Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы 11
1.1. Эволюция хирургии акустических неврином 11
1.2. Общие принципы и ближайшие результаты хирургии акустических неврином 16
1.3. Отдаленные результаты хирургии акустических неврином 31
ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования 41
2.1. Характеристика группы оперированных больных 41
2.2. Характеристика катамнестической группы пациентов 48
2.3. Статистические методы исследования 53
ГЛАВА 3. Ближайшие результаты хирургии акустических неврином 55
3.1. Радикальность хирургии 55
3.2. Динамика неврологической симптоматики ближайшего послеоперационного периода 58
3.3. Послеоперационные осложнения 62
3.4. Функция лицевого нерва в ближайшем послеоперационном периоде .... 66
3.5. Анализ послеоперационной летальности 71
3.6. Обсуждение 75
3.7. Резюме 82
ГЛАВА 4. Отдалённые результаты хирургии акустических неврином 87
4.1. Неврологическая синдромология отдаленного периода 87
4.2. Функция лицевого нерва в отдаленном периоде 92
4.3. Лучевой мониторинг изображения структур мостомозжечкового угла в отдаленном периоде хирургии акустических неврином 99
4.4. Социально-бытовая адаптация пациентов после удаления акустической невриномы 100
4.5. Трудовая адаптация пациентов после удаления акустической невриномы 110
4.6. Рецидивы заболевания 112
4.7. Обсуждение 116
4.8. Резюме 121
ГЛАВА 5. Качество жизни пациентов после удаления акустической невриномы 125
5.1. Сравнительная характеристика групп исследования 125
5.2. Обсуждение 132
5.3. Резюме 137
Заключение 139
Выводы 144
Практические рекомендации 147
Список литературы 149
Приложение 169
- Эволюция хирургии акустических неврином
- Характеристика группы оперированных больных
- Радикальность хирургии
- Неврологическая синдромология отдаленного периода
Введение к работе
Внутричерепные невриномы являются внемозговыми и в большинстве
случаев доброкачественными по гистологической структуре
новообразованиями шванновской оболочки черепных нервов. Внутричерепные шванномы, исходящие из нейролеммы VIII черепного нерва, названы акустическими невриномами. Они составляют 6-12 % всех первичных внутричерепных опухолей, проявляющихся клинически (Егоров Б.Г., 1949; Махмудов У.Б., 1981; Улитин А.Ю., 1997; Annegers J.F. et al., 1981; Newton H.B., 1994; Shah M.D. et al., 2002). Данные новообразования, наиболее часто встречающиеся среди опухолей, локализующихся в области мостомозжечкового угла (Коновалов А.Н. с соавт., 1975; Никитин И.А., 1989; Kongkham Р., 1999; Shah M.D. et al., 2002).
За последние несколько десятилетий достигнуты значительные успехи в хирургии акустических неврином. Увеличивающийся объём знаний о природе этих новообразований в сочетании с достижениями технического прогресса позволили улучшить результаты хирургического лечения больных акустическими невриномами. Доброкачественный характер онкогенеза, обуславливающий медленный рост новообразования у большинства больных этой группы, предоставил возможность сконцентрировать внимание нейрохирургов на технических приёмах хирургического вмешательства.
Благодаря усовершенствованию представлений о важности
микрохирургического воздействия в процессе удаления акустических неврином, были во многом преодолимы проблемы хирургии этих новообразований, связанные с их локализацией в функционально важной зоне. На современном этапе развития нейроонкологии «золотым стандартом» хирургии акустических неврином является полное удаление опухоли при отсутствии после операции неврологических дисфункций (Махмудов У.Б., 1981; PostK.D. et al., 1995; Gormley W.B. etal., 1997; Samii M. etal., 1997).
Успешные результаты хирургии акустических неврином, связанные с возможностями ранней диагностики этих опухолей и применением современных оперативных технологий, определяют неизменный интерес к данной проблеме. По многочисленным сообщениям в литературе, основным фактором, влияющим на результат хирургии акустических неврином, является размер новообразования (Смеянович А.Ф., 1981; Махмудов У.Б., 1981; Никитин И.А., 1997; Gormley W.B. et al., 1997; Shah M.D. et al., 2002; Mohr G. et al., 2005).
