 112
3.7. Эпителиальные новообразования толстой кишки 123
3.8. Показания и противопоказания к амбулаторной колоноскопии 127
ГЛАВА 4 ВНУТРИПРОСВЕТНАЯ ЭНДОСКОПИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ТОЛСТОЙ КИШКИ В АМБУЛАТОРНЫХ УСЛОВИЯХ 129
4.1. Выбор методики полипэктомиичерез колоноскоп . 131
4.2. Остановка кровотечений при полипэктомии 139
4.3. Особенности ведения больных при полипэктомии через колоноскоп . 141
4.4. Непосредственные результаты полипэктомии через колоноскоп 145
4.5. Осложнения при полипэктомии через колоноскоп 154
4.6. Результаты удаления крупных полипов толстой кишки .. 156
4.7. Показания и противопоказания к амбулаторной полипэктомии 165
ГЛАВА 5 ОРГАНИЗАЦИЯ АМБУЛАТОРНОЙ ПОМОЩИ ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ТОЛСТОЙ КИШКИ 169
5.1. Особенности обследования и лечения пациентов с заболеваниями толстой кишки в общеклинической практике . 170
5.2. Обучение колоноскопии 183
5.3. Психологические аспекты проведения колоноскопии .. 190
5.4. Оснащение эндоскопического кабинета .. ... 192
5.5. Амбулаторно-поликлиническая помощь при заболеваниях толстой кишки 194
5.6. Модель эндоскопической амбулаторной службы 198
5.7. Перспективы развития амбулаторной эндоскопической помощи 201
ОБСУЖДЕНИЕ... . ...205
ВЫВОДЫ ...234
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 237
УКАЗАТЕЛЬ ЛИТЕРАТУРЫ ...239
- СОВРЕМЕННОЕ СОСТОЯНИЕ И ПЕРСПЕКТИВЫ РАЗВИТИЯ ДИАГНОСТИЧЕСКОЙ И ЛЕЧЕБНОЙ ЭНДОСКОПИИ ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ТОЛСТОЙ КИШКИ (по данным литературы)
- Общая характеристика клинических наблюдений
- Эндоскопические типы строения толстой кишки
- Выбор методики полипэктомиичерез колоноскоп
- Особенности обследования и лечения пациентов с заболеваниями толстой кишки в общеклинической практике
Введение к работе
Увеличение частоты и разнообразие заболеваний нижних отделов желудочно-кишечного тракта являются причиной неослабевающего интереса к этому направлению практической медицины (Савельев B.C. с соавт., 2000; Денисов И.Н. с соавт., 2003; Воробьев Г.И.. с соавт., 2003; Loftus W.K. 1999; Impenale Т. et al., 2000; Motrin H. et al., 2000). Бурное развитие различных диагностических и лечебных методов произошло после широкого внедрения в клиническую практику эндоскопических манипуляций (Бронштейн А.С. с соавт., 1998; Луцевич О.Э. с соавт., 2002; Wexner S.D. et al., 1996; Guillem J. et al., 1997; Araki Y. 2000).
В настоящее время наиболее полноценным методом, позволяющим обследовать толстый кишечник и терминальный отдел подвздошной кишки, является колоноскопия. Возможность удаления через колоноскоп доброкачественных новообразований толстой кишки различного размера является одним из преимуществ эндоскопического метода.
Однако, до сих пор, широкого внедрения колоноскопии в амбулаторную медицинскую практику не произошло. Лишь 10% амбулаторно-поликлинических учреждений в Российской Федерации имеют подразделения эндоскопической службы (Шевченко Ю.Л. 2003). Невостребованный спрос пациентов на проведение колоноскопии составляет 70,5%, а фактическая нагрузка на колоноскоп составляет 83 исследования в год, что в 2,5 раза ниже нормативного показателя (Кузин В.Ф. 2000). Распространенное мнение о колоноскопии, как о болезненной и продолжительной процедуре, а о полипэктомии через колоноскоп, как процедуре требующей стационарного лечения, сдерживает активное внедрение метода в амбулаторную практику (Кудянов В.Г. с соавт., 1993; Гуленков СИ. с соавт., 1995; Рубцов B.C. 2003). В значительной степени это связано с техническими сложностя-
ВВЕДЕНИЕ 5 ми проведения метода и отсутствием достаточного количества врачей-эндоскопистов квалифицированно владеющих всем арсеналом приемов ко-лоноскопии и знакомых с визуальной картиной разнообразных заболеваний кишечника (Арегви М.Е. с соавт., 1999). Проблема обучения этому сложному, но необходимому методу диагностики весьма актуальна.
