Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Место и эффективность антимикробных средств в лечении трофических язв у больных с венозной недостаточностью нижних конечностей (обзор литературы) с. 12-29
Глава 2. Общая характеристика клинических наблюдений, методов исследования и лечения с. 30-44
2.1. Клиническая характеристика обследованных больных .
2.2. Методы исследования.
Глава 3. Микробиологическая структура венозных язв с. 45-67
3.1. Клинические данные с. 46-47
3.2. Результаты исследования микробиологического спектра венозных трофических язв с. 47-49
3.2.1. Зависимость микробного спектра от возраста и пола пациентов с. 49-50
3.2.2. Зависимость микробного спектра от этиологического фактора ХВН и площади язв с. 51-53
3.2.3. Зависимость микробного спектра от длительности язвенного анамнеза с. 54-57
3.2.4. Зависимость микробного спектра от характера предшествующего лечения с. 57-59
3.2.5. Микробный спектр венозных язв в зависимости от наличия сопутствующих заболеваний с. 60-61
3.2.6. Микробиологическая характеристика венозных язв на разных стадиях раневого процесса с. 61-62
3.2.7. Микробиологическая структура осложненных венозных язв с. 63-67
Глава 4. Антимикробная терапия острого индуративного целлюлитау больных с венозными трофическими язвами нижних конечностей с. 68-104
4.1. Системная антибактериальная терапия с. 68-77
4.2. Местная антимикробная терапия с. 77
4.2.1. Местная антибактериальная терапия с. 77-81
4.2.2. Местная антисептическая терапия с. 81-82
4.2.2.1. Химический состав и механизм действия препарата Эпланол с. 82-83
4.2.2.1.1. Методика применения препарата Эпланол... с. 83-84
4.2.2.1.2. Результаты применения препарата Эпланол с. 84-89
4.2.2.2. Результаты применения Лавасепта с. 89-93
4.2.2.3. Результаты применения серебросодержащего раневого покрытия «Sorbsan Silver» с. 93
4.2.2.3.1. Состав и механизм действия раневого покрытия Sorbsan Silver с. 93-94
4.2.2.3.2. Методика применения раневого покрытия Sorbsan Silver с. 94-95
4.2.2.3.3. Результаты лечения с. 95-104
Заключение с. 105-113
Выводы с. 114
Практические рекомендации с. 115
Список литературы с. 116-125
- Место и эффективность антимикробных средств в лечении трофических язв у больных с венозной недостаточностью нижних конечностей (обзор литературы)
- Клиническая характеристика обследованных больных
- Клинические данные
- Системная антибактериальная терапия
Введение к работе
Общепризнанные методы лечения венозных трофических язв (ВТЯ), являющихся одним их тяжелых осложнений хронической венозной недостаточности (ХВН), обусловленной варикозной (ВБНК) или посттромбофлебитической болезнями (ПТФБ) нижних конечностей, имеют патогенетическую направленность с целью устранения патологических вено-венозных сбросов, как основной причины их образования. Несмотря на значительный прогресс в диагностике и лечении ХВН в последнее десятилетие, частота развития трофических нарушений кожи остается по-прежнему высокой. Не менее 1-2% взрослой популяции и 4-5% лиц пожилого возраста экономически развитых стран мира страдают трофическими язвами венозной этиологии, что обусловливает важность этой медико-социальной проблемы (Вин Ф. 1998; Ю.А. Амирасланов и соавт., 1999; Савельев B.C., 2000, 2001; Хохлов A.M., 2002; Rukley C.V., 1997). Длительное течение, частые рецидивы, приводят к частой потере трудоспособности, инвалидизации, значительно снижают качество жизни. При неосложненном течении венозных трофических язв лечебные мероприятия предполагают обязательную эластическую компрессию нижних конечностей, соблюдение лечебно-охранительного режима, системную фармакотерапию, адекватное местное лечение и позволяют добиться их закрытия в 70-80% случаев (Богданец Л.И. и соавт., 2000).
