Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Обзор литературы 12
1.1. Эпидемиология рака толстой кишки и мочевого пузыря 12
1.2. Современные принципы диагностики опухолей толстой ' кишки и мочевого пузыря 15
1.3. Хирургическое лечение рака кишечника и рака мочевого пузыря, показания к стомирующим операциям 20
1.4. Основные принципы паллиативной помощи и реабилитации стомированных больных 41
Глава II. Материалы и методы исследования 57
2.1. Общая характеристика больных 57
2.2. Типы и виды стом и способы их наложения 64
2.3. Методы исследования 74
Глава III. Стандарты объема оказания стоматерапевтической помощи 80
3.1. Понятие о комплексной реабилитации и условия её осуществления 80
3.2. Стандарт I. Адекватное информирование 82
3.3. Стандарт П. Предоперационная подготовка 85
3.4. Стандарт III. Послеоперационный уход 94
Глава IV. Непосредственные и отдаленные результаты лечения 97
4.1. Ранние и поздние послеоперационные осложнения 97
4.2. Обработка кожи и проблемы со стороны кожи 133
4.3. Средства ухода за стомой. Требования предъявляемые к калоприемнику 136
4.4. Стандарт IV. Амбулаторное наблюдение 152
Заключение 158
Выводы 186
Практические рекомендации 189
Литература 193
Приложения 227
Список сокращений 238
- Эпидемиология рака толстой кишки и мочевого пузыря
- Хирургическое лечение рака кишечника и рака мочевого пузыря, показания к стомирующим операциям
- Понятие о комплексной реабилитации и условия её осуществления
- Ранние и поздние послеоперационные осложнения
Введение к работе
Актуальность темы. Колоректальный рак (КРР) и рак мочевого пузыря (РМП) являются актуальной проблемой современной онкологии в связи с неуклонным ростом заболеваемости и смертности. Ежегодно в мире регистрируется около 800 000 случаев рака толстой кишки и до 200 000 новых случаев рака мочевого пузыря [Чиссов В.И., Старинский В.В., 2001; Borden L.S.Jr. с соавт., 2003; Greenlee R.T. с соавт., 2000]. Динамика заболеваемости и смертности при раке кишечника и мочевого пузыря имеет характерную тенденцию к росту. Так, среднегодовой темп прироста КРР составил 3,35%, прямой кишки - 2,83%, а РМП - 3,34%. В связи с ростом заболеваемости злокачественными новообразованиями значительно повышается роль медицинской, трудовой и социальной реабилитации [Аксель Е.М. с соавт., 2001].
Широкое внедрение в клиническую практику различных схем диагностики, лечения и мониторинга позволило существенно улучшить прогноз и продолжительность жизни больных обеими формами рака. Тем не менее, около 70% больных КРР и РМП поступают на лечение в онкологические стационары уже с третьей и четвертой стадиями заболевания, что в большинстве случаев включает наряду с выполнением хирургического вмешательства и наложение стомы [Петров В.П. с соавт., 2003; Пророков В.В. с соавт., 2002; Bailey СМ. с соавт., 2003]. В последние годы наблюдается устойчивая тенденция к увеличению числа стомированных больных, у которых хирургическим путем толстая кишка и мочевые пути были выведены на переднюю брюшную стенку. Необходимо подчеркнуть, что по совокупности громоздкости хирургических вмешательств и медико-социальных проблем в послеоперационном периоде опухоли толстой кишки и мочевого пузыря можно с полным правом отнести к заболеваниям с отчетливо выраженной последующей социальной деградацией, что в свою очередь требует проведения эффективного
реабилитационного процесса и индивидуального подхода к последующему наблюдению и мониторингу данной категории больных [Переверзев А.С., Петров СБ., 2002; Пугаев А.В. с соавт., 1999; Bartha I. с соавт., 1995].
Принципиальным отличием этой категории населения является невозможность сохранения привычного образа жизни после хирургического лечения. Несмотря на то, что современную клиническую онкологию характеризует комплексный подход к решению лечебных задач недооценка принципов послеоперационной реабилитации стомированных больных нередко становятся причиной их преждевременной инвалидизации. Связанная с этим ранняя инвалидность, а в некоторых случаях скорее вынужденная, чем обоснованная, влечет за собой серьезные экономические потери. В то же время, как показывает опыт развитых стран, наличие эффективной системы реабилитации позволяет таким пациентам, практически не меняя образа жизни, сохранить работу, семью, а также свои увлечения [Black Р., 2002; Camilleri-Brennan J., Steele R.J., 2002].