В современном обществе, характеризующимся высоким темпом жизни существует необходимость в совершенствовании квалифицированной амбулаторной медицинской помощи (Сквирская Г.П., 2000; Герасименко Н.Ф., 2001; Дремова Н.Б. с соавт., 2001). Это объясняется отсутствием возможностей у многих пациентов госпитализироваться на длительный срок для проведения обследования, терапевтического и даже хирургического лечения (Галанова Г.И. 1998; Назарова И.Б. 2000). Кроме того, стоимость лечения больного в стационаре, во много раз дороже, чем в амбулаторных условиях (Бойков В.Э. с соавт., 2000; Ступаков И.Н. с соавт., 2001). Пересмотр отношения к стационарзамещающим формам оказания медицинской помощи диктует необходимость обеспечить должное качество медицинских услуг при наименьших затратах. В связи с этим, важно разработать оптимальную схему оказания эндоскопической помощи пациентам с заболеваниями толстой кишки в амбулаторно-поликлинических условиях.
Длительное время, требующееся для подготовки пациентов к исследованию толстой кишки, а также распространенное мнение о колоноско-пии, как о болезненной и продолжительной процедуре, мешает активному внедрению метода в амбулаторную практику. Для удобства амбулаторных пациентов требуется сокращение времени подготовки к исследованию, а для облегчения процедуры - разработка необходимых приемов проведения исследования. Взгляды на способы продвижения колоноскопа по толстой кишке при выполнении колоноскопии характеризуются большим разнообразием. Одни авторы являются сторонниками интенсивного и быстрого по-
ВВЕДЕНИЕ 6 ступательного способа (Васильев Ю.В. с соавт., 1988, Catalado Р.А. 1996). Другие отдают предпочтение более сложному и длительному, но менее болезненному, ротационному способу (Стрекаловский В.П. 1980, Веселое В.В. 1997). Возникла необходимость в совершенствовании методики коло-носкопии, сочетающей в себе достоинства этих двух способов, тем более что в последние годы произошла значительная модернизация эндоскопов.
Для качественной интерпретации различных заболеваний толстой кишки обнаруживаемых при колоноскопии, требуется хорошее знание вариантов эндоскопической картины. Хотя в обзорных работах (Долецкий С.Я. с соавт., 1984; Савельев B.C. с соавт., 1998; Berci E.D. 1976; Hart A.L. et al., 1995) приводится достаточно подробное описание визуально неизмененной слизистой оболочки различных отделов толстой кишки, однако, на наш взгляд, границы описываемой «нормы» весьма размыты, в связи с чем, определение эндоскопических критериев неизмененной толстой кишки является важной задачей.
Достаточно часто обнаруживаются хронические воспалительные заболевания толстой кишки, которым раньше при интерпретации эндоскопической картины не придавали особого значения, а нередко вовсе игнорировали. Вместе с тем, разнообразными так называемыми «функциональными» заболеваниями толстой кишки периодически страдают более 50% женщин и около 20% мужчин старше 40 лет (Ривкин В.Л. с соавт., 2001; Drossman D.A. 1995). По международной Римской классификации (1988) данное заболевание определяется как синдром раздраженного кишечника. Используемые в настоящее время эндоскопические классификации функциональных и воспалительных заболеваний толстой кишки отличаются громоздкостью и неудобны для практического применения (Russel М. et. al., 1998; Pare Y. et al., 1999). В этой связи требуется систематизация и классифика-
ВВЕДЕНИЕ 7 ция эндоскопических изменений толстой кишки при клинических проявлениях синдрома раздраженного кишечника.
Важную роль играет эндоскопический метод в диагностике опухолей толстой кишки (Никифоров П.А. с соавт. 1992; Ивашкин В.Т., 1999; Федоров В.Д., 2000). Интересна оценка эффективности использования метода экстренной амбулаторной колоноскопии для выявления рака толстой кишки, в том числе опухолей малых размеров, что позволяет устанавливать диагноз в короткий срок и предпринять адекватное лечение.