Очевидно, что без оперативного устранения нарушений патологической флебогемодинамики, в большинстве случаев рецидивы язв неизбежны. Вместе с тем, наличие открытой трофической язвы значительно ограничивает возможности одномоментной радикальной хирургической коррекции нарушений регионарного кровообращения в связи с риском развития гнойно-септических послеоперационных осложнений (Васютков В.Я., 1986; Кузнецов Н.А. и соавт, 1999). Местное лечение при этом играет
одну из главенствующих ролей и направлено на купирование воспаления,
очищение поверхности язвы от некротических масс и фибрина, стимуляцию
процессов регенерации и, по возможности, сокращению сроков ее
заживления с целью подготовки больного к хирургическому этапу лечения.
Особую сложность для выполнения этих задач представляют
инфицированные язвы с обильной экссудацией, ухудшающей состояние окружающих тканей. Применение в таких случаях топических антибактериальных препаратов оказывается проблематичным из-за их быстрой инактивации раневыми протеазами и кислой средой, а системное их назначение приводит к появлению антибиотикорезистентных штаммов микроорганизмов и безуспешности лечения (Lansdown АВ et al, 2005). Кроме того, различные обстоятельства, в частности присоединение инфекционно — воспалительных осложнений со стороны окружающих язву тнаней (целлюлит, микробная экзема, пиодермия, рожа и др.), существенно затрудняют лечение и пролонгируют сроки эпителизации. Наибольшие трудности вызывает лечение острого индуративного целлюлита, который усугубляет течение гнойно-воспалительного процесса, вызывая усиление раневого отделяемого и болей в области язвы, быстрое увеличение ее площади, прогрессирование инфильтрации и эритемы окружающих тканей. Во флебологической практике под этим термином обычно понимают острое воспаление кожи и подкожной клетчатки, что соответствует I—II уровню гнойно-воспалительного поражения мягких тканей по классификации D.H Ahrenholz (1991), характеризующееся индурацией, гиперемией, локальным повышением температуры, отеком, выраженным болевым синдромом (Богачев В.Ю. и соавт., 2001). По данным разных авторов острый индуративный целлюлит наблюдается у каждого третьего больного ХВН, осложненной трофическими язвами (Кириенко А.И. и соавт., 2000; Gilliland EX. et al, 1998). Его возникновение, как правило, связано с микробной агрессией, вирулентностью и высокой метаболической активностью микрофлоры, присутствующей на раневой поверхности и окружающих
7 кожных покровах, что диктует необходимость назначения антимикробных средств. Целесообразность их применения в комплексном лечении трофических язв нижних конечностей остается предметом дискуссий. Это обусловлено отсутствием четких аргументированных показаний к назначению антимикробных средств больным с венозными трофическими язвами, их регламенту, продолжительности курса лечения и значимости при этом микробиологического контроля.
Актуальность решения этих вопросов послужила поводом к выполнению данной работы, а также определила ее цель и задачи.
Целью настоящей работы явилась разработка эффективной программы применения антимикробных средств у пациентов с венозными трофическими язвами, осложненными острым индуративным целлюлитом, в комплексе предоперационной подготовки к основному этапу лечения — хирургической коррекции патологической флебогемодинамики.
В соответствии с поставленной целью нам предстояло решить следующие задачи:
1.Изучить этиологию микробиологической структуры воспалительных осложнений венозных трофических язв нижних конечностей.
2.0босновать необходимость и показания для применения системной и местной антимикробной терапии у больных с венозными трофическими язвами в I-II стадии раневого процесса.
3.Оценить эффективность различных режимов антимикробной терапии венозных трофических язв.
4,Определить оптимальную тактику и режимы применения антибактериальных препаратов и антисептиков в лечении острого индуративного целлюлита у больных с венозными трофическими язвами нижних конечностей.
В диссертации представлены научные исследования, проведенные в клинике факультетской хирургии ГОУ ВПО Российского государственного медицинского университета Росздрава, руководимой академиком B.C.
8 Савельевым, хирургических отделениях и флебологическом консультативно-диагностическом центре ГКБ №1 им. Н.И. Пирогова (главный врач — профессор О.В. Рутковский). Ряд разделов работы выполнен совместно с заведующим кафедрой анастезиологии и реаниматологии ФУВ ГОУ ВПО РГМУ член-корр. РАМН, профессором Б.Р. Гельфандом, сотрудниками кафедры факультетской хирургии ГОУ ВПО РГМУ, научно-исследовательских лабораторий и отделений ГКБ №1 им. Н.И. Пирогова (кандидатом медицинских наук В.М. Куликовым — отделение ультразвуковой диагностики и ударноволновои литотрипсии, кандидатом медицинских наук В.И Карабаком - лаборатория клинической микробиологии ГКБ №1 им. Н.И.Пирогова, кандидатом медицинских наук, ассистентом кафедры факультетской хирургии ГОУ ВПО РГМУ Л.И. Богданец); а так же совместно с доктором биологических наук Колокольчиковой Е.Г.(патолого-анатомическое отделение института хирургии им. А.В.Вишневского) и кандидатом химических наук Пашкиным И.И. (кафедра химии и технологии высокомолекулярных соединений Московской государственной академии тонкой химической технологии им. М.В.Ломоносова).
