Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы. Послеоперационные инфекционные осложнения в плановой абдоминальной хирургии и их профилактика 14
1.1. Послеоперационные инфекционные осложнения при операциях на желудке и двенадцатиперстной кишке 17
1.2. Послеоперационные инфекционные осложнения при операциях на печени с очаговым поражением 23
1.3. Послеоперационные инфекционные осложнения при операциях на желчных путях 28
1.3.1. Частота и условия для развития послеоперационных инфекционных осложнении при открытой холецнстэктомии 29
1.3.2. Частота и условия для развития послеоперационных инфекционных осложнений при лапароскопической холецнстэктомии 34
1.4. Послеоперационные инфекционные осложнения при операциях на толстой кишке 37
1.5. Защитные свойства кишечного тракта и микробная транслокация 41
1.5.1. Биорегулирующая барьерная функция кишечного тракта 41
1.5.2. Микробная транслокация 47
1.6. Антпбиотнконрофилактика инфекции в плановой абдоминальной хирургии 55
Глава 2. Характеристика больных и методы исследования 66
2.1. Клиническая характеристика больных 66
2.1.1. Клиническая характеристика больных в период с 1985 по 1990 гг 66
2.1.2. Клиническая характеристика больных в период с 1991 но 2005 гг 68
2.2. Лекарственные средез ва 71
2.2.1. Антибактериальные препараты, применявшиеся для профилактики послеоперационных гнойных осложнений в илаиовоіі абдоминальной хирургии 71
2.2.2. Иммуиомодулнрующпй препарат 72
2.3. Методы исследований 72
2.3.1. Микробиологические методы 74
2.3.2. Фармакокіїнстпчсскпс методы 75
2.3.3. Иммунологические методы 76
2.4. Статистические методы 77
Глава 3. Изучение микрофлоры операционного ноли и гнойных ран в абдоминальной хирургии 78
3.1. Микрофлора операционного ноля 78
3.2. Микрофлора гнойных ран 89
Глава 4. Изучение микробной транслокации 96
Глава 5. Изучение иммунитета у больных с хирургическими заболеваниями органов брюшной полости 106
5.1. Иммунная система у больных, оперированных на желудке и топкой кишке 107
5.1.1. Больные с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки 107
5.1.2. Больные с новообразованием желудка и двенадцатиперстной кишки ПО
5.2. Изучение иммунной системы у больных, оперированных на печени 114
5.2.1. Больные с гемангиомой печени 114
5.2.2. Больные с аденокарцнномой печени 117
5.2.3. Больные с эхинококковыми кистами печени 121
5.3. Иммунная система у больных, оперированных па желчных путях 124
5.3.1. Больные с хроническим калькулезным холециститом. Лапароскопическая холецпстэктомия 124
5.3.2. Больные с хроническим калькулсзньїлі холециститом. Холецпстэктомия традиционным доступом. Изучение иммуномодулнрующего действия цсфодпзима 128
5.4. Изучение иммунной системы у больных, оперированных но поводу новообразований толстой кишки 130
5.5. Изучение иммуномодулирующих свойств ропколепкина у больных с новообразованием печени 138
Глава 6. Выбор антимикробного препарата в режиме эмпирического назначения для проведения профилактики раневой инфекции и других инфекционных сложпенпй 144
6.1. Спектр микроорганизмов операционного поля 145
6.2. Спектр микроорганизмов, выделяемых из гнойных ран области оперативного вмешательства 145
4 6.3. Чувствительность микрофлоры гнойных ран к антибактериальным препаратам 147
6.4 Изучение фармакокинетики некоторых современных антибактериальных препаратов 151
6.4.1. Изучение фармакокинетики цефуроксима 153
6.4.2. Изучение фармакокинетики цефтриаксона 155
6.4.3. Изучение фармакокинетики цефепима 160
6.4.4. Изучение фармакокинетики офлоксацина 162
6.4.5. Изучение фармакокинетики ципрофлоксацина 163
Глава 7. Клинико-лабораторная оценка эффективности периоперационного профилактического применения антибактериальных препаратов в плановой абдоминальной хирургии 167
7.1. Клинико-лабораторная оценка антибиотикопрофилактики раневой инфекции и других инфекционных осложнений до 1990 г 167
7.2. Клинико-лабораторная оценка антибиотикопрофилактики раневой инфекции и других инфекционных осложнений при применении современных антимикробных препаратов 173
7.3. Разработка алгоритма профилактического применения антибиотиков в плановой абдоминальной хирургии 176
Заключение 188
Выводы 216
Практические рекомендации 218
Список литературы 219
- Частота и условия для развития послеоперационных инфекционных осложнении при открытой холецнстэктомии
- Клиническая характеристика больных в период с 1991 но 2005 гг
- Больные с новообразованием желудка и двенадцатиперстной кишки
- Спектр микроорганизмов, выделяемых из гнойных ран области оперативного вмешательства
Введение к работе
Актуальность исследования
На современном этапе развития медицины профилактика послеоперационных гнойных осложнений в хирургии продолжает оставаться актуальной проблемой.