Среди доброкачественных новообразований толстой кишки особо выделяются полипы, то есть опухоли эпителиальной структуры различного морфологического строения, формы и размеров. Это наиболее часто встречаемые новообразования, которые обычно становятся объектом эндоскопического хирургического лечения, производимого через колоноскоп. Подходы к лечению доброкачественных новообразований толстой кишки неоднозначны. По мнению одних авторов (Панцырев Ю.М., с соавт., 1984; Vernana A.M., 1996; Williams СВ. 1996, Rex D.K., 1997) эндоскопического удаления требуют лишь крупные полипы и предпочтительнее производить* полипэктомию в условиях стационара. Другие (Grossman S. et al., 1989; Winawer S.J. et al., 1993; Sordi D. 2000) полагают, что необходимо удалять все полипы, независимо от размера.
Развитие амбулаторной полипэктомии через колоноскоп, позволяющей производить малоинвазивные операции без госпитализации, в настоящее время особенно актуально (Веселое В.В. с соавт., 1999; Бронштейн А. С. с соавт., 2000). Предложение методики динамичного амбулаторного обследования и лечения пациентов с заболеваниями толстой кишки позволит своевременно и полноценно оказывать адекватное лечение. Разработка этапов обучения колоноскопии может составить основу подготовки врачей-эндоскопистов. Организация современной системы амбулаторно-
ВВЕДЕНИЕ 8 поликлинической эндоскопической помощи позволит улучшить диагностику и результаты лечения пациентов с различными заболеваниями толстой кишки.
В этой связи нами предпринято исследование, целью которого явилось:
Улучшение результатов диагностики и лечения заболеваний толстой кишки путем совершенствования организации оказания эндоскопической диагностической и лечебной помощи в амбулаторно-поликлинических условиях.
В соответствии с поставленной целью были определены следующие задачи:
Оценить возможности колоноскопии в диагностике заболеваний толстой кишки, роль и место метода в комплексе амбулаторно-диагностических мероприятий.
Разработать систему обучения врачей методу поступательно-ротационной колоноскопии.
Оценить диагностические возможности применения колоноскопии при функциональных и воспалительных заболеваниях толстой кишки.
Изучить лечебно-диагностическую эффективность амбулаторной колоноскопии у больных с опухолевой патологией толстой кишки.
Определить возможности полипэктомии через колоноскоп в комплексе лечебных мероприятий, выполняемых пациентам в амбулаторных условиях.
Обосновать показания к эндоскопическому методу удаления эпителиальных доброкачественных новообразований толстой кишки.
Разработать организационно-функциональную модель амбулаторных и стационарных подразделений эндоскопической помощи пациентам с заболеваниями толстой кишки.
ВВЕДЕНИЕ
Информационной основой настоящего исследования были данные, содержащиеся в амбулаторных картах и историях болезни пациентов, находившихся на лечении и наблюдавшихся в консультативно-диагностическом отделении Центра эндохирургии и литотрипсии, и составляющие собственные клинические наблюдения автора за период с 1993 по 2002 год.
Для достижения цели и решения поставленных задач, проведен анализ проведенных нами 4109 амбулаторных колоноскопий, а также 421 по-липэктомий через колоноскоп, в процессе которых удалено 1026 полипов толстой кишки.
Научная новизна исследования:
Разработан алгоритм проведения эндоскопического обследования толстой кишки в амбулаторных условиях.
Установлены показания и противопоказания к проведению амбулаторной колоноскопий. - Впервые предложена эндоскопическая классификация патологических изменений при синдроме раздраженного кишечника, определены критерии оценки состояния толстой кишки при колоноскопий у пациентов с воспали тельными заболеваниями слизистой оболочки.
Доказано, что не менее 85% пациентов с различными клиническими проявлениями синдрома раздраженного кишечника, нуждаются в динамическом эндоскопическом наблюдении и адекватном лечении.
Определены методические, тактические и технические подходы к проведению амбулаторной полипэктомии через колоноскоп.
Разработана программа обучения врачей поступательно-ротационному методу колоноскопий.
ВВЕДЕНИЕ 10 - Предложены принципы поэтапного обследования и лечения пациентов сзаболеваниями толстой кишки в амбулаторных условиях и стационаре.
Разработаны стандарты проведения эндоскопических исследований и вмешательств, производимых в амбулаторных условиях.
Обоснована структура подразделений эндоскопической службы, позволяющая оптимизировать оказание амбулаторной и стационарной помощи.
Практическая значимость работы:
Внедрен в клиническую практику поступательно-ротационный метод колоноскопии, улучшающий и ускоряющий проведение исследования. Разработаны этапы и принципы обучения колоноскопии, явившиеся основой для подготовки врачей-эндоскопистов.
