Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 15
1.1 История проблемы внезапной сердечной смерти 15
1.2 Патофизиология и механизмы внезапной сердечной смерти у больных с ИБС 16
1.3 Имплантируемый кардиовертер - дефибриллятор; история создания 18
1.4 Имплантируемый кардиовертер - дефибриллятор -принципы купирования аритмий 19
1.5 Основные клинические исследований применения имплантируемого кардиовертера - дефибриллятора 21
1.6 Проблема смертности пациентов с имплантируемым кардиовертером - дефибриллятором 25
1.7 Негативные эффекты шокового разряда имплантируемого кардиовертера - дефибриллятора 27
1.8 Факторы риска смерти у больных с имплантируемым кардиовертером - дефибриллятором 28
1.9 Размеры и локализация рубцовой ткани в левом желудочке и риски у больных с имплантируемым кардиовертером - дефибриллятором 31
1.10 Использование ЭКГ для определения распространенности и локализации рубцовой ткани в левом желудочке 34
1.11 Антитахикардитическая стимуляция для снижения числа шоковых разрядов ИКД 36
1.12 Антиаритмическая терапия для снижения числа шоковых разрядов ИКД 39 1.13 Катетерная аблация как средство устранения ЖТ и снижения количества шоковых разрядов ИКД 40
1.14 Современный выбор лечебной тактики необходимость стратификации риска ВСС у больных с ИБС и ИКД 44
Глава 2. Материалы и методы 46
Глава 3. Результаты 55
3.1 Предикторы мотивированных срабатываний ИКД 55
3.1.1 Характеристики пациентов, включенных в исследование 55
3.1.2 Сопутствующие заболевания 55
3.1.3 Данные двенадцатиканальной ЭКГ в группах исследования 57
3.1.4 Данные ЭХОКГ в группах пациентов 59
3.1.5 Данные коронарографии в исследуемых группах 50
3.1.6 Разработка балльной шкалы оценки риска срабатываний у пациентов с ИКД для первичной профилактикивес 62
3.2 Валидация разработанной балльной системы стратификации риска жизнеугрожающих желудочковых тахиаритмий у пациентов с ИКД, перенесших ИМ и имеющих низкую фракцию выброса левого желудочка 65
3.3 Тестирование ИКД 68
3.4 Тип зарегистрированных ИКД аритмий и тип срабатываний устройства 71
3.5 Результаты катетерной аблации желудочковой тахикардии 72
Глава 4. Обсуждение результатов выводы 86
Практические рекомендации 87
Список литературы 88
- Имплантируемый кардиовертер - дефибриллятор -принципы купирования аритмий
- Негативные эффекты шокового разряда имплантируемого кардиовертера - дефибриллятора
- Характеристики пациентов, включенных в исследование
- Валидация разработанной балльной системы стратификации риска жизнеугрожающих желудочковых тахиаритмий у пациентов с ИКД, перенесших ИМ и имеющих низкую фракцию выброса левого желудочка
Введение к работе
Актуальность проблемы
В 20 веке проблема профилактики внезапной сердечной смерти стала актуальной с появлением клинических исследований. В 1970 - 1980 - е годы, с открытием наружной дефибрилляции, накапливались данные о выживаемости пациентов, уже перенесших фибрилляцию желудочков с успешной реанимацией. Ряд исследований [Zipes D.P. et al., 2006] показали, что 75% смертей пациентов данной группы аритмические. Вероятность ВСС в течение 2 лет после эпизода остановки сердца вследствие фибрилляции желудочков составила от 20 до 45%. Так сформировалось понятие о вторичной профилактике внезапной сердечной смерти.
Проблема первичной профилактики внезапной смерти сформировалась примерно в те же годы. Несколько крупных исследований [Zipes D.P. et al., 2006] показали, что пациенты, перенесшие инфаркт миокарда и имеющие фракцию выброса левого желудочка менее 40% умирают внезапно от аритмий сердца.
В начале 21 века проблема внезапной сердечной смерти становится одной из актуальных проблем кардиологии. По данным Американской ассоциации сердца в США ежегодно ВСС является механизмом смерти от 300 до 350 тысяч человек [Roger V.L. et al., 2011]; в мире около 3 миллионов человек ежегодно умирают от ВСС.
