Введение к работе
Актуальность темы исследования
Врожденные и приобретенные пороки атриовентрикулярных клапанов – одна из самых тяжелых патологий сердечно-сосудистой системы у детей. Быстрое возникновение выраженной сердечной недостаточности с последующей инвалидизацией, высокая летальность при естественном течении порока, бесперспективность консервативной терапии обуславливают необходимость их хирургического лечения [Архипов А.Н., 2010, Свободов А.А. 2008, Tierney S., 2011].
При выборе метода коррекции пороков атриовентрикулярных клапанов у детей, большинство хирургов отдаёт предпочтение пластическим методикам, но при невозможности их выполнения, хирурги вынуждены выполнять протезирование клапанов сердца. По оценкам различных авторов, реконструктивные операции при врожденной патологии АВ клапанов возможны в 47 - 85% случаев, в то же время, вероятность повторных операций, зачастую ведущих к протезированию, достигает 26-84% [Хамидов А. В 2002, Yoshimura N., 1999].
В последние годы, по мере накопления хирургического опыта, создания новых типов протезов, удалось достичь заметных успехов в лечении клапанной патологии у детей [Beierlein W., 2007, Long C.Z, 2005, Reiss N, 2006].
Но, несмотря на большой накопленный мировой опыт, эффективность хирургического лечения атриовентрикулярных клапанов у детей, как свидетельствуют отдаленные результаты протезирования при всех типах протезов и способах их имплантации, оставляет желать лучшего [Chang B., 2006, Beierlein W. 2007]. Операции протезирования клапанов у детей до сих пор сопровождаются высокой госпитальной летальностью - от 2% до 29% [Sasahashi N, 1999, Wada N, 2005]. Кроме достаточно высокой летальности при протезировании АВ клапанов у детей, до сих пор остается целый ряд нерешенных вопросов:
- относительно большое количество специфических осложнений у детей при имплантации механических протезов;
- быстрая дисфункция биологических клапанов за счет фиброзирования и кальцификации створок;
- изменение формы и сократительной функции желудочков сердца в отдаленном периоде после протезирования;
- необходимость и возможный объём сохранения подклапанного аппарата при протезировании атриовентрикулярных клапанов у детей;
- в некоторых случаях невозможность имплантации протезов достаточных размеров у маленьких детей;
- проблема роста организма при фиксированном размере протезов [Ackermann K. , 2008, Akhtar R., 2007, Bartlett H. L, 2007].
Многими исследователями отмечен тот факт, что после успешной операции протезирования АВ клапанов, послеоперационное улучшение функции желудочков не достигает ожидаемого уровня, несмотря на высокие гемодинамические характеристики современных протезов клапанов сердца [Cheul Leea, 2010, Masuda M, 2004]. Это становится особенно заметным при сравнении сократительной способности левого желудочка после протезирования митрального клапана, сопровождающегося полным иссечением митрального клапана с прилежащими к нему сухожильными хордами и папиллярными мышцами, с таковой же, но с сохранением вышеуказанных структур [Караськов А.М., 2003]. В связи с этим, особенно у детей, становится очевидной необходимость оптимизации функции левого желудочка, которая обеспечивается за счет сохранения аннулопапиллярной непрерывности и последовательности сокращения стенок желудочка.
В отличие от взрослых пациентов, детям не всегда возможна имплантация протеза необходимого размера, у детей существует проблема роста организма при фиксированном размере протеза [Дробот Д. Б. 2004, Reiss N. 2006,].
Многочисленность типов механических, а затем и биологических протезов, с различными принципами обработки свидетельствует об отсутствии «идеального» или хотя бы отвечающего основным требованиям - долговечности и отсутствию специфических осложнений - протеза. Разнообразие предложенных методик имплантаций протезов в позицию атриовентрикулярных клапанов, также свидетельствует об отсутствии единого мнения по данному вопросу.
Выбор клапана для имплантации в трикуспидальную позицию при пороках трикуспидального клапана до сих пор является предметом широкой дискуссии. Многие кардиохирурги, оперирующие взрослых пациентов, отдают предпочтение биологическим протезам, объясняя это высоким риском тромбоза механического клапана и системных тромбоэмболий, а также необходимостью пожизненного приёма антикоагулянтов [Бокерия Л.А., 2002]. Ряд авторов предпочитают имплантировать механические протезы в позицию трикуспидального клапана, особенно у детей [Kaplan M., 2002, Long C., 2005].
Биологические протезы при наличии многих преимуществ (отсутствие необходимости в антикоагулянтной терапии, лучшие гемодинамические показатели непосредственно после имплантации, бесшумность работы) имеют существенный недостаток. У детей, с их интенсивным минеральным обменом происходит быстрая дисфункция протезов за счет сложных процессов тромбоза, кальцификации и фиброза створок, процессы дисфункции биологических клапанов у детей развиваются гораздо быстрее, чем у взрослых, изменения на клапанах отмечаются уже через 2-4 года после их имплантации [Filsoufi F., 2005, Long C., 2005]..