Методы лечения злокачественных опухолей ведут к выраженным анатомическим и функциональным нарушениям, что значительно сказывается на трудоспособности больных в последующем периоде. До 50% больных раком прямой и сигмовидной кишки в течение всей оставшейся жизни имеют противоестественный задний проход [Collett К., 2002; Furlani R., Ceolim M.F., 2002]. Перспектива жить после операции с колостомой уже в предоперационном периоде выражается у большинства больных депрессией, при этом, более 50% отказов от хирургического лечения связано с негативным отношением к наложению противоестественного заднего прохода. Больные зачастую становятся инвалидами не только из-за наступления анатомических и функциональных нарушений, но и из-за отрицательных эмоциональных факторов. Социальные, психологические, функциональные последствия этих операций столь тягостны и многочисленны, что для борьбы с ними требуется создание
специализированной медицинской службы. Важными условиями для возвращения этих больных к труду являются отсутствие осложнений со стороны колостомы и признаков прогрессирования основного заболевания, восстановление ритмичного опорожнения кишечника, максимальная адаптация больных к новым условиям существования [Блохин Н.Н., 1981; Duchesne J.C. с соавт., 2002].
По данным ВОЗ, число стомированных больных на 100 000 населения находится в пределах 100-150 человек. В Санкт-Петербурге среди вновь выявленных больных только злокачественными новообразованиями толстой кишки количество стомированных больных ежегодно составляет 4000 — 4500 человек. При этом наблюдается существенный рост новообразований у детей и подростков, а также рост уровня травматизма и врожденной патологии кишечника.
Таким образом, рост заболеваемости, увеличение количества стомирующих операций, отсутствие учета стомированных больных и производства современных отечественных средств ухода за стомой, а также стройной системы оказания медицинской и социальной помощи вызывают необходимость разработки и внедрения программы комплексной реабилитации стомированных пациентов. В настоящее время, ряд практических и теоретических вопросов, связанных с комплексной реабилитацией стомированных больных и их адекватным мониторингом остаются не до конца решенными и требуют проведения дальнейших исследований.
ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ
Улучшение качества жизни стомированных больных путем разработки программы и системы комплексной реабилитации.
ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ
Дать понятие комплексной реабилитации и модели реабилитационного процесса стомированного больного, и выделить критерии его эффективности.
Разработать стандарты объема стоматерапевтической помощи и комплекс реабилитационных мероприятий стомированных больных.
Разработать структуру стоматерапевтической службы.
Оценить возможности современных информационных систем в организации помощи стомированным больным.
Изучить частоту и структуру ранних и поздних послеоперационных хирургических осложнений у стомированных больных и оценить их влияние на течение реабилитационного процесса.
Разработать рекомендации по организации и технологию ведения стомированных больных с учетом современных требований.
НАУЧНАЯ НОВИЗНА
Дано понятие комплексной реабилитации стомированных больных, а также модели реабилитационного процесса стомированного больного и выделены критерии его эффективности.
Доказано, что предлагаемая модель организации реабилитационного процесса стомированных пациентов отвечает всем критериям ее эффективности и может быть рекомендована к широкому применению в клинической практике.
Разработаны стандарты объема стоматерапевтической помощи, включающие адекватное информирование, предоперационную подготовку, послеоперационный уход и амбулаторное наблюдение за стомированными больными.
Установлено, что психологическая подготовка больного к предстоящей стомирующей операции является наиболее важным элементом оказания стоматерапевтической помощи.
Установлено, что реабилитационный процесс стомированного пациента предусматривает поэтапное использование разработанных стандартов реабилитационного процесса на протяжении всей жизни стомированного больного.
Доказано, что процесс реабилитации начинается задолго до хирургического вмешательства с раннего выявления симптомов заболеваний, ведущих к наложению стомы, что повышает эффективность всего реабилитационного процесса.
Доказана необходимость широкого использования современных информационных систем в организации помощи стомированным больным.
Разработана структура стоматерапевтической службы.
Изучены частота и структура ранних и поздних послеоперационных осложнений у стомированных больных, дана оценка их влияния на течение реабилитационного процесса и способы коррекции.
Определены наиболее показательные и диагностически значимые критерии оценки течения реабилитационного процесса стомированных больных в зависимости от типа стомы и хирургических осложнений.
ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ
Создана система комплексной реабилитации стомированных больных, связанных между собой определенным образом медицинских и немедицинских структур, реализующих в соответствии с выбранной моделью эффективный реабилитационный процесс.
Разработанная структура стоматерапевтической службы, включающая городскую стоматерапевтическую службу, городской центр реконструктивно-восстановительной хирургии, школу подготовки
стоматерапевтов, семинары усовершенствования хирургов и немедицинских участников реабилитационного процесса, позволяет эффективно осуществлять реабилитационный процесс стомированных больных.
Установлено, что эффективность реабилитационного процесса зависит от многочисленных факторов, однако первым необходимым условием его эффективности является выбор соответствующей модели реабилитационного процесса.
Разработанные стандарты объема стоматерапевтической помощи позволяют обеспечить гарантированный минимум объема оказания стоматерапевтической помощи каждому больному, независимо от места, времени и обстоятельств стомирования.
Установлено, что осуществление динамического наблюдения и учета стомированных больных, практически невозможно и непродуктивно без использования современных технических средств обработки и хранения информации в сочетании со средствами телекоммуникаций, которые позволяют обеспечивать оперативность информационного обмена и поддерживать актуальность данных.
Разработанные критерии разделения больных на группы мониторирования в зависимости от типа операции и стомы позволяют проводить динамическое наблюдение за стомированными больными в оптимальные сроки и осуществлять своевременные адекватные лечебные воздействия в случае прогрессирования или осложнений.
ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ
1. Амбулаторно-стационарная реабилитация стомированных больных представляет собой непрерывный, последовательный процесс, основанный на поэтапном использовании разработанных стандартов реабилитации.
Эффективность процесса амбулаторно-стационарной реабилитации стомированных больных определяется не только своевременными диагностическими и лечебными медицинскими мероприятиями, но и медико-социальной и психологической составляющими.
Своевременное, раннее, проведение психологической подготовки больного к стомирующеш операции позволяет достичь полной адаптации пациента к наличию стомы и ее функционированию, полного восстановления социального статуса и ролевого статуса в семье, а таюке готовности пациента к восстановлению трудоспособности:
Разработанные стандарты объема оказания стоматерапевтической помощи в предоперационном и послеоперационном периоде отвечают критериям эффективности реабилитационного процесса и позволяют значительно снизить процент осложнений у стомированных больных.
Завершающим этапом комплексной реабилитации стомированных больных является амбулаторное наблюдение, основанное на принципе преемственности оказания стоматерапевтической помощи и продолжающееся на протяжении всей жизни пациента.
АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ
Основные положения диссертационного исследования доложены и обсуждены на: Российско-Немецком семинаре по стоматерапии (Россия, Санкт-Петербург, апрель 1993 г.), Российской конференции «Актуальные проблемы проктологии» (Россия, Санкт-Петербург, октябрь 1993 г.), IV Всероссийском съезде онкологов (Россия^ Ростов-на-Дону, октябрь 1995 г.), Международном, симпозиуме «Актуальные вопросы онкологии» (Россия, Санкт-Петербрг, май 1996 г.), XI Международном конгрессе стоматерапевтов (Израиль, Иерусалим, июнь 1996 г.), Городской конференции посвященной Международному Дню стомированных людей (Россия, Санкт-Петербург,
октябрь 1996 г.), IV Европейском конгрессе стоматерапевтов (Бельгия, Брюссель, июнь 1997 г.), Городском семинаре «Комплексная реабилитация стомированных больных» (Россия, Санкт-Петербург, ноябрь 1997 г.), XII Международном конгрессе стоматерапевтов (Великобритания, Брайтон, июнь 1998 г.), Российской научно-практической конференции «Хирургическая реабилитация больных с кишечными свищами и - колостомами» (Россия, Санкт-Петербург, октябрь 1998 г.), V Европейском конгрессе стоматерапевтов (Дания, Копенгаген, май 1999 г.), Норвежско-Российском семинаре по стоматерапии (Россия, Санкт-Петербург, сентябрь 1999 г.), Международном научном форуме «Онкология на рубеже