В России статистики внезапной сердечной смерти не ведется. Существуют расчетные данные об актуальности данной проблемы в нашей стране. Всего в 2010 году по данным Роскомстата от болезней системы кровообращения умирало 805,9 человек на 100 000 населения. ИБС была причиной 418,3 смертей на 100 000, инфаркт миокарда – 47,2 смертей на 100 000. Несмотря на то, что точных данных о вероятности ВСС нет, известны расчетные показатели вероятности ВСС. По данным Американской ассоциации сердца расчетное количество внезапных смертей в США составляет 100 - 200 на 100 000 человек [Roger V.L. et al., 2011].
Если применить данную расчетную шкалу к численности населения России, то ожидаемое количество ВСС в нашей стране составит не менее 150 000 человек в год.
Появление в клинической практике имплантируемых кардиовертеров – дефибрилляторов (ИКД) значительно улучшило прогноз у пациентов с ИБС, имеющих высокий риск ВСС как среди пациентов с показаниями к вторичной профилактике, так и среди пациентов с показаниями к первичной профилактике внезапной сердечной смерти [Zipes D.P. et al., 2006].
Наличие ИКД не полностью устраняет риск внезапной, в том числе и аритмической смерти. Вероятность внезапной смерти в основных исследованиях эффективности терапии составляла от 1,5 до 3,5% в группах пациентов с ИКД [Connolly S.J. et al, 2000, Kuck K.H. et al., 2000, Moss A.J. et al., 2002, AVID investigators, 1997]. По данным Mitchell et al., механизмом большинства внезапных смертей в группе пациентов с ИКД является желудочковая тахикардия или фибрилляция желудочков [Mitchell L.B. et al., 2002].
Мотивированные срабатывания ИКД по поводу желудочковых аритмий, в особенности шоковые разряды, могут сопровождаться выраженными болевыми ощущениями и связанными с ними психическими расстройствами. Кроме того, по данным Poole et al. [Poole, J.E. et al., 2008], шоковые разряды ИКД могут являться неблагоприятным прогностическим фактором, связанным со значительным повышением смертности пациентов. Основным механизмом смерти в данной группе пациентов было прогрессирование сердечной недостаточности. С этим наблюдением согласуются и данные о неблагоприятном влиянии шоковых разрядов на миокард левого желудочка, проявляющиеся как на клеточном уровне, так и на ЭКГ и при ЭФИ [Tereshchenko L. G. et al., 2009].
Таким образом, эпизоды желудочковой тахикардии и фибрилляции желудочков, вызывающие мотивированные срабатывания устройства, оказывают отрицательное влияние на прогноз у пациентов с ИКД. Описанные выше причины вызвали необходимость проведения нового исследования возможности стратификации риска мотивированных срабатываний ИКД у пациентов с ИБС.
Основными методами лечения и профилактики повторных мотивированных срабатываний ИКД являются антиаритмическая терапия (ААТ) и радиочастотная катетерная аблация (КА). Недифференцированное применение данных методов в группе первичной профилактики ограничено их стоимостью и побочными эффектами. Разработанная в ходе диссертационного исследования балльная шкала может способствовать определению группы пациентов, которая может получить максимальные преимущества от данных дополнительных лечебных опций.
Методика КА желудочковых аритмий у пациентов, перенесших инфаркт миокарда, разработана сравнительно недавно. Небольшое количество исследований рассматривало эффективность применения КА у пациентов, перенесших ИМ, и имеющих в анамнезе мотивированные срабатывания ИКД [Kuck K.H. et al., 2010, Stevenson W. G. et al., 2008, Tanner H. et al., 2010, Volkmer M. et al., 2006]. Необходимы дополнительные исследования для оценки эффективности снижения количества мотивированных срабатываний ИКД с помощью КА у пациентов с неэффективной ААТ или в качестве альтернативы ААТ.
Цель исследования:
Разработать алгоритм стратификации риска возникновения жизнеугрожающих желудочковых тахиаритмий у пациентов с имплантированным кардиовертером – дефибриллятором после перенесенного инфаркта миокарда
Задачи исследования:
-
Определить предикторы возникновения жизнеугрожающих желудочковых тахиаритмий в группе пациентов с имплантированным кардиовертером-дефибриллятором, перенесших инфаркт миокарда и имеющих низкую фракцию выброса левого желудочка.
-
Создать балльную шкалу оценки риска жизнеугрожающих желудочковых тахиаритмий в данной группе пациентов.
-
Оценить эффективность применения операции радиочастотной катетерной аблации желудочковых аритмий для снижения числа мотивированных срабатываний ИКД.
