Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Современные представления об эндоваскулярном лечении бифуркационных стенозов коронарных артерий 9
1.1. Особенности бифуркационных стенозов коронарных артерий, основные понятия, классификация 9
1.2. Баллонная ангиопластика бифуркационных стенозов коронарных артерий 12
1.3. Стентирование бифуркационных стенозов коронарных артерий 13
1.3.1. Использование стентов с лекарственным покрытием у больных с бифуркационными стенозами коронарных артерий 15
1.3.1. Тромбозы стентов с лекарственным покрытием и возможности их профилактики 19
1.4. Стратегия эндоваскулярных вмешательств у больных с истинными бифуркационными стенозами коронарных артерий: решенные и нерешенные задачи 21
1.4.1. Эффективность различных методик полного бифуркационного стентирования 24
1.4.2. Микроповреждения миокарда после стентирования бифуркационных поражений коронарных артерий 26
1.4.3. Перспективы эндоваскулярного лечения бифуркационных стенозов коронарных артерий 28
1.5. Внутрисосудистое ультразвуковое исследование (ВСУЗИ)
у пациентов с бифуркационными стенозами коронарных артерий 31
1.6. Эндоваскулярное лечение бифуркационных стенозов основного ствола ЛКА 32
Глава II. Материалы и методы исследования 36
2.1. Дизайн исследования 36
2.2. Методики исследования 38
2.3. Статистическая обработка результатов исследования 45
Глава III. Особенности эндоваскулярных вмешательств у больных с бифуркационными стенозами коронарных артерий 46
3.1. Методики бифуркационного стентирования 49
3.2. Ангиографическая оценка результатов вмешательства 54
Глава IV. Результаты эндоваскулярного лечения больных ибс с бифуркационными стенозами коронарных артерий 56
4.1. Клинико-ангиографическая характеристика 56
4.2. Непосредственные результаты вмешательства 62
4.3. Отдаленные результаты вмешательства 67
4.4. Клинические примеры 75
Обсуждение результатов исследования и заключение 84
Выводы 94
Практические рекомендации 95
Список литературы
- Особенности бифуркационных стенозов коронарных артерий, основные понятия, классификация
- Дизайн исследования
- Методики бифуркационного стентирования
- Клинико-ангиографическая характеристика
Введение к работе
АКТУАЛЬНОСТЬ ИССЛЕДОВАНИЯ
На долю бифуркационных стенозов коронарных артерий (БСКА) приходится, по данным различных авторов, 15-20% от общего числа атеросклеротических поражений коронарного русла [61, 72, 87, 108, 127, 130, 137,184,200].
Многообразие анатомических вариантов бифуркаций, а также гемодинамические изменения во время ангиопластики не позволяют использовать одну и ту же стратегию эндоваскулярного лечения у всех пациентов с БСКА [5, 8, 10, 29, 72, 127, 137, 178, 183].
В настоящее время известно более 12 методик бифуркационного стентирования. Наиболее существенными их недостатками являются избыточная локальная «металлизация» стентированной артерии из-за наложения стентов друг на друга, а также нарушение целостности полимерно-лекарственного слоя стентов во время операции. Все это может служить субстратом для развития рестеноза и тромбоза артерий бифуркации, что снижает клиническую эффективность бифуркационного стентирования в отдаленном периоде [145, 148, 160, 190].
Внедрение в практику стентов с лекарственным покрытием у больных с истинными БСКА способствовало снижению частоты рестеноза в стенте магистральной артерии до 3 - 5%, однако частота рестенозов боковой ветви, требующих повторных вмешательств, остается по-прежнему достаточно высокой [29, 38, 60, 69, 71, 87, 137, 175].
К настоящему времени опубликованы результаты ряда исследований, демонстрирующих эффективность стратегии «provisional Т» стентирования, когда стент имплантируется только в магистральную артерию бифуркации, с последующей дилатацией обеих ветвей с помощью техники «целующихся баллонов» [10, 13, 14, 34, 44, 71, 84, 87, 170, 171, 194, 203]. Тем не менее, многие специалисты по-прежнему отдают предпочтение полному
5 бифуркационному стентированию, объясняя свой выбор низкой частотой кардиальных осложнений и рестенозов боковой ветви в отдаленном периоде [60,72,87,178].
