Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Сравнительные исследования каротиднои эндартерэктомии и каротидного стентирования (обзор литературы) 11
1.1. Первые сообщения и рандомизированные исследования 11
1.2. Критерии высокого хирургического риска для КЭЭ 12
1.3. Исследования и регистры КЭЭ и КАС, включившие пациентов высокого хирургического риска 13
1.4. Исследования и регистры КЭЭ и КАС, включившие пациентов обычного хирургического риска 16
1.5. Систематические обзоры и мета-анализ сравнительных исследований КЭЭ и КАС 21
1.6. Факторы риска для каротидной ангиопластики и стентирования 25
1.7. Этапные и сочетанные операции у больных со стенозами сонных артерий и ИБС 29
Глава 2. Материалы и методы исследования 33
2.1. Клиническая характеристика больных 33
2.2 Характеристика методов обследования и результаты проведенных исследований 40
2.2.1. Результаты ультразвуковых методов обследования экстракраниальных артерий 41
2.2.2. Ультразвуковые методы исследования интракраниальных артерий 45
2.2.3. Ренгенконтрастная ангиография 46
2.2.4. КТ- , MP- ангиография экстра- и интракраниальных артерий 49
2.2.5. КТ-, MP-диагностика поражения головного мозга 51
2.2.6 Морфологическое исследование атеросклеротических бляшек 52
2.2.7 Статистическая обработка 53
Глава 3. Каротидная эндартерэктомия и каротидное стентирование у больных со стенозами сонных артерий 57
3.1. Каротидная эндартерэктомия 58
3.2. Каротидное стентирование 67
Глава 4. Сравнительный анализ ближайших результатов каротидной эндартерэктомии и каротидного стентирования 74
4.1. Анализ осложнений в интраоперационном и непосредственном послеоперационном периоде 75
4.2. Анализ осложнений ближайшего послеоперационного периода 78
4.3. Многофакторный анализ результатов периоперационного периода 81
Глава 5. Отдалённые результаты каротидной эндартерэктомии и каротидного стентирования и выбор оптимального метода лечения 89
5.1. Анализ отдалённых результатов 89
5.2. Выбор оптимальной тактики лечения больных со стенозами сонных артерий 99
Заключение 104
Выводы 114
- Исследования и регистры КЭЭ и КАС, включившие пациентов высокого хирургического риска
- Результаты ультразвуковых методов обследования экстракраниальных артерий
- Каротидная эндартерэктомия
- Анализ осложнений в интраоперационном и непосредственном послеоперационном периоде
Введение к работе
Актуальность темы
Профилактика и лечение острых нарушений мозгового кровообращения является важнейшей медико-социальной проблемой, имеет большое социально-экономическое значение (Гусев Е.И., 2003; Верещагин Н.В., 2007). По современным данным в России инсульт ежегодно развивается у 450 000 человек, из которых примерно 35% умирают в остром периоде заболевания, при этом частота ишемического инсульта составляет до 80-85% (Суслина З.А., 2009). Заболеваемость инсультом составляет 2,5-3,0 случая на 1000 населения в год.
Для профилактики ишемического инсульта каротидная эндартерэктомия применяется с 1954 года (Eastcott Н.Н., 1954; DeBakey М.Е., 1975), а каротидная ангиопластика и стентирование с середины 80-х гг. (Kerber R., 1980; Mathias К., 1994). Проспективные рандомизированные мультицентровые исследования NASCET, ECST и ACAS продемонстрировали долговременную эффективность КЭЭ у симптомных и асимптомных пациентов при выраженном стенозе сонных артерий по сравнению с консервативной терапией. Благодаря этим результатам КЭЭ стала операцией выбора при условии соблюдения стандартов, разработанных Stroke Council and American Heart Association в 1989 году (Beebe H.G., 1989). Эти стандарты определяют результаты, при которых оперативное лечение при клинически значимых атеросклеротических стенозах внутренней сонной артерии оказывается в любом случае предпочтительнее для больных, нежели консервативная терапия.
В дальнейшем, в сравнительных исследованиях КАС и КЭЭ, первые эндоваскулярные вмешательства на сонных артериях с использованием стентов и систем защиты были проведены у пациентов с высоким риском хирургического лечения, где доказали преимущество перед открытой операцией (Yadav J.S. et al., 2004). Однако, при лечении симптомных пациентов, лучшие результаты лечения показывает каротидная эндартерэктомия (Mas J.L. et al., 2004). А ряд исследователей установил, что для каротидного стентирования также имеются факторы риска (Biasi G.M. et al., 2004).