XXI века. Возможности и перспективы» (Россия, Москва, октябрь 1999 г.), Российской конференции посвященной Международному Дню стомированных больных (Россия, Москва, октябрь 1999 г.), XIII Международном конгрессе стоматерапевтов (Сингапур, июль 2000 г.), 5-й Всероссийской конференции «Новые технологии в хирургии» (Россия, Уфа, май-июнь 2001 г.), VI Европейском конгрессе стоматерапевтов (Венгрия, Будапешт, июнь 2001 г.), XIV Международном конгрессе стоматерапевтов (Италия, Флоренция, июль 2002 г.), Международном семинаре «Реабилитация стомированных инвалидов» (Беларусь, Минск, октябрь 2002 г.), Межрегиональной научно-практической конференции «Современные проблемы паллиативной онкологии» (Россия, Смоленск, ноябрь 2002 г.), Норвежско-Российском семинаре по волонтерской работе среди стомированных больных (Россия, Санкт-Петербург, июнь 2002 г.), XVII сессии Международной школы социологии науки и техники «Высокие технологии и качество жизни населения» (Россия, Санкт-Петербург, июнь-июль 2002 г.), Конференции с международным участием «Реабилитация стомированных больных» (Россия, Москва, январь 2003 г.), VII Европейском конгрессе стоматерапевтов (Германия, Мюнхен, июнь 2003 г.), Научно-практической конференции «Социальные и медицинские аспекты реабилитации пациентов с кишечными
стомами» (Россия, Рязань, ноябрь 2003 г.), Первом Российском съезде колопроктологов с международным участием (Россия, Самара, сентябрь-октябрь 2003 г.); V Всероссийском Пироговском съезде врачей (Россия, Москва, апрель 2004 г.); III съезде онкологов и радиологов СНГ (Беларусь, Минск, май 2004 г.), Норвежско-Российском семинаре «Психосоциальные и медицинские аспекты жизни стомированных больных в Санкт-Петербурге» _ (Россия, Санкт-Петербург, сентябрЕг2004 г.).
ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ
Результаты исследования внедрены в практику работы Городского клинического онкологического диспансера Санкт-Петербурга, в научную и лечебную деятельность диагностических и клинических подразделений Московского научно-исследовательского онкологического института им. П.А. Герцена, в учебный процесс кафедры онкологии Санкт-Петербургского медицинского университета им. акад. И.П. Павлова.
Разработанная программа реабилитации стомированных больных рекомендована для практики работы городских и областных специализированных онкологических учреждений и отделений.
ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ
Диссертация изложена на 238 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, 3 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и приложений. Указатель литературы включает 133 отечественных и 224 зарубежных источников. Работа иллюстрирована 45 таблицами, 1 схемой и 40 рисунками.
Диссертация выполнена в Санкт-Петербургском Городском клиническом онкологическом диспансере Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию Российской Федерации.
Эпидемиология рака толстой кишки и мочевого пузыря
Ежегодно в мире регистрируют около 800 тыс. больных раком ободочной и прямой кишки, а также 440 тыс. смертей от него. В структуре онкологической заболеваемости КРР составляет от 9 до 14% практически во всех экономически развитых странах Европы и_Америки [227,273]. Так, в США ежегодно заболевает КРР около 140 000 человек. Как причина смерти КРР в этой стране занимает 3-е место у обоих полов. За последние 10-15 лет заболеваемость в США увеличивалась на 2-3% в год за счет роста опухолей в левой половине ободочной кишки. Прогнозируется, что в течение жизни в США КРР разовьется у 1 из 16 мужчин и у 1 из 17 женщин [255]. В Европейских странах ежегодно регистрируется 130 000 вновь заболевших КРР. Наиболее высокая доля рака ободочной кишки отмечена в Норвегии у мужчин - 3-е ранговое место и у женщин 2-е место. Как причина онкологической смертности КРР находится на 2-ом месте после рака легкого [187,243]. Среди стран Европейского Союза максимальные показатели смертности отмечены в Германии и Дании, минимальные - в Греции, Финляндии и Швеции. В Японии первые два ранговые места также занимают рак желудка и колоректальный рак. Заболеваемость КРР в промышленно развитых странах по сравнению с развивающимися значительно выше. В странах с высокими уровнями заболеваемости соотношение случаев рака ободочной кишки к прямой составляет 2:1, в регионах с низкими показателями это соотношение становится равнозначным - 1:1 [117].