Научная новизна
1. Впервые сопоставлены риск мотивированных срабатываний и особенности течения ИБС у пациентов с ИКД для первичной профилактики ВСС.
2. Выявлены предикторы жизнеугрожающих желудочковых тахиаритмий, которыми явились: особенности поражения коронарных артерий, процент рубцовой ткани в левом желудочке, наличие генерализованного атеросклероза, наличие полной блокады правой ножки пучка Гиса, наличие дилатации левого желудочка без признаков его гипертрофии.
3. Впервые создана балльная система оценки риска жизнеугрожающих желудочковых тахиаритмий у пациентов с имплантированным кардиовертером - дефибриллятором на основании особенностей течения основного заболевания.
4. Определена эффективность операции КА желудочковых аритмий у пациентов, перенесших ИМ, для снижения числа мотивированных срабатываний ИКД.
Практическая значимость
Выявление группы высокого риска среди пациентов с ИКД для первичной профилактики ВСС относится к первоочередным задачам клинических исследований в клинической электрофизиологии и аритмологии [Epstein A.E. et al., 2013]. Созданная шкала определения высокого риска мотивированных срабатываний ИКД может помочь в отборе пациентов для профилактического применения таких методов лечения, как катетерная аблация, профилактическая антиаритмическая терапия, более агрессивные алгоритмы антитахикардитической стимуляции. С другой стороны, выявление пациентов низкого риска, после проведения дополнительных исследований, может ограничить применение ИКД, при условии пограничных значений фракции выброса левого желудочка, в данной группе пациентов. Учитывая высокую стоимость ИКД и отсутствие возможности обеспечить необходимыми устройствами всех нуждающихся пациентов, такая возможность могла бы увеличить эффективность применения данной терапии. Результаты исследования могут служить основой для разработок рациональных подходов к комплексной терапии больных с ИКД для первичной профилактики ВСС.
Проблема курации пациентов с рецидивирующими приступами устойчивой желудочковой тахикардии, требующими для купирования шокового разряда ИКД, является одной из наиболее актуальных проблем кардиологии. Катетерная аблация желудочковой тахикардии для снижения числа мотивированных срабатываний ИКД у пациентов, перенесших ИМ, рассматривалась в небольшом числе клинических исследований. В диссертационном исследовании доказана эффективность применения КА ЖТ для снижения числа мотивированных срабатываний ИКД у пациентов, перенесших ИМ и обоснована целесообразность применения метода в данной группе пациентов.
Положения, выносимые на защиту
1. Клинические особенности течения ИБС имеют корреляцию с риском мотивированных срабатываний ИКД.
2. Созданная балльная система оценки вероятности мотивированных срабатываний может быть использована для определения группы высокого риска возникновения устойчивых желудочковых аритмий среди пациентов с ИБС и ИКД для первичной профилактики ВСС.
3. Катетерная аблация желудочковой тахикардии у больных, перенесших ИМ, является эффективным методом снижения числа мотивированных срабатываний ИКД.
Личный вклад диссертанта в выполнение исследования
Автором составлена программа исследования, проанализирована и систематизирована медицинская документация пациентов, включенных в исследование, выполнен статистический анализ результатов, создана балльная система стратификации риска. Более 50% операций пациентам, включенным в исследование, выполнялись при участии автора в качестве оператора или ассистента.
Апробация и внедрение результатов работы
На основании полученных результатов разработаны практические рекомендации, использующиеся в лечебно-диагностической деятельности отделения хирургического лечения сложных нарушений ритма сердца и электрокардиостимуляции ГБОУ ВПО «Первый Санкт-Петербургский Государственный Медицинский Университет имени академика И. П. Павлова» (СПб., ул. Льва Толстого д. 6/8). Основные положения диссертации включены в унифицированную программу последипломного обучения на кафедре госпитальной хирургии №2 ГБОУ ВПО « Первый Санкт-Петербургский Государственный Медицинский Университет имени академика И. П. Павлова» (СПб., ул. Льва Толстого д. 6/8).
Результаты исследования представлены на 4-м и 5-м конгрессах "Всероссийский съезд аритмологов" (Москва, 2011, 2013); на X Международном славянском конгрессе по электростимуляции и клинической электрофизиологии сердца «КАРДИОСТИМ» (Санкт-Петербург, 2012). Также материалы исследования доложены на конгрессе Европейского общества сердечного ритма EHRA Europace (Афины, 2013).