Определены показания и противопоказания к амбулаторной полипэк-томии через колоноскоп.
Разработаны показания к использованию различных методик полипэк-томии через колоноскоп в зависимости от размеров и формы удаляемых новообразований.
Определены возможности инструментальной диагностики заболеваний толстой кишки в поликлинической врачебной практике.
Разработана и внедрена схема временных затрат для эндоскопических исследований и вмешательств.
Предложена структура организации амбулаторной диагностической и лечебной помощи при заболеваниях толстой кишки.
ВВЕДЕНИЕ
Положения, выносимые на защиту:
1. Использование поступательно-ротационного метода и алгоритма проведения колоноскопии позволяет использовать исследование, как первичный амбулаторный метод диагностики при подозрении на заболевания толстой кишки.
Разработанные этапы и принципы обучения колоноскопии, поли-пэктомии и остановки кровотечений позволяют совершенствовать подготовку врачей-эндоскопистов.
У большинства пациентов с клиническими проявлениями синдрома раздраженного кишечника при колоноскопии выявляются катаральные или атрофические изменения слизистой оболочки и смещение петель ободочной кишки с их нетипичной фиксацией.
Современные методы эндоскопического удаления эпителиальных доброкачественных новообразований толстой кишки позволяют увеличить число полипэктомий, выполняемых через колоноскоп в амбулаторно-поликлинических условиях, в том числе при проведении первичной диагностической колоноскопии.
5. Использование организационно-функциональной модели эндо скопической службы позволяет оптимизировать помощь пациентам с забо леваниями толстой кишки.
Апробация диссертации состоялась на совместной научной конференции кафедры факультетской хирургии №1 лечебного факультета Московской медицинской академии им. Сеченова И.М. и кафедры социальной медицины, организации и экономики здравоохранения Московской медицинской академии им. Сеченова И.М. в декабре 2003года.
ВВЕДЕНИЕ 12
Результаты работы доложены и обсуждены на научных конференциях Центра эндохирургии и литотрипсии (1995, 1999, 2001, 2003), на научных конференциях ГНЦ колопроктологии МЗ РФ (1993, 2002), на Пленуме Правления Всесоюзного научного общества гастроэнтерологов (г.Смоленск, 1988), на заседании эндоскопической секции Московского научного хирургического общества (1999), на 5-ой Всероссийской конференции «Актуальные проблемы колопроктологии» (г.Ростов-на-Дону, 2001), на 2-ой научно-практической конференции «Проблемы амбулаторной хирургии» (г.Москва, 2001), на 1 съезде Российского общества эндоскопии пищеварительной системы (г.Москва, 2002).
По теме диссертации опубликовано 20 научных работ, в том числе 2 монографии в соавторстве.
Базы научного исследования.
Центр эндохирургии и литотрипсии, Курс "Новые медицинские технологии" факультета профессионального последипломного образования врачей Московской Медицинской Академии им. И.М. Сеченова, Государственный научный Центр колопроктологии Минздрава России.
Структура и объем диссертации.
Диссертация изложена на 265 страницах машинописного текста. Состоит из введения, обзора литературы, 4 глав результатов исследований, обсуждения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы.
Работа иллюстрирована 15 рисунками, 8 схемами и 37 таблицами. Указатель литературы включает в себя 91 отечественных и 202 зарубежных источников.
Современное состояние и перспективы развития диагностической и лечебной эндоскопии при заболеваниях толстой кишки (по данным литературы)
Проблемы полноценной диагностики и адекватного лечения заболеваний толстой кишки, являются одними из важнейших в медицинской практике. Увеличение частоты и разнообразие колопроктологических заболеваний являются причиной неослабевающего интереса к этому разделу медицины (Симкина Е.С., 1979; Напалков Н.П. с соавт., 1982; Мерабишви-ли В.М. 1993; Simons B.D. et al. 1992; Lieberman D. 1997; Rogge J.D. et al., 1994; Catalano F., 2000 и др.).