Вопросы профилактики раневой инфекции обсуждались на международных конгрессах, всесоюзных, республиканских съездах и конференциях хирургов (XXX и XXXI Всесоюзные съезды хирургов, 1981, 1986; Всесоюзные конференции по ранам и раневой инфекции, 1976, 1986; YII Всероссийский съезд хирургов, 1989; II-YII Российские Национальные конгрессы «Человек и лекарство», М., Москва, 1993-2006 гг.; YI-YII Международные когрессы Макмах/ASM по антимикробной терапии, Москва, 2005-2006 гг.; 32-nd World Congress of Surgery, Sydney, 1987; 33-nd World Congress of Surgery, Toronto, 1990; 40th Interscience on Antimicrobial Agents and Chemotherapy , Sept. 17-20, 2000. Toronto, Ontario, Canada; 4-th Eur. Congr. of Chemother and Infections, 4-7 May, 2002, France; 6-th Congr. Chemother and Infections, 1-3 Dec, 2004, Paris, France).
Отечественный и зарубежный опыт, основанный на большом клиническом материале, показывает, что уровень послеоперационных гнойных осложнений в плановой абдоминальной хирургии не имеет тенденции к уменьшению и составляет в среднем 6,0-8,0%, причем если в группе "чистых" операций гнойные осложнения развиваются в 0,8 -2% случаев, то в группе "загрязненных" операций количество нагноений возрастает до 28,8-40,0% (Федоров В.Д., 1974, 1984, 1990; Кузин М.И. с соавт., 1980, 1983, 1985; Вандяев Г.К. с соавт., 1985; Савельев B.C. с соавт., 1986; Мельникова В.М., 1989; Милонов О.Б. с соавт., 1990; Гостищев В.К. 1995; Гельфанд Б.Р. с соавт., 2002; Дмитриева Н.В. с соавт., 1999; Петухова И.Н., 2001, 2006; Wittmann D.H., 1991).
Послеоперационные инфекционные осложнения в плановой абдоминальной хирургии определяются разными факторами (Altemeier W.A.,1976), из которых можно выделить микробные факторы и немикробные факторы (общее состояние больного и состояние его иммунной системы, объем операции, состояние кровоснабжения в области операционной раны, наличие инородных тел и девитализироваиных тканей в ране и наличие сопутствующих заболеваний, длительность применения стероидов, иммунодепрессоров, лучевой терапии и др.).
Современная концепция периоперационной антибактериальной профилактики базируется на нескольких принципах, одним из которых является микробный фактор. Микробная контаминация операционной раны является неизбежной, даже при идеальном
8 соблюдении правил асептики и антисептики. К концу операции в 80-90% случаев раны обсеменены различной микрофлорой (Кузин М.И., 1990; Culberstone W.R. et al., 1961; Hove C.W. et al., 1962). Микробный фактор играет важную роль у пациентов с применением новых хирургических технологий в плановой абдоминальной хирургии. В этой связи особое значение приобретает изучение в динамике количественного и качественного состава микрофлоры интраоперациошюй раны при оперативных вмешательствах с высокой степенью хирургической агрессии (колоректальные операции и оперативные вмешательства на органах гепатобилиарной системы).
Учитывая важную роль иммунологической реактивности организма в возникновении послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений, особое значение придается оценке прогностической значимости отдельных иммунологических показателей с учетом клинической картины заболевания (Колкер И.И. с соавт., 1988). В связи с этим назрела необходимость дифференцированного подхода к профилактическому применению антибиотиков в хирургии с учетом состояния иммунной системы организма.
Несмотря на то, что имеется большое число работ, указывающих на достаточно высокую эффективность профилактического применения антибиотиков, обеспечивающих сокращение числа послеоперационных нагноений (Кузин М.И. с соавт., 1983, 1985; Жумадилов Ж.Ш., 1984, 1991; Мухаметбаева М.И., 1985; Гусейнов А.Х., 1986; Дмитриева Н.В., 1995, Дмитриева Н.В. с соавт., 1999; Яковлев СВ., 1999; Страчунский Л.С. с соавт., 2002; Ефименко Н.А. с соавт., 2004; Коротков A.M., с соавт., 2005; Keighley M.R.D. et al.,. 1975, 1995; Kiss Т. et al., 1980; Cruse P., 1981; Classen D.C. et al., 1992; Lohde E. et al., 1993; Kernodle D.S. et al., 1995; Esposito S. et al., 2000; Perl T.M., 2000), дискуссия no этому вопросу до сих пор продолжается, в частности обсуждается вопрос о времени начала антибиотикопрофилактики, выбора оптимальной схемы применения антибиотиков, дозировки и длительности их назначения (Сильва Д., 1994; Шевола Д. с соавт., 1999; Keigley M.R.B. et al., 1975; Kiss Т. et al., 1980). He всегда учитывается резистентность микрофлоры, как потенциального источника послеоперационных инфекционных осложнений. Применение новых препаратов с профилактической целью не всегда фармакинетически обосновывается.