Улучшение прогноза пациентов с истинными бифуркационными стенозами коронарных артерий, в настоящее время, связывают с использованием специальных бифуркационных стентов с лекарственным покрытием, эффективность и безопасность которых изучается в рандомизированных исследованиях, результаты которых пока не обнародованы [82, 97, 158].
В отечественной литературе встречаются лишь единичные работы, посвященные изучению эффективности эндоваскулярных вмешательств у больных с истинными БСКА. Отсутствуют четкие рекомендации по выбору стратегии бифуркационного стентирования, сведения о факторах риска развития осложнений эндоваскулярных вмешательств и возможностях улучшения прогноза таких пациентов. Таким образом, проблема выбора стратегии эндоваскулярного лечения истинных БСКА остается чрезвычайно актуальной и требует дальнейшего изучения.
ЦЕЛЬ И ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ
Целью исследования явилось изучение возможностей повышения эффективности эндоваскулярных вмешательств и улучшения прогноза у пациентов с истинными БСКА, путем дифференцированного подхода к выбору стратегии стентирования при использовании стентов с лекарственным покрытием.
Для достижения цели были поставлены следующие задачи:
1. Определить факторы риска развития осложнений, способствующих переходу «provisional Т» стентирования в полное бифуркационное стентирование.
Сравнить эффективность и безопасность стратегии «provisional Т» стентирования и полного бифуркационного стентирования коронарных артерий на госпитальном этапе и в отдаленном периоде после вмешательства.
Оценить влияние дифференцированного подхода к выбору стратегии эндоваскулярного лечения больных с истинными БСКА при использовании стентов с лекарственным покрытием на отдаленные результаты стентирования.
НАУЧНАЯ НОВИЗНА
Впервые у больных с истинными БСКА: определены факторы риска развития осложнений, способствующих переходу «provisional Т» стентирования в полное бифуркационное стентирование; установлены различия между непосредственными результатами полного бифуркационного стентирования и «provisional Т» стентирования по величине референсного диаметра боковой ветви и частоте повышения уровня тропонина Т; показано, что дифференцированный подход к выбору способа бифуркационного стентирования стентами с лекарственным покрытием позволяет существенно улучшить отдаленные результаты вмешательства.
ПРАКТИЧЕСКАЯ ЦЕННОСТЬ РАБОТЫ
Предложен дифференцированный подход к выбору стратегии эндоваскулярного лечения истинных БСКА, основанный на выявлении факторов риска развития осложнений эндоваскулярного вмешательства. Продемонстрирована эффективность использования шкалы SYNTAX для объективизации тяжести поражения коронарного русла у больных с истинными БСКА.
Показано, что в стратегии полного бифуркационного стентирования и «provisional Т» стентирования при лечении больных с истинными БСКА обладают одинаковой эффективностью и безопасностью в отдаленном периоде после эндоваскулярного лечения.
Результаты диссертации внедрены в практическую работу отделения рентгенохирургических методов диагностики и лечения Кардиологического центра департамента медицинского обеспечения ОАО «РЖД» на базе ЦКБ №2 им. Н.А. Семашко ОАО «РЖД», а также в учебный процесс на кафедре госпитальной хирургии с курсом детской хирургии Российского университета дружбы народов.
ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ
Показано, что угол бифуркации < 70, длина поражения боковой ветви >2,1 мм, средняя и высокая степень риска по шкале SYNTAX, кальциноз обеих ветвей бифуркации, наличие сахарного диабета и диаметр боковой ветви >2,3 мм являются факторами риска развития осложнений, способствующих переходу «provisional Т» стентирования в полное бифуркационное стентирование.
Установлено, что непосредственные результаты полного бифуркационного стентирования и «provisional Т» стентирования различаются по величине референсного диаметра боковой ветви и частоте повышения уровня тропонина Т.