Таким образом, несмотря на значительное количество проведенных рандомизированных многоцентровых сравнительных исследований результатов каротидной эндартерэктомии и каротидного стентирования SAPPHIRE, CREST, CARESS, EVA-3S, SPACE - вопрос выбора оптимального метода хирургического лечения больных со стенозами сонных артерий в настоящее время окончательно не решён (Coward L.J. et al, 2005; McCabe D.J. et al, 2005; Mansour M.A. 2008; Howard V.J., et al, 2009). Актуально дальнейшее изучение факторов риска для каждого из методов, а также формирование алгоритма выбора тактики хирургического лечения больных со стенозами сонных артерий.
Цель работы
Улучшение результатов лечения больных со стенозами сонных артерий путём выбора оптимального метода лечения: каротидной эндартерэктомии или каротидного стентирования.
Задачи исследования
Проанализировать частоту и характер цереброваскулярных и кардиоваскулярных осложнений после каротидной эндартерэктомии и стентирования сонных артерий в периоперационном периоде.
Выявить факторы цереброваскулярного риска для каротидной эндартерэктомии и каротидного стентирования.
Выявить факторы кардиоваскулярного риска для каротидной эндартеэктомии и каротидного стентирования у больных со стенозами сонных артерий и сопутствующей кардиальной патологией.
Провести анализ результатов лечения больных со стенозами сонных артерий при выполнении каротидной эндартерэктомии и каротидного стентирования в отдалённом послеоперационном периоде.
Уточнить оптимальные условия выполнения каротидной эндартерэктомии и каротидного стентирования с учётом факторов риска и выработать тактику лечения больных со стенозами сонных артерий.
Научная новизна
Впервые проведен многофакторный анализ результатов каротидной эндартерэктомии и каротидного стентирования и выявлены факторы цереброваскулярного и кардиоваскулярного риска для этих методов лечения, определяемые на дооперационном этапе.
Изучена динамика степени сосудисто-мозговой недостаточности и функциональной активности пациентов после каротидной эндартерэктомии и каротидного стентирования и проведена оценка лечебной и профилактической эффективности методов в отдалённом послеоперационном периоде (36 мес).
Разработан алгоритм выбора оптимального метода хирургического лечения у больных со стенозами сонных артерий, основанный на оценке факторов риска.
Практическая значимость
В исследовании разработан лечебно-диагностический алгоритм, позволяющий на дооперационном этапе по клиническим данным и данным ультразвуковых методов диагностики оценить факторы цереброваскулярного и кардиоваскулярного риска для каротидной эндартерэктомии и каротидного стентирования и выбрать оптимальный метод лечения больных со стенозами сонных артерий. Это позволяет снизить частоту осложнений в периоперационном периоде и улучшить результаты хирургического лечения больных со стенозами сонных артерий в ближайшем и отдалённом послеоперационном периоде.
Апробация результатов исследования
Основные положения диссертации были доложены и обсуждены на следующих конференциях и съездах:
XV Всероссийский съезд сердечно-сосудистых хирургов НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН, 6-9 декабря 2009 г. Москва, Россия;
14-я ежегодная сессия НЦССХ им. А.Н.Бакулева РАМН с Всероссийской конференцией молодых учёных, 16-18 мая 2010 г. Москва. Россия;
22-я международная конференция Российского Общества ангиологов и сосудистых хирургов, 22-24 ноября 2010 г., Москва. Россия;
XVI Всероссийский съезд сердечно-сосудистых хирургов НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН, 28 ноября-1 декабря 2010 г. Москва, Россия.
Апробация работы состоялась 10.12.2010 г. на объединенной научной конференции отделения хирургии сосудов, отделения рентгенохирургических методов диагностики и лечения, лаборатории электрофизиологии и нагрузочных тестов, отделения анестезиологии РНЦХ им. акад. Б.В.Петровского РАМН, Центра рентгенохирургических методов диагностики и лечения ФГУ «З ЦВКГ им. А.А.Вишневского МО РФ», кафедры госпитальной хирургии №1, кафедры сердечно-сосудистой хирургии ФППОВ IМГМУ им. И.М. Сеченова.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 9 печатных работ, в том числе 3 в ведущих рецензируемых научных медицинских журналах (журналы, рекомендованные ВАК).