Таким образом, поиск и обоснование новых подходов в стратегии периоперационного профилактического применения антимикробных препаратов в плановой абдоминальной хирургии является важной и актуальной задачей. Цель исследования
Разработка системы антибиотикопрофилактики послеоперационных инфекционных осложнений в плановой абдоминальной хирургии.
Задачи исследования
Изучить частоту послеоперационных гнойных осложнений в плановой абдоминальной хирургии и определить группы больных, имеющих наибольший риск их развития.
Изучить значение микрофлоры интраоперациошюй раны, как потенциального фактора риска, способствующего возникновению послеоперационной раневой инфекции.
Изучить микробную транслокацию при операциях, как одного из механизмов развития послеоперационной инфекции.
Изучить микрофлору гнойных ран и ее чувствительность к антибактериальным препаратам у больных после абдоминальных операций.
Изучить показатели иммунной системы, как одного из факторов риска развития послеоперационных инфекционных осложнений в абдоминальной хирургии.
Изучить фармакокинетику современных антибактериальных препаратов (цефалоспорины, фторхинолоны) с целью обоснования периоперационного профилактического их применения в плановой абдоминальной хирургии.
Разработать программы профилактического применения антибиотиков в плановой абдоминальной хирургии.
Научная новизна
В настоящей работе впервые установлена зависимость частоты развития послеоперационных инфекционных осложнений в плановой абдоминальной хирургии от периоперационного или послеоперационного назначения антибактериальных препаратов.
Впервые детально изучен качественный и количественный состав микрофлоры операционного поля в зависимости от метода профилактического назначения антибактериальных препаратов.
Доказана транслокация условно-патогенной микрофлоры из кишечника в кровоток воротной вены, мезентериальные лимфатические узлы и в систему центрального кровообращения при операциях на толстой кишке, как одного из механизмов патогенеза инфекционных осложнений в плановой абдоминальной хирургии.
Впервые изучена микрофлора гнойных ран после абдоминальных оперативных вмешательств и ее чувствительность к антибиотикам, послужившая обоснованием назначения современных антибактериальных препаратов с целью профилактики послеоперационных инфекционных осложнений.
Впервые изучена фармакокинетика современных антибактериальных препаратов (цефалоспорины, фторхинолоны) во время оперативного вмешательства на органах брюшной полости, послуживших обоснованием периоперациопного их применения.
Изучение системы иммунитета (клеточное и гуморальное звенья) у больных с заболеванием органов брюшной полости (желудок, печень, желчный пузырь, кишечник), позволило обосновать включение выявленных изменений в число факторов риска при назначении антибактериальных препаратов с целью профилактики послеоперационных инфекционных осложнений.
На основании клинических, микробиологических, фармакокинетических, иммунологических исследований разработан алгоритм профилактического применения антимикробных прнепаратов в плановой абдоминальной хирургии.
Практическая значимость
Разработана схема обследования больных в плановой абдоминальной хирургии для проведения рациональной периоперационной антибиотикопрофилактики инфекционных осложнений.
Анализ количественного и качественного состава микрофлоры интраоперационной раны, позволяет уточнить вероятность инфицирования интраоперационной раны и необходимость периоперационного назначения антибактериальных препаратов.
Проведение пстоянного микробиологического мониторинга позволяет установить состояние микробного фактора в хирургическом стационаре и своевременно коррегировать назначения антибиотиков с целью профилактики инфекции.
Анализ резистентности госпитальных штаммов гнойных ран требует применения современных антибактериальных препаратов для профилактики инфекций в плановой абдоминальной хирургии.
Установлены изменения интегральных показателей иммунной системы, определена их прогностическая значимость в плане развития послеоперационных гнойных осложнений, которые послужили основанием для включения их в факторы риска развития послеоперационных инфекционных осложнений и назначения с профилактической целью современных антибактериальных препаратов.
Результаты фармакокинетических исследований служат обоснованием периоперационного назначения антимикробного препарата с целью проведения антибиотикопрофилактики.
Разработка алгоритма периоперационного применения антимикробных препаратов в плановой абдоминальной хирургии способствует рациональному их назначению с целью снижения частоты возникновения послеоперационных гнойных осложнений.
Положения, выносимые на защиту
Вероятность интраоперационного инфицирования операционной раны зависит от типа чистоты выполняемой операции и ее продолжительности.
Микробная транслокация является одним из механизмов развития послеоперационного инфекционного осложнения.
Резистентность (и полирезистентность) госпитальных штаммов микроорганизмов, как этиологический фактор послеоперационных инфекционных осложнений, требует применения современных антибактериальных препаратов.