Продемонстрировано, что результаты полного бифуркационного стентирования в отдаленном периоде после вмешательства не имеют преимуществ перед результатами «provisional Т» стентирования.
Установлено, что у больных с истинными БСКА дифференцированный подход к выбору стратегии бифуркационного стентирования, основанный на выявлении факторов риска развития осложнений эндоваскулярных вмешательств, вместе с использованием стентов с
8 лекарственным покрытием (независимо от типа используемого стента) способствует улучшению отдаленных результатов вмешательства.
Проведение диссертационного исследования одобрено этическим комитетом Российского университета дружбы народов
Операции у больных с бифуркационными стенозами коронарных артерий выполняли: к.м.н. З.Х. Шугушев, к.м.н. М.Ю. Мовсесянц, к.м.н. Арфуль Ф.Д., при непосредственном участии автора диссертации.
Автор выражает благодарность всему коллективу кафедры госпитальной хирургии с курсом детской хирургии РУДН, в первую очередь, научному руководителю - заведующему кафедрой, д.м.н., профессору Таричко Юрию Васильевичу. Особая благодарность заведующему отделением рентгенэндоваскулярных методов диагностики и лечения НУЗ Центральной клинической больницы № 2 им. Н.А Семашко ОАО «РЖД», к.м.н. Шугушеву Заурбеку Хасановичу и всему коллективу отделения за предоставленную возможность проведения диссертационного исследования, ценные советы и помощь в написании диссертации. Искренне благодарен коллективу отделений кардиологии и кардиохирургии, функциональной диагностики НУЗ Центральной клинической больницы №2 им. Н.А. Семашко ОАО «РЖД» за совместную работу и помощь.
Особенности бифуркационных стенозов коронарных артерий, основные понятия, классификация
На долю БСКА приходится, по данным различных авторов, 15-20% от общего числа атеросклеротических поражений коронарного русла [61, 72, 87, 108,127,130, 137,184,200].
Сложность при стентировании бифуркаций связана не только с разнообразием их анатомии (локализация, извитость, угол между ветвями), но и гемодинамическими изменениями во время ангиопластики (смещение бляшки, деформация киля бифуркации, диссекции) [5, 8, 10, 29, 72, 127, 137, 178, 183].
В настоящее время предложено несколько определений бифуркационных стенозов. В. Reimers и соавт. [169], называют стеноз бифуркационным, когда атеросклеротический процесс в основной артерии бифуркации локализуется в непосредственной близости или в месте отхождения боковой ветви, с захватом (или без) ее начального отдела, а проведение коронарной ангиопластики может привести к окклюзии последней.
Другие авторы считают бифуркационным поражение, когда атеросклеротическая бляшка локализуется в основной артерии, в месте бифуркации, и охватывает устье боковой артерии, сужая ее просвет на 50% и более [5, 6, 21, 40, 43].
Оценив представленные определения, становится очевидным, что не каждый бифуркационный стеноз требует специальных технических приемов, а эндоваскулярное вмешательство ничем не отличается от небифуркационного поражения. Поэтому для практических целей лучше
использовать определение Т. Lefevre и соавт. [131], которые считают, что «бифуркационный стеноз» - это атеросклеротическое поражение магистральной артерии с вовлечением гемодинамически значимой боковой ветви. При этом значимой считается та ветвь, которую необходимо сохранять, учитывая объем кровоснабжаемого этой артерией участка миокарда.
Наиболее распространенными классификациями бифуркационных стенозов являются разделение их на стенозы Y-формы, когда угол между боковой ветвью и дистальной частью сосуда 70 и Т-формы, когда угол превышает 70 [130], а также классификации MADS [133] и A. Medina [141].
При наличии стеноза Y-формы проведение коронарного проводника в боковую ветвь не вызывает технических трудностей, однако риск смещения атеросклеротической бляшки («snow-plaque») достаточно высокий, тогда как при стенозах Т-формы, введение инструментария в боковую ветвь практически всегда затруднено, а эффект «snow-plaque» менее выражен. [130, 137].