В России в структуре заболеваемости злокачественными новообразованиями КРР занимает 3-е место, а в структуре смертности от злокачественных новообразований ободочная кишка занимает 5-е ранговое место у мужчин и 3-е у женщин. В 2000 г. было выявлено 47,6 тыс. новых случаев колоректального рака, что на 11,6 тыс. (24%) превысило число заболевших в 1989 г., из них доля КРР у мужчин достигла 9,6%, а у женщин 11,4%. Динамика заболеваемости и смертности при раке толстой кишки имеет характерную тенденцию к росту. Этому способствует такие факторы, как постарение населения, изменение характера питания, улучшение диагностики, а также истинное увеличение частоты КРР. Так, среднегодовой темп прироста рака ободочной кишки составил 3,35%, а прямой кишки — 2,83%о, прирост стандартизованных показателей смертности за последнее -десятилетие наиболее выражен при раке ободочной кишки - 19%. В России рак ободочной кишки выявляется в 1,2 раза чаще, чем прямой. Соотношение числа умерших к заболевшим в России составило 0,72 при раке ободочной и 0,76 при раке прямой кишки. Так, в 2000 г. в России от КРР умерло 34,8 тыс. человек. Анализ пространственного распределения смертности от КРР в России выявил наиболее неблагоприятную ситуацию для Северо-Западного экономического района [90,109,117]. Весьма показательной является динамика заболеваемости КРР в Санкт-Петербурге. В структуре онкологической заболеваемости рак ободочной кишки в 1996 г. занял 4-е место, уступив «пальму первенства» таким «китам» онкологической патологии, как рак желудка, рак легкого и рак молочной железы. При этом у мужчин, и у женщин заболеваемость раком ободочной кишки заняла в 1996 г. 3-е место, составив соответственно 7,5% и 9,7% [66].
Средний возраст заболевших КРР в странах СНГ был минимален в Туркмении, Киргизии и Узбекистане (60-63 года) и максимален - в России, Беларуси и Украине (65-70 лет). Около 85% случаев КРР приходится на возраст старше 55 лет. Отмечено, что КРР крайне редко встречается у лиц до 30 лет, заболеваемость резко возрастает с увеличением возраста, достигая максимума после 70 лет [2].
Опухоли мочевого пузыря составляют около 4% всех злокачественных новообразований и 30-40% опухолей мочеполовой системы, занимая второе место после рака предстательной железы. Ежегодно в мире регистрируется от 170 000 до 200 000 новых случаев, из которых 66 тысяч ежегодно диагностируются в Европе. Мужчины болеют чаще (соотношение больных мужчин и женщин составляет 4:1). Наиболее часто заболевание отмечается в возрасте 50-70 лет [108,132,151,159,218,356].
Рак мочевого пузыря относится к новообразованиям, имеющим своеобразное географическое распространение. Наиболее часто он встречается среди жителей Западной Европы и Северной Америки. В
Восточной "Африке й М6замбйке "вьісокую. заболеваемость связывают с высокой встречаемостью там шистосоматоза мочевого пузыря. По данным ВОЗ, в Египте раком мочевого пузыря страдает половина урологических больных и 11% всех больных раком вообще [48]. Реже рак мочевого пузыря встречается в Норвегии и Швеции и совсем редко Японии, Новой Зеландии, Сингапуре. В США и Англии рак мочевого пузыря находится на 6-7 месте среди причин смерти больных раком мужчин и на 13-м - женщин [126,135,190,217,264]. Уровень смертности во многих индустриально развитых- странах составляет от 3 до 8,5% [231]. В настоящее время отмечается явная тенденция к увеличению заболеваемости раком мочевого пузыря. Так, например, в Дании частота рака мочевого пузыря увеличивается параллельно частоте рака легкого, что связывают с усилением загрязнения атмосферного воздуха канцерогенами [217]. В Украине увеличение заболеваемости раком мочевого пузыря связывают с Чернобыльской аварией (частота рака мочевого пузыря выросла с 26,2 в 1986г. до 43,3 в 2001г. на 100 000 населения) [309].
Хирургическое лечение рака кишечника и рака мочевого пузыря, показания к стомирующим операциям
Проблема хирургического лечения рака ободочной кишки находится в центре внимания хирургов-онкологов прежде всего из-за возрастания частоты этого заболевания во всех высокоразвитых странах мира. На сегодняшний день хирургический метод является ведущим в лечении КРР. Основным принципом лечения злокачественных опухолей ободочной кишки является строгое соблюдение онкологического радикализма, в основу которого положено два кардинальных положения: широкий объем удаляемых тканей и стремление к максимальному предотвращению диссеминации раковых клеток. При этом необходимо все же отметить, что одной из причин возникновения метастазов и рецидивов КРР является не во всех случаях адекватная радикальность хирургического вмешательства, поэтому эффективность лечения определяется соблюдением рациональных границ резекции и регионарного лимфатического аппарата [5,9,105].