По материалам работы опубликовано 20 печатных работы, из них 6 статей в изданиях, рекомендованных ВАК Минобразования и науки РФ.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 101 страницах. Состоит из введения, обзора литературы, 2 глав собственных исследований, обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций, библиографического списка, включающего 114 источников (3 отечественных и 111 иностранных авторов). Работа содержит 16 таблиц, 2 диаграммы и 6 рисунков.
Имплантируемый кардиовертер - дефибриллятор -принципы купирования аритмий
Патофизиология ВСС у больных с ИБС определяется тремя связанными между собой факторами: повреждением коронарных сосудов, повреждением миокарда и хроническими изменениями физиологии миокарда левого желудочка. Все эти факторы взаимосвязаны, и вместе или по отдельности могут послужить причиной ВСС. Патофизиологические механизмы возникновения ВСС при транзиторной ишемии миокарда, в остром и подостром периодах инфаркта миокарда и у пациентов с хроническими постинфарктными изменениями различаются и далее будут рассмотрены отдельно. 1. Повреждение коронарных сосудов может вести к транзиторной ишемии миокарда. Жизнеугрожающие аритмии могут возникнуть как во время самой ишемии миокарда, когда изменяется трансмембранный потенциал сердечных клеток, так и при реперфузии миокарда, которая, в особенности в первые 5-30 минут, может быть самостоятельной причиной аритимий [69]. При реперфузии миокарда происходит локальное удлинение потенциала действия, своего рода локальный «длинный QT» [34]. Это может вести к возникновению триггерных желудочковых аритмий, которые, кроме того что представляют самостоятельную опасность, могут привести к возникновению желудочковых ре-ентри аритмий у больных с измененным субстратом левого желудочка. Вероятно, транзиторная ишемия миокарда и его репер фузия являются механизмом ВСС в тех случаях, когда ИБС дебютирует внезапной смертью.
2. В острой фазе инфаркта миокарда (до 48 часов) в пораженных участках сердечной мышцы проходят различные патофизиологические процессы. Кроме изменений, характерных для ишемии и реперфузии миокарда, в пораженном участке сердечной мышцы происходят изменения локальной скорости проведения сердечного импульса и изменения реполяризации. Ранние вмешательства для восстановления кровотока в зоне инфаркта могут стабилизировать миокард и привести к снижению риска ВСС в острой фазе инфаркта миокарда [37].
В подостром периоде в пораженной области происходят процессы формирования рубца. Основным механизмом ВСС в этом периоде является ре-ентри тахикардия.
3. При длительном наблюдении больных, перенесших инфаркт миокарда, вероятность внезапной смерти увеличивается. Это связано не только с наличием рубца левого желудочка как субстрата для желудочковых тахикардии, но и с ремоделированием миокарда, формированием ишемической кардиомиопатии [67]. Пациенты могут умирать внезапно и от брадикардии, и от электромеханической диссоциации, однако, основным механизмом ВСС являются желудочковые аритмии. Классической является статья Bayes de Luna [6], в которой описаны аритмии, зафиксированные у пациентов перед ВСС. Наиболее частой зафиксированной аритмией являлась желудочковая тахикардия - 62 % случаев, второе место по частоте встречаемости заняли различные брадикардии - 17%, на третьем месте - Torsades de pointes - 13 %, первичная фибрилляция желудочков - 8 % случаев.
Представленный процент брадиаритмий как причин ВСС может быть различным. Эпизоды фибрилляции желудочков могут оканчиваться асистолией к моменту регистрации ЭКГ. В других случаях АВ блокада может вызывать брадизависимую фибрилляцию желудочков [18].
Имплантируемый кардиоеертер — дефибриллятор: история создания
С развитием технологий в кардиологии и кардиохирургии пришло и решение проблемы купирования фибрилляции желудочков и желудочковой тахикардии. В 1947 году во время операции на открытом сердце С. Beck [7] впервые применил наружную дефибрилляцию. Синхронизированная с R -волной ЭКГ дефибрилляция впервые была применена в клинической практике В. Lown [57] и названа им кардиоверсией. Наружные автоматические кар диовертеры-дефибрилляторы были предложены F. Zacouto [41].