В единичных публикациях зарубежные авторы отмечают более скромные результаты, касающиеся возможностей радикального удаления опухоли и количества послеоперационных осложнений у пациентов, страдающих акустическими невриномами больших размеров (Yates F.D. et al., 2003; Kim C.H. et al., 2004; Yamakami I. et al., 2004).
Сообщения российских авторов о результатах хирургии акустических неврином датированы 80-ми годами прошлого столетия и являют собой представления первого опыта микрохирургического удаления опухолей данной локализации (Злотник Э.И., 1970; Махмудов У.Б., 1981; Никитин И.А., 1989). Немногочисленны в отечественной литературе данные о течении отдаленного периода хирургии акустических неврином. Представляет интерес оценка качества жизни больных акустической невриномой после удаления опухоли, так как традиционно изучаемые признаки, выступающие в качестве меры исхода заболевания, как-то лицевая дисфункция, трудоспособность пациента, являются, безусловно, важными и необходимыми, но слишком ограниченными тестами, чтобы оценить влияние хирургии на дальнейшую жизнь больного. Качество жизни представляет универсальный критерий, оценивающий физическое, психологическое, социальное и духовное функционирование человека посредством анализа информации, основанной на субъективных переживаниях самого больного.
Опыт российских нейрохирургов, выполняющих хирургическое лечение пациентов, страдающих большими и гигантскими акустическими невриномами, нуждается в обобщении.
Указанные тенденции определили необходимость и актуальность данного исследования.
Цель исследования
Провести анализ ближайших и отдаленных результатов хирургического лечения больных акустическими невриномами и выявить информативные факторы, влияющие на исход лечения.
Задачи исследования
Изучить показатели ближайших результатов хирургии акустических неврином с учётом радикальности вмешательства, послеоперационной летальности и осложнений, а также динамику состояния больных.
Рассмотреть послеоперационные результаты сохранения функции лицевого нерва больных в группе исследования, возможности и динамику её восстановления в отдаленном периоде.
Уточнить критерии отдаленного периода хирургии акустических неврином, представляющие дезадаптирующие неврологические синдромы, социально-бытовую адаптацию пациентов и рецидивы заболевания.
Определить объективные факторы, возможное влияние которых на течение ближайшего и отдаленного периодов хирургии подтверждается статистически.
Выявить особенности хирургической техники удаления акустических неврином, способные изменить результаты хирургии.
Оценить качество жизни пациентов после хирургического удаления акустической невриномы в сравнении с группой здоровых людей.
Научная новизна
Течение послеоперационного периода хирургии акустических неврином изучено на большом клиническом материале и при этом уточнены структура и частота встречаемости различных видов осложнений ближайшего послеоперационного периода. Выявлены статистически значимые факторы, ухудшающие ближайшие и отдаленные результаты хирургии. Рассматриваемые
8 критерии остаются весьма информативными при прогнозировании ближайшего исхода хирургии.
Получены данные о закономерностях течения отдаленного периода хирургического лечения больных акустическими невриномами. Рассмотрены проявления заболевания, встречающиеся у пациентов в отдаленном периоде с выделением категории дезадаптирующих неврологических синдромов. Выделены особенности оперативной тактики, влияющие на результат хирургического лечения.
В отечественной литературе впервые представлены данные о параметрах качества жизни пациентов после микрохирургического удаления акустической невриномы с применением общего опросника качества жизни и их сравнительная оценка с показателями качества жизни группы «здоровых» людей.
Практическое значение
Полученные данные о структуре, частоте и факторах риска возникновения осложнений, встречающихся у пациентов после удаления акустических неврином, позволяют прогнозировать их развитие и в возможных случаях адекватно воздействовать на ход патологического процесса на разных этапах лечения. Выявленные зависимости результатов хирургии от размера опухоли и тяжести состояния больного до операции, обусловленной как течением неопластического процесса, так и уровнем компенсации общесоматического статуса пациента, иллюстрируют необходимость госпитализации этой тяжёлой категории больных в специализированные нейроонкологические центры. Знание основных причин дезадаптации пациентов в отдалённом периоде хирургии позволяет наметить пути профилактики рассматриваемых расстройств. Данные о возможностях социально-бытовой реадаптации и динамике показателей качества жизни пациентов после хирургического лечения показывают необходимость дифференцированного подхода при определении показаний к хирургическому лечению больных, страдающих акустическими невриномами небольших размеров при наличии минимальных
9 клинических проявлений заболевания и возможностей динамического интраскопического контроля.