Операбельность больных КРР неуклонно возрастает с каждым десятилетием за счет тщательного догоспитального обследования и расширения показаний к радикальным вмешательствам и гораздо в меньшей степени за счет улучшения ранней диагностики [89].
Исследования частоты развитШЛмётастазов в зависимости от глубины инвазии опухоли в слои кишечной стенки позволили сформулировать понятие раннего КРР и обосновать адекватность выполнения экономных хирургических (эндоскопических) вмешательств. И все же, основным методом, обеспечивающим стойкое излечение больных КРР с большим распространением, является хирургическое вмешательство с соблюдением принципов онкологического радикализма - зональности и футлярности. Операция может считаться радикальной только в том случае, если наряду с достаточно широкой резекцией участка кишки, пораженного опухолью, удаляется и зона возможного регионарного метастазирования, определяемая в строгом соответствии с локализацией опухоли в толстой кишке. При этом, морфологическое исследование операционного материала имеет принципиальное значение, так как позволяет оценить истинную степень распространения опухолевого процесса и определить показания к проведению адъювантной химиотерапии. Обязательному исследованию подлежат: первичная опухоль с глубиной инвазии в слои кишечной стенки, края резецированной кишки (проксимальный и дистальный) и не менее 8 регионарных лимфатических узлов [89,105].
Для практической онкологии большое значение имеет четкое определение зон лимфаденэктомии в зависимости от локализации опухоли, так как именно это обстоятельство обуславливает объем операции. Принято различать четыре группы лимфатических коллекторов: эпиколические (располагающиеся непосредственно возле стенки кишки), параколические (по ходу краевого сосуда, питающего данный сегмент), промежуточные (вдоль стволов крупных питающих артерий), базальные или основные (около устья крупных сосудов - нижней брыжеечной артерии, ободочно-кишечных артерий). Обычно поражаются метастазами последовательно каждая группа, но нередко бывают исключения и метастазы могут быть найдены в промежуточной или базальной группе, а эпипараколические лимфатические узлы остаются интактными [105]7 " "
По топографии лимфометастазов рака слепой и восходящей ободочной кишки для радикального удаления зон регионарного метастазирования необходима правосторонняя гемиколэктомия с резекцией 25-30 см тонкой кишки, перевязкой и пересечением основных стволов подвздошно-ободочно-кишечной и правой ободочно-кишечной артерии, а также пересечения правой ветви средней ободочно-кишечной артерии у места ее деления [105].
Исходя из локализации и частоты рака печеночного изгиба, считается необходимым пересечение средней ободочно-кишечной артерии у основания ее с тем, чтобы удалить весь лимфатический аппарат этой зоны, а адекватным хирургическим вмешательством необходимо считать расширенную правостороннюю гемиколэктомию. Соответственно нарушению кровоснабжения удаляют 25-30 см подвздошной кишки, слепую, восходящую, печеночный изгиб и проксимальные 2/3 поперечной кишки. Расширение операции за счет удаления зоны метастазирования в районе средней ободочно-кишечной артерии значительно улучшает отдаленные результаты [105].
При локализации опухоли в средней части поперечной ободочной кишки и у больных с множественным КРР, могут быть поражены лимфатические узлы, расположенные вдоль основного ствола средней ободочно-кишечной артерии, правой ее ветви и правой ободочно-кишечной артерии.
Понятие о комплексной реабилитации и условия её осуществления
Под реабилитационным процессом понимается поэтапное восстановление--или компенсация- нарушенных функций- организма и трудоспособности пациента, достигаемые применением комплекса медицинских, педагогических и социальных мероприятий. В качестве цели реабилитационного процесса было обозначено максимально возможное восстановление или компенсация нарушенных функций организма и трудоспособности пациента, что позволяло говорить об эффективности реабилитационного процесса и сформулировать его критерии, в соответствии с которыми в дальнейшем оценивалась созданная модель реабилитационного процесса.
К критериям эффективности реабилитационного процесса стомированного больного были отнесены: полная психологическая адаптация к наличию стомы и ее функционированию, восстановление трудоспособности до уровня, предшествовавшего операции, за исключением тяжелого физического труда, а также труда, сопряженного с подъемом тяжестей, полное восстановление социального статуса, обеспечивающее возможность участия в жизни общества без каких-либо ограничений, сохранение ролевого статуса в семье. В то же время, эффективность реабилитационного процесса зависела от многочисленных факторов, поэтому первым необходим условием его эффективности была разработка соответствующей модели реабилитационного процесса.