Создателем имплантируемого кардиовертера дефибриллятора является М. Mirowski. В 1966 году учитель Mirowski, профессор Heller, имевший эпизоды желудочковой тахикардии, умирает внезапно во время обеда со своей семьей. Это событие оказывает на Mirowski сильное влияние, и он решает создать имплантируемый дефибриллятор, который смог бы прерывать эпизоды ЖТ/ФЖ. Переехав в США, в 1969 году, совместно с Morton Mower, Mirowski создает опытный образец имплантируемого кардиовертера дефибриллятора. В 1980 году выполнена первая имплантация кардиовертера дефибриллятора женщине, страдавшей от эпизодов быстрой желудочковой тахикардии. В последующем Mirowski исследует эффективность изобретенного им устройства, выполняет клиническое исследование с использованием ИКД[50,51].
Негативные эффекты шокового разряда имплантируемого кардиовертера - дефибриллятора
Первые успехи в устранении ЖТ были вторичными при резекции аневризм левого желудочка. В 1970 - е годы для хирургического лечения ЖТ стали применять электрофизиологические принципы картирования активационное картирование во время тахикардии [40] и выявление зон с фракционированными или поздними потенциалами — выявление аритмогенного субстрата [39]. По последним рекомендациям, хирургическое лечение не может быть использовано как вмешательство первой линии у пациентов с ЖТ и ИБС. Хирургическое лечение используется у больных низкого риска после неудачных попыток катетерной аблации. Также хирургическое вмешательство может быть использовано как жизнеспасающая операция у пациентов с хирургическим штормом после безуспешной КА [102]. Необходимым условием хирургического лечения ЖТ является электрофизиологическая верификация локализации критической зоны ЖТ, что требует наличия кардиохирургической операционной, совмещенной с электро физиологической лабораторией. Учитывая ограниченное применение хирургических методов и успешное использование катетерных методов лечения, создание таких операционных экономически нецелесообразно и не принято.
КА ЖТ у пациентов с ИБС в последние годы стала широко применяемой операцией - в связи с относительно низким риском процедуры и достаточно хорошим эффектом операции. На данный момент КА рекомендована пациентам с ИБС, ИКД и «с устойчивой мономорфной ЖТ и имплантированным кардиовертером-дефибриллятором, у которых отмечаются множественные срабатывание ИКД не контролируемые перепрограммированием или сопутствующей лекарственной терапией» [2].
Перед выполнением КА ЖТ у больных с ИБС должны быть выполнен ряд подготовительных мер. В первую очередь должна быть оценена локализация инфаркта миокарда и тяжесть дисфункции левого желудочка (ЛЖ). Также должна быть исключена продолжающаяся возвратная ишемия Л Ж, при необходимости пациент должен быть реваскуляризирован. Должны быть оценены ЭКГ с клинической ЖТ, выявлена локализации зоны выхода тахикардии. При не доступности пленок ЭКГ у пациентов с эпизодами ЖТ, быстро купированными ИКД, введен термин предположительно «предположительно клиническая ЖТ» [4] - тахикардия, соответствующая по ширине цикла эндограммам ЖТ, зарегистрированным ИКД. В зависимости от локализации рубцовой ткани, ЭКГ морфологии Несмотря на безусловные преимущества использования ИКД в группе пациентов с риском ВСС большое количество пациентов во всем мире ежегодно умирает внезапно. К сожалению, большое количество внезапных смертей, связанных с ИБС, происходит в группе пациентов с низким риском ВСС в соответствии с существующими показаниями [113]. С другой стороны, количество пациентов, имеющих показания к имплантации ИКД, особенно для первичной профилактики ВСС, даже в США и западной Европе значительно превышает число имплантаций. По данным Shah et al. [86], в среднем около 20% пациентов, имеющих показания к имплантации ИКД, выполняется необходимая операция. В России, учитывая небольшое число имплантаций ИКД (около 1300 в год), ИКД получают менее 0,5 % вероятного количества нуждающихся в них пациентов.