Изучение интраоперационной фармакокинетики современных антибактериальных препаратов во время оперативного вмешательства служит обоснованием для их периоперационного назначения в плановой абдоминальной хирургии.
Изменения в состоянии иммунитета у ряда хирургических больных можно рассматривать в качестве факторов риска развития послеоперационных инфекционных осложнений.
Раннее и длительное применение (до 3-5 дней) современных антибактериальных препаратов позволяет снизить частоту развития не только раневой инфекции, но и предупредить развитие других ранних послеоперационных инфекционных осложнений.
Апробация работы
Результаты исследований диссертационной работы доложены на научных конференциях:
Международный симпозиум "Новый опыт клинического применения антибиотика кетоцеф". Москва. - 1985.
Международный симпозиум "Новые достижения в терапии аминогликозидами". Москва. -1986.
Международный симпозиум "Новые возможности лечения воспалительных заболеваний, вызванных условно-патогенными микроорганизмами. Препарат Таривид". Москва. -1986.
11-й сессия Российской Медицинской Академии последипломного образования
12 "Успехи теоретической и клинической медицины". Москва, - 1997.
XXV научная сессия ЦНИИ гастроэнтерологии, посвященная 50-летию врачебной, научной и общественной деятельности академика РАМН, профессора А.С.Логинова, Москва, 28-30 января 1998 г.
Съезд научного общества гастроэнтерологов России. Москва. -1999.
Заседание хирургического общества Москвы и Московской области. 16 мая 2002 г.
2-я школа-семинар «Инфекции в онкологии» Российского Онкологического Научного Центра им. Н.Н.Блохина РАМН. Москва. 30-31 октября 2002 г.
Российская научно-практическая конференция с международным участием «Роль клинической микробиологии в профилактике виутрибольничных инфекций». Москва. - 2004.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 72 научные работы, в том числе 11 статей в центральных медицинских журналах и 1 методические рекомендации.
Внедрение результатов работы в клинику.
Методы применения антибактериальных препаратов с профилактической целью используются в отделе абдоминальной хирургии ФГУ «Институт хирургии имени А.В.Вишневского Росмедтехнологий». Структура и объем работы
Диссертация изложена на 268 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, клинической характеристики больных и методов исследования, 5 глав результатов собственных исследований, их обсуждения, выводов, практических рекомендаций, списка используемой литературы. Работа иллюстрирована 23 рисунками и 88 таблицами. В списке литературы приведены наименования 685 работ, из которых 364 отечественных и 321 иностранных авторов.
Выражаю глубокую благодарность администрации, Ученому Совету ФГУ "Институт хирургии имени А.В.Вишневского Росмедтехнологий" за предоставленную возможность выполнения настоящей работы.
Выражаю глубокую благодарность директору ФГУ "Институт хирургии имени А.В.Вишневского Росмедтехнологий", академику РАМН Владимиру Дмитриевичу Федорову за помощь, участие и поддержку в работе.
Выражаю сердечную благодарность сотрудникам лаборатории профилактики и лечения бактериальных инфекций и отдела абдоминальной хирургии за внимание, постоянную поддержку и помощь в работе.
Выражаю искреннюю благодарность сотрудникам ФГУ "Институт хирургии имени А.В.Вишневского Росмедтехнологий" за постоянное внимание, поддержку и помощь в выполнении настоящей работы.
Выражаю искреннюю признательность моим научным консультантам - член-корреспонденту РАМН Валерию Алексеевичу Кубышкину и профессору Владимиру Петровичу Яковлеву за постоянную помощь и поддержку в работе.
Частота и условия для развития послеоперационных инфекционных осложнении при открытой холецнстэктомии
Совершенствование оперативных технологий и широкое внедрение в хирургическую практику различных методов малоинвазивных вмешательств, способствовало значительному увеличению числа операций, выполняемых но поводу хирургических заболеваний билиарной системы, прежде всего, желчнокаменной болезни (Черкасов В.А. с соавт., 2002). Операцией выбора при этой патологии является «открытая» (традиционная) холецистэктомия (Лебедев СВ., 1998), которая до настоящего времени остается «золотым стандартом» хирургического лечения (Майер Е.О., 2000).
В хирургическом лечении желчнокаменной болезни до сегодняшнего дня не удалось решить проблему предотвращения послеоперационных инфекционных осложнении, которые возникают у 3,7-37,3% оперированных больных. Послеоперационная летальность сохраняется на уровне 2-4,7%, а при вмешательствах по поводу осложненной желчекаменной болезни достигает 12,3% (Цигельник A.M., 2002; Буянов В.М. с соавт., 1996; 1997).