Внедрение полученных результатов работы
Результаты исследования используются в практической деятельности отделения хирургии сосудов и отделения рентгенохирургических методов диагностики и лечения РНЦХ им. акад. Б.В.Петровского РАМН и в практической деятельности Центра рентгенохирургических методов диагностики и лечения ФГУ «3 ЦВКГ им. А.А. Вишневского Минобороны РФ».
Объем и структура работы
Диссертация состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа изложена на 132 страницах машинописного текста, содержит 38 рисунков, 35 таблиц и 1 схему. Список
литературы включает 36 отечественных и 121 зарубежного авторов.
Исследования и регистры КЭЭ и КАС, включившие пациентов высокого хирургического риска
Первое сообщение об успешно проведенной транслюминальной баллонной ангиопластике стеноза общей и внутренней сонных артерий в эксперименте опубликовано в 1977 г. [107]. В начале 1980-х годов ряд исследователей провели первые баллонные дилятации стенозов сонных артерий в клинике [87, 100, 106, ПО, 111]. Имеющиеся наблюдения свидетельствовали о необходимости дальнейшей разработки показаний и противопоказаний, а также усовершенствования методики выполнения эндоваскулярных вмешательств на , каротидном бассейне. Следующим этапом лечения каротидных стенозов стало изобретение и клиническое применение стентов. Стентирование внутренней сонной артерии (ВСА) в клинике впервые было выполнено в 1994 году [106]. Необходимость снижения риска эмболических осложнений способствовала і развитию протективных методов, и с 1987 г. стали использовать систему защиты головного мозга [58]. Многие исследователи сообщили о первых результатах стентирования1 сонных артерий [40, 74, 87, 140]. В России первое стентирование ВСА выполнено- в 1998 году в Научном центре сердечнососудистой хирургии им. А. Н. Бакулева [35]. В Центральном военном клиническом госпитале им. А.А. Вишневского первое стентирование внутренней сонной артерии выполнено в 2002 г [27, 30].
В декабре 1997 г. завершилось нерандомизированное многоцентровое исследование CAST I (Carotid Artery Stent Trial), в котором приняли участие 7 хирургических центров Европы. Его целью было определение эффективности и безопасности стентирования ВСА баллон-расширяемыми стентами Palmaz. Результаты: малый инсульт имел место в 1% случаев, ТИА в 4%. В отдаленном периоде до 24 мес. было 2 случая летального исхода. Эффективность процедуры в течение первого года составила 98% [119].
Первое рандомизированное исследование GAVATAS (Carotid and Vertebral Artery Transluminal Angioplasty Study) проводилось с 1992 по 1997 гг. без применения устройств церебральной протекции и включало 504 пациента. В течение первых 30 дней частота: больших отрицательных событий, между группами пациентов эндоваскулярной и классической хирургии различалась незначительно (соответственно 6,4% против 5,9% для инвалидизирующего инсульта или смерти; 10,0% и 9,9% для любого инсульта, продолжающегося более 7 дней, или смерти). Частота повреждения черепных нервов была достоверно выше в хирургической группе - 22 случая (8Ь7%). Различия; по частоте развития ипсилатерального инсульта в сроки до трёх лет отмечено не было [133]. Недостатки исследования: во-первых, применение баллон-расширяемых стентов, во-вторых, частота имплантации стентов составила всего 21 %.
Исследование,, проведенное в Leicester Royal Infirmary, Великобритания, было досрочно остановлено, так как в? группе КЭЭ лечение пациентов -прошло, без осложнений; а в группе стентирования; - у пяти из семишациентов развился инсульт. [130]. Всего в; исследовании приняли; участие 23 пациента. В- этом; исследовании церебральнаяшротекция.также не применялась: Результаты этих исследований? показали необходимость-применения; устройств защиты от эмболии; что на; сегодняшний день, является стандартом выполнения стентирования сонных артерий; Разработанные критерии высокого хирургического риска для каротидной эндартерэктомии подразделяют на две группы: сопутствующая, патология; анатомические и локальные факторы (таблица 1.1) [156]. Считаем, что эти критерии можно разделить на абсолютные и. относительные, или подвергаемые коррекции. Так, вполне очевидно, что в группе сопутствующей патологии как медикаментозной, так и хирургической коррекции могут быть подвергнуты факторы, обусловленные коронарогенной и некоронарогенной патологией миокарда, за исключением острого инфаркта миокарда. Что касается возраста - в группе пациентов старше 80 лет, по данным исследования-; CREST, высокий риск выявлен как при открытой операции, так и при стентировании ВС А [71, 75]. А в группе локальных факторов - при контралатеральной окклюзии операция КЭЭ может быть успешно выполнена с применением временного внутрипросветного шунта [17].