Кроме того, пациенты младшего возраста отличаются тем, что им зачастую сложно подобрать и соблюдать адекватную дозировку антикоагулянтных препаратов, в связи с этим у них чаще случаются тромбоэмболические осложнения.
Решение перечисленных вопросов и определяет актуальность данного исследования.
Обладая многолетним опытом протезирования атриовентрикулярных клапанов у детей, ФГБУ «ННИИПК им. акад. Е.Н. Мешалкина» является одним из ведущих кардиохирургических центров России в этой области. Это позволяет нам на основании собственного опыта проанализировать результаты протезирования атриовентрикулярных клапанов у детей и соответственно представить свое, научно обоснованное, толкование полученным фактам.
В соответствии с вышеизложенным, была сформулирована цель исследования:
Цель исследования: разработка новой концепции, направленной на улучшение непосредственных и отдаленных результатов протезирования атриовентрикулярных клапанов у детей.
Для достижения поставленной цели были определены задачи исследования:
-
Провести анализ структуры и причин возникновения осложнений ближайшего послеоперационного периода, связанных с протезированием митрального клапана у детей.
-
Оценить течение ближайшего послеоперационного периода у детей с протезированным митральным клапаном в зависимости от степени сохранения подклапанного аппарата.
-
Определить влияние степени сохранения хордально-папиллярного аппарата при протезировании митрального клапана у детей на выживаемость и свободу от реопераций в отдаленном периоде.
-
Изучить воздействие различных вариантов сохранения подклапанных структур при протезировании митрального клапана на функциональные и объёмные показатели левых отделов сердца в ближайшем и отдаленном послеоперационном периодах.
-
Оценить влияние степени сохранения подклапанных структур при протезировании митрального клапана на функциональный класс по NYHA, качество жизни, физическую работоспособность пациентов в ближайшем и отдаленном послеоперационном периоде.
-
Провести анализ структуры и причин возникновения летальности и осложнений ближайшего послеоперационного периода, связанных с протезированием трикуспидального клапанов у детей в разных группах.
-
Сравнить течение раннего послеоперационного периода при протезировании трикуспидального клапана биологическими и механическими протезами.
-
Сравнить выживаемость и свободу от репротезирования в отдаленном послеоперационном периоде у пациентов с различными видами протезов трикуспидального клапана.
-
Провести сравнительный анализ динамики сократительной функции миокарда, объемных характеристик камер сердца, качества жизни, физической работоспособности пациентов с протезированным трикуспидальным клапаном в ближайшем и отдаленном послеоперационном периодах при различных видах протезов.
-
Разработать способ имплантации протеза в трикуспидальную позицию, снижающий риск повреждения проводящей системы, уменьшающий время ишемии миокарда.
Разработана концепция: Протезирование клапанов у детей является «ситуацией-катастрофой», и выполняется только при невозможности эффективной клапаносохраняющей операции. При протезировании клапанов у детей необходимо предпринимать разработанные нами дополнительные мероприятия, улучшающие результаты лечения, как в непосредственном, так и в отдаленном периоде, делающие эту процедуру менее опасной и сохраняющие перспективу выполнения пластической операции в отдаленном периоде после протезирования клапана. Поэтому при протезировании атриовентрикулярных клапанов у детей необходимо стремиться к сохранению всех структур клапанного и подклапанного аппарата. Кроме того, при протезировании трикуспидального клапана необходимо стремиться к имплантации механических протезов в предсердную позицию с применением разметочно-армирующего шва, а для надежной профилактики тромбо-геморрагических осложнений следует использовать разработанный нами способ ведения пациентов после протезирования трикуспидального клапана, с перспективой дальнейшего совершенствования.
Поставленные цель и задачи определяют научную новизну исследования. На основании анализа полученных результатов впервые:
– Выявлены предикторы риска при протезирования атриовентрикулярных клапанов у детей.
Впервые дана комплексная клинико-функциональная оценка непосредственных и отдаленных результатов протезирования митрального клапана с различными вариантами сохранения подклапанного аппарата у детей.
Доказана эффективность сохранения подклапанных структур при протезировании митрального клапана у детей, выявлено, что преимущество сохранения аннуло-папиллярной непрерывности реализуется на госпитальном этапе, но наиболее выражено в отдаленном периоде наблюдения.
Выполнена клинико-функциональная оценка непосредственных и отдаленных результатов применения биологических и механических протезов в позиции трикуспидального клапана у детей.
Выявлены факторы, влияющие на возникновение осложнений в ближайшем и отдаленном послеоперационном периоде при протезировании трикуспидального клапана у детей различными видами протезов, в том числе на летальность и свободу от репротезирования.
Разработана хирургическая технология протезирования трикуспидального клапана у детей, позволившая снизить частоту возникновения нарушений ритма, уменьшить время ишемии миокарда, улучшить результаты протезирования, а также снизить риск дисфункции протезов.