Классификация MADS дает наиболее полное описание всех существующих на сегодняшний день методов бифуркационного стентирования, позволяющих выбрать вид эндоваскулярного лечения в каждом индивидуальном случае. Основным принципом данной классификации является разделение всех технических приемов стентирования бифуркационных поражений на две категории: традиционное стентирование, когда имплантация первого стента производится в основной сосуд, и обратное стентирование, когда изначально выполняется стентирование боковой ветви [133].
Согласно данной классификации степень стеноза в бифуркации определяется следующим образом: при стенозе 50%, уровень патологии обозначается цифрой «0», при стенозе 50% - цифрой «1». В итоге, характеристика бифуркации выглядит из трех цифр: первая цифра означает наличие значимого стеноза в проксимальной части основного сосуда, вторая цифра — наличие значимого стеноза в дистальной части основного сосуда, и третья - стеноз в боковой ветви.
Достоинством данной классификации является принцип разделения бифуркационных стенозов на истинные, к которым следует относить поражения типа «1:1:1», «1:0:1», «0:1:1» и ложные, что помогает хирургу выбрать оптимальную тактику лечения. 1.2. Баллонная ангиопластика бифуркационных стенозов коронарных артерий
Началом эндоваскулярного лечения БСКА следует считать 1981 год, когда A. Gruentzig [92], предложил идею одновременного раздувания двух баллонных катетеров в магистральной и боковой ветви бифуркации, а затем В. Meier [142], в 1988 году, впервые использовал данную методику в клинической практике. Однако она не получила широкого распространения вследствие высокой частоты неудовлетворительных результатов вмешательства [40, 41, 43, 55, 100, 142]. В итоге на протяжении нескольких десятилетий в лечении больных с БСКА лидирующее место занимала хирургическая реваскуляризация миокарда, а баллонной ангиопластике подвергались лишь 4-16% таких больных [7, 20, 100, 116, 169, 183].
По данным различных авторов, риск окклюзии боковой ветви во время баллонной дилатации магистральной артерии составлял 14-33%, а ухудшение кровотока по боковой ветви возникало в 27-41% случаев. При этом частота экстренных операций АКШ не превышала 0,6%, а кардиальные осложнения (смерть, ИМ, повторные вмешательства) наблюдались у 4,4-8% пациентов и не отличались от аналогичных показателей у больных без окклюзии боковой ветви [40,100, 183, 187, 196].
Дизайн исследования
С 2007 по 2009 г. на базе кафедры госпитальной хирургии с курсом детской хирургии Российского университета дружбы народов в ЦКБ №2 им. Н.А.Семашко ОАО «РЖД» (отделение рентгенохирургических методов диагностики и лечения) проводилось проспективное исследование, в которое вошли пациенты с БСКА.
Оценку тяжести поражения коронарных артерий проводили по шкале SYNTAX, основанной на анатомо-морфологических особенностей поражений. Критерии включения в исследование: истинный бифуркационный стеноз по данным цифровой ангиографии; первичный характер поражения; диаметр боковой ветви не менее 2,0мм; стабильная стенокардии напряжения III-IV функционального класса; положительные нагрузочные тесты; адекватное медикаментозное лечение ИБС; прием антиагрегантных препаратов (кардиомагнил 75мг/сутки + клопидогрел 75 мг/сутки, не менее чем за 7 дней до операции).
Критерии исключения из исследования: острый инфаркт миокарда (ИМ); ложный бифуркационный стеноз; клиническая картина стенокардии напряжения I-II функционального класса; диаметр боковой ветви менее 2,0мм; тяжелая сердечной недостаточности; фракция выброса (ФВ) левого желудочка 40%.
В предоперационном периоде всем пациентам проводилось суточное мониторирование ЭКГ (по Холтеру), нагрузочные тесты (велоэргометрия, чреспищеводная электрокардиостимуляция), трансторакальная или чреспищеводная ЭхоКГ, ЭГДС, коррекция медикаментозной терапии с учетом предстоящего оперативного вмешательства, коронарография.