Результаты ультразвуковых методов обследования экстракраниальных артерий
Вернёмся к такому фактору риска КЭЭ, как коронарогенная патология миокарда. Распространённость выраженного каротидного стеноза у пациентов, нуждающихся в реваскуляризации миокарда, достигает 22 % [96, 101, 132, 139]. Частота периоперационного инсульта после аортокоронарного шунтирования (АКШ) у этих пациентов составляет около 11%. Ряд исследователей считает, что для снижения риска возникновения инсульта, АКШ необходимо дополнять КЭЭ, которая является «золотым стандартом» при лечении как симптомных, так и асимптомных пациентов со стенозами сонных артерий, или делать стентирование [85, 116]. Оптимальная стратегия выполнения этих операций крайне противоречива: одни хирурги применяют комбинированный- подход (симультанная каротидная эндартерэктомия и АКШ), другие придерживаются поэтапного подхода, выполняя вначале либо КЭЭ, либоАКШ [143];
Существуют следующие варианты, лечебной! тактики: синхронное (комбинированное) выполнение КЭЭ + АКШ, последовательные КЭЭ + АКШ, реверсированная последовательность (АКШ + КЭЭ), синхронные КЭЭ + АКШ без искусственного кровообращения (ОРСАВ), последовательные каротидное стентирование + АКШ [36], а также синхронное и поэтапное стентирование сонных и коронарных артерий. Каждый подход имеет как свои недостатки, так и преимущества. При последовательном выполнении КАС + АКШ после стентирования необходимо назначать двухкомпонентную антиагрегантную терапию, а для полной эндотелизации стента требуется некоторое время, в течение которого высок риск инфаркта миокарда (ИМ). С другой стороны, комбинированный подход может значительно повысить риск интраоперационного кровотечения. При выполнении комбинированной операции возможно применение только аспирина и гепарина [46, 113, 143]. В систематическом обзоре 97 опубликованных исследований (всего 8972 пациентов) синхронных и последовательных КЭЭ и АКШ авторы определили риск осложнений [46, 113]. Летальность была выше в группе пациентов с синхронными КЭЭ и АКШ (4,6%; 95% ДИ = 4,1-5,2). При реверсированной методике (АКШ+КЭЭ) выявлено повышение риска ипсилатерального инсульта (5,8%; 95% ДИ = 0,0-14,3). Периоперационный ИМ был ниже -при реверсированном вмешательстве (0,9%, 95% ДИ = 0,5-1,4) и выше при поэтапной методике КЭЭ+АКШ) (6,5%; 95% ДИ = 3,2-9,7). Риск по показателю летальность+инсульт выше у пациентов при синхронном выполнении КЭЭ и АКШ (8,7%, 95% ДИ = 7,7-9,8) и ниже при последовательном (6,1%; 95% ДИ = 2,9-9,3). Авторы не выявили значимых различий по показателям летальность, инсульт, ИМ в течение 30 дней после операции при поэтапных и синхронных оперативных вмешательствах [ИЗ, 143]. В систематическом обзоре результатов комбинированных КАС и АКШ (87% пациентов были асимптомными) частота осложнений составила по показателю «летальность» 5,5% (95% ДИ = 3,4-7,6), риск ипсилатерального инсульта был 3,3% (95% ДИ = 1,6-5,1) при риске, инфаркта миокарда- 1,8% (95% ДИ = 0,5-3,0) за 30 дней, а показатель «летальность+инсульт+ИМ» достиг 9,4% [112].
В систематическом обзоре исследований посвященных последовательным вмешательствам КАС и АКШ приводится частота показателя «инсульт+летальность» в раннем послеоперационном периоде 5,6% (95% ДИ = 3,61 - 9,64); показатель «инвалидизирующий инсульт+летальность» составил 1,8% (95% ДИ= 1,02- 5,13) [45].
