Введение к работе
Актуальность проблемы
Сосудисто-мозговые заболевания являются одной из острейших медико-социальных проблем, нанося огромный экономический ущерб обществу, являясь основной причиной экстренной госпитализации и длительной инвалидизации (Statistical Abstract of the United States, 1992). Ишемические поражения головного мозга занимают ведущее место в структуре сосудисто-мозговых заболеваний.
В России ежегодно регистрируется более 450 000 случаев инсульта (для сравнения, в США около 900 000 инсультов (Chimowitz MI et al., 2005), среди них 80% - ишемические, 20% - геморрагические. В России смертность от инсульта остается одной из самых высоких в мире (Скворцова В.И. с соавт., 2006). Так летальность в остром периоде инсульта достигает 35%, увеличиваясь на 12-15% к концу первого года после перенесенного инсульта (Верещагин Н.В., 2003), а 25-30% пациентов, перенесших инсульт, остаются инвалидами, и нуждаются в постоянном постороннем уходе (Кадыков А.С., 1997). ОНМК сокращают длительность предстоящей жизни у мужчин на 1,62–3,41, у женщин – на 1,07–3,02 года. (Гусев И.Е. с соавт., 2003).
Сегодня определено, что не менее 50% всех ишемических инсультов головного мозга является следствием патологии экстракраниальных сосудов. К ним, прежде всего, относятся атеросклеротический стеноз, окклюзия артерий и патологическая извитость (Покровский А.В., 1979). Наиболее часто ишемические инсульты случаются при атеросклеротических стенозах магистральных артерий головного мозга (МАГ) и, в первую очередь, внутренних сонных артерий (ВСА), которые вызывают инсульты в 30-40% случаев (Гусев И.Е. с соавт., 2003). Риск развития ишемического инсульта у больных, перенесших транзиторную ишемическую атаку (ТИА), составляет 7% в год, риск развития повторного ишемического инсульта – от 5% до 20% в год (Sacco R.L. et al., 1982).
Современные способы хирургической коррекции стенозов МАГ – каротидная эндартерэктомия и ангиопластика со стентированием. Существуют две методики эндартерэктомии – классическая с пластикой заплатой и эверсионная, которые были разработаны в середине прошлого столетия и до сих пор успешно применяются на практике.
Существование двух различных по технике исполнения, но схожих по своим целям методик, требует сравнения эффективности их применения у симптомных и асимптомных пациентов высокого и низкого рисков хирургического вмешательства в ближайшем (до 6 месяцев) и отдалённом периодах наблюдения (более 6 месяцев), по таким показателям как частота инсультов, летальных исходов, инфарктов миокарда. Результаты наблюдения одних исследований позволяют говорить о превосходстве каротидной эндартерэктомии (КЭАЭ) над каротидной ангиопластикой со стентированием (КАС) (Mas JL, et al., 2006; Brott TG et al., 2010). Существуют исследования, результаты которых не позволяют говорить о достоверном превосходстве какой-либо методики (Gurm H.S. et al., 2008; Martin M. Et al., 2010).
По современным представлениям при выполнении классической КЭАЭ является обязательной пластика артериотомического отверстия заплатой из политетрафторэтилена, таким образом, в просвет артерии имплантируется чужеродный материал, равно как и при КАС. Ни в одном мировом или отечественном исследовании не проводилось сравнение КАС только с эверсионной КЭАЭ, при которой в просвет артерии не имплантируется чужеродный материал, таким образом, не изменяется геометрия артерии, как и при КАС. Современные стенты для ВСА имеют протяженность не более 40 мм, в тоже время, одним из ограничений выполнения ЭКЭАЭ может является протяженность бляшки в ВСА более 40 мм. Таким образом, большую важность приобретает улучшение результатов КАС и ЭКЭАЭ для симптомных и асимптомных пациентов высокого и низкого рисков хирургического вмешательства при протяженности бляшки в ВСА не более 40 мм, на основании сравнения полученных результатов в ближайшем и отдалённом периодах наблюдения.
Цель исследования
Улучшить результаты каротидной ангиопластики со стентированием и эверсионной эндартерэктомии из внутренних сонных артерий у пациентов низкого и высокого риска хирургического вмешательства с симптомами и без симптомов сосудисто-мозговой недостаточности в ближайшем (до 6 месяцев) и отдаленном (после 6 месяцев) периодах наблюдения.
Задачи исследования
-
Провести сравнение результатов стентирования и эверсионной эндартерэктомии внутренних сонных артерий в ближайшем послеоперационном периоде (до 6 месяцев) у симптомных и асимптомных пациентов низкого и высокого рисков хирургического вмешательства.
-
Провести сравнение результатов стентирования и эверсионой эндартерэктомии внутренних сонных артерий в отдалённом (после 6 месяцев) периоде наблюдения у симптомных и асимптомных пациентов низкого и высокого рисков хирургического вмешательства.
-
Определить показания к выполнению каротидной ангиопластики со стентированием.