Развитие послеоперационных гнойных осложнений в гепатобилиарной хирургии зависит от ряда факторов риска, среди которых наиболее важными считаются (Решетников Е.А. с соавт., 1985; Родионов В.В. с соавт., 1991; Burke J.P., 1981; Al-A\vami S.M. et al., 1991; Darco R. et al., 1994; Farinon A.M. et al., 1993; Grant M.D. et al., 1992; Kasholmengve В., 1991; McArdler C.S. et al., 1991; Shinagawa N. et al., 1992; Reiss R. et al. 1982; Cainzos M. et al. 1997):
- возраст больных старше 70 лет;
- наличие сопутствующих интеркуррентньгх заболеваний;
- хронические дистрофические изменения печени после перенесенного воспалительного процесса вирусной или бактериальной этиологии;
- продолжительность оперативного вмешательства;
- величина интраоперационной кровопотери;
- обструктивная желтуха или обструкция общего желчного протока без признаков желтухи;
- воспалительные изменения желчных путей.
На основании проведенного анализа 181 операции на желчных путях было выделено 27 факторов риска развития послеоперационных гнойных осложнений (Keighley М. et al., 1976). К факторам высокого риска относятся: наличие у больного механической желтухи и холангита, экстренные оперативные вмешательства, возраст старше 70 лет, повторные операции на желчных путях. При этом сочетание 4 факторов и более является неблагоприятным прогностическим показателем.
За последние 10-15 лет инфекционные осложнения при операциях на желчных путях не имеют тенденции к значительному снижению (Девятов В.А. с соавт., 1996; Черкасов В.А. с соавт., 2002; Cainzos М. et al., 1997; Grande М. et al., 1992; Lee W.J. et al., 1992; Caron F. et al., 1994) и являются одним из основных факторов, непосредственно обусловливающих высокую летальность в хирургии желчных путей (Молоденков М.Н., 1979; Шкроб О.С. с соавт., 1984; Chetlin S.H. et al., 1973; Gruber U.F. et al., 1981; Thorbjarnarson В., 1982; EisenburgJ., 1983).
При хирургическом лечении 763 пациентов с острым холециститом не выявлено различий в частоте послеоперационных инфекционных осложнений в зависимости от вида оперативного вмешательства (традиционная холецистэктомия, холецистэктомия из мини-доступа, лапароскопическая холецистэктомия) (Кузнецов Н.А. с соавт., 2003).
Некоторые авторы считают, что послеоперационные гнойные осложнения при операциях на желчных путях вызываются микроорганизмами, развивающимися в желчи, при различных заболеваниях желчных путей (Веселов А.Я. с соавт., 1984; Mason G.R. 1968; Robson М.С. et al., 1970; Keighley M.R. et al., 1975; Burke J.P. 1981; Wells G.R. et al., 1989).
Бактериологические исследования, выполненные у 1490 больных с осложненными и неосложненными формами острого холецистита и у 244 больных с хроническим холециститом, не выявили зависимости тяжести воспалительного процесса (патоморфологических изменений) от видового состава микрофлоры. При остром осложненном и неосложнешюм холецистите из желчного пузыря высевались преимущественно стафилококки (51,2%), кишечная палочка (22,0%), протей (12,2%), синепюйная палочка (12,2%) и другая флора (2,4%). Из желчи, полученной из желчного пузыря у больных с хроническим холециститом, были выделены стафилококки (59,3%), кишечная палочка (21,0%), протей (8,6%) и другая флора (11,1%). Отсутствие зависимости между видовым составом микрофлоры желчных путей, клиническим проявлением заболевания и патоморфологическими изменениями в стенках желчевыводящих путей указывает на то, что инфекция играет вторичную роль в патогенезе воспалительных заболеваний желчных путей (Бабичев СИ. с соавт., 1984).
Некоторые авторы отмечают, что неклостридиальные анаэробные бактерии (изолированно или в ассоциации с аэробными микробами) в желчи, стенке желчного пузыря и конкрементах вызывают более тяжелое течение воспалительного процесса и послеоперационного периода у больных с осложненными формами острого холецистита, что свидетельствует об их значении в развитии этого заболевания (Земсков B.C. с соавт., 1986; Арнкьянц М.С. с соавт., 1986). Было установлено, что в 37,5% случаев острого холецистита роста бактерий не обнаружено (несмотря на наличие деструктивных изменений в стенке желчного пузыря), в 62,5% получены положительные результаты. Наиболее часто высевались: E.coli (51%), Streptococcus spp. (21,7%), Staphylococcus spp. (7%), Klebsiella spp. (2%). Рост неклостридиальных анаэробов в ассоциации с аэробной микрофлорой наблюдался у 33 больных. В желчи из пузыря чаще всего высевались B.fragilis (71,4%), P.melaninogenica (35,2%) (Земсков B.C. с соавт., 1986).
Получены данные об относительно широком распространении неферментиругощих грамотрицательных бактерий в желчи при хроническом калькулезном холецистите у 620 больных: среди неферментируїощнх бактерий билиарного происхождения преобладают микроорганизмы вида S. maltophilia (51,8%); с меньшей частотой встречались P.aeruginosa (24,1%), A. calcoaceticus (14,8%), P. cepacia (3,7%), P.putida (3,7%), P.alcaligenes (1,9%) (Шкроб О.С. с соавт., 1987).
