Введение к работе
Актуальность проблемы
Сердечно-сосудистые заболевания занимают лидирующее место в структуре смертности среди взрослого населения в большинстве экономически развитых стран мира (Шилов А.М., 2012) и являются причиной более 30% всех летальных исходов (Информационный бюллетень ВОЗ, 2012). Ишемическая болезнь сердца (ИБС) во всех ее проявлениях, как причина смерти, занимает первое место в мире среди всех заболеваний. Инфаркт миокарда ежегодно переносят 7 миллионов человек (White H.D., 2008). В России за последние 20-30 лет наблюдается рост смертности от коронарной болезни сердца (Оганов Р.Г., 2004). В настоящее время инфаркт миокарда становится причиной 39% смертей в стране (Чазов Е.И., 2011). Особенно велика смертность от ИБС у лиц 65 лет и старше. Кроме того, имеется четкая тенденция к «омоложению» ишемической болезни сердца. Ежегодно только в России более 600 тыс. лиц среднего возраста теряют трудоспособность в связи с ИБС (Калинина А.М. с соавт., 1996).
Чрескожная коронарная ангиопластика и стентирование является признанным методом лечения ИБС, который получил в настоящее время самое широкое распространение. Этот метод представляется значительно менее травматичным и наиболее щадящим перспективным способом лечения ИБС. Оптимальная имплантация стента и двойная антиагрегантная терапия фактически свели к нулю развитие тромбозов в раннем послеоперационном периоде (Moses J.W. et al., 2003). Однако в ряде случаев в ответ на имплантацию стента возникает рестеноз (Bavry A.A. et al., 2005).
Внедрение в клиническую практику лекарственно-покрытых стентов во многом изменило представление о месте, роли и перспективах коронарной ангиопластики в лечении больных ИБС, поскольку показало гораздо меньший процент рестеноза уже в первых клинических исследованиях (Meredith I.T., 2006). Но, тем не менее, по данным различных авторов в течении 2-5 лет рестеноз после ЧКВ возникает в 4-8% случаев, что, при постоянном росте числа эндоваскулярных вмешательств на коронарных артериях, имеет большое значение. В настоящее время опубликованы результаты целого ряда научных работ, посвященных проблеме рестеноза коронарных артерий при применении различных видов имплантируемого стента. Однако большинство работ посвящено сравнению сходных по платформе, материалу и дизайну стентов, различающихся только наличием или отсутствием на них лекарственного вещества. В настоящее время не существует четких рекомендаций относительно выбора стента при том или ином варианте поражения коронарных артерий. Нет четкой «иерархии» факторов риска развития рестенозов после операции стентирования. Важным является определение предикторов непосредственного успеха, а также обстоятельств, способствующих осложнениям и рестенозу коронарной артерии после выполнения стентирования при применении различных типов стентов.
Указанные выше нерешенные вопросы и послужили основанием для проведения настоящего исследования.
Цель исследования – сравнительный анализ значимости факторов риска в развитии рестенозов коронарных артерий после операции стентирования коронарных артерий у больных ИБС при использовании кобальт-хромовых стентов, покрытых эверолимусом и без покрытия.
Задачи исследования
-
Выявить встречаемость и распространенность факторов риска развития рестенозов коронарных артерий после операции стентирования при применении кобальт-хромовых стентов с лекарственным покрытием эверолимус и стентов без покрытия у больных с поражением de novo коронарного русла после чрескожного вмешательства.
-
Изучить состояние артерий, стентированных кобальт-хромовыми стентами с лекарственным покрытием и без него в среднеотдаленные сроки по данным контрольных коронарографий.
-
Оценить значимость факторов риска, влияющих на отдаленные результаты операций эндоваскулярной реваскуляризации миокарда.
Научная новизна
В процессе исследования впервые были сопоставлены между собой клинико-анамнестические данные, морфофункциональные изменения коронарного русла и функция миокарда у пациентов ИБС перед и после операции реваскуляризации миокарда с применением кобальт-хромовых стентов с одинаковой платформой, отличающихся только наличием на их поверхности лекарственного вещества.
Были выделены факторы риска развития рестенозов в стентируемых участках коронарных артерий в раннем и среднеотдаленном периоде после чрескожного вмешательства и их значимость в зависимости от установки того или иного стента.
Впервые были выделены категории факторов риска развития рестенозов коронарных артерий в отдаленном периоде.
Выявлено, что стенты с лекарственным покрытием по сравнению с непокрытыми стентами, менее подвержены рестенозированию у пациентов со сложной морфологией поражения, при протяженных стенозах и сосудах малого диаметра.
Дана оценка целостной картины патофизиологии рестеноза и обобщены результаты исследований его предикторов.
Практическая значимость.
На основании проведенных исследований определены важнейшие прогностические факторы развития рестенозов после комплексного лечения больных ишемической болезнью сердца с применением эндоваскулярных методов реваскуляризации миокарда. Это позволило сформулировать рекомендации тактики лечения и выбора стентов, направленные на снижение риска рестеноза, снижение летальности и улучшение качества жизни больных.
Положения, выносимые на защиту.
1. Малый диаметр стентируемого участка артерии, протяженное поражение и сложная морфология атеросклеротического поражения являются важнейшими факторами риска в развитии рестеноза коронарных артерий после операции стентирования коронарных артерий;
2. Сахарный диабет, курение, пол, возраст и перенесенный ранее инфаркт миокарда являются вторыми по значимости факторами риска развития рестенозов коронарных артерий.
3. Наличие у пациента гиперлипидемии не влияет на отдаленные результаты ЧКВ.
4. При наличии у пациента факторов риска развития рестенозов предпочтительно применение кобальт-хромовых стентов с лекарственным покрытием.
Внедрение в практику
Основные положения диссертационной работы внедрены в клиническую практику отделений кардиохирургии и рентгенохирургических методов диагностики и лечения ФГБУ «Институт хирургии им. А.В. Вишневского» Министерства Здравоохранения и социального развития Российской Федерации.
Апробация диссертации
Основные положения работы были представлены и обсуждены на Девятой межрегиональной конференции «Актуальные вопросы интервенционной радиологии (рентгенохирургии)» (Владикавказ, июнь 2009 г.); Заседании секции интервенционной радиологии московского общества медицинских радиологов (Москва, декабрь 2011 г.), VI Всероссийском национальном конгрессе лучевых диагностов и терапевтов «Радиология 2012» (Москва, май 2012).
Публикации
По материалам диссертационной работы опубликовано 7 научных работ в центральной медицинской печати, в материалах съездов, симпозиумов, конференций с международным участием. В научных изданиях, рекомендованных Высшей аттестационной комиссией для публикаций результатов диссертаций на соискание учёной степени кандидата медицинских наук опубликовано 3 научные работы.
Структура и объем диссертации
Диссертация изложена на 105 страницах машинописного текста, содержит 12 таблиц, 9 диаграмм, 25 рисунков и 1 график, состоит из введения, 4 глав, обсуждения, выводов, практических рекомендаций, клинических примеров и списка литературы, который включает в себя 107 источника, из них 22 работы отечественных и 85 зарубежных авторов.