Отличие полученных новых научных результатов от результатов, полученных другими авторами. Полученные в процессе исследования факты развивают существующие представления о формировании единых тактических и технических подходов к протезированию атриовентрикулярных клапанов у детей.
О возможности протезирования атриовентрикулярных клапанов с сохранением хордально-папиллярного аппарата у взрослых пациентов сообщалось и ранее [Емельянов В.Н., 2008, Chowdhury U.K., 2005, Yun K.L., 2002]. В отличие от указанных исследований, нами впервые проведена комплексная клинико-функциональная оценка эффективности и возможности сохранения подклапанного аппарата митрального клапана у детей, определен оптимальный объём их сохранения. Это позволяет отнести полученные данные к новым научным знаниям.
Выбор клапана для имплантации в трикуспидальную позицию при пороках трикуспидального клапана до сих пор является предметом широкой дискуссии [Дробот Д. Б., 2004, Свободов А. А., 2008]. Многие кардиохирурги, оперирующие взрослых пациентов, отдают предпочтение биологическим протезам, объясняя это высоким риском тромбоза механического клапана и системных тромбоэмболий, а также необходимостью пожизненного приёма антикоагулянтов [Guenther T., 2008, Morgan L. Brown, 2009]. Ряд авторов предпочитают имплантировать механические протезы в позицию трикуспидального клапана, особенно у детей [Kaplan M, 2002, Long C.Z, 2005, Rizzoli G., 2004].
В отличие от указанных авторов, нами выявлены показания для имплантации механических и биологических протезов при протезировании трикуспидального клапана у детей.
Несмотря на достигнутые за последние годы успехи, протезирование атриовентрикулярных клапанов у детей до сих пор сопровождается достаточно высокой летальностью и большим количеством специфических осложнений в ближайшем и отдаленном послеоперационном периодах [Дробот Д. Б., 2004, Bartlett H. L, 2007, Wada N, 2005].
В литературе до сих пор продолжается дискуссия о влиянии различных факторов на госпитальную и отдаленную летальность [Brian K. Eble, 2003, Guenther T., 2008, Raghuveer, G., 2003]. Нами определены предикторы риска неудовлетворительных результатов, как в раннем, так и в отдаленном периодах после операций протезирования атриовентрикулярных клапанов, что позволяет отнести полученные данные к новым научным знаниям.
Впервые предложены способы протезирования и послеоперационного ведения пациентов с протезированным трикуспидальным клапаном, позволяющие сократить риск послеоперационных осложнений.
Сведений об этом в доступной литературе не найдено, что позволяет отнести полученные данные к новым научным знаниям. Все это, в конечном итоге, позволило улучшить качество оказания медицинской помощи данной категории пациентов, снизить риск неудовлетворительных результатов в различные сроки после операции и улучшить течение ближайшего и отдаленного послеоперационного периода, а также качество и продолжительность жизни пациентов педиатрического возраста.
Практическая значимость работы определяется формированием единых тактических и технических подходов к протезированию атриовентрикулярных клапанов у детей; определением факторов риска неудовлетворительных результатов, как в раннем, так и в отдаленном периодах после операции; обосновании целесообразности сохранения подклапанных структур при протезировании митрального клапана, определении объёма их сохранения; определении показаний для имплантации механических и биологических протезов при протезировании трикуспидального клапана; использовании предложенного метода имплантации трикуспидального клапана с применением разметочно-армирующего шва; успешным внедрением результатов исследования в клиническую практику.
Тщательный учет факторов риска хирургического лечения, определение показаний к имплантации различных видов клапанов, профилактика послеоперационных осложнений, несомненно, способствуют улучшению результатов лечения детей с патологией атриовентрикулярных клапанов.
Все это, в результате, привело к улучшению качества оказания медицинской помощи данной категории пациентов, снижению риска неудовлетворительных результатов в различные сроки после операции и улучшению течения ближайшего и отдаленного послеоперационного периодов, а также качества и продолжительности жизни пациентов педиатрического возраста.
Область применения и внедрение результатов работы. Основные положения и результаты работы могут быть применены в кардиохирургических и кардиологических отделениях для выбора оптимального варианта хирургической коррекции и улучшения качества лечения больных педиатрического возраста с врожденными и приобретенными пороками атриовентрикулярных клапанов. Основные положения и выводы диссертации используются в практике клинических отделений ФГБУ «ННИИПК им. акад. Е.Н. Мешалкина» Минздравсоцразвития, используются в лекционном материале и на семинарских занятиях со студентами на кафедре сердечно-сосудистой хирургии и кардиологии по теме "Сердечно-сосудистая система" и на курсе кардиологии Федерального Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Новосибирский государственный медицинский университет» и могут быть применены в других кардиохирургических и образовательных центрах страны.
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена в классическом стиле на 330 страницах машинописного текста и состоит из введения, 5 глав, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, приложения. В работе цитируется 355 литературных источников, из них отечественных – 96, иностранных – 261. Материал иллюстрирован 43 таблицами, 51 диаграммами, 30 рисунками.