Развитие различных внутрипросветных диагностических и лечебных методик получило серьезный импульс после широкого внедрения в практику эндоскопического метода диагностики и лечения. В настоящее время, наиболее полноценным методом, позволяющим обследовать всю толстую кишку и терминальный отдел подвздошной кишки, является колоноскопия (Стрекаловский В.П. 1979; Guillem J.G. et al., 1992; Fletcher R.H., 2000; Waye J.D. 2000). Использование этого метода повышает эффективность диагностики и позволяет обнаруживать воспалительные или онкологические заболевания толстой кишки на ранних стадиях развития, когда они легче поддаются лечению (Levin В. et al., 1992; Hart A.R. et al., 1995; Miller B.J. 1998).
Этапы развития эндоскопического метода в колопроктологии, можно проследить от первого экспериментального опыта применения колоно-скопа в 60-х-начале 70гг. (Зиновьев О.И. 1974; H.Watanabe 1964; H.Niwa 1966; Berry L.H. 1974; Berci E.G. 1976), до превращения колоноскопии в рутинную манипуляцию для эндоскопистов и хирургов (Ивашкин В.Т. 1999; Федоров В.Д. 2000; Денисов И.Н. 2001; Nord H.J. 1999; Sordi D. et al. 2000).
Однако внедрение колоноскопии в скриннинговые программы обследования до настоящего времени не произошло (Van Dam J., 1997; Rex D.K., 2000). Прежде всего, это связано с дороговизной эндоскопической аппаратуры, организационными и техническими сложностями проведения колоноскопии. Эндоскопическая служба в нашей стране существуют практически в каждом медицинском учреждении. Наиболее крупные и хорошо оснащенные эндоскопические подразделения функционируют в медицинских научных или диагностических центрах (Сотников В.Н. с соавт., 1986; Савельев B.C. с соавт., 1995; Воробьев Г.И. с соавт., 1999).
После описания первого волоконнооптического колоноскопа (Wata-nabe Н. 1964) потребовалось около 10 лет, чтобы к концу 70-х годов разработать коммерчески выгодные и практичные приборы (Wolff W., Shinya Н. 1975; Ottenjann R. 1980). В 80-е годы колоноскопия в значительной степени вытеснила ирригоскопию из арсенала широко используемых диагностических методик (Стрекаловский В.П., 1979.; Свирчев В.В., 1986; Fletcher D.E. et al. 1989). В 90-е годы эндоскопия сконцентрировалась на разработке и распространении малоинвазивных операций, которые заменили традиционные хирургические вмешательства (Веселов В.В., 1997; Winawer S.J. et al., 1993; Vernana A.M. et al., 1996).
Общая характеристика клинических наблюдений
Информационной основой проведенного исследования является анализ амбулаторных карт, историй болезни, а также данных протоколов эндоскопических обследований пациентов, находившихся на обследовании и лечении по поводу заболеваний толстой кишки в клинике Центра эндохирургии и литотрипсии. За период с 1993 года по 2000 год произведено 4109 амбулаторных колоноскопий, а также была выполнена полипэктомия через колоно-скоп у 421 больного.
В работе использовались эндоскопы фирмы "OLYMPUS" (Япония) модификаций CF-10 L; CF-1T-20L; CF-30 I и CF-40 L. Основным методом диагностики заболеваний кишечника являлась колоноскопия, основным лечебным методом, используемым нами в работе, являлось осуществление поли-пэктомии через колоноскоп.
При проведении колоноскопий визуально оценивалось состояние слизистой оболочки и тонуса кишки, наличие патологических образований. При осмотре слизистой оболочки определялся ее цвет, прозрачность, эластичность, блеск, состояние сосудистого рисунка. Характер тонуса толстой кишки определялся по ширине просвета, высоте гаустр и расстоянию между ними. При обнаружении патологических образований толстой кишки устанавливалась их точная локализация по отделам кишечника и оценивалась их макроскопическая картина. Определялись размеры, цвет, форма основания, эластичность, контактная кровоточивость, подвижность основания, наличие участков уплотнения, изъязвления и зон распада ткани.
Для изучения характера обнаруживаемых патологических изменений нами использовалась биопсия. Чаще применялась щипцовая биопсия, однако при необходимости, в некоторых случаях была осуществлена расширенная петлевая биопсия. Полученный биопсийный материал направлялся в гистологическую лабораторию.
Мы стремились к полноценному амбулаторному эндоскопическому обследованию толстой кишки и терминального отдела подвздошной кишки. Из 4109 амбулаторных колоноскопий это удалось в 4003 случаях (97,4%). Неполное обследование кишечника у 106 (2,6%) пациентов было обусловлено наличием обтурирующих просвет кишки раковых опухолей у 45 больных, массивным спаечным процессом или с давлением кишки из-вне в 32 случаях, Рубцовым сужением кишки в 6 случаях, значительным удлинением кишки (долихоколон) у 21 пациента, мегаколоном или болезнью Гиршпрунга - по 1 случаю.