Научная новизна
Исследована возможность применения клинических (на основании бальных и аналогово-визуальных шкал) и микробиологических данных для объективной оценки местного инфекционно-воспалительного процесса у больных с венозными трофическими язвами.
Определена микробиологическая структура воспалительных осложнений венозных трофических язв и выявлены факторы, имеющие диагностическое значение в формировании их микробного спектра.
Оценена эффективность различных режимов применения системной и местной антимикробной терапии и на основании этих данных разработан алгоритм лечения острого индуративного целлюлита у больных с трофическими язвами венозной этиологии.
9 Практическая значимость
В клиническую практику внедрена программа амбулаторного лечения острого индуративного целлюлита у больных с венозными трофическими язвами, основанная на системном применении антибактериальных препаратов широкого спектра действия в сочетании с местным использованием серебросодержащих раневых покрытий.
Доказано, что возникновение острого индуративного целлюлита, осложняющего процесс заживления венозных трофических язв, является абсолютным показанием к назначению системной и местной антимикробной терапии.
На основании динамики клинических и микробиологических наблюдений даны практические рекомендации по тактике и режимам применения антибактериальных и антисептических препаратов на этапах эмпирической антимикробной терапии у пациентов с венозными трофическими язвами.
Положения диссертации, выносимые на защиту:
Острый индуративный целлюлит является наиболее частым осложнением венозных трофических язв в I-II стадии раневого процесса (33,3%), существенно замедляет сроки заживления язв и значительно увеличивает продолжительность лечения.
Объективная оценка локального инфекционно-воспалительного процесса в венозной язве и окружающих ее тканях требует систематизированного подхода: оценки местного статуса с учетом данных микробиологического и цитологического мониторинга.
Микробиологическая структура венозных трофических язв, осложненных острым индуративным целлюлитом, характеризуется грамположительной флорой с преобладанием патогенного золотистого стафилококка.
Острый индуративный целлюлит у пациентов с венозными трофическими язвами является абсолютным показанием к проведению адекватной системной и местной антимикробной терапии.
Системные антибактериальные препараты широкого спектра действия наряду с местным применением современных серебросодержащих раневых покрытий способствуют более быстрому регрессу признаков острого индуративного целлюлита и купированию воспаления в венозной язве по сравнению с другими методами лечения.
Реализация результатов исследования
Результаты диссертационной работы доложены и обсуждены на Международном хирургическом конгрессе «Новые технологии в хирургии» (Ростов-на-Дону, 2005г.), Международном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2006г.), VI конференции ассоциации флебологов России (Москва, 2006г.), VII Всероссийской конференции «Отдаленные результаты лечения больных с хирургической инфекцией» (Москва, 2006г.), VI Всеармейской международной конференции «Инфекции в хирургии мирного и военного времени» (Москва, 2006г.), заседании кафедры факультетской хирургии лечебного факультета им. СИ. Спасокукоцкого с курсами анестезиологии, реаниматологии и антимикробной химиотерапии, курсом сердечнососудистой хирургии и хирургической флебологии ФУВ ГОУ ВПО РГМУ, академической группы академика РАН и РАМН, профессора B.C. Савельева, коллектива врачей хирургических отделений и флебологического консультативно - диагностического центра ГКБ №1 им. Н.И. Пирогова.
Материалы диссертационной работы апробированы и внедрены в работу хирургических отделений ГКБ № 1 им. Н.И. Пирогова, используются на кафедре факультетской хирургии лечебного факультета РГМУ при обучении студентов, ординаторов и врачей ФУВ.
Публикации
По материалам диссертации опубликовано 14 научных работ, из них 3 - в центральной печати.