Отмечается, что при хирургических заболеваниях в желчных путях встречается стандартная микрофлора: E.coli (31%) и Klebsiella spp. (21%); реже энтерококки (13%) и анаэробные бактерии, включая В. fragilis (5%) и С. perfringens (5%) (Wilson S.E., 1988).
Даценко Б.М. с соавт. (1989) установили, что у 87(12,8%) больных с острым деструктивным холециститом выделялась анаэробная микрофлора, причем у 6 (7%) в монокультуре, а у остальных больных (93%) - в виде аэробно-анаэробных ассоциаций. В.fragilis встречались в 34%, C.perfringens - в 24%. Среди аэробных микробов сравнительно чаще обнаруживался патогенный стафилококк, как в монокультуре (36,4%), так и в ассоциациях с кишечной палочкой (34,4%) или протеем (22,5%); в 6,8% роста микрофлоры не отмечалось. При срочном оперативном вмешательстве у 57 больных обнаружен флеглюнозный холецистит, у 18 - гангренозный, осложненный в 6 случаях перивезикальным абсцессом. Умерло 4 больных: 2 от множественных абсцессов печени, 1 - от продолжающегося холангита, 1 - от острой печеночной недостаточности.
Среди 421 случая холсцистэктомий при остром холецистите в 54,4% случаев бактерии не обнаруживались, в 23,6% - выделялись кишечные палочки, в 9,4% - энтерококки, в 5,7% - протей, в 5% - стрептококки, в 7,5% - стафилококки и по 0,2% - синегнойная палочка и возбудитель паратифа В (Weckner W. et al., 1975).
Отмечается, что при остром холецистите в перихоледохеальных лимфатических узлах микробы встречаются в 77,7% случаев, при этом выделенная микрофлора была идентичной выделенной из желчи (Лукьянов В.М. с соавт., 1983).
Острый холецистит, камни желчного протока с желтухой или без нее, возраст 70 лет и старше, являются факторами риска с вероятным выделением культур из желчи (Chetlin S.H.etal., 1971).
Клиническая характеристика больных в период с 1991 но 2005 гг
У большого числа больных основным видом хирургических заболеваний являлись хронический калькулезный холецистит - 85 (37,1%) больных, аденокарцинома печени -33 (14,4%) больных, аденокарцинома толстой кишки - 26 (11,4%) больных.
Доминирующее место среди сопутствующих заболеваний (табл. 13) занимали сердечно-сосудистые заболевания: гипертоническая болезнь (45 больных), ишемическая болезнь сердца (34 больных). Значительное число больных страдали сахарным диабетом (10 больных), ожирением 3-4 степени (14), хроническим бронхитом (22), хроническим гастритом (14), язвенной болезнью желудка и 12 перстной кишки (15), хроническим калькулезным холециститом (19).
Для проведения антибиотикопрофилактики с целью предупреждения послеоперационных гнойных осложнений применялись антибактериальные препараты различных групп: пенициллины (ампициллин, оксациллин, карбенициллин), аминогликозиды (канамицин, мономицин, гентамицин), цефалоспорины (цефуроксим, цефтриаксон, цефепим), фторхинолоны (офлоксацин, ципрофлоксацин). Дозы и способ назначения антибактериальных препаратов приведены в таблице 14.В качестве иммунокорригирующего препарата был использован Ронколейкин -рекомбинантный дрожжевой интерлейкин-2 человека (rIL-2) - полный структурный и функциональный аналог эндогенного IL-2.
Содержимое ампулы (500000 ME лиофильно высушенного препарата) растворяли в 4-5 мл изотонического раствора натрия хлорида для инъекций. Препарат вводили 2 раза подкожно: за 7-Ю дней до операции и повторно через 2-3 дня.
В комплексной клинико-лабораторной диагностике помимо общепринятых методик обследования больных с хирургическими заболеваниями органов брюшной полости проводились микробиологические, фармакокинетические и иммунологические методы исследования (табл. 15).
Идентификацию выделенных микроорганизмов осуществляли общепринятым методом, изложенным в методических рекомендациях Кузина М.И. с соавт., (1984) "Бактериологическая диагностика раневой инфекции ".
Чувствительность микроорганизмов к антибактериальным препаратам определяли методом диффузии в агар с использованием стандартных дисков.