Определение отдельных факторов риска мотивированных срабатываний ИКД относилось к основным задачам данного исследования. После статистического анализа расчетная площадь рубцовой ткани в левом желудочки при оценке стандартной двенадцатиканальной ЭКГ по методу Selvester [93] стала одним из факторов, значения которого статистически значимо различались у пациентов с мотивированными терапиями ИКД и без них. Среднее значение расчетного процента рубцовой ткани в группе пациентов с мотивированными срабатываниями ИКД составило 26,4 + 12,0%, в группе пациентов без срабатываний 18,1 + 9,5% (р = 0,008). Результаты данного исследования согласуются с имеющимися литературными данными о применении данного метода. По данным Strauss et al. [93], каждые 9% рубцовой ткани, рассчитанные по данным поверхностной ЭКГ. увеличивало вероятность индукции мономорфной ЖТ при электрофизиологическом исследовании в 1,7 раз. При анализе материалов исследования SCD - HeFT, Strauss et al. [92] показали, что отсутствие рубца по данным анализа QRS сопровождается снижением вероятности желудочковых аритмий на 48%. Локализация поражения коронарных артерий также значимо отличалась в исследуемых группах. Выявлено, что гемодинамически значимое поражение передней межжелудочковой ветви левой коронарной артерии, определенное с помощью коронарографии, является статистически значимым предиктором нанесения любой мотивированной ИКД терапии. Статистически значимо у большего числа пациентов в группе пациентов с мотивированными срабатьшаниями ИКД было выявлено гемодинамически значимое поражение ПМЖВ (25 (100%) в группе со срабатьшаниями и 22 (82%) в группе без срабатываний, р = 0,03). Литературных данных об оценке локализации поражения коронарных артерий в группе пациентов с первичной профилактикой ВСС автору найти не удалось. В существующих исследованиях о риске ВСС и возникновения желудочковых аритмий у пациентов с ИБС использовались неоднородные группы пациентов -включались пациенты с первичной и вторичной профилактикой ВСС, оценивались данные пациентов в остром периоде миокарда.
Выявленные атеросклеротические изменения в других артериальных бассейнах, таких как артерии нижних конечностей и брахиоцефальные артерии, могут быть связаны с большей выраженностью атеросклеротического процесса во всем организме, в том числе и в коронарных артериях. По данным этого исследования, в группе пациентов с мотивированными срабатьшаниями ИКД генерализованный атеросклероз встречался чаще, чем в группе без срабатываний: 25% и 11%, соответственно, р = 0,3. По данным Kramer et al. [53], наличие генерализованного атеросклероза было достоверно связано с большим риском смерти у больных с ИКД для первичной профилактики ВСС.
Выраженная дилатация левого желудочка более 202 мл при отсутствии гипертрофии стенок левого желудочка (толщина стенки ЛЖ 11 мм), также по нашим данным явилась статистически значимым предиктором мотивированных срабатываний ИКД. В группе пациентов с мотивированными срабатьшаниями ИКД выраженная дилатация левого желудочка при отсутствии гипертрофии его стенок наблюдалась в 40% случаев, в группе пациентов без срабатываний в 19% случаев, р = 0,08. При анализе доступной литературы нами не было обнаружено использование данного комбинированного признака в стратификации риска мотивированных срабатываний у больных с ИКД.
Также достоверно чаще в группе пациентов со срабатываниями ИКД чаще встречалась полная блокада правой ножки пучка Гиса (20% в группе 1 и 4% в группе 2, р = 0,08). В классических исследованиях по стратификации риска смерти [14,16,36] у пациентов с ИКД увеличение комплекса QRS более 120 мс было связано с более высоким риском смерти. Однако в последнее время, при развитии сердечной ресинхронизирующеи терапии, полная блокада левой ножки пучка Гиса, при условии имплантации ресинхронизирующего устройства, перестала быть отрицательным прогностическим фактором. Так, по данным Blasehke et al. [12], пациенты, получающие ресинхронизируюшую терапию, имеют значимо меньшее количество эпизодов ЖТ/ФЖ, чем пациенты с узкими комплексами QRS, получающие обычный ИКД.
Вышеперечисленные параметры были включены в математическую модель, с помощью которой была создана балльная система оценки риска мотивированных срабатываний у пациентов с ИБС и ИКД для первичной профилактики ВСС. Факторами, включенными в анализ стали наличие расчетной площади рубцовой ткани в левом желудочке по данным ЭКГ более 9%, гемодинамически значимого поражения ПМЖВ ЛКА, дилатации левого желудочка при отсутствии гипертрофии межжелудочковой перегородки, генерализованный атеросклероз, наличие полной блокады правой ножки пучка Гиса. Пациенты, имеющие 5 и более баллов по созданной системе, названной PLARD (Percent of scar, Left descending artery , peripheral Artery disease, Right bundle branch block, left ventricular Dilatation without hypertrophy), имеют значительно более высокий риск мотивированных срабатываний ИКД (р 0,01, OR = 10,67).