Апробация диссертации
Основные положения и выводы диссертации доложены на совместной научно-практической конференции кафедры факультетской хирургии лечебного факультета им. СИ. Спасокукоцкого с курсами анестезиологии, реаниматологии и антимикробной химиотерапии, курсом сердечнососудистой хирургии и хирургической флебологии ФУВ ГОУ ВПО РГМУ, научных лабораторий ангиологии, анестезиологии и реаниматологии, эндоскопии, внутрисердечных и контрастных методов исследований Российского государственного медицинского университета, хирургических отделений и флебологического консультативно - диагностического центра ГКБ №1 им. Н. И. Пирогова 18 сентября 2007г.
Объем и структура диссертации
Диссертация построена по классическому плану, изложена на 125 страницах машинописного текста и состоит из введения, 4 глав: обзора литературы, характеристики больных и методов исследования, 2-х глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, содержащего 106 источников (49 отечественных и 57 зарубежных). Работа иллюстрирована 26 таблицами, 31 рисунком и 4 клиническими примерами.
Место и эффективность антимикробных средств в лечении трофических язв у больных с венозной недостаточностью нижних конечностей (обзор литературы)
Лечение трофических язв нижних конечностей, несмотря на свою многовековую историю, принадлежит к числу наиболее важных проблем современной практической медицины ввиду большой их распространенности, отсутствия единой тактики лечения и значительных финансовых затрат (А.В. Романовский и соавт., 2001; Lansdown ABG et al, 2004). Заболеваемость этой нозологической формой составляет 0,2-0,35% в год (Mekkes J.R. et al, 2003). В последнее время количество пациентов с венозными язвами имеет тенденцию к увеличению, несмотря на появление новых лекарственных препаратов, совершенствование и разнообразие методов лечения (Вин Ф. 1998; Ю.А. Амирасланов и соавт., 1999; B.C. Савельев и соавт., 2000). Ежегодный прирост пациентов с венозными язвами в популяции старше 45 лет составляет 3,5 случая на 1000 населения. После 65 лет частота ВТЯ возрастает в 3 и более раз, достигая 3-6% (М.Д. Ханевич и соавт., 2003; C.V. Ruckley, 1997; J. Hairier et al., 1999). В научной Европейской программе, посвященной ХВН (European Venous Forum Scientific Programme and Book of Abstracts Edizioni Minerva Medica, Turin, 2002), отмечено, что прогноз по заживлению венозных язв остается пессимистическим: только 50% из них закрывается в течение ближайших 4 месяцев, 20% остаются открытыми на протяжении 2 лет, 38% не заживают при пятилетнем наблюдении. Даже в случае заживления трофических язв продолжает оставаться высоким процент их рецидива, который колеблется при оперативном методе лечения от 4,8 до 31,6%, при консервативном - от 15 до 100% (А.В. Покровский и соавт., 2003; М.Д. Ханевич и соавт., 2003).
Этиологическая структура больных, страдающими венозными трофическими язвами, по данным разных авторов, не однородна. В ряде случаев приводятся сведения, что большую часть из них занимает посттромбофлебитическая болезнь, которая сопровождается развитием трофических язв более чем в 70% случаев, а варикозная болезнь — лишь в 13% и только при длительном существовании венозной недостаточности нижних конечностей (В.Я. Васютков, 1996, В.А.Кияшко, 2003, Б.Н. Жуков, 1989, J.R. Young, 1983; C.J. Moffatt et al., 1994). Ряд других исследователей приводят данные, согласно которым возникновение венозных трофических язв более чем в 50% наблюдений связано с варикозной болезнью, в то время как у больных с последствиями тромбоза глубоких вен этот показатель составляет 16% (В.Л. Лукич и соавт., 1982; В.Я. Васютков и соавт., 1993; B.C. Савельев, 2001; Ю.М. Стойко, 2002; A.M. Хохлов, 2002; В.М. Лисиенко и соавт., 2003). Лечение таких пациентов - сложная медико-социальная задача, поскольку длительное течение, частые рецидивы приводят к утрате трудоспособности, инвалидизации, существенному снижению качества жизни (Азизов Г.А., 1996; Петров СВ. и соавт., 2002; RXogan, 1997; L.P.Abbade, et al., 2005; C.V. Rukley, 1997). В 12,5% случаев пациенты с ХВН в стадии декомпенсации с наличием трофических язв, приводящих к снижению трудоспособности и инвалидизации, вынуждены преждевременно прекращать привычную работу (Романовский А.В. и соавт., 1998). В развитых странах, по данным сводной статистики трофические язвы приводят к инвалидизации чаще, чем туберкулез, ревматизм и транспортный травматизм вместе взятые (Е.М. Липницкий, 2001).