Эндоскопические типы строения толстой кишки
На основании изложенного нами предложены следующие эндоскопические типы строения толстого кишечника: а) петлевой (левосторонний); б) укороченный (правосторонний).
"Левосторонний" тип строения кишечника встречается приблизительно в 2/3 случаев обследования. Для него характерны: бледно-розовая, местами отечная слизистая оболочка с ветвистым типом строения сосудистого рисунка и с округлой формой строения гаустр. Весьма часто наличие дополнительной петли в сигмовидной кишке и в левом изгибе ободочной кишки. "Правосторонний" тип строения кишечника отмечен у 1/3 обследуемых пациентов. Его признаками являются розовая блестящая слизистая оболочка с четким, преимущественно сетчатым сосудистым рисунком и треугольной формой просвета ободочной кишки. Протяженность толстой кишки здесь короче, чем при "левостороннем" типе строения кишечника, но достаточно часто в правом изгибе обнаруживается дополнительная петля. Продолжительность осмотра и технические трудности проведения ко-лоноскопии при "левостороннем" типе строения кишечника больше, чем при "правостороннем" типе. Это объясняется большей длиной кишечника и трудностями в преодолении петлистой сигмовидной кишки. Тонус кишечника при "левостороннем" типе строения повышен в сигмовидном отделе. При "правостороннем" типе тонус кишечника не изменен или незначительно равномерно повышен.
На наш взгляд, именно этими особенностями толстой кишки, в основном, объясняются случаи отсутствия обнаруживаемой при колоноско-пии визуальной патологии слизистой оболочки толстой кишки, при наличии клинических симптомов колита. Такие симптомы, как запоры, вздутия живота характерны для "левостороннего" типа толстой кишки. Неустойчивый стул, склонность к поносам - признак "правостороннего" типа строения толстой кишки. Уже при нахождении колоноскопа в дистальной и средней трети сигмовидной кишки по округлой или треугольной форме строения гаустр можно определить тип строения кишки.
Округлые отечные складки предполагают "левосторонний" тип строения кишечника, что требует при проведении колоноскопии раннее использование ручного пособия с жесткой фиксацией руками ассистента петель сигмовидной кишки, а также приемы ротации и присборивания ободочной кишки колоноскопом. Обычный тонус и практически треугольный просвет сигмовидной кишки, предполагает "правосторонее" строение кишечника, что позволяет
осуществлять более продолжительное безболезненное обследование пациента на левом боку и достаточно активное поступательное движение колоноскопа.
Выбор методики полипэктомиичерез колоноскоп
Локализация, размеры и формы роста полипов толстой кишки обусловливают особенности тактики и техники эндоскопических вмешательств. Эти принципы применимы как для амбулаторной полипэктомии так и для операции, выполняющейся в условиях стационара. Одномоментное удаление петлевым электродом, на наш взгляд, показано только при узловых новообразованиях диаметром до 4,0 см., имеющих длинную ножку. Следует знать, что толстая и короткая ножка полипа нередко содержит все слои кишечной стенки и при ее пересечении может возникнуть трансмуральный ожог стенки кишки или даже сформироваться сквозной дефект. Кроме того, при одномоментном отсечении крупных опухолей, ввиду недостаточной коагуляции могут возникать интенсивные кровотечения. Поэтому при удалении крупных образований, нами используется метод фрагментации, который позволяет лучше коагулировать ткани опухоли, особенно при узловых формах новообразований. При удалении стелющихся ворсинчатых опухолей, во избежание развития рецедивов, используется принцип удаления диатермической петлей ткани опухоли, вместе с окружающей слизистой оболочкой. Более подробно тактика и техника амбулаторной эндоскопической полипэктомии через ко-лоноскоп будет изложена ниже.
Методики эндоскопической полипэктомии достаточно подробно описаны в различных монографиях и статьях (Покровский Г.А. с соавт., 1976; Панцырев Ю.М., Галлингер Ю.И., 1984; Веселое В.В., 1997; Deyhle Р et al.r 1971; Williams СВ. etal., 1993). Однако накопленный нами опыт амбулаторного удаления новообразований, позволил разработать особые технические и методические приемы полипэктомии.
