Введение к работе
Оказание помощи пострадавшим с острой травмой артерий предплечья и отчленениями является важной не только в лечебном, но и в организационном и реабилитационном отношениях Значение кровообращения для функции кисти трудно переоценить. Лигирование лучевой артерии снижает минутный объем кровотока на 20,3%, локтевой -на 25,9% (Савельев А.В. (1990), Ходжамурадов Г.М. (1992)).
Более выраженные нарушения наблюдаются при соче-танных повреждениях артерий руки, т.к. повреждения нервов усугубляют гемодинамические нарушения.
В настоящее время не выработано определенного взгляда на показания к восстановлению артерий предплечья. В литературе имеются сведения о возможности перевязки одной из артерий предплечья (Малиновский Н.Н., Мак-Коллум У.Б., Мэттокс К.Л. (1980), Johnson М., Ford М., JohansenK. (1993), AftabuddinM., etal. (1995)) и даже двух (Корнилов В.А. (1980)).
Реплантация отчлененных сегментов конечностей - молодая отрасль реконструктивной хирургии, лишь недавно вышедшая за пределы эксперимента-(P.O. Датиашвили (1991). Происходит накопление и изучение хирургического опыта. По многим частным вопросам найдено единопо-нимание, однако, имеется довольно много спорного и противоречивого, нуждающегося в дальнейшем научном анализе.
Даже в специализированных сосудистых и микрохирургических отделениях результаты реплантаций и реваскуля-ризаций сегментов верхних конечностей варьируют в широком диапазоне. Различно в каждом отдельно взятом регионе решаются организационные вопросы; нет единства в некоторых теоретических вопросах, как, например, клас-
сификации травмы сосудов исходя из калибра. Спорными остаются по сей день вопросы хирургической помощи при повреждениях артерий предплечья и отчленениях сегментов верхней конечности. Идет полемика о месте выполнения микроангиотравматологических операций, об их' оптимальных сроках, очередности и объеме восстановительно-реконструктивных пособий, способах восстановления сосудов, показаниях к реконструктивным операциям, предупреждении ранних и поздних послеоперационных осложнений. Масса разночтений сохраняется и по критериям, которыми необходимо руководствоваться практическим врачам при экспертизе нетрудоспособности и оценке итогов медицинской и социально-трудовой реабилитации и т.д. (Евстифеев Л.К., ВасютковВ.Я.(1986), Барсуков А.Е. (1991), Леменев В.Л., и соавт. (1997), Бимер Э. (1985), Saies A.D. et al. (1994), Wolosker N., at al. (1994), Innis P.C. (1995), Soucacos P.N., et al. (1995), Duffy F.J., Concannon M.J., Vay J.W.(1998), E. Markgraf et al. (1998), Lithell M., Backman C, Nystrom A. (1998), Pei G.X.,ZhaoD.S., Wang ST. (1998)) и mh. др.
Исходя из вышеперечисленного, были определены цель и задачи диссертационного исследования:
Цель исследования. Улучшить основные показатели качества микроангиологической помощи за счет оптимизации тактики, улучшения техники операции, и специально разработанной системы реабилитации.
Основными задачами исследования являлись:
-
Разработать, обосновать и внедрить классификацию артерий, исходя из анатомических и функциональных принципов, и на ее основе выработать единые принципы техники оперативного вмешательства.
-
Обосновать индивидуальный подход к выбору показаний к восстановлению артерий предплечья при их повреждениях.
-
Обосновать индивидуальный подход к выбору показаний реваскуляризации отчлененных сегментов в зави-
симости от вида аноксии, а также прогностически выгодную очередность восстановления поврежденных анатомических структур на основе разработанного тактического алгоритма.
-
Улучшить ближайшие результаты реваскуляризаций сегментов конечности путем разработки и апробации модифицированного сосудистого шва сосудов малого и мелкого калибра.
-
Разработать способ реваскуляризаций кисти при повреждении артерий отчлененного сегмента.
-
Изучить негативные клинические проявления, свойственные пациентам, перенесшим успешные реплантации и реваскуляризаций сегментов верхних конечностей.
Научная новизна. Разработана классификация артерий, исходя из анатомических и физиологических принципов, позволяющая более обоснованно определять варианты реваскуляризаций дистальных отделов верхней конечности.
Создан тактический алгоритм реплантаций и реваскуляризаций отчлененных сегментов: предплечья, кисти и пальцев в зависимости от механизма травмы, сроков и характера повреждения.
Разработан новый подход к оценке отдаленных результатов хирургического лечения пострадавших, основанный на критериях профессионально-трудовой адаптации.
Изучены негативные клинические проявления, свойственные пациентам, перенесшим успешные реплантации и реваскуляризаций сегментов верхних конечностей.
Практическая ценность работы.
Выработаны единые принципы техники оперативного вмешательства на основе созданной классификации артерий.
Разработана и апробирована модификация микрососудистого шва, позволившая увеличить проходимость микроанастомозов.
Разработан и апробирован оригинальный способ реваскуляризаций в случаях повреждения артерий отчлененного сегмента, прежде считавшихся нереплантабельными.
Определена последовательность тактических действий ангиохирурга на всех этапах помощи пострадавшим с травматическими отчленениями предплечья, кисти и пальцев на основе разработанного тактического алгоритма, что позволило избежать случаев постреплантационного токсикоза.
Основные положения, выносимые на защиту.
-
Восстановление обеих артерий предплечья при их повреждении обеспечивает максимальную реваскуляриза-цию кисти.
-
Необходимость использования единой рабочей классификации артерий в зависимости от калибра сосудов.
-
Необходима оптимизация микроангиотравматологи-ческой помощи пострадавшим с травматическими отчленениями сегментов верхних конечностей на основе созданного тактического алгоритма.
-
Использование артериализации венозного русла отчлененной кисти при повреждении артерий отчлененного сегмента как альтернатива потере кисти.
Реализация результатов исследования.
Основные положения диссертации используются в процессе преподавания студентам 4-6 курсов, интернам, клиническим ординаторам и аспирантам на кафедре хирургических болезней № 1 УрГМА.
Результаты исследования внедрены в практику работы Свердловского областного сосудистого центра и отделения микрохирургии при кафедре хирургических болезней № 1 УрГМА.
Публикации. По материалам, используемым в диссертации, опубликовано 10 работ. Подано 3 заявки на изобретение, получены положительные решения.
Апробация работы. Основные положения диссертационного исследования доложены и обсуждены на пленуме правления Всероссийского научного медицинского общества травматологов-ортопедов (Екатеринбург, 1992), а также на заседаниях Свердловского областного хирургичес-
кого рбщества и общества травматологов-ортопедов (1988Д989).
Объем и структура диссертации. Материалы диссертации представлены на 152 страницах. Она сострит из введения, обзора литературы, четырех глав, обобщающих опыт лечения 463 пострадавших р првреждениями артерий пред-плрчья и отчленениями, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложений. Работа содержит 9 рисунков и 13 таблиц. Список литературы включает 334 ирточника, из них 192 на русском и 142 на инр странных языках.