Положения, выносимые на защиту
1. Ближайшие результаты хирургии акустических неврином
обусловлены, прежде всего, объективными характеристиками течения
опухолевого процесса у каждого конкретного пациента, к числу которых
относятся биологические особенности поведения новообразования и уровень
компенсаторных возможностей организма больного. Действенные приёмы
влияния на результаты хирургического лечения больных акустическими
невриномами в условиях соблюдения технологии оперативного
вмешательства выверены десятилетиями и немногочисленны.
2. Отдаленные результаты хирургии акустических неврином во многих
случаях обусловлены течением ближайшего послеоперационного периода.
Возраст пациента является важной характеристикой, влияющей на
возможность последующей реадаптации оперированного в быту и социуме.
Качество жизни пациента после операции следует относить к важнейшему
критерию, оценивающему успех хирургии.
3. Размер акустической невриномы, уровень тяжести состояния
больного, степень нарушения функции лицевого нерва являются важными
градационными характеристиками, определяющими результат хирургии
акустических неврином. Оптимальным следует считать мониторирование
указанных показателей с фиксацией их количественных значений в
динамике: до операции, в первые сутки после хирургического
вмешательства, на момент выписки из клиники, в отдаленном периоде
хирургии.
Внедрение в практику
Результаты исследования применяются для оптимизации хирургического лечения и диспансерного наблюдения, больных акустическими невриномами в отделении хирургии опухолей головного и спинного мозга РНХИ им. проф. А.Л.Поленова, нейрохирургическом отделении Иркутской ОКБ. Основные
10 положения диссертационной работы используются в учебном процессе кафедры нейрохирургии Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования.
Апробация работы
Результаты диссертационного исследования доложены на заседании проблемной комиссии отделения хирургии опухолей головного и спинного мозга Российского научно-исследовательского нейрохирургического института имени проф. А.Л.Поленова.
По теме диссертации опубликованы 3 печатные работы, в которых описаны закономерности течения ближайшего послеоперационного периода больных акустическими невриномами, выделены ведущие неврологические синдромы, встречающиеся в отдаленном периоде у пациентов этой группы, приведены сведения о социально-бытовой и трудовой адаптации пациентов, оперированных по поводу акустической невриномы.
Структура и объём диссертации
Диссертация состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложения. Работа изложена на 168 страницах машинописного текста, содержит 58 таблиц и 18 рисунков. Список литературы включает 197 источников, из них 164 зарубежные публикации.
Эволюция хирургии акустических неврином
Эволюция хирургии акустических неврином Хирургия акустических неврином одна из самых динамично развивающихся областей нейрохирургии. Её начало исторически связано с именем C.A.Balance, который в 1894 году удачно осуществил удаление с помощью пальца опухоли, расположенной в области внутренней поверхности задней грани пирамиды височной кости (Balance, С.А., 1907). Операции, выполняемые в те времена в условиях неконтролируемого кровотечения из раны, отсутствия должного обезболивания пациента носили характер экспериментов и были уделом врачевателей, обладающих достаточным мужеством. В 1903г. берлинский нейрохирург F.Krause описал и начал активно применять на практике односторонний субокципитальный доступ для удаления акустических опухолей. Отоларинголог R.Panse в 1904 году решил, что самый прямой маршрут к акустической опухоли через лабиринт и выполнил первое транслабиринтное удаление акустической невриномы. M.Borchardt в 1905г. первым выполнил удаление акустической опухоли транссигмовидным доступом, однако, возникшее во время операции кровотечение из синуса было столь сильным, что указанный доступ был признан в то время бесперспективным. Послеоперационная летальность в этот ранний период хирургии акустических неврином была высока и, всякий случай выздоровления пациента после операции был скорее исключением и считался особой удачей хирурга. Verocay в 1910г. установил, что опухоль состоит из опорной эктодермальной оболочки нервного волокна, и ввёл понятие «невринома» (Егоров Б.Г., 1949).