Под моделью реабилитационного процесса понимается определенная последовательность мероприятий медицинского, педагогического и социального характера, составляющих содержание реабилитационного процесса, и определенные для этих мероприятий исполнители - участники реабилитационного процесса. Современная модель реабилитационного процесса стомированного пациента учитывает принятый порядок медицинского обслуживания населения. С точки зрения этой модели, реабилитационный процесс стомированного больного был разбит на три последовательных этапа: предоперационный - от начала заболевания и до момента хирургического вмешательства, послеоперационный - от момента хирургического вмешательства и до выхода стомированного пациента из стационара и реконвалесцентный — отражающий процесс реабилитации стомированного больного после его выхода из стационара.
Из 3445 наблюдаемых стомированных больных все три этапа реабилитационного процесса были прослежены у 2888 стомированных больных. Эти больные составили основную группу, из них больные раком толстой кишки составили 2142, раком мочевого пузыря 721 и больные неопухолевыми заболеваниями толстой кишки (неспецифический язвенный колит и болезнь Крона) - 25. Учитывая то обстоятельство, что часть пациентов была оперирована в других лечебных учреждениях и они впервые попали в поле зрения стоматерапевта на этапе амбулаторного наблюдения, то выполнение всех этапов реабилитационного процесса у них было невозможно, поэтому эти стомированные пациенты в количестве 557 больных составили контрольную группу, из них больные раком толстой кишки составили 426, раком мочевого пузыря 113 и больные неопухолевыми заболеваниями толстой кишки (неспецифический язвенный колит и болезнь Крона) -18.
Каждый этап реабилитационного процесса характеризуется группами мероприятий медицинского, педагогического и социального характера, реализуемыми медицинскими и немедицинскими организациями и учреждениями или их отдельными сотрудниками - участниками реабилитационного процесса. Очевидно, что на первом этапе речь идет о пациенте, которому еще не сделана стомирующая операция, и, следовательно, еще нельзя говорить, в строгом смысле этого слова, о реабилитационном процессе стомированного пациента, однако влияние этого этапа на дальнейший реабилитационный процесс делает такое включение оправданным.
В целях обеспечения гарантированного минимума объема оказания стоматерапевтической помощи каждому пациенту, независимо от места, времени и обстоятельств стомирования были разработаны стандарты объема оказания стоматерапевтической помощи: Стандарт I - Адекватное информирование, Стандарт II - Предоперационная подготовка, Стандарт III -Послеоперационный уход и Стандарт IV - Амбулаторное наблюдение.
Ранние и поздние послеоперационные осложнения
Несмотря на постоянно совершенствующуюся технику хирургических методов формирования стом, появление новых аппаратов и шовных материалов, сохраняется немалый процент ранних и поздних послеоперационных осложнений, существенно ухудшающих качество жизни стомированных больных. Деление послеоперационных осложнений на ранние и поздние является в какой-то степени условным, так как первые служат фоном для последующего развития вторых. Чаще всего ранние послеоперационные осложнения были отмечены в первые 20 дней после оперативного вмешательства. К ранним послеоперационным осложнениям были отнесены: кровотечение, параколостомические гематомы и абсцессы, острая кишечная непроходимость, некроз выведенной кишки, эвентерация тонкой кишки рядом с колостомой и ретракция стомы. Распределение стомированных больных основной группы в зависимости от частоты развития ранних послеоперационных осложнений представлено в таблице 29.
Из данных представленной таблицы следует, что из 2888 стомированных больных основной группы ранние послеоперационные осложнения были отмечены в 642 (22,2%) случаях, из них при раке толстой кишки у 2142 больных - в 582 (27,2%) случаях, при раке мочевого пузыря у 721 больных — в 53 (7,4%) случаях и при неопухолевых заболеваниях толстой кишки (неспецифический язвенный колит и болезнь Крона) у 25 больных - в 7 (28%о) случаях.
