Введение к работе
Актуальность исследования. Хронический запор на сегодняшний день является одним из самых распространенных патологических состояний [Карпухин О.Ю. и соавт, 2007; Минушкин О.Н., 2003; Cash B.D., Chey W.D., 2005;].
Среди причин хронического запора рассматривают две основные группы - кологенные и проктогенные. Основной задачей хирурги видят удаление декомпенсированных участков толстой кишки, поэтому выполняются различные по объему и уровню резекции участков толстой кишки. Однако хирургическое лечение хронического запора до настоящего времени сопровождается высоким уровнем - до 20-45% неудовлетворительных результатов [Макоев С.Н. и др., 2005; Мехдиев Д.И. и соавт., 2002]. Это объясняется недостаточным уровнем сократительной координации оставшейся кишки и наличием нарушений акта дефекации, которые резекцией кишки не устраняются.
Для облегчения процессов компенсации внимание уделяется сохранению иннервации оставшейся части кишки, профилактике спаечных осложнений, созданию дренажного положения толстой кишки и использованию прецизионной техники наложения анастомоза для обеспечения должной регенерации нервных элементов. С этой точки зрения перспективным является применение левосторонней гемиколэктомии с транспозицией правой половины толстой кишки в левую половину брюшной полости и удалением сигморектального перехода как зоны с частой локализацией дегенеративных изменений нервного аппарата кишки. Вместе с этим вопросы показания к данному вмешательству, технология выполнения операции и ее эффективность остаются недостаточно изученными.
Наряду с расстройством местных нейрогенных механизмов опорожнения кишки, определенный интерес представляют центральные дисрегуля-торные процессы, приводящие толстокишечному стазу. В частности, акту-
альным для клиники является выяснение механизмов модуляции деятельности анального жома центральными отделами вегетативной нервной системы [Фролькис А. В., 1973; Елисеева М. В., 1992; Steadman CJ, Phillips SF, Camilleri M et al. 1991]
Достаточно значимое место в течении хронического запора играет геморрой, наличие которого учитывается многими врачами при лечении запоров. Однако ранняя диагностика патологии венозного оттока из геморроидальных сплетений представляется затруднительной, что не лучшим образом влияет на течение хронического запора [Ривкин В.Л., Капуллер Л Л., 2000].
Таким образом, необходимым является поиск и разработка техники сохранения иннервации, создания оптимального дренажного положения толстой кишки, профилактика спаечных послеоперационных осложнений, а так же создание алгоритма патогенетически обоснованного лечения хронического запора различной степени тяжести.
Учитывая вышеизложенное, целью работы явилось повышение эффективности лечения хронического запора посредством улучшения диагностики, уточнения показаний к операции и оптимизации технологии хирургического лечения с применением новой разработанной техники комплексного хирургического вмешательства.
Дня достижения указанной цели были поставлены следующие задачи:
-
Оценить состояние анального жома в зависимости от активности симпатического и парасимпатического отделов нервной системы у пациентов с хроническим запором.
-
Оценить нарушения эвакуаторной функции прямой кишки у пациентов с хроническим запором, используя аноректальную манометрию, и на основе этих данных уточнить показания к оперативному лечению в зависимости от причины хронического запора.
-
Разработать способ оперативного лечения хронического запора, включающий левостороннюю гемиколэктомию с резекцией сигморектального перехода, транспозицией правой половины толстой кишки в левую половину брюшной полости и созданием нового связочного аппарата перемещенной кишки и оценить морфологические изменения толстой кишки при хроническом запоре.
-
Изучить влияние оперативного лечения по предложенному методу на динамику основных симптомов хронического запора и качество жизни больных в отдаленные сроки после операции.
-
Разработать метод ранней диагностики геморроя с использованием ано-ректальной манометрии.
Новизна результатов исследования Впервые показана у больных с суб- и декомпенсированным запором при наличии диссинергической дефекации и анизма необходимость проведения терапии по принципу биологической обратной связи до хирургического лечения. Дана характеристика механочувствительности прямой кишки при различных уровнях расстройств деятельности аноректального комплекса. Определено значение расширения зоны регистрации пульсовых волн в анальном канале для диагностики хронического геморроя. Впервые установлено, что скорость восстановления тонуса анального канала после индукции ректоанального ингибиторного рефлекса зависит от уровня преобладания симпатического или парасимпатического отделов вегетативной нервной системы, в случаях симпатикотонии скорость увеличивается, а при преобладании парасимпатического тонуса - снижается. Впервые даны обоснования для раннего лечения геморроя у больных с хроническим запором. Установлено, что левосторонняя гемиколэктомия с резекцией сигморектального перехода, транспозицией правых отделов толстой кишки в левую половину брюшной полости и сохранением брыжейки резецируемой части толстой кишки обеспечивает должные условия
для коррекции кологенных механизмов хронического запора.
Теоретическая значимость исследования. Полученные данные об изменениях механочувствительности и изменениях ректоанального взаимодействия при развитии декомпенсации расширяют представления о закономерностях нарушения функции прямой кишки и анального сфинктера при хроническом запоре. Установленная закономерность модификации рефлекторного ответа анального жома вегетативной нервной системой определяет необходимость дальнейших фармакологических анализов механизмов экстраорганных влияний на анальный сфинктер.
Выявленные факты патологических изменений в нервных элементах толстой кишки при хроническом запоре определяют необходимость исследования патогенетических факторов - стазового, микробиологического и Других.
Сведения о комплексе нарушений, в частности изменения параметров рефлекторной регуляции сфинктера могут быть использованы для разработки модели патогенеза хронического запора.
Практическая значимость исследования. Предложенный алгоритм комплексной диагностики хронического запора с учетом кологенных и проктогенных нарушений у больных с хроническим запором перспективен для более широкой апробации.
Разработанная технология хирургического лечения больных с хроническим запором, позволяет добиться хороших и удовлетворительных результатов оперативного лечения в 89% случаев.
Полученные сведения подтверждают высокую диагностическую ценность аноректальной манометрии, и необходимость ее проведения перед каждым хирургическим вмешательством по поводу хронического запора, а так же при состояниях устойчивых к консервативной терапии.
Структура и объем работы. Диссертация изложена на 196 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, 4 глав с