Венозные трофические язвы представляют собой дефект кожи и глубжележащих тканей, возникающий в результате хронического нарушения венозного оттока и незаживающий в течение 4-6 недель (Богачев В.Ю. и соавт., 2001). Для них характерны определенная локализация, чаще на внутренней поверхности нижней трети голени, и поражение поверхностных слоев кожи и подкожной клетчатки. В основе их появления как при варикозной, так и при посттромбофлебитической болезни, по современным представлениям, решающее значение придается венозной гипертензии, которая является пусковым моментом для развития каскада патологических процессов на тканевом уровне, приводящих к гипоксии тканей, микроциркуляторном с возникновением сладжа форменных элементов крови и микротромбозов на фоне формирующегося синдрома гипервязкости крови, и клеточном, ведущим к активации лейкоцитов с выбросом ими лизосомальных ферментов, итогом которых является тканевая деструкция (A.M. Хохлов, 2002; D.N.Granger, 1995). При этом нарушается барьерная функция кожи, повреждение ее слоев сопровождается некрозом мягких тканей и экссудативным процессом (Ж. Бауэрзакс и соавт., 1998; J.A. Dormandy, 1997).
Достижением последнего десятилетия явилось открытие дополнительных механизмов в системе микроциркуляции, приводящих к повреждению и изъязвлению мягких тканей. Это концепция, по мнению Moffatt С. et al. (1992) и Granger D.N. et al. (1995), связана с феноменом лейкоцитарной агрессии как одного из главных этиологических факторов трофических нарушений кожи. В условиях венозного стаза, гипоксии и флебогипертензии, вызывающих альтерацию эндотелия, имеющиеся на поверхности эндотелиальных клеток специфические адгезивные молекулы избирательно связываются с лейкоцитами определенного типа (Т-лимфоциты и макрофаги). N.F.G. Hopkins et al. (1983), JJ.Bergan (2002) считают, что в результате такого взаимодействия лейкоциты фиксируются к эндотелию капилляров, становясь причиной их обструкции При этом создаются благоприятные условия для агрегации эритроцитов и тромбоцитов, вследствие этого образуются многочисленные микротромбы, блокирующие капиллярный кровоток. В последующем дисфункция эндотелия микроциркуляторного русла приводит к трансэндотелиальной миграции лейкоцитов, интерстициального фибрина и плазменных протеинов и их аккумуляции в межклеточном пространстве. Такие перикапиллярные фибриновые "манжеты" создают дополнительный диффузионный барьер, что приводит к гипоксии, недостаточности питания тканей.
Клиническая характеристика обследованных больных
В исследование было включено 236 пациентов ХВН 6 клинического класса (открытая язва) по классификации СЕАР.
Все больные были европейской расы. Из них 91 (38,6%) мужчин и 145 (61,4%) женщин. Распределение пациентов по половому и возрастному составу представлено на рисунке 2.
Возраст больных варьировал от 27 до 88 лет и в среднем составил 60,37 ±2,15 лет. Преобладали женщины - 61,4%, при этом большинство больных (65,7%) были пожилого и старческого возраста и только 81 (34,3%) пациентов находились в трудоспособном возрасте.
Причиной ХВН в 67% случаев служила варикозная болезнь нижних конечностей, в 33% - посттромбофлебитическая болезнь (рис.3.).
Время с момента появления симптомов ХВН до возникновения первой трофической язвы у больных с варикозной и посттромбофлебитической болезнями составило в среднем 13,6 ± 0,7 лет. Для пациентов с ВБНК этот показатель составил 16,73 ± 0,79, с ПТФБ - 6,86 ± 0,97, что свидетельствует о более тяжелых гемодинамических нарушениях развивающихся после перенесенного венозного тромбоза, приводящих к быстрому формированию трофических изменений кожных покровов.