Переломный момент в хирургии акустических неврином наступил с выходом в свет монографии американского нейрохирурга H.Cushing «Tumors of the Nerves Acousticus and the Syndrome of the Cerebellopontine Angle» в 1917г. В своей работе он не только систематизирует знания по диагностике этой патологии, детально описывая клиническую картину заболевания (синдром мостомозжечкового угла), но и предлагает новаторскую хирургическую тактику - внутрикапсулярное удаление опухоли с использованием широкой двусторонней субокципитальной трепанации. В представленной им группе из 30 больных, послеоперационная летальность составила 20%. Несомненен огромный вклад этого выдающегося нейрохирурга в хирургию акустических неврином, хотя отдаленные результаты его операций были не столь оптимистичны. Пятилетняя выживаемость больных после частичного удаления опухоли составила 44% - большая часть больных погибала в результате продолженного роста опухоли.
Дальнейшая история развития хирургии акустических неврином в мировой литературе названа эрой W.Dandy. Будучи другом и последователем идей H.Cushing, W.Dandy в 1922 г. издаёт труд, в котором настоятельно пропагандирует полное удаление акустической невриномы, предпочитая иметь более высокую послеоперационную летальность, но, обеспечивая приемлемое существование выжившим больным. В 1925г. W. Dandy приходит к выводу, что для полного удаления акустической невриномы целесообразнее использовать односторонний субокципитальный подход. В 1941 году он сообщает, о более чем, 40 случаях удаления этих опухолей с послеоперационной летальностью 10 %. Квалификация этого американского нейрохирурга позволяла осуществлять ему тотальное удаление опухоли, но, к сожалению после операций, у огромного большинства больных, неизменно, возникал паралич мимической мускулатуры на стороне опухоли, вследствие анатомического повреждения лицевого нерва. Спор двух величайших нейрохирургов о, наиболее приемлемой радикальности вмешательства при удалении акустической невриномы, был отправной точкой для последующего развития представлений о хирургии этих, сложных для удаления, новообразований. Всё большее число хирургов, занимавшихся проблемами лечения больных акустической невриномой, приходят к мысли о целесообразности её радикального удаления (Егоров Б.Г., 1960; Злотник Э.И., 1961; Угрюмов В.М. с соавт., 1967; Николаева Н.Ф. с соавт., 1969; Салазкин М.А. с соавт., 1969; Коновалов А.Н. с соавт., 1975; Никитин И.А., 1989; Olivecrona H.J., 1950; Horrax G. et al., 1950). Впоследствии, развитие хирургии неврином VIII нерва шло по пути совершенствования хирургической техники и снижения послеоперационной летальности и, лишь немногие нейрохирурги, задумывались над проблемой сохранения функции заинтересованных черепных нервов.
Прорыв в нейрохирургии вообще, и в хирургии акустических неврином, в частности, был сделан в 60-ых годах XX столетия с введением в практику операционного микроскопа. В числе первых, кто стал применять оптическое увеличение для удаления невриномы VIII нерва, был отоларинголог W.House. Использование операционного микроскопа открыло новые возможности для детального изучения микроанатомических особенностей образований мостомозжечкового угла. Концепция микрохирургического удаления качественно изменила результаты хирургии акустических неврином (Злотник Э.И. с соавт., 1970; Прийменко Д.П., 1975; Смеянович А.Ф., 1981; Никитин И.А., 1989; Rand R.W. et al., 1965; Pool J.L., 1966; Yasargil M.G. et al., 1974; Koos W.T. et al., 1985). Прежде всего, щадящая хирургическая техника сводила к минимуму операционную травму окружающих мозговых структур, что не могло не сказаться на частоте возникновения различных послеоперационных осложнений. Многие авторы, использующие принципы микрохирургического удаления акустической невриномы, сообщают об уровне послеоперационной летальности в этот период - менее 10% (Махмудов У.Б., 1981; Никитин И.А., 1989; Pool J.L., 1966; House W.F., 1968). Но одним из главных достижений эры микрохирургического вмешательства стала возможность сохранения целостности важных анатомических образований.