Наиболее часто используемой, является методика одномоментной петлевой электроэксцизии, когда новообразование удаляется за один захват. Одномоментному удалению подвергаются нами полипы на широком основании размером от 0,5 до 2,5 см. и полипы диаметром от 0,5 до 4,0 см., расположенные на ножках. В процессе проведения колоноскопии эндоскоп подводится к полипу, который выводится в нижне-правую часть визуального оптического поля прибора (рис. 11 а). Главным условием успешной полипэктомии является удобство проведения манипуляции. Полип должен быть тщательно осмотрен, затем через биопсийный канал проводится эндопетля и ее нераскрытый конец используется как манипулятор. С его помощью оценивается плотность новообразования, контактная кровоточивость, подвижность относительно подлежащих слоев стенки кишки. Если полип расположен на ножке, нераскрытой петлей он выводится в удобное для накидывания петли положение (рис. 11 б). Затем петля раскрывается, и ее диаметр должен лишь незначительно превышать размер удаляемого полипа.
Особенности обследования и лечения пациентов с заболеваниями толстой кишки в общеклинической практике
Значимость диагностического метода оценивается по его чувствительности и специфичности. Чем более чувствителен метод, тем выше вероятность обнаружения с его помощью заболеваний. Чем более специфичен метод, тем надежнее подтверждение с его помощью заболевания. Высокоспецифичные методы являются «идентификаторами», они используются на заключительном этапе диагностики, когда дифференциально-диагностический ряд предельно сужен. К чувствительным методам относится сигмоидоскопия и ко-лоноскопия, а, например, гистологическое исследование, к специфичным методам исследования.
Построение диагностического алгоритма базируется на принципе оптимальной диагностической целесообразности, когда достоверная диагностика проводится на основе минимума признаков, выявляемых при минимуме врачебных исследований. При создании диагностического алгоритма учитываются критерии диагноза, которые используются для последующей внут-рисиндромной дифференциации. Важна оптимальная последовательность учета и толкования решающих симптомов, с последующей дифференциальной диагностикой всех болезней, проявляющихся данным ведущим синдромом. Установив нозологический диагноз на основании квалификационных критериев, дается интранозологическая характеристика особенностей течения заболевания у пациента. Это стадия, фаза болезни, активность процесса, течение заболевания и функциональные характеристики пораженного органа. Правильная формулировка диагноза является основой адекватных лечебных мероприятий. Умение правильно формулировать диагноз связывает воедино диагностику и лечение, гармонизирует усилия врача в достижении конечной цели - излечении больного человека (Денисов И.М. с соавт., 1996) .
Алгоритм мышления общепрактикующего врача должен исходить из реальной клинической ситуации - экстремальной или не требующей оказания неотложной помощи. В экстремальной ситуации нет времени искать истину в последней инстанции. На догоспитальном уровне устанавливается достоверный синдромный, вероятный нозологический диагноз. Оказывается неотложная помощь, решается вопрос о госпитализации в профильное отделение, при наличии показаний проводится интенсивная терапия. В плановой клинической ситуации пациент обследуется, в том числе эндоскопическими методами, формируется структурированный клинический диагноз и проводятся лечебные мероприятия. Врачебное вмешательство требует высокой культуры клинического мышления, умения ставить реальную цель и добиваться ее достижения различными способами, не навредив пациенту.
В процессе подготовки семейного врача важно определить этапность освоения им смежных специальностей. Очевидно, что знание врачами широкой практики характерных симптомов заболеваний толстой кишки и базовых методик диагностики совершенно необходимо. Так как методики исследований заболеваний анального канала, промежности, а также левых отделов толстой кишки не слишком сложны, но встречаются часто, то оправданно их первоочередное освоение. Возможность контакта с большим количеством первичных пациентов и доверительность в общении, позволяет семейным врачам обнаруживать и те заболевания, о которых пациенты зачастую не говорят из-за ложной стыдливости. Понятно, что выявление проктологических заболеваний и болезней толстой кишки на более ранних стадиях развития, позволяет их быстрее и легче вылечить.
![Черепно-мозговая травма в г. Казани (клиническая эпидемиология и организация медицинской помощи) [Электронный ресурс]](/i/i/4416/204943.png "Черепно-мозговая травма в г. Казани (клиническая эпидемиология и организация медицинской помощи) [Электронный ресурс] Каримов Равиль Хашимович")