-
Провести оценку эффективности использования защитных фильтров при каротидной ангиопластике со стентированием в комбинации со стентами с открытым, закрытым и комбинированным строением ячеек.
Научная новизна
В представленной работе, на основании анализа полученных данных, впервые в России выполнена сравнительная оценка результатов ангиопластики со стентированием с эверсионной эндартерэктомией из внутренних сонных артерий у пациентов высокого и низкого риска хирургического вмешательства с симптомами и без симптомов сосудисто-мозговой недостаточности.
Впервые выполнена оценка эффективности использования фильтров для защиты артерий головного мозга от дистальной эмболии у пациентов с различным типом атеросклеротических бляшек в комбинации со стентами с различным дизайном строения ячеек.
На основании проведённого дуплексного сканирования на разных этапах послеоперационного периода, определено, что рестеноз после каротидной ангиопластики со стентированием развивается чаще в течение первого года после вмешательства у пациентов, которым операция выполнялась в связи с рестенозом после ранее выполненной каротидной эндартерэктомии.
Практическая значимость
Доказана одинаковая эффективность выполнения каротидной ангиопластики со стентированием и эверсионной каротидной эндартерэктомии у симптомных и асимптомных пациентов высокого и низкого рисков хирургического вмешательства для профилактики острых нарушений мозгового кровообращения по ишемическому типу.
Доказано, что после каротидной ангиопластики со стентированием рестенозы чаще развиваются в течение первого года после вмешательства, что требует выполнения контрольных исследований через 6 и 12 месяцев после операции.
Доказана высокая эффективность фильтров для защиты артерий головного мозга от дистальной эмболии частицами атеросклеротических бляшек различных типов на различных этапах каротидной ангиопластики со стентированием.
Положения, выносимые на защиту диссертационной работы
-
Стентирование и эверсионная эндартерэктомия одинаково высокоэффективны у симптомных и асимптомных пациентов высокого и низкого рисков хирургического вмешательства в ближайшем (до 6 месяцев) послеоперационном периоде.
-
Стентирование и эверсионная эндартерэктомия одинаково высокоэффективны у симптомных и асимптомных пациентов высокого и низкого рисков хирургического вмешательства в отдаленном (после 6 месяцев) периоде наблюдения.
-
Выполнение каротидной ангиопластики со стентированием показано пациентам с симптомами и без симптомов сосудисто-мозговой недостаточности высокого риска хирургического вмешательства при наличии не изъязвлённой бляшки ВСА протяжённостью менее 40 мм, а также при отсутствии гемодинамически значимой извитости ВСА.
-
Фильтры для защиты артерий головного мозга от дистальной эмболии в комбинации со стентами с открытым, закрытым и комбинированным строением ячеек высокоэффективны при различных типах бляшек на основных этапах стентирования внутренних сонных артерий.
Внедрение в практику
Принципы отбора пациентов для ангиопластики со стентированием внутренних сонных артерий внедрены в практику отделений рентгенохирургических методов диагностики и лечения и хирургии сосудов ФГБУ «Институт хирургии им. А. В. Вишневского» Минздрава России.
Апробация диссертации
Основные положения диссертационной работы изложены на XXXI Итоговой конференции молодых учёных Московского государственного медико-стоматологического университета (г. Москва, 2009 год), IX Межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы интервенционной радиологии (рентгенохирургии)» (г. Владикавказ, 2009 год), XXI Международной конференции «Роль сосудистой хирургии в снижении смертности в России» (г. Самара, 2009 год), IV Российском съезде интервенционных кардиоангиологов (г. Москва, 2011 год), V Межнациональном конгрессе «Невский радиологический форум» (г. Санкт-Петербург, 2011 год), Республиканской научной конференции «Открытые и закрытые операции на сонных артериях при хронической сосудисто-мозговой недостаточности» (г. Ташкент, Узбекистан, 2011 год), заседании секции интервенцинной радиологии Московского Объединения Медицинских Радиологов (г. Москва, 2012 год), VI Всероссийском национальном конгрессе лучевых диагностов и терапевтов (г. Москва, 2012 год). XII Межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы интервенционной радиологии (рентгенохирургии)» (г. Владикавказ, 2012 год), Международной научно-практической конференции «Актуальные вопросы рентгенохирургии» (г. Шымкент, Республика Казахстан, 2012 год), IV Съезде сосудистых хирургов и ангиологов Украины (г. Ужгород, Украина, 2012 год).
Публикации
По материалам диссертационной работы опубликовано 14 научных работ в центральной медицинской печати, в материалах съездов, симпозиумов, конференций с международным участием. В научных изданиях, рекомендованных Высшей аттестационной комиссией для публикаций результатов диссертаций на соискание учёной степени кандидата медицинских наук опубликовано 2 научные работы.
Структура и объем диссертации
Диссертационная работа состоит из введения, обзора литературы, 4-х глав собственных исследований, обсуждения, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя использованной литературы, включающего 32 отечественных и 155 зарубежных источников. Работа изложена на 117 страницах машинописного текста, включая 9 таблиц, 15 рисунков.