Характеристика группы оперированных больных
Характеристика группы оперированных больных Объектом данного изучения стала группа из 153 больных акустической невриномои, находившихся на лечении в отделении хирургии опухолей головного и спинного мозга РНХИ имени проф. А.Л.Поленова с января 1988г. по декабрь 2004г. Критерии для включения пациентов в исследование были следующие: возраст больного старше 15 лет наличие у больного гистологически верифицированной односторонней акустической невриномы наличие у больного гистологически верифицированной акустической невриномы в составе других проявлений нейрофиброматоза II типа пациенту в указанный срок выполнено первичное или повторное хирургическое удаление акустической невриномы на момент выполнения операции больной проживал в Санкт-Петербурге или на территории Ленинградской области. хирургическое лечение осуществлялось с использованием микрохирургической техники вмешательства. Сбор материала проводился методом выкопировки сведений из первичной медицинской документации (медицинской карты стационарного больного). На каждую единицу наблюдения был заведён регистрационный документ -оригинальная карта кодирования, данные из которой были занесены в электронную базу учёта наблюдений. В исследуемой группе было 113 (73,9 %) женщин и 40 (26,1 %) мужчин. Возраст пациентов составил от 16 до 81 года (медиана 49 лет, интерквантильный размах от 40 до 60 лет). Распределение больных по возрастным группам представлено в табл. 13: Пациенты трудоспособного возраста (от 20 до 60 лет) составили 74 %. В структуре социальной принадлежности преобладали работающие пациенты. Среди больных данной группы было 82 работающих пациента (53,6 %), 30 инвалидов (19,6 %), 27 пенсионеров (17,7 %), 12 неработающих пациентов (7,8 %) и 2 учащихся (1,3 %). Продолжительность симптомов заболевания до поступления в клинику института составила от нескольких месяцев до 40 лет. Медиана длительности догоспитального периода заболевания - 4 года (25-й процентиль = 2 годам, 75-й процентиль = 8 годам). У 30 (19,6 %) пациентов в анамнезе были указания на наличие острого эпизода мозговой дисфункции, обычно интерпретируемого как острое нарушение мозгового кровообращения, нередко сопровождавшегося потерей сознания. Опухоль справа имелась у 78 (51,0 %) больного, слева - у 66 (43,1 %) пациентов и двусторонняя локализация новообразования отмечена у 9 (5,9 %) больных этой группы. Акустические невриномы небольших размеров (до 3 см) составили в группе оперированных больных 16,2 % (24/148). Большинство пациентов, исследуемой группы являлись обладателями опухолей больших (3-3,9 см) и гигантских размеров (4 см и больше) — 83,8 % (124/148). Размер новообразований в исследуемой группе представлен согласно классификации И.А.Никитина (табл. 14): Направление роста акустических неврином определялось по классификации И.А.Никитина. Типичное направление роста имело место у 86 (56,2 %) больных, орально-медиальное у 46 (30,1 %) пациентов, оральное у 11 (7,2 %) пациентов, медиальное у 6 (3,9 %) и каудальное направление роста было у 4 (2,6 %) больных этой группы. В исследуемой группе не было больных с начальной стадией опухолевого процесса данной локализации. Декомпенсированная стадия заболевания была найдена у 58,8 % больных, поступивших на хирургическое лечение (табл.15). У 68 % (104/153) пациентов диагностирована сопутствующая патология. Из них заболеваниями сердечно-сосудистой системы страдали 74 (48,4 %) больных, желудочно-кишечного тракта - 29 пациентов (19,0 %), эндокринной системы - 26 больных (17,0 %), мочевыводящей системы - 15 пациентов (9,8 %), заболеваниями лор-органов - 11 больных (7,2 %) и органов дыхания - 9 пациентов (5,9 %). Комплекс предоперационного обследования больных включал: детальное исследование неврологического статуса, осмотр офтальмологом и нейроотолярингологом, дополнительные лучевые методы исследования (краниография обзорная и по Стенверсу, КТ и МРТ головного мозга, церебральная ангиография и магнитно-резонансная ангиография), электроэнцефалографию.
Радикальность хирургии
В представленной группе из 153 оперированных пациентов у 49 (32,0 %) опухоль удалена полностью. Почти полное или субтотальное удаление акустической невриномы выполнено у 78 (51,0 %) пациентов. У 26 больных хирургические манипуляции завершились частичным удалением опухолевой массы, что составило 17,0 % от общего числа больных в группе исследования.
При анализе зависимости радикальности удаления опухоли от её размера были выявлены существенные различия процентного значения больных с полным удалением новообразования в группах с небольшими и большими опухолями (табл. 23). Для проверки статистической значимости полученных цифр был использован критерий максимального правдоподобия хи-квадрат.