Почти у половины пациентов язвы образовались впервые - 43,2%, однократный рецидив язв отмечен у 35,1% больных, двукратный рецидив -у 16,1 %, язвы рецидивировали более двух раз у 5,6% пациентов (рис. 4). У всех наблюдаемых нами больных язвы поражали одну конечность.
Среди факторов риска развития ХВН наиболее часто встречалась наследственность - 35,2% (83 пациента), длительные физические и (или) статические нагрузки - в 18,2% наблюдений (43 пациента), избыточный вес отмечен в 11,4% случаев (27 больных), малоподвижный образ жизни - 5,1%) (12 пациентов). Сочетание этих и других факторов, включая прием гормональных препаратов, наличие миомы матки у женщин выявлены у 58 человек (24,6%). У 13 (5,5% ) больных видимую причину развития ХВН выявить не удалось (рис. 5). Наиболее часто встречаемыми сопутствующими заболеваниями у больных с ХВН (6 класс по СЕАР) были артериальная гипертензия (42%) и ишемическая болезнь сердца (22%), сахарный диабет (7%), у 29% пациентов сопутствующие заболевания не выявлены (рис. 6).
У 204 (86,4%) пациентов язвы локализовались в типичном для ХВН месте (медиальная поверхность нижней трети голени и околомедиальная
Клинические данные
Нами проанализированы результаты микробиологического исследования у 236 пациентов с венозными трофическими язвами, лечившихся амбулаторно. У 100 пациентов для изучения микробного спектра исследование проводилось однократно при первичном осмотре. У 136 пациентов бактериологическое исследование выполняли до проведения антимикробной терапии и в процессе лечения. Характеристика этих больных подробно описана в главе 2.
Все пациенты имели одну трофическую язву с длительностью язвенного анамнеза от 1,5 месяцев до 5 лет, средняя длительность существования трофической язвы составила 6,8±1,9 месяцев. У 84 (36%) больных язва существовала от 1,5 до 4 месяцев, у 68 (29%) пациентов — от 4 до 6 месяцев, у 54 — х (23%) — в течение 12 месяцев, а у 30 (12%) человек -язвенный анамнез составил более 1 года. При этом у 101 пациента (43,2%) имелся язвенный дефект, открывшийся впервые, однократный рецидив ранее имевшейся язвы был у 83 (35,1%) больных, двукратный - отмечен у 38 (16,1 %), у 14 (5,6%) пациентов язвы рецидивировали более двух раз. Площадь язвенного дефекта составила 10,2±2,1 см (минимальная площадь составляла 7,4 см", а максимальная - 38,7 см ). Наиболее часто встречались язвы площадью от 4 до 10 см (29,7%) и от 10 до 20 см" - (35,9%), с меньшей частотой (20,8%) - язвы площадью 20 до 30 см2, язвы больших размеров (свыше 30 см") наблюдались в 13,6% случаев. На момент начала исследования у всех пациентов диагностирована 1—2 стадия раневого процесса. При этом у большинства пациентов (76,3%) клиническая картина со стороны язвы представляла собой единичные вялые грануляции, вся поверхность была покрыта рыхлыми фибринозными наложениями, отмечалась обильная экссудация. В 9,3% наблюдений в язвенном дефекте имелись плотные участки гнойно-некротических тканей, раневое отделяемое отсутствовало или было скудным. У 34 пациентов (14,4%) — наряду с хорошо выраженной грануляционной тканью, заполняющей всю поверхность язвы, имелись единичные налеты фибрина, умеренная экссудация. У 209 (88,6% ) больных отмечалась локальная гипертермия, гиперемия и индурация периульцерозных тканей, выраженный болевой синдром. У 20 (8%) пациентов имелись явления локального дерматита в виде сухости кожи, мацерации, шелушения и зуда, у одного пациента — явления пиодермии в нижней трети голени.
Всего выделено 268 штаммов микроорганизмов. При этом грамположительная флора составила 60,8%о выделенных штаммов с преобладанием Staphylococcus aureus (47,4% от общего числа выделенных штаммов), грамотрицательная — 39,2%, представленная в основном Proteus mirabilis (16,0%) и Pseudomonas aeruginoza (13,1%). Реже высевались Staphylococcus epidermidis (5,1%), Escherichia coli (4,5%), остальные микроорганизмы в посевах определялись с частотой менее 4,5% (табл. 6).