Всем пациентам с ИМ в анамнезе, а также имеющим хронические окклюзии коронарных артерий проводилось определение жизнеспособности миокарда с помощью фармакологической стресс-эхокардиографии с добутамином.
В 1-е сутки после операции проводился лабораторный контроль кардиоспецифических ферментов (сердечные тропонины Т и I, МВ-КФК, КФК, ЛДГ), а далее, на госпитальном этапе, выполнялись контрольная нагрузочная проба и трансторакальная ЭхоКГ.
После выписки из стационара всем пациентам в составе комплексного лечения ИБС, была назначена двойная антиагрегантная терапия (клопидогрел 75мг/сутки + кардиомагнил 75мг/сутки, в течение 12 месяцев).
Непосредственные результаты вмешательства считали удовлетворительными в случае отсутствия: клинической картины стенокардии III-IV функционального класса; положительных нагрузочных тестов; кардиальных осложнений (ИМ, повторные вмешательства на стентированном сегменте и стентированном сосуде, аортокоронарное шунтирование (АКШ), а также смерть), повышения кардиоспецифических ферментов в 1-е сутки операции (тропонин Т и I, МВ-КФК, КФК, ЛДГ).
Отдаленные результаты считали удовлетворительными в случае отсутствия: рестеноза в стенте по данным цифровой ангиографии; клинической картины стенокардии напряжения III-IV функционального класса через 12 месяцев после операции; положительных нагрузочных тестов; снижения толерантности к физической нагрузке; кардиальных осложнений.
Диагностическими критериями острого ИМ считали соответствующие изменения на ЭКГ, сопровождающиеся увеличением кардиоспецифических ферментов в 3 раза и выше.
Метод представляет собой графическую запись биопотенциалов миокарда. Использовалась традиционная методика регистрации в 12 отведениях при поступлении пациента в стационар, на госпитальном этапе, перед операцией и в послеоперационном периоде. Кроме того, ЭКГ-мониторирование проводилось во время коронарографии и всего периода эндоваскулярного вмешательства. У больных с атипичной клиникой стенокардии или безболевой ишемии миокарда выполнялось суточное мониторирование по Холтеру с целью выявления ишемических изменений, а также нарушений ритма и проводимости сердца [6].
Нагрузочные тесты (ВЭМ, ЧПЭКС) Велоэргометрическое исследование (ВЭМ) - нагрузочная проба, позволяющая выявить ишемию миокарда и определить толерантность к физической нагрузке у пациентов с ИБС, в том числе и при безболевой форме, выполнялось на велоэргометре «eBIKE L» (фирмы «General Electric»,CIlIA).
Пробу начинали с предварительной регистрации ЭКГ в 12 отведениях в положении лежа и сидя. Для определения порога толерантности применяли метод непрерывной ступенчато-возрастающей физической нагрузки. Тест начинали с мощности 50Вт, которую увеличивали каждые 3 минуты на 25Вт до достижения общепринятых критериев прекращения пробы. Контроль артериального давления и регистрацию ЭКГ в 12 отведениях проводили после каждой ступени нагрузки, сразу после ее окончания и каждую минуту восстановительного периода [6, 36].
Порог толерантности оценивали следующим образом: 50 Вт и ниже -низкий порог, 75-100 Вт — средний порог, 125 и выше — высокий порог [8].
Согласно рекомендациям Американского кардиологического колледжа, пробу завершали при достижении субмаксимальной ЧСС (75% от максимальной ЧСС для данного возраста), появлении клиники стенокардии или ишемических изменений на ЭКГ, артериальной гипо- или гипертонии, а также угрожающих жизни аритмий. При этом пробу считали положительной, если в момент нагрузки отмечалось снижение или подъем сегмента ST более 1 мм, приступ стенокардии и снижение АД. Пробу считали отрицательной, если пациент достигал субмаксимальной ЧСС без клинических симптомов и ишемических изменений на ЭКГ. При оценке пробы также обращали внимание на длительность ишемических изменений в восстановительном периоде [36].
