Введение к работе
!. .
Актуальность проблемы.
В течение последних 25 лет в хирургическую практику ведущих клиник мира прочно вошли различные методы "обхода" правых отделов сердца при сложных врожденных, пороках со стенозом легочной артерии. При ряде пороков, таких как трикуспидальнал или митральная атрезия, выполнение анатомической коррекции невозможно. Осуществление последней при единственном желудочке сердца, "крисс-кросс" сердце, полной форме атриовентрикулярной коммуникации и т. д., сочетающихся со стенозом легочной артерии, возможно, однако, сопряжено с высокой летальностью из-за сложности процедуры. Экспериментальные работы по выключению из кроеообращения правого желудочка (A. Bakos, 1950; D. Donald, H.Essex, 1954; W. Jamison et a!., 1954; A. Kagan, 1352; S. Rodbrad, D.Wagner,1949; J. Rose et al., 1955; I. Starr et a!.. 1343), а также выполнение в эксперименте и клинике кавопульмонапьного анастомоза (Н.К. Гапанкин, 1988; Н.К. Галанкин, Т.М. Дарбинян, 1956; ЕН.Мешалкин, 1956; W. Glenn, 1958; W. Glenn,' J. Patino, 1954), показали возможность обеспечения центральной циркуляции при обходном шунтировании правых отделов сердца. Вышеупомянутые исследования предопределили появление операции, направленной не на исправление нарушенной анатомии сердца, а на восстановление нормальной гемодинамики. Подобное вмешательство было впервые успешно выполнено в клинике F.Fontan, EL Baudst в 1968 году и получило название операции Фонтена или гемодинамической коррекции. Были предложены ряд модификаций данной операции (V.Bjork et ai., 1979; F. Bowman et al., 1978; M. De Leval et al., 1988; D. Doty et a!., 1981; R. King et al., 1985; G. Kreutzer et al., 1973; W. Stanford et a!., 1973), сформулированы основные критерии операбельности (A.ChouEsat et a!., 1977). Первые операции гемодинамической коррекции в нашей стране были выполнены В.А. Бухариным и соазт. (1976, 1977, 1979), а приоритет в разработке метода полного казопульмонального анастомоза принадлежит В.П.Подзолкову и соавт. (19S0). Последней группе авторов принадлежат также основные
4 отечественные разработки по гемодинамической коррекции сложных врожденных пороков сердца (1985, 1986, 1988, 1994, 1995).
В настоящее время опыт, операции Фонтена в ее различных модификациях составляет несколько тысяч вмешательств. Несмотря на это, до сих пор не дан ответ на вопрос, какой из методов "обхода" правых отделов сердца является оптимальным, и каждый из них имеет своих сторонников и противников. Практически отсутствуют работы, в которых на основании достаточного количества материала производилось бы сравнение всех основных методов гемодинамической коррекции. Недостаточно изучены отдаленные результаты различных вариантов "обхода" правых отделов сердца, механизмы и сроки адаптации к новым условиям циркуляции, критерии оценки результатов операций остаются неоднозначными и часто субъективными. Дискугабельной яаляется хирургическая тактика у "неидеальных" для операции Фонтена кандидатов, а летальность поело гемодинамической коррекции у данной категории больных остается достаточно высокой.
В связи с вышеизложенным нам представлялось, актуальным проведение комплексного исследования, в-котором был. бы произведен, анализ всех основных методов "обхода" правых отделов сердца при сложных врожденных пороках сердца со стенозом легочной артерии, тщательно изучены ближайшие и отдаленные результаты операций,, возможные осложнения, особенности центральной гемодинамики в различные сроки после вмешательства.
Цель исследования.
Целью настоящей работы являлось: определение оптимальной хирургической тактики "обхода" правых отделов сердца при различных сложных врожденных пороках сердца со стенозом легочной артерии, не подлежащих анатомической коррекции.
Задачи исследования:
1. Изучить особенности техники выполнения различных вариантов операции Фонтена.
-
Проанализировать течение ближайшего и отдаленного послеоперационного периода, причины осложнений и летальных исходов.
-
На основании исследования клинико-функционального состояния больных и показателей центральной гемодинамики в различные сроки после операций объективно оценить их результат и выявить факторы, на него влияющие.
4. Изучить возможность и эффективность операций полного
кавопульмонального анастомоза с фенестрацией и двунаправленного
кавопульмонального анастомоза у пациентов, не являющихся
"идеальными" кандидатами для операции-Фонтена.
Нау;:*эя ковкзг-га исследования .
Исследование является первым в отечественной кардиохирургии, в котором дан комплексный анализ всех основных существующих методов "обхода" правых отделов сердца при целом спектре сложных врохсденных пороков сердца с обедненным легочным кровотоком. Впервые в нашей стране применены операции полного кавопульмонального анастомоза и полного кавопульмонального анастомоза с фекестргция'й, а у пациентов с "множественными факторами риска внедрен двунаправленный кавопульмокальный анастомоз. Использована новые критерии оценки результатов операций. На основании оценки ближайших и отдаленных результатов операций уточизны основные факторы риска.
Вперпыо в мире на основании совокупности различных нэинвазивнък и инвззивкых методов исследования в динамике изучены показатели центральной гемодинамики и механизмы компенсации в -различные сроки (до 10 лет) посла операций по принципу Фонтена.
Лроркдекнсэ исследование позволило определить и внедрить в клиническую'практику оптимальную тактику "обхода" правых отделов сердца при различных сложных срожденных пороков сердца со стенозом легочной артерии.
Анализ ближайших и отдаленных результатов операций, шявлениа причин осложнений и летальных исходов, определение
факторов риска, а также использование у пациентов с множественными
факторами риска для операции Фонтена в качестве первого этапа
хирургического лечения операции двунаправленного
кавопульмонального анастомоза дало возможность снизить летальность после операций "обхода" правых отделов сердца.
Изучение в динамихе после операций функционального статуса больных и гемодинамического обеспечения физических-нагрузок дает основание для разработки научно обоснованных реабилитационных мероприятий у этой сложной категории пациентов.
Реализация результатов исследования.
Полученные результаты исследования, научные выводы и практическиэ рекомендации внедрены в клиническую практику Научного Центра Сердечно-Сосудистой Хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН, а также могут быть использованы в других кардиохирургических центрах страны.
Апробация работы.
Основные положения диссертационной работы были доложены и обсуждены на" заседании Ученого Совета Научного Центра Сердечнососудистой Хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН в 1993 г., заседаниях научного Общества кардиохирургов в 1995 и 1996 гг., I Всесоюзном съезде сердечно-сосудистых хирургов (Москва, 1990), II Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов (Санкт-Петербург, 1993), 9-ом ежегодном собрании Европейской Ассоциации сердечно-сосудистых хирургов (Париж, 1S95), 45-ом Международном конгрессе Европейского Общества сердечно-сосудистых хирургов (1996), совместной научной конференции отделений врожденных пороков сердца старшего и раннего возраста, экстренной хирургии и интенсивной терапии новорожденных, рентгенологии и научно-консультативного, лабораторий ренттено-хирургических методов исследования, рентгенологии, радиоизотопов, патологической анатомии' с прозектурой Научного Центра Сердечно-Сосудистой Хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН (1996).
7 Публикации.
По теме диссертации опубликовано 29 научных работ, из них - 5 в иностранных иэдгниях.
Структура работы.
Диссертационная работа изложена на страницах
машинописного текста и состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающего 3-г отечественных иЗЗиностранных источников. Работа содержит 36 таблиц и 31 рисунок.