в случаях предыдущих безуспешных попыток эндокардиальной аблации. У пациентов с ИБС эпикардиальная локализация ЖТ чаще встречается у пациентов с нижним ИМ [48]. Эпикардиальная аблация противопоказана пациентам, перенесшим шунтирующие операции на сердце, опасна в непосредственной близости от коронарных артерий, связана с более высоким риском осложнений, в первую очередь кровотечений [88].
Вне зависимости от доступа основными приемами, применяемыми для картирования и аблации ЖТ являются: 1. Эндокардиальная аблация, нацеленная на «критические зоны» стабильной ЖТ 2. Субстрат - ориентированная К А а. У пациентов с гемодинамически стабильной ЖТ выполняется активационное картирование тахикардии, которое позволяет определить наиболее раннюю диастолическую активацию по отношению к комплексу «QRS», низкоамплитудные диастолические потенциалы, стимуляционное вхождение в цикл тахикардии. б. При гемодинамически нестабильной ЖТ выполняется картирование субстрата тахикардии на фоне синусового ритма: составляется биполярная карта левого желудочка, на которой отмечаются зоны замедленной и фрагментированной активности, зоны пролонгированного интервала стимул - QRS, зоны совпадения морфологии стимулированной ЭКГ с клинической ЖТ.
В реальности зачастую применяются комбинация вышеперечисленных методик картирования. При этом методики аблации критических зон стабильной ЖТ и модификации субстрата ЖТ имеют схожую клиническую эффективность [105].
В современных условиях КА ЖТ выполняется в подавляющем большинстве случаев у больных с ИКД. В соответствии с существующими показаниями КА не может быть использована в повседневной клинической практики как средство первой линии у пациентов с ИБС [113]. До имплантации ИКД КА используется только в клинических исследованиях. КА вместо имплантации ИКД у больных с ИБС использована только в ограниченном числе клинических исследований, и на данный момент не рассматривается в существующих показаниях. Ряд крупных многоцентровых исследований оценивали эффективность КА у пациентов со структурной патологией сердца как таковой. С появлением орошаемых аблационных электродов и систем навигационного картирования эффективность КА значимо увеличилась, поэтому в нашем обзоре мы не будем оценивать данные исследований выполненных без перечисленных технических средств.
Первым крупным мультицентровым исследованием результатов К А ЖТ у больных с ИБС стало исследование Stevenson et al. [91]. В исследование был включен 231 пациент, 94% из которых имели ИКД. Все пациенты в исследовании были прооперированы эндокардиальным доступом, в качестве метода операции использовалось как картирование субстрата, так и активационное картирование ЖТ. Особенностью популяции исследования было достаточно злокачественное течение ИБС: средняя фракция выброса левого желудочка составляла 28%, в среднем пациенты имели по три эпизода индуцируемой ЖТ, 69% пациентов имели гемо динамически нестабильную ЖТ. У 81% пациентов исследователям удалось добиться устранения хотя бы одной из индуцируемых тахикардии, устранить все индуцируемые тахикардии удалось устранить в 49% случаев. При наблюдении в течение 6 месяцев рецидив тахикардии наблюдался в 51% случаев. Среди 142 пациентов с ИКД, наблюдение которых было доступно за 6 месяцев до и через 6 месяцев после КА, среднее число эпизодов ЖТ сократилось с 11 до О, 67% пациентов имели снижение числа эпизодов более 75%.
Характеристики пациентов, включенных в исследование
Вышеперечисленные параметры были включены в математическую модель, с помощью которой была создана балльная система оценки риска мотивированных срабатываний у пациентов с ИБС и ИКД для первичной профилактики ВСС. Факторами, включенными в анализ стали наличие расчетной площади рубцовой ткани в левом желудочке по данным ЭКГ более 9%, гемодинамически значимого поражения ПМЖВ ЛКА, дилатации левого желудочка при отсутствии гипертрофии межжелудочковой перегородки, генерализованный атеросклероз, наличие полной блокады правой ножки пучка Гиса. Пациенты, имеющие 5 и более баллов по созданной системе, названной PLARD (Percent of scar, Left descending artery , peripheral Artery disease, Right bundle branch block, left ventricular Dilatation without hypertrophy), имеют значительно более высокий риск мотивированных срабатываний ИКД (р 0,01, OR = 10,67). Также при выполнении ROC анализа была доказана статистическая значимость и высокая точность предложенного метода для стратификации риска жизнеугрожающих желудочковых тахиаритмий в группе пациентов с ИКД, перенесших ИМ и имеющих низкую фракцию выброса левого желудочка.