Наиболее частым ранним послеоперационным осложнением у стомированных больных было отмечено кровотечение (41,4%), при этом у больных раком толстой кишки оно было отмечено в 36,8% случаев, при раке мочевого пузыря - в 88,7%) и при неопухолевых заболеваниях толстой кишки (неспецифический язвенный колит и болезнь Крона) - в 71,4%о случаев. В 211 случаях данное осложнение проявлялось незначительным выделением крови (легкая степень) из краев пересеченной и подшитой к коже кишки и обычно останавливалось самопроизвольно или требовало прижатия грузом или пузырем со льдом, при этом у больных раком толстой кишки легкая степень кровотечения была отмечена в 170 случаях, раком мочевого пузыря - в 33 и неопухолевыми заболеваниями кишечника - в 2 случаях. В 46 случаях было отмечено более массивное кровотечение (средняя степень) из сосудов брыжейки при соскальзывании лигатуры, что требовало повторного лигирования или прошивания сосудов, при этом у больных раком толстой кишки средняя степень кровотечения была отмечена в 38 случаях, раком мочевого пузыря - в 12 и неопухолевыми заболеваниями кишечника - в 2 случаях. В 9 случаях были отмечены кровотечения тяжелой степени из выведенной кишки у больных с нарушением свертывающей системы крови (геморрагические диатезы, передозировка салицилатов и глюкокортикоидов, гемофилия), при этом у больных раком толстой кишки легкая степень кровотечения была отмечена в 6 случаях, раком мочевого пузыря - в 2 и неопухолевыми заболеваниями кишечника - в 1 случае. В этих случаях, кроме местного применения гемостатиков, применялся весь комплекс гемостатической терапии (этамзилат, викасол, хлористый кальций, переливание плазмы и препаратов крови). Распределение стомированных больных основной группы в зависимости от степени тяжести кровотечениями представлено на рис. 12.
Из представленной диаграммы следует, что у больных раком толстой кишки после проведения стомирующей операции легкое кровотечение было отмечено в 79,4% случаев, средней степени - в 17,6% и тяжелой степени тяжести - в 2,8% случаев, в группе больных раком мочевого пузыря легкое кровотечение было отмечено в 70,2% случаев, среднее - в 25,5% и тяжелое -в 4,3% случаев и у больных неопухолевыми заболеваниями кишечника (неспецифический язвенный колит и болезнь Крона) легкое и среднее кровотечение отмечено в 40% случаев и тяжелое в 20%.
Параколостомические гематомы и абсцессы были отмечены в 34 (5,3%) случаях, при этом при раке толстой кишки в 28 и раке мочевого пузыря в 6 случаях. Причиной гематом в послеоперационном периоде служил недостаточно тщательный гемостаз в сочетании со слишком широким раневым каналом вокруг выведенной кишки. В то же время, параколостомические абсцессы являлись следствием появления параколостомических гематом с их последующим нагноением. С целью профилактики образования гематомы осуществлялся более тщательный гемостаз, а канал в брюшной стенке полностью заполнялся кишкой. Для профилактики инфицирования раны ободочная кишка еще в брюшной полости пересекалась аппаратом УО или НЖКА, линия среза обрабатывалась йодом, а на выводимый конец кишки надевался презерватив.
Кишечная непроходимость была отмечена в 108 (16,8%) случаях и только в группе больных раком толстой кишки. Это осложнение обычно следовало после ущемления петель тонкой кишки между выведенной ободочной кишкой и боковой стенкой брюшной полости. Чаще всего причиной такого процесса было недостаточно тщательное подшивание кишки и оставление незашитой боковой щели. Острая кишечная непроходимость клинически проявлялась появлением на 3-5 день нарастающих болей, вздутия живота и рвоты. В случае развития данного осложнения выполнялась релапаротомия.
Некроз выведенной кишки был отмечен в 99 (15,4%) случаях от общего количества острых осложнений, при этом в 97 случаях данное осложнение наблюдалось в группе больных раком толстой кишки и в 2 случаях у больных с неопухолевыми заболеваниями толстой кишки. В основе данного осложнения можно выделить ряд причин: выведение кишки с плохим кровоснабжением, без наличия хорошо пульсирующих брыжеечных сосудов, выведение кишки с натяжением ее брыжейки, сдавливание кишки в слишком узком раневом канале, перекручивание кишки и брыжейки вокруг своей оси и тромбоз сосудов брыжейки. Некроз затрагивал как самый конец кишки, так и более глубокие отделы кишки. При развитии этого осложнения слизистая оболочка выведенной кишки становилась тускло-бордовой, а затем черной.
![Хирургические органосохраняющие технологии и послеоперационная реабилитация в лечении язвенной болезни желудка [Электронный ресурс]](/i/i/4508/211192.png "Хирургические органосохраняющие технологии и послеоперационная реабилитация в лечении язвенной болезни желудка [Электронный ресурс] Токаренко Ольга Сергеевна")