В группе больных, исходно имевших сопутствующую патологию, полное удаление опухоли выполнено у 26,0 % пациентов. Среди пациентов, у которых в ходе предоперационной подготовки не было обнаружено сопутствующих заболеваний, показатель полного удаления акустической невриномы составил 45,0 %. Указанные различия статистически значимы (р = 0,020, г = 0,18).
Представлялось интересным оценить, какое влияние на радиальность операции оказывали взаимоотношения опухоли с окружающими структурами.
У 106 больных по данным протоколов операций было выявлено сращение капсулы опухоли с различными образованиями мостомозжечкового угла и в этой группе больных только у 12,3 % удалось удалить новообразование тотально. В группе пациентов, где отсутствуют указания на связь акустической невриномы с окружающими её структурами, радикальность хирургического лечения составила 76,6 %. Найденные различия статистически значимы (р 0,001, г = 0,51). В связи с этим мы попытались выявить признаки, ассоциированные с фактом наличия сращения опухолевой капсулы с мозговыми структурами. Указанная морфологическая связь, одинаково часто встречалась среди больных с небольшими и большими невриномами (р 0,05). Так, сращение капсулы опухоли с арахноидальной оболочкой черепных нервов и стволовыми отделами мозга наблюдалось у 62,5 % больных с акустическими невриномами размером до 3 см и у 70,2 % пациентов, страдающих опухолями больших размеров (3 см и больше). Также не было выявлено статистически значимой корреляции исследуемого признака с возрастом пациента, длительностью и стадией заболевания, в зависимости от наличия внутриканального фрагмента опухоли.
Признак наличия, у оперированных больных сопутствующей патологии, в том числе заболеваний сердечно-сосудистой системы коррелировал с фактором присутствия сращения опухолевого узла с окружающими его тканями. Среди пациентов с указаниями на наличие такого сращения заболевания сердечнососудистой системы встречались в 77 % наблюдений, при отсутствии данных о связи опухолевой капсулы с соседствующими структурами, 62 % больных страдали указанной патологией (р = 0,043, г = 0,21). При наличии морфологической связи капсулы опухоли с прилежащими образованиями, доля больных с нарушениями гемодинамических показателей во время операции составила 51,9 % случаев. Отсутствие, указанной гисто-биологической особенности опухоли, значимо снижало частоту возникновения интраоперационных эпизодов нестабильности гемодинамики до 31,9 % (р = 0,021, г = 0,11).
Наличие или отсутствие признаков сращения капсулы неоплазмы с окружающими её структурами определяло и тактику удаления опухоли. Анализируя особенности тактики хирургического вмешательства, удалось выяснить, что внутрикапсулярное и внутриканальное удаление опухолевых масс одинаково часто осуществлялось у пациентов с небольшими и большими акустическими невриномами, но различалась тактика удаления опухоли у пациентов с признаками сращения капсулы новообразования с окружающими нервными структурами и без таковых. В первом случае в 71,9 % случаев было выполнено внутрикапсулярная эксцизия опухолевых масс и 47,9 % больным выполнено удаление внутриканального фрагмента опухоли. В случае если отсутствовали указанные морфологические изменения, внутрикапсулярное удаление в процессе этапа операции выполнено только 28,1 % больным, тогда как внутриканальный участок опухоли удален у 52,1 % пациентов. При наличии признаков сращения капсулы опухоли с образованиями мостомозжечкового угла, в отсутствии возможности адекватного доступа к внутреннему слуховому проходу, осуществлялось внутрикапсулярное удаление опухоли и часто, в этих условиях не представлялось возможным удалить новообразование полностью. В случаях, когда оператору удавалась «беспрепятственная» мобилизация опухолевого узла, чаще использовалась тактика удаления опухоли от её внутриканальной компоненты. И в этих случаях был выше процент полного удаления неоплазмы.
Также была выявлена статистически значимая зависимость полноты удаления опухоли от особенностей хирургической техники операции на этапе доступа. В группе пациентов, которым была выполнена резекция задней стенки внутреннего слухового прохода, полное удаление акустической невриномы достигнуто в 57,7 % случаев. Среди пациентов, которым не проводилось рассверливание внутреннего слухового прохода, радикальность операции составила 26,8 % (р= 0,002, г = 0,22).