У пациентов, которым не представлялось возможным проведение ВЭМ-пробы из-за детренированности, наличия сопутствующих заболеваний или ортопедических проблем, выполнялась ЧПЭКС.
Трансторакальное эхокардиографическое исследование (ЭхоКГ) проводилось на аппарате «Accuson Sequoia - 512» (США) с кардиальным датчиком 3,5 МГц с целью выявления анатомических и функциональных изменений сердца, а также определения локальной сократимости, систолической и диастолической функции миокарда левого желудочка. Использовались стандартные трансторакальные доступы.
Методика позволяла в покое оценить передне-задний размер, конечно-систолический размер (КСР), конечно-диастолический размер (КДР), конечно-диастолический объем (КДО), конечно-систолический объем (КСО), ударный объем (УО) левого желудочка. Фракцию выброса (ФВ) левого желудочка определяли по методике, предложенной Simpson (или по формуле ФВ=УО/КДО). При неудовлетворительной визуализации камер сердца при помощи трансторакальной ЭхоКГ выполняли чреспищевдную ЭхоКГ.
Методики бифуркационного стентирования
Основные этапы эндоваскулярного вмешательства на коронарных артериях выполнялись по общепринятой методике. Под местной анестезией производился артериальный доступ (трансфеморальный или трансрадиальный). В брюшной отдел аорты проводился стандартный проводник диаметром 0,035 или 0,038 дюймов, по которому устанавливался интрадьюсер 23см диметром 7-8 F. Далее выполнялась катетеризация устья пораженной коронарной артерии проводниковым катетером Judkins Left, ExtraBackup — для ЛКА и Judkins Right, Amplatz Right - для ЇЖА.
После катетеризации устья коронарной артерии соответствующим проводниковым катетером выполнялась коронарография как минимум, в двух проекциях, в которых наилучшим образом визуализировался стеноз. Далее выполнялось внутриартериальное введение гепарина из расчета 100 ЕД/кг массы тела, после чего к проводниковому катетеру подключалась система, состоящая из «У»-образного коннектора и переходника, соединенного с краником, предназначенным для дозированной подачи контрастного вещества [6, 8, 21, 28, 30].
Выполнение коронарного вмешательства осуществлялось на фоне постоянного мониторинга ЭКГ, пульсоксиметрии и непрямого измерения АД с интервалом измерения 5-10мин [21, 28].
После выбора и съемки оптимальных проекций выполнялись количественные расчеты ангиографических показателей пораженного сегмента. Далее с помощью устройства «torch-device» в дистальные участки основной и боковой артерии бифуркации поочередно проводили коронарные проводники, предварительно сформировав изгиб дистального мягкого участка проводника под углом 30 — 45 на протяжении 3 — 5 мм [8].
При проведении проводников предпочтение отдавали проекциям, в которых четко визуализировалось взаимоотношение основных и боковых ветвей [8, 21]. После проведения проводника через область стеноза повторяли коронарографию с целью уточнения анатомии пораженного участка, поскольку после «выпрямления» артерии проводником могут измениться характеристики суженного участка, в частности, его протяженность, что может повлиять на выбор необходимого размера стента [21, 28]. Если при проведении проводника возникали технические трудности, то предпочтение отдавали гидрофильным проводникам.
Баллонная ангиопластика выполнялась только в случае необходимости предилатации стенозированного участка основной артерии. Диаметр баллонного катетера в большинстве случаев составлял 2,0-2,5мм. Позиционирование баллона осуществлялось так, чтобы его центр соответствовал зоне максимального сужения. Давление раздувания баллона при предилатации колебалось от 10-14 атм.
Длина и диаметр коронарного стента подбирались на основании данных цифровой количественной ангиографии таким образом, чтобы стент выступал за пределы пораженного сегмента на 2-3 мм, а соотношение диаметра стента к диаметру артерии составляло 1:1. После прицельного позиционирования стента и съемки выполнялась его имплантация под давлением 14-20атм. Время перекрытия кровотока составляло 10-15с.