Минимальные подавляющие концентрации (МПК) препаратов для выделенных микроорганизмов определяли методом серийных разведений в жидкой питательной среде. Количественное определение микроорганизмов в ране (содержание микробных тел в 1г ткани или в 1мл отделяемого) проводили по методике Brentano L. с соавт., (1967), Baxter C.R. с соавт., (1973), Loeble Е.С., с соавт., (1974), модифицированной в лаборатории (Кузин М.И. с соавт., 1980 и 1984). Иссеченный участок ткани весом 0,2-1,0 г взвешивали в асептических условиях, растирали со стерильным кварцевым песком и стерильным изотоническим раствором хлорида натрия (1:10 по отношению к весу биоптата). Из полученной суспензии готовили десятикратные разведения (до 1:1000), которые в объеме 0,2 мл засевали на чашки со специальной питательной средой, предотвращающей роение бактерий рода Proteus. После суточной инкубации при 37С посевы выдерживали сутки при комнатной температуре. Затем производили подсчет количества выросших колоний в различных разведениях и вычисляли среднее количество микробов в пересчете на 1 г ткани по формуле:
Х=Ах5хВ X - количество микробов в 1 г ткани биоптата раны, А - разведение колоний на чашках Петри, 5 - коэффициент перевода для пересчета в 1 ед. измерения. В - разведение,
При проведении эпидемиологического мониторинга микрофлоры, выделяемой у больных и ее чувствительности к антибактериальным препаратам, использовали автоматизированную систему «МИКРОБ», выполняющую регистрацию и учет данных, получаемых в микробиологической лаборатории. При изучении микробной транслокации лимфатический узел, полученный во время операции, освобождался от серозной оболочки и помещался в пробирку-контейнер со специальной питательной средой для транспортировки в лабораторию для микробиологического исследования. Кровь из воротной или периферической вен забирали в количестве 1-2 мл и помещали также во флаконы (для выращивания аэробных и анаэробных микроорганизмов) и инкубировали в термостате при температуре 37 С в течение 10 дней.
Больные с новообразованием желудка и двенадцатиперстной кишки
У 15 больных с новообразованием желудка и двенадцатиперстной кишки было выявлено снижение функции лимфоцитов: Т-общих, Т-акт. и В-клеток (табл. 41).
Содержание Т-супр. было повышенным. Фагоцитарная активность лейкоцитов была снижена. Уровень спонтанной хемилюминисценции был повышен более чем в 2 раза.
При иммунобиохимическом исследовании сыворотки крови определялось повышенное содержание иммуноглобулина Ig G. Содержание секреторного иммуноглобулина SIg А было снижено.
Через 5-7 дней после операции на фоне повышенного содержания иммуноглобулинов Ig А сохранялось увеличенным количество Ig G и отмечалось некоторое снижение содержания антигенонеспецифических ЦИК.
Больная Н., 59 лет (история болезни № 671) поступила в клинику 17.03.1998 года с диагнозом: рак антрального отдела желудка, Тз No MQ. Декомпенсированный стеноз выходного отдела желудка. Предъявляла жалобы на периодические боли и чувство тяжести в эпигастральной области, тошноту, рвоту после приема нищи, похудание, слабость. Боли в эпигастрии появились в декабре 1997 года. За 3 недели до поступления в клинику возникли тошнота, рвота, в связи с чем больная ограничила себя в питании и потеряла в последующем 7-8 кг массы тела.
Объективные данные: общее состояние удовлетворительное, пониженного питания. Кожные покровы бледные, сухие, тургор их снижен. Живот мягкий, болезненный при глубокой пальпации в области желудка, определяется «шум плеска» натощак.
При рентгенологическом исследовании выявлен рак выходного отдела желудка с переходом на луковицу двенадцатиперстной кишки, декомпенсированный стеноз выходного отдела желудка.
При эзофагогастроскопическом исследовании установлено: пищевод свободно проходим; в желудке большое количество застойной жидкости с остатком пищи. Антральный отдел желудка резко деформирован, сужен за счет циркулярного роста опухоли, поверхность которой местами изъязвлена; эндоскоп с большим трудом проходим в двенадцатиперстную кишку.
При КТ исследовании диагностирована опухоль желудка с переходом на луковицу двенадцатиперстной кишки. Стенки выходного отдела желудка утолщены. Отмечается увеличение регионарных лимфатических узлов. Выявляется жировая дистрофия печени.
При гистоморфологическом исследовании биопсийной ткани желудка установлено: папиллярно-тубулярная аденокарцинома.
Заключительный диагноз: рак антрального отдела желудка, T3N0M0. Декомпенсированный стеноз выходного отдела желудка.
При исследовании иммунитета были выявлены следующие изменения: резкое уменьшение количества В-лимфоцитов, IgE и SIgA. Наблюдалось повышенное содержание Ig G (табл. 42):
24.03.1998 г под эндотрахеальным наркозом больной выполнена субтотальная резекция желудка с гастроеюно анастомозом «конец в конец» на выключенной по Ру петле тонкой кишки. Расширенная лимфаденэктомия.
С профилактической целью больной за 15 минут до операции выполнено однократное внутривенное введение 1,0 г цефтриаксона.
Послеоперационный период протекал без осложнений.
В то же время при исследовании клеточного и гуморального звеньев иммунитета на 5 день после операции были выявлены изменения: уменьшение Т-общ. лимфоцитов и их субпопуляций (Т-акт., Т-хелп.), В-лимфоцитов, IgE, SigA. Сохранялось повышенным количество IgG.