В систематическом обзоре [146] приведены результаты синхронных КЭЭ и АКШ без искусственного кровообращения (ОРСАВ) на сновании анализа 12 публикаций (324 синхронных вмешательств). Периоперационная летальность составила 1,5% (95% ДИ = 0,3-2,8), риск смерти или инсульта составил 2,2% (95% ДИ = 0,7-3,7), риск смерти, инсульта и инфаркта - 3,6% (95% ДИ = 1,6-5,5). По заключению авторов, данные публикаций показали лучшие результаты в группе пациентов с синхронными КЭЭ и АКШ без искусственного кровообращения (ИК), чем при синхронном или поэтапном вмешательстве с применением ИК [146]. Соотношение результатов исследований представлено на рисунке 1.5.
Как видно по результатам комбинированных вмешательств (КАС+АКШ, КЭЭ+АКШ), в группе пациентов со стентированием сонных артерий и последующим АКШ отмечается более высокий процент осложнений, чем в группе КЭЭ+ОРСАВ, и примерно одинаковые результаты в сравнении с другими вариантами хирургического лечения. Для более детального изучения вопроса о комбинированных и поэтапных вмешательствах на каротидном и коронарном бассейнах у пациентов с мультифокальным атеросклерозом необходимо проведение рандомизированных мультицентровых исследований.
Таким образом, несмотря на значительное количество проведенных рандомизированных многоцентровых исследований результатов ангиопластики и стентирования сонных артерий (CREST, SAPPHIRE, ARCHER, CARESS, SPACE, EVA-3S, CAVATAS) - вопрос выбора оптимального метода лечения больных со стенозами сонных артерий в настоящее время окончательно не решён. В ходе нашего исследования предполагается использование математической модели, позволяющей по клиническим данным, а также данным инструментальной диагностики, полученным перед операцией, (характеристики атеросклеротической бляшки, степень сосудисто-мозговой недостаточности и тяжесть сопутствующей сердечно-сосудистой патологии) методом многофакторного анализа выявить факторы риска для каротиднои эндартерэктомии и каротидного стентирования. Это поможет в выборе оптимального метода лечения пациентов со стенозами сонных артерий.
Каротидная эндартерэктомия
Показания к проведению хирургического вмешательства на сонных артериях выставлялись на основании инструментально подтвержденного стеноза ВСА более 60% при наличии симптомов ХСМН. У асимптомных пациентов операция выполнялась при стенозе более 70%. При двустороннем стенотическом поражении, принимали во внимание степень стеноза и тип атеросклеротической бляшки с обеих сторон, её контур, наличие ускорения кровотока и турбулентности. Придерживались следующей тактики: - при стенозах, вызванных стабильной бляшкой с обеих сторон, первым этапом выполняли операцию на стороне с большей степенью стеноза или большей величиной скорости кровотока с наличием турбулентности; - при стенозе, вызванном как нестабильной; так и стабильной бляшкой, первым этапом выполняли операцию на стороне с нестабильной «АСБ; - при двусторонних стенозах с нестабильной бляшкой - первою выполняли операцию на стороне с большей степенью стеноза или большей величиной скорости кровотока с наличием турбулентности. В группе каротидной эндартерэктомии и в группе каротидного стентирования, в отношении пациентов с сочетанием высокого кардиоваскулярного риска (стенокардия III ФК, ИМ в анамнезе, АКШ или коронароангиопластика в анамнезе) и высокого цереброваскулярного риска (контралатеральная окклюзия, эмбологенноопасная бляшка, перенесенный ранее инсульт), вопрос в пользу стентирования или каротидной эндартеэктомии и этапности реваскуляризации каротидного и коронарного бассейна решался консилиумом в составе сосудистого хирурга, рентгенэндоваскулярного хирурга, кардиохирурга, кардиолога, невролога и анестезиолога.
За день до операции все больные были осмотрены анестезиологом. Для премедикации на ночь накануне операции больные получали феназепам (0,5 мг), что позволяло создать легкий уровень седации и в большинстве случаев вызывало хороший крепкий сон. Перед операцией за 30-40 минут больному внутримышечно вводили диазепам (реланиум) 0,15 мг/кг (0,5% - 2,0 мл). Выполнено 86 первичных операций каротидной эндартерэктомии у 79 пациентов. Таким образом, у 7 пациентов была выполнена двусторонняя этапная КЭЭ.