У 8 пациентов (6%) произведено бифуркационное стентирование ствола ЛКА и ПНА, которое в 5 случаях выполняли по методике « provisional Т» стентирования, а в 1 случае - по методике «crush». Кроме того, 6% пациентов имели многососудистое поражение коронарного русла. Реконструкцию бифуркационных стенозов у этих пациентов выполняли преимущественно в бассейне ПНА.
Ангиографическая характеристика пациентов на различных этапах исследования представлена в таблицах 11 и 12. Таблица 11. Ангиографическая характеристика пациентов (1 этап исследования) Ангиографические показатели Величина Угол бифуркации 70 (количество пациентов в %) 70 (количество пациентов в %) 19 81 Кальциноз основной артерии (количество пациентов в %) 8,6 Кальциноз боковой ветви (количество пациентов в %) 17,5 Средняя длина поражения основной артерии, мм 19,58±3,41 Средняя длина поражения боковой ветви, мм 10,31± 4,89 Средний диаметр основной артерии, мм 2,92± 0,29 Средний диаметр боковой ветви, мм 2,27±0,19 Сужение просвета основной артерии по диаметру, % 81,62±7,36 Сужение просвета боковой ветви по диаметру, % 88,16±9,16 Средний диаметр стента в основной артерии, мм 2,93± 0,83 Средний диаметр стента в боковой артерии, мм 2,25± 0,00 Средняя длина стента в основной артерии, мм 21,48±3,55 Средняя длина стента в боковой артерии, мм 18,5±0,7 Таблица 12. Ангиографическая характеристика пациентов (2 этап исследования) Ангиографические показатели I группа п = 40 II группа п = 37 Р Угол бифуркации 70 (количество пациентов в %) 70 (количество пациентов в %) 94 6 0 100 0,0001 Кальциноз основной артерии, % 0 17 0,01 Кальциноз боковой ветви, % 0 44 0,0001 Средняя длина поражения основной артерии, мм 18,78±2,63 19,43±2,99 0,3 Средняя длина поражения боковой ветви, мм 16,98±2,86 25,54± 0,67 0,0001 Средний диаметр основной артерии, мм 3,00± 0,28 3,15±0,42 0,09 Средний диаметр боковой ветви, мм 2,23±0,11 2,6±0,12 0,0001 Сужение просвета основной артерии по диаметру, % 80±6,12 81,22±6,72 0,08 Сужение просвета боковой ветви по диаметру, % 82,3± 8,42 88,19±6,18 Средний диаметр стента в основной артерии, мм 3,00± 0,29 3,19±0,46 0,7 Средний диаметр стента в боковой артерии, мм - 2,75± 0,03 Средняя длина стента в основной артерии, мм 20,88± 2,90 20,11±2,96 0,06
Средняя длина стента в боковой артерии, мм - 23± 0,001 Средняя величина давления при раздувании баллонного катетера, атм. 17,87± 1,4 18,72±1,09 0,3 На 1 этапе исследования у 81% пациентов угол бифуркации был менее 70, при этом средняя длина поражения основной и боковой артерий бифуркации составила соответственно 19,58±3,41 и 10,31±4,89 мм. Средний диаметр основной артерии бифуркации составил 2,92±0,29 мм, а боковой ветви - 2,27±0,19 мм. Кальциноз боковой ветви встречался у 17,5% пациентов.
На 2 этапе группы различались по величине угла бифуркации, частоте встречаемости кальциноза боковой ветви, средней длине поражения и диаметру боковой ветви. В I группе у 94% пациентов угол бифуркации был 70, тогда как во II группе у всех пациентов угол бифуркации был 70. Степень выраженности кальциноза, диаметр и длина поражения боковой ветви были достоверно выше у пациентов из II группы.
