Введение к работе
Актуальность проблемы.
Среди пациентов с митральной недостаточностью неревматического генеза мезенхимальная дисплазия встречается в 40% наблюдений (Алексеева Л.А., 1990). В странах Европы и США этим заболеванием страдает до 5% населения (Devereux R.B. et al., 1994; Glesby M.J. et al., 1989; Levy D. et al., 1987). Формирование гемодинамически значимого митрального порока при мезенхимальнои дисплазии нередко возникает в относительно молодом и трудоспособном возрасте (Земцовский Э.В., 2000; Сторожаков Г.И., 1983; Takamoto Т. et al., 1991). Больные мезенхимальнои дисплазией с гемодинамически значимой митральной недостаточностью, как правило, склонны к быстрому прогрессированию сердечной недостаточности, развитию легочной гипертензии, фибрилляции предсердий, имеют высокий риск внезапной смерти (Сторожаков Г.И., 1998; Шмырев В.И., 1998; Bevan Н. et al., 1990; Zuppirolli A. et al., 1995). В отечественной кардиохирургии отсутствуют единые подходы к лечению пациентов с мезенхимальнои дисплазией митрального клапана, число которых увеличивается ежегодно. Изучение результатов хирургического лечения этого обособленного контингента пациентов позволит раскрыть закономерности послеоперационного развития заболевания и разработать алгоритмы обследования больных, хирургического и медикаментозного лечения.
Цель исследования - улучшить результаты хирургического лечения недостаточности митрального клапана при мезенхимальнои дисплазии на основе анализа непосредственных и отдаленных результатов протезирования митрального клапана и сравнения особенностей течения ближайшего и отдаленного послеоперационного периода с таковыми при другой этиологии митральной недостаточности.
Задачи исследования: 1. Оценить исходное состояние пациентов, которым выполнялось протезирование митрального клапана по поводу митральной недостаточности
4 при мезенхимальнои дисплазии в сравнении с пациентами, подвергшимися аналогичному вмешательству при другой этиологии митральной недостаточности.
Изучить анатомические особенности мезенхималышх изменений митрального клапана при его ревизии и их влияние на методику имплантации искусственного клапана сердца у данного контингента пациентов.
Провести анализ непосредственных результатов протезирования митрального клапана при мезенхимальнои дисплазии в сравнении с пороками другой этиологии на основании изучения течения раннего послеоперационного и госпитального периодов.
Провести сравнительный анализ отдаленных результатов протезирования митрального клапана при пороках различной этиологии.
Определить частоту и закономерность развития гемодинамически значимых изменений других клапанов сердца в отдаленные сроки после протезирования митрального клапана у пациентов с мезенхимальнои дисплазиеи в сравнении с пороками другой этиологии.
Научная новизна.
Доказано, что пациенты с мезенхимальнои дисплазиеи митрального клапана перед предстоящим оперативным лечением отличаются от больных с другой этиологией митральной недостаточности более выраженными гемодинамическими проявлениями порока митрального клапана в виде большей степени митральной недостаточности и больших размеров левого желудочка при сходной симптоматике сердечной недостаточности.
Показано, что в силу особенности патологических изменений митрального клапана при мезенхимальнои дисплазии, имплантация искусственного клапана должна выполнятся без чрезмерного гофрирования фиброзного кольца на оплетке протеза, с включением в шов прилежащих участков стенки левого предсердия и с сохранением подклапанных структур в максимально возможном объеме.
Доказано, что ранний послеоперационный период у пациентов с мезенхимальной дисплазией, перенесших протезирование митрального клапана, по сравнению с пациентами с другой этиологией митральной недостаточности, характеризуется более частым и тяжелым проявлением синдрома малого сердечного выброса, более длительными сроками искусственной вентиляции легких и пребывания в отделении реанимации.
Доказана необходимость регулярного эхокардиографического контроля пациентов с мезенхимальной дисплазией митрального клапана в отдаленные сроки после протезирования митрального клапана в течение всей последующей жизни с целью своевременного выявления гемодинамически значимых поражений других клапанов сердца и при наличии показаний -проведения повторного хирургического лечения.
Практическая ценность исследования.
На основании анализа непосредственных результатов протезирования митрального клапана при мезенхимальной дисплазии определены факторы риска оперативного лечения данного контингента пациентов.
На основании анализа интраоперационных данных о характеристиках митрального порока при мезенхимальной дисплазии определены особенности хирургической техники имплантации искусственного клапана сердца.
На основании анализа отдаленных результатов лечения выявлены закономерности возникновения значимых изменений других клапанов сердца, определены рекомендации по наблюдению пациентов в отдаленном периоде.
Основные положения, выносимые на защиту: 1. Исходное состояние пациентов, подвергающихся протезированию митрального клапана при мезенхимальной дисплазии, характеризуется большими проявлениями митральной недостаточности и дилятацией левого желудочка по сравнению с митральными пороками другой этиологии при сходной клинической картине заболевания, что определяет необходимость более агрессивного подхода к хирургическому лечению данного контингента
6 больных в виде расширения показаний к операции у малосимптомных пациентов.
Специфичность изменений митрального клапана в процессе формирования порока при мезенхимальной дисплазии определяют ряд технических особенностей протезирования митрального клапана. Сохранение подклапанных структур у данного контингента пациентов при выполнении протезирования митрального клапана возможно наиболее широко по сравнению с пороками другой этиологии, и не ухудшает непосредственные результаты.
Больные с митральной недостаточностью при мезенхимальной дисплазии, по сравнению с таковыми при другой этиологии митрального порока, являются пациентами более высокого риска осложненного течения раннего послеоперационного периода после протезирования митрального клапана.
В отдаленные сроки после протезирования митрального клапана пациенты с мезенхимальной дисплазией характеризуются большей частотой развития тяжелой сердечной недостаточности, нарушений сердечного ритма, меньшей выживаемостью по сравнению с больными с другой этиологией митральной недостаточности, особенно в первые 8 лет после оперативного лечения.
Пациенты с мезенхимальной дисплазией отличаются высокой частотой развития гемодинамически значимых изменений аортального и трехстворчатого клапанов в отдаленные сроки после протезирования митрального клапана по сравнению с пациентами, перенесшими аналогичное вмешательство при другой этиологии митрального порока.
Апробация работы
Основные положения работы доложены и обсуждены на 55-м интернациональном конгрессе Европейского общества сердечно-сосудистой хирургии (Санкт-Петербург, 2006 г.), XXI Всероссийском съезде сердечнососудистых хирургов (Москва, 2005 г.), VII Международном славянском конгрессе по электростимуляции и клинической электрофизиологии сердца «Кардиостим» (Санкт-Петербург, 2006 г.).
7 Внедрение результатов работы в практику.
Результаты исследования внедрены в практику в отделе хирургии сердца и сосудов ФГУ НИИ кардиологии им. В.А. Алмазова Росздрава (194156, Санкт-Петербург, пр. Пархоменко, 15), используются в учебном процессе кафедры сердечно-сосудистой хирургии ГОУ ДПО СПбМАПО (191015, Санкт-Петербург, ул. Кирочая, 41).
Структура и объем работы. Диссертация изложена на 119 листах машинописного текста, иллюстрирована 18 рисунками, 32 таблицами, и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, собственных результатов, обсуждения, выводов, практических рекомендаций и библиографического списка, включающего 156 работ, 29 отечественных и 127 зарубежных. Содержание работы