Все операции выполнены под общим обезболиванием в условиях тотальной внутривенной анестезии с исскуственной вентиляцией легких. Для индукции использовали реланиум в дозах 0,07 - 0,1 мг/кг или кетамин 1 -2 мг/кг, фентанил 0,0045 мг/кг. Анестезию поддерживали введением Дипривана. Методом анестезиологической защиты головного мозга от ишемических повреждений во всех случаях являлась умеренная управляемая гипертензия и оксигенация.
Каротидная эндартерэктомия- выполнялась по классической методике. После стандартной укладки больного на спину (с помещение валика под плечи пациента и ротацией головы в сторону, противоположную оперируемой, выполнялся кожный разрез по внутреннему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы. После рассечения платизмы, ориентиром для обнаружения внутренней сонной артерии являлась лицевая вена, которая лигировалась и прошивалась. Внутреннюю яремную вену мобилизовали медиально. На этапах оперативного доступа и оперативного приёма применяли увеличительную оптику (х 3,5) и микрохирургический инструментарий. Применение увеличения на этапе доступа продиктовано необходимостью прецизионной мобилизации ветвей черепно-мозговых нервов для предотвращения черепно-мозговой нейропатии в послеоперационном периоде. При выделении старались визуализировать блуждающий и подъязычный нервы, а также его верхнюю ветвь, образующую шейную петлю, с целью профилактики их прямого повреждения. Для профилактики брадикардии, гипотензии и нарушения ритма операционную рану по ходу операции орошали 1 % раствором лидокаина, а перед манипуляциями в зоне бифуркации в область гломуса вводили 1,0 мл 2% раствора лидокаина.
После мобилизации оценивали диаметр общей и внутренней сонных артерий ВСА и протяжённость атеросклеротического поражения. Средний диаметр ОСА составил 10,3±2,1 мм, диаметр ВСА - 8,2±2,3 мм. При наличии абсолютных показаний применяли временный внутрипросветный шунт.
К абсолютным показаниям относим: 1. окклюзию контралатеральной ВСА; 2. отрицательные пробы с интраоперационным пережатием ОСА и НС А (наложение зажимов на 1-2 мин с контролем гемодинамики) - снижение скорости кровотока по ипсилатеральной СМА на 50% или скорость кровотока по СМА менее 20 см/с по данным ТКДГ (рисунок 3.1). 3. снижение величины ретроградного артериального давления на 50% (рисунок 3.2), или появление патологических волн на ЭЭГ. Непосредственно перед пережатием артерий внутривенно вводили гепарин в дозе 70 ЕД/на кг массы тела (в среднем 5000 ЕД). Методика интраоперационной ТКДГ выполнена 23 пациентам (26,7%), при этом снижение скорости кровотока ниже критических цифр отмечено в 11 случаях (12,7% от общего числа операций). Ретроградное артериальное давление измеряли в 14 случаях (16,3%), и только в 4 случаях отмечено критическое снижение давления (4,6%). Для оценки ретроградного артериального давления после пережатия НСА и ОСА канюлировали внутреннюю сонную артерию выше дистального края атеросклеротической бляшки и подключали магистраль (рисунок 3.2) к порту измерения инвазивного давления анестезиологического монитора. В остальных случаях контролировали динамику ЭЭГ волн.
Анализ осложнений в интраоперационном и непосредственном послеоперационном периоде
В интраоперационном и непосредственном послеоперационном периоде анализировали следующие показатели: частоту возникновения инсульта, ТИА, острого коронарного синдрома, инфаркта миокарда (ИМ), летальности. Частоту возникновения ТИА фиксировали в обеих группах, но анализировали по методу лечения только транзиторную ишемию, разрешившуюся после 12 часов от начала анестезии. Также фиксировали частоту возникновения кровотечения из послеоперационной раны или формирование гематом.
В группе КЭЭ в интраоперационном и непосредственном послеоперационном периоде возникло 2 острых нарушения мозгового кровообращения (2,31%), классифицированные в дальнейшем как 2 ипсилатеральных инсульта (один большой и один малый). ОНМК возникли у двух пациентов с IV степенью ХСМН, один из которых относился к раннему, другой к позднему восстановительному периоду. Контралатеральная сонная артерия была окклюзирована у обоих пациентов. Причём атеросклеротические бляшки были гетерогенные гиперэхогенные, с неровным контуром. Выполнена каротидная эндартерэктомия с синтетической заплатой, во время операции применяли временный внутренний шунт, время операции составило 210 и 240 минут соответственно.