Клинико-ангиографическая характеристика
На 1 этапе стентирование успешно выполнено у 61 пациента (89,7%). Полная реваскуляризация миокарда выполнена у 88,2% пациентов. Сердечно-сосудистых осложнений (смерть, ИМ, экстренные вмешательства) как во время операции, так и в послеоперационном периоде не отмечено, таким образом выживаемость пациентов составила 100%.
У 7 пациентов (10,3%) «provisional Т» стентирование закончилось переходом в полное бифуркационное стентирование, которое выполнено у всех пациентов по методике «Т-стентирования». Наиболее частыми причинами перехода в полное бифуркационное стентирование явились: диссекция типа D-F - у 1 пациента, кровоток TIMI III - у 2 пациентов, ангинозная боль (в том числе после финальной «kissing-дилатации») и ишемические изменения на ЭКГ - у 4 пациентов.
Анализ результатов «provisional Т»стентирования на I этапе позволил выявить факторы риска, способствующие незапланированному переходу в полное бифуркационное стентирование.
В качестве возможных факторов риска рассматривались ряд количественных (возраст, длина поражения основной и боковой артерии, диаметр основной и боковой артерии, величина угла бифуркации) и качественных признаков (пол, тип поражения по классификации A.Medina, степень риска по шкале SYNTAX score, курение, наличие кальциноза в артериях бифуркации, гиперхолестеринемии, сахарного диабета, артериальной гипертонии, сердечной недостаточности). Всего анализу подверглись 16 предполагаемых факторов риска.
Наиболее значимыми оказались угол бифуркации 70, длина поражения боковой ветви 2,1мм, наличие сахарного диабета, средняя и высокая степень риска по шкале SYNTAX, а также кальциноз в боковой ветви и сахарный диабет. Менее значимыми в классификационной таблице были диаметр боковой ветви и кальциноз основной артерии (рис. 19).
Средние показатели других кардиоспецифических ферментов находились в пределах нормы. Так, уровень МВ-КФК составил 20,04±9,27 и 23,18±8,16 ед/л соответственно, в группе «provisional Т» стентирования и «полного» бифуркационного (р=0,6321), КФК - 78,24±12,3 и 78,48±9,43 ед/л (р=0,3118), ЛДГ - 272,83±10,4 и 274,22±8,21 ед/л соответственно (р=0,7634).
Сравнительный анализ указанных показателей при различных стратегиях бифуркационного стентирования не показал на 1 этапе достоверных различий.
На госпитальном этапе у 58 пациентов (85,3%) клиническая картина стенокардии напряжения полностью регрессировала, у 7 пациентов (10,3%) -регрессировала до I функционального класса, у 3 пациентов (4,4%) - до II функционального класса Таким образом, регресс клинической картины стенокардии на два функциональных класса наблюдали у 100% пациентов (р=0,003) (рис. 20).
На 2 этапе выживаемость пациентов составила 100% в обеих группах. Успех, по данным ангиографии, достигнут у 97% пациентов из I группы и у 95% из II группы. Несмотря на удовлетворительный ангиографический результат, у 1 пациента из I группы из-за выраженной ангинозной боли, сопровождающейся динамикой на ЭКГ, была выполнена имплантация второго стента в боковую ветвь, после чего ангинозная боль регрессировала. Во II группе, у 1 пациента (3%) после «Т-стентирования» ОА и ВТК, отмечен интраоперационный тромбоз стента «Taxus Liberte», и еще у 1 пациента по окончании стентирования отмечался кровоток TIMIII.
ФВ левого желудочка составила в среднем 57,83±5,34 и 54,28±5,5%, соответственно, в группе «provisional Т» стентирования и полного бифуркационного стентирования (р=0,6116).
В 1-е сутки после операции, у 1 пациента (3%) из I группы и у 4 пациентов (11%) из II группы, отмечено незначительное повышение уровня тропонина Т, не сопровождающееся отрицательной динамикой на ЭКГ (р=0,0032). Средний уровень тропонина Т в группе «provisional Т» стентирования составил 0,11±0,87 нг/мл, а в группе полного бифуркационного стентирования - 0,2±0,03 нг/мл (табл.16).