Следует отметить, что результаты микробиологического исследования трофической язвы и окружающих ее кожных покровов совпадали в большинстве случаев - 83,9% (198 больных).
Из всех обследованных больных у 212 (90%) пациентов микроорганизмы были представлены в виде монокультуры. В 24 (10%) наблюдениях выделялись ассоциации микроорганизмов. Наиболее часто встречался Staphylococcus aureus в сочетании с Proteus mirabilis (8), Pseudomonas aeruginoza (5), Enterobacter cloacae (3), Corynebacterium j eikeium (1), Escherichia coli (2), с Pseudomonas aeruginoza и Proteus mirabilis (1); Proteus mirabilis в сочетании с Pseudomonas aeruginoza (2) и Escherichia coli (1); Enterobacter cloacae со Staphylococcus epidermidis (1).
На основании полученных данных мы попытались установить зависимость микробного спектра венозных язв и его изменения от ряда факторов, влияющих на течение раневого процесса (возраст, пол больных, сопутствующие заболевания, длительность язвенного анамнеза, площадь язвенного дефекта, наличие осложнений раневого процесса, характер предшествующего местного лечения, системной антибиотикотерапии венозных язв и др.).
Системная антибактериальная терапия
С учетом полученных данных об имеющейся микробиологической структуре венозных трофических язв и окружающих ее тканей у больных с ХВН (С6 по классификации СЕАР), осложненной острым индуративным целлюлитом, а так же с учетом фармакодинамики и фармакокинетики антибактериальных лекарственных средств для лечения нами были выбраны препараты широкого спектра антимикробной активности: амоксициллин/ клавулановая кислота (алюксиклав), представляющий собой комбинацию амоксициллина (875мг) - полусинтетического пенициллина и клавулановой кислоты (125мг) - необратимого ингибитора 13-лактамаз, и левофлоксацин (таваник) - представитель группы новых фторхинолонов II поколения. Для решения поставленных задач была сформирована группа из 30 пациентов, в которой выделены 2 подгруппы. В первую были включены 15 пациентов, которые в течение 10 суток получали антибиотик широкого спектра действия алюксиклав (1000 мг х 2 раза в сутки). Пациентам второй подгруппы (15 человек) также перорально назначали антибактериальный препарат таваник (левофлоксацин) по 500 мг 1 раз в сутки. Местно применялась стандартная терапия: поверхность язвы и окружающую ее кожу обрабатывали антисептиками: 0,02% раствором хлоргексидина, 3% раствор борного спирта. Результаты исследования сравнивали с контрольной группой (36 человек), которым проводилось только стандартное местное лечение. Продолжительность курса лечения составила 10 дней. Основная и контрольная группа были схожи по возрасту, полу, характеру основного заболевания, длительности язвенного анамнеза и начальной площади язв (табл.15). Во всех случаях выполняли бактериологическое и цитологическое исследование в начале исследования и по его окончании. С целью купирования симптомов хронической венозной недостаточности всем пациентам назначали флеботропные препараты и обязательную эластическую компрессию нижних конечностей в виде трехслойного бандажа. Эффективность антибактериальной терапии оценивали визуально по динамике регенераторных процессов в области трофической язвы, исчезновению клинических симптомов острого индуративного целлюлита (гиперемия, индурация и боль), результатам микробиологического и цитологического исследований. Кроме того, регистрировали, в случае выявления, нежелательные (побочные) явления, связанные с действием антибактериальных препаратов. В результате проведенного лечения отмечен положительный эффект во всех группах наблюдений. Вместе с тем, между ними имелись существенные отличия как в скорости купирования клинических симптомов целлюлита, так и в течении раневого процесса. Полностью добиться очищения язвенной поверхности от гноя и фибрина за 10 дней проводимого лечения не удалось ни в одной группе больных. Однако у пациентов, которым применяли пероральные антибактериальные препараты была отмечена положительная динамика в состоянии язвы: некротические ткани стали более рыхлыми, легко удалялись, количество фибринозных наложений значительно уменьшилось, появились островки грануляций. К 10 дню лечения грануляции были частичными (2 балла) у 21 (70%) больных и у 4 (13,3%) пациентов полностью заполняли язвенный дефект (4 балла). В контрольной группе лишь в 25% наблюдений отмечено появление единичных островков грануляционной ткани бледно - розового цвета (рис. 18).