Неврологическая синдромология отдаленного периода
Из числа больных, опрошенных в отдаленном после хирургического лечения периоде, 94,4 % предъявляли различные жалобы. Следует отметить, что структура предъявляемых в катамнезе жалоб в целом была однотипна. Наиболее частой жалобой пациентов было нарушение походки. Из 65 пациентов, страдающих в катамнезе нарушением походки, 19 (29,2 %) респондентов указали данную жалобу в качестве основной. Жалобы на отсутствие слуха на стороне операции выяснялись при расспросе пациента. Отсутствие активных жалоб на ухудшение слуховой функции, возможно связано с тем, что большинство опрошенных страдали гипо - или акузией в заинтересованном ухе в течение нескольких лет до операции и были, определенным образом, адаптированы к такому восприятию окружающего мира. Более того, потерю слуха после хирургического лечения, даже при его присутствии до операции, пациенты расценивали как вынужденную необходимость. Основные жалобы, предъявляемые больными в отдаленном периоде, представлены в табл. 38:
Довольно распространенными были жалобы на расстройство координации в конечностях на стороне поражения (22,2 %) и изменение почерка (20,0 %). Обращает внимание, что 20,0 % опрошенных больных испытывают нарушения глотания и 7,8 % заметили изменение голоса после операции. У 20,0 % участников опроса сохраняется симптоматика нарушения функции отводящего нерва (двоение). Кроме того, 31,1 % пациентов отмечали слабость и быструю утомляемость, необходимость отдохнуть при выполнении какой-либо работы, в том числе домашней. О снижении после операции памяти упоминают 16,7 % респондентов. 13,0 % составили пациенты, указавшие на наличие определенных глазных проблем: пониженное или повышенное слёзообразование на стороне вмешательства, нависание верхнего века, жжение в области глаза. Некоторых пациентов из числа опрошенных (10,0 %), беспокоили боли в области послеоперационного рубца или затылочной области на стороне операции, связанные с изменением погодных условий. Около 7 % респондентов отметили необходимость периодически посещать психиатра. Эта группа опрошенных включала в себя и лиц, состоящих на постоянном психоневрологическом учёте, и пациентов, страдающих эпизодическими нарушениями в психоэмоциональной сфере.
Наличие жалоб пациентов не зависело от размера удаленной опухоли, но их количество, в группах пациентов с небольшими и большими опухолями, было различным. Многочисленные жалобы (5 и более жалоб) в отдаленном периоде предъявляли 42,1 % больных в группе пациентов с небольшими (до 3 см) опухолями и 72,9 % опрошенных больных с новообразованиями 3 см и более (р = 0,014).
Число жалоб, как показано в табл. 39, также зависело от тяжести состояния больного до операции (р 0,001) и при выписке из клиники (р = 0,001):
Не удалось выявить статистически значимой ассоциации между распределениями больных по полу, возрасту, наличию сопутствующей патологии, в зависимости от радикальности вмешательства, наличию осложнений и продолженного роста опухоли и наличию жалоб в отдаленном после хирургии акустических неврином периоде.
У всех, осмотренных в отдаленном периоде, пациентов присутствовала неврологическая симптоматика различной степени выраженности. Динамика основных клинико-неврологических синдромов при данной нейрохирургической патологии в сравниваемых группах оперированных и-катамнестических пациентов представлена в табл. 40:
Как видно из таблицы, пирамидная симптоматика наиболее часто встречающийся и постоянный симптом резидуальной неврологической картины. Частота встречаемости мозжечковых расстройств у больных катамнестической группы снижается, но остается на довольно высоких цифрах (77,5 %). Количество пациентов, страдающих в отдаленном периоде хирургии мозжечковой атаксией, составило 85,4 % в группе пациентов, которым на этапе доступа к боковой цистерне моста выполнялась резекция латеральных отделов полушария мозжечка и 60,9 % среди больных с тракцией мозжечка на этапе доступа к опухоли (р = 0,024).
Бульбарные нарушения в виде попёрхиваний, затруднений при проглатывании пищевого комка беспокоят 14,1 % пациентов, осмотренных в отдаленном периоде.
![Отдаленные результаты расширенной лимфодиссекции в хирургии рака желудка [Электронный ресурс]](/i/i/4406/191777.png "Отдаленные результаты расширенной лимфодиссекции в хирургии рака желудка [Электронный ресурс] Лавров Николай Александрович")