Для оценки всех признаков, вошедших в балльную систему, не требуется дополнительного обследования пациентов, не входящего в стандарт обследования пациента с ИБС. И данные анамнеза, и ЭКГ, и эхокардиография, и коронарография выполняются всем пациентам с низкой фракцией выброса левого желудочка, перенесшим инфаркт миокарда. Оценка признаков, включенных в балльную систему, не требует значительного дополнительного времени у практикующего врача. Даже расчет процента рубцовой ткани по данным двенадцатиканальной ЭКГ, после выполнения нескольких десятков исследований, занимает у врача до нескольких минут времени. Учитывая высокую стоимость и ограничения выполнения магнитно - резонансной томографии сердца у пациентов с ИКД, данный метод расчета процента рубцовой ткани представляется автору перспективным инструментом стратификации риска жизнеугрожающих желудочковых тахиаритмий в широкой клинической практике. Таким образом, предложенная балльная система имеет широкие перспективы клинического применения не только благодаря простоте ее расчета, но и благодаря ее экономической эффективности.
Одной из важнейших задач для будущих исследований, обозначенных в современных показаниях по лечению желудочковых аритмий и профилактике внезапной смерти [113], является дальнейшая стратификации риска среди больных ИКД.
Однако, существующие показания не уточняют, стратификация риска какого события должна определять изменения тактики лечения больных. Практически все современные работы, создающие балльные шкалы, оценивают риск смерти больных от всех причин [14,16,36,53]. Однако, данные шкалы не могут значимо изменить тактику ведения больных с ИКД. Причина этого в том, что наибольший риск смерти, по данным ранее опубликованных балльных систем, будут иметь пациенты старшего возраста с крайне низкой фракцией выброса левого желудочка, тяжелой сердечной недостаточностью, фибрилляцией предсердий и сахарным диабетом. По данным исследования Merit -HF [45] основной причиной смерти пациентов с низкой фракцией выброса и тяжелой сердечной недостаточностью являются не желудочковые аритмии, а декомпенсация сердечной недостаточности. В свою очередь, ИКД может снизить вероятность только аритмической смерти, а пациентам, умирающим от сердечной слабости может принести дополнительные болевые ощущения, связанные с шоковыми разрядами.
Таким образом, на момент начала исследования не существовало ни одной шкалы оценки риска мотивированных срабатываний у пациентов с ИБС. Другими словами, основной целью нашего исследования было выявить среди группы пациентов с ИБС и низкой фракцией левого желудочка тех, которые получат максимальные преимущества от имплантации ИКД, тех, у кого ИКД сможет предотвратить внезапную аритмическую смерть. Поэтому конечной точкой нашего исследования было выбрано наступление любого мотивированного срабатывания ИКД.
Апробация балльной шкалы оценки риска возникновения жизнеугрожающих желудочковых тахиаритмии у пациентов с низкой фракцией выброса после перенесенного инфаркта миокарда создаст возможность, после дальнейших проспективных исследований с использованием данной шкалы, для доработки существующих показаний по первичной профилактике ВСС.
С другой стороны, мотивированные срабатывания ИКД, в особенности шоковые разряды, могут сопровождаться выраженными клиническими симптомами, ведущими к снижению качества жизни пациентов [83,90,104]. Также после шоковых разрядов ИКД наблюдаются различные неблагоприятные электрофизиологические явления - от снижения уровня выделения лактата митохондриями до индукции желудочковых аритмий (см. соответствующую главу литературного обзора). По данным Poole et al. [75] шоковый разряд ИКД является независимым значимым предиктором общей смертности больных. Так, в группе пациентов, имевших хотя бы один мотивированный шоковый разряд ИКД, смертность была выше в 5,68 раз.
Определяя группу пациентов с высоким риском мотивированных срабатываний ИКД, практикующие врачи в дальнейшем смогут применять именно в этой группе пациентов более активную лечебную тактику. Изменение лечебной тактики именно в группе пациентов высокого риска может увеличить клиническую и экономическую эффективность применения профилактической ААТ. Регламентация применения ААТ только у пациентов высокого риска в группе первичной профилактики ВСС может уменьшить популяцию пациентов, имеющих побочные эффекты при применении препаратов с одной стороны, а с другой увеличить процент пациентов из группы высокого риска, получающих ААТ.