Острый коронарный синдром отмечен в 2 случаях (2,31 %), в одном случае с исходом в инфаркт миокарда, который развился в первые часы после операции у пациентки с З ФК стенокардии напряжения. Отмечалась депрессия сегмента ST, повышение ферментов (сердечная фракция креатинфосфокиназы, аланинаминотрансферазы, аспартатаминотрансферазы, тропонина). В другом случае отмечен полный регресс клинической симптоматики и изменений на ЭКГ. Во всех случаях возникших осложнений выполнялось лечение и наблюдение пациентов в отделении реанимации и интенсивной терапии до стабилизации состояния.
В группе КАС в интраоперационном и непосредственном послеоперационном периоде возникло 9 острых нарушений мозгового кровообращения, классифицированных в дальнейшем как 4 инсульта (4,8%) и 5 транзиторных ишемических атак (6,0%). Одна транзиторная ишемия разрешилась в течение 30 мин, поэтому при сравнении частоты возникновения ТИА в группах мы её не учитывали. Следует отметить, что в группе КАС все нарушения мозгового кровообращения возникли в момент раздувания баллона при выполнении дилятации в стенте. Причём чаще цереброваскулярные осложнения развивались у пациентов с гипоэхогенным типом АСБ или наличием изъязвления поверхности АСБ. В трёх случаях были имплантированы стенты с закрытой ячейкой, в одном — стент с открытой ячейкой. Также в трёх случаях для защиты мозга от эмболии применяли устройства-фильтры, в одном случае - устройство проксимальной окклюзии. Во всех случаях возникновения ОНМК сразу начинали реанимационные мероприятия, направленные на предупреждение асфиксии, гипотензии. Извлекали фильтр церебральной протекции, выполняли контрольную цереброангиографию и сразу завершали операцию. Больного переводили в отделении реанимации и интенсивной терапии, где проводилось лечение, направленное на улучшение мозгового кровообращения, нейропротекцию и стабилизацию и поддержание гемодинамики. Также больного осматривали невролог и ангионейрохирург. Частота и характер возникших осложнений в периоде анестезии и операции представлен в таблице 4.1. Сравнение проведено по методу лечения с помощью критерия Хи-квадрат. Как видим из таблицы, при анализе по методу лечения статистически. достоверного различия между частотой осложнений в периоде анестезии и операции в группах КЭЭ и КАС не выявлено. В ближайшем послеоперационном периоде анализировали следующие показатели: частоту инсульта, частоту инфаркта миокарда (ИМ), частоту нейропатии черепных нервов, частоту общехирургических осложнений, Как видим из таблицы, при сравнении по методу лечения статистически достоверного различия между частотой цереброваскулярных и кардиальных осложнений в группах не выявлено. Несмотря на то, что все пациенты получали антикоагулянтную терапию (фраксипарин или клексан) в группе КЭЭ 2 случая ипсилатерального тромбоза ВСА возникли у пациентов на 5 и 7 сутки послеоперационного периода, клинически проявившиеся в виде ТИА. Пациентам было выполнено дуплексное сканирование, и в экстренном порядке они были прооперированы: выполнена открытая тромбэктомия с протезированием ВСА у одного пациента и повторной пластикой артериотомического отверстия заплатой у другого. В послеоперационном периоде в первом случае отмечен полный регресс симптомов, во втором развился ипсилатеральный инсульт. Дальше лечение пациента с ОНМК проводили в условиях ОРИТ.
В группе КЭЭ отмечено 8 случаев нейропатии черепных нервов (9,28%). По характеру поражения это была нейропраксия - временное нарушение проводимости, которая проявлялась в виде пареза веточек поврежденного нерва на стороне операции. Отмечено повреждение ветвей следующих черепно-мозговых нервов: нижняя ветвь лицевого нерва (VII пара) - 3 случая (3,48%), ветви блуждающего нерва (возвратный нерв, X пара) — 3 случая (3,48%), ветви подъязычного нерва (XII пара) - 2 случая (2,32%). Пациентам с явлениями нейропатии черепно-мозговых нервов проводилось соответствующее медикаментозное и физиотерапевтическое лечение. Явления нейропатии были купированы в течение З -б мес после операции.