Выявленные изменения в клеточном и гуморальном звене иммунитета больной как до-так и после операции указывали на риск развития послеоперационного гнойного осложнения.
Спектр микроорганизмов, выделяемых из гнойных ран области оперативного вмешательства
Ранее были изложены результаты исследования микроорганизмов, как потенциальные источники хирургической инфекции, выделяемые с кожи операционного поля у больных перед оперативным вмешательством на органах брюшной полости. Основные потенциальные возбудители послеоперационной раневой инфекции, выделенные с кожи больных представлены в таблице 59.
Видно, что доминирующей на коже микрофлорой являются стафилококки (30,6%). Грамотрицателыше бактерии представлены преимущественно представителями кишечной группы (чаще Е.соїі); в единичных случаях встречалась синегнойная палочка.
Другим важным ориентиром для выбора препарата для профилактики послеоперационной раневой инфекции и других инфекционных осложнений при абдоминальных операциях у тяжелых больных с многими факторами риска является состав госпитальной микрофлоры, выделяемой из гнойных ран области оперативного вмешательства.
Проведенные нами исследования показали (табл. 60), что из отделяемого послеоперационных гнойных ран выделяется более разнообразная микрофлора, чем с кожи области оперативного вмешательства. Грамположительные микробы встречаются чаще, чем грамотрицательные (соответственно 38,7-65,7 и 26,3-53,6%).
Таблица 60 Среди грамположительных микробов превалируют стафилококки (30,5%). Достаточно часто встречаются энтерококки (16%), которые не встречались на коже операционного поля. Изредка выделялись стрептококки (2,6%). Еще более разнообразен пейзаж грамотрицательных бактерий, среди которых превалируют бактерии семейства Enterobacteriaceae (26%), в том числе E.coli, различные виды Enterobacter spp., Klebsiella spp., Proteus spp., Citrobacter spp. Среди неферментирующих грамотрицательных бактерий часто высевались синегнойные палочки (11,1%).
В связи с повсеместным распространением резистентной микрофлоры, уровень которой в ряде случаев достигает таких величин, что некоторые ранее высокоактивные антибиотики стали терять свою клиническую значимость, важное значение для выбора препарата имеет информация о чувствительности выделяемой в каждом стационаре госпитальной микрофлоры к антибактериальным лекарственным средствам. Знание о чувствительности микрофлоры к препаратам в определенном стационаре имеет особое значение при проведении эмпирической терапии (и, естественно, профилактики), когда неизвестен возбудитель и его чувствительность к антимикробным лекарственным средствам. В этих случаях следует ориентироваться на информацию о циркулирующей госпитальной микрофлоре конкретного стационара и ее резистентности.
Нами был проведен анализ чувствительности к 17 антибактериальным препаратам разных фармакологических групп (пенициллпны, цефалоспорины, карбапепемы, амшюгликозиды, фторхинолоны и др.) 657 штаммов госпитальных микроорганизмов, выделенных в 2001-2003 гг. из раневого отделяемого послеоперационных гнойных ран больных, оперированных на органах брюшной полости.
В проведенных исследованиях было отмечено, что за 3-летний период прослеживается отчетливая тенденция к снижению чувствительности многих выделенных микроорганизмов к ряду антибактериальных препаратов. В качестве иллюстрации приводятся рисунки (3-6), на которых представлены данные чувствительности некоторых выделенных микроорганизмов к ряду антимикробных препаратов. Видно, что выделение штаммов со сниженной чувствительностью к разным препаратам отмечается практически у всех микроорганизмов. Наряду с этим, у некоторых микроорганизмов отмечается повышение чувствительности к некоторым препаратам. Это еще раз подтверждает необходимость проведения постоянного мониторинга не только выделяемых в каждом стационаре микробов, но и их чувствительности к антибактериальным препаратам.
В таблице 61 представлены данные о чувствительности госпитальных штаммов грамположительных и грамотрицательных микроорганизмов, выделенных из раневого отделяемого в 2003 г., к разным антибактериальным препаратам (в ряде случаев в 2003 г. не определяли чувствительность к некоторым препаратам, в связи с чем в таблице приводятся данные за предыдущие 2 года).
![Прогноз и профилактика послеоперационных осложнений в хирургии желчнокаменной болезни при использовании различных технологий [Электронный ресурс]](/i/i/4499/185594.png "Прогноз и профилактика послеоперационных осложнений в хирургии желчнокаменной болезни при использовании различных технологий [Электронный ресурс] Беляев Анатолий Леонидович")
![Применение полиантиоксидантов растительного происхождения для профилактики послеоперационных гнойно-септических осложнений в хирургии и гинекологии [Электронный ресурс]](/i/i/4277/184274.png "Применение полиантиоксидантов растительного происхождения для профилактики послеоперационных гнойно-септических осложнений в хирургии и гинекологии [Электронный ресурс] Бехер Юрий Васильевич")
