Введение к работе
Актуальность проблемы. Неослабевающее внимание к проблеме острых флеботромбозов (ФТ) и связанной с ними тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА) объясняется повсеместным возрастанием их частоты и неудовлетворительными результатами лечения (В. М. Буянов и соавт., 1978; М. И. Кузин," 1979; В. Г. Рябцсв и П. С. Гордеев, 1986; Scurr, Waste», 1980; Salzman, Davies, 1980; Kashtan, 1981; Masopust, 1982 и др.). Плохие исходы последствий перенесенного ФТ - постфлеботромботического синдрома (ПФТС), составляют 25-31,3%, рецидивы трофических язв до 17,2%, выход на инвалидность достигает более 30% <И- П. Даудярис, 1984; А. А. Шалимов и И. И. Сухарев, 1984; Р. Ламбрехт и соавт., 1986 и др.).
Многофакторность и сложность механизмов тромбообразования, связь их с морфофункциональными сосудистыми, флебо-гемодн-намическими, иммунными и другими гуморальными нарушения ми не позволили пока до конца изучить причины неэффективного тромболиза и реканализации тромбированных вей, разрушения клапанного аппарата, приводящие к тяжелым нарушениям регионарного кровообращения - РК (Д. Д. Зербино, П. И. Червяк, 1977; К. Б. Чсстсрман, 1QS2; В. Н. Ильин и соавт.. І983; М. Ферстрате и Ж. Фермилсн, 1986; Е. Г. Яблоков и соавт., 1988 и др.).
Существует концепция, что ФТ с его острым началом и отдаленным исходом (ГТФТС) - это единый патологический процесс, протекающий по определенным стадиям, связанным общим патогенезом, представля юшим динамику тромболиза, реканализации и компенсации РК (М. Д. Князев и соавт., 1973; С. А. Боровков,
1978; Г. Могош, 1979; Е. А. Сшида, 1982 и др.). Вместе с тем в широкой клиническом практике рутинным остается разделение ФТ на две нозологические формы: острый ФТ и ПФТС (постфле-ботромботический синдром или посттромботичсская болезнь), что не может не служить негативным моментом в выработке целостного подхода к изучению данного заболевания.
В настоящее время в лечении острого ФТ сформировались два основных направления - оперативное и консервативное. Однако операция тромбэктомия не решила проблемы эффективности восстановления проходимости тромбированных магистральных вен и реабилитации больных: развитие ПФТС составляет от 15- 38,8% до 82% (Baumann, 1976; Encke, 1977; Р. Ламбрехт и соавт., 1986 и др.).
Внедрение антикоагулянтов и тромболитиков в клиническую
Практику ОТКрЫЛО Перспективу улучшения результатов ЛЄИЄНИІ!
острого ФТ (Р. А. Базиян, 1977; Н. Н. Александров и соавт., 1982; В. Н. Ильин, 1984 и др.). Однако метод лекарственного тромболмза не обеспечил ожидаемых результатов (В. С. Савельев и соавт., 1979), а исходы оперативного и консервативного лечения острого ФТ различаются лить незначительно (В. Н. Климов н соавт., 1979).
Существование тесной взаимосвязи флеботромбоза и ТЭЛА заставляет искать пути эффективной профилактики последнем. Применение интракавальных фильтров (В. С. Савельев и соавт., 1979, 1989; Murlcy, 1982; Horsch, Pichlmaier, 1983 и др.), наряду с положительными сторонами, сопровождается осложнениями. Некоторые авторы считают более надежным и безопасным перевязку или клиппированис нижней полой вены (Ronsse ct al., 1980 и др.).
Не сформировалось определенного направления в отношении рационального лечения ФТ в подострой или промежуточной фазе: одни авторы придерживаются позиции консервативного лечения (А. К. Ревской, Т. Ж. Жураев, 1980; Г. Д. Константинова, 1983, 1987), другие - не исключают хирургическое (А. А. Шалимов, И. И. Сухарев, 1984).
Нерешенным остается вопрос эффективной коррекции бесклапанных магистральных вен при ПФТС. Хотя известны многие виды пластики и коррекции венозных клапанов (Г. Г. Караванов
и соавт., 1968; Э. И. Сепп, 1972, 1982; В. Б. Гервазнев, 1978; А. Н. Веденский, 1986; Psathacis, 1964 и др.), в широкой же клинической практике далеко не все они нашли применение ввиду несовершенства конструктивных качеств, функциональной неполноценности и возможности тромботических осложнений.
В целом в настоящее время, как указывает В. С. Савельев и соавт. (1987), не существует радикального лечения больных поеттромботической болезнью и остается, как и прежде, поиск путей его улучшения.
Цель и задачи исследования. Цель работы - повысить эффективность лечения больных с ФТ путем изучения патогенеза, диагностики, оперативной и лекарственной активации процесса реканализации тромбировлнных вен, предупреждения и лечения его осложнений и исходов.
Для достижения этой цели были поставлены следующие задачи:
-
Изучить основные клинические проявления, гуморальные реакции и функциональные нарушения при ФТ на разных этапах развития болезни, а также механизмы реканализации просвета тромбированных вен.
-
Разработать эффективные методы активации тромболиза и восстановления просвета тромбированных магистральных вен с использованием регионарных инфузий лекарственных смесей патогенетически направленного действия и комплексного хирургического лечения - в острой и подострой стадиях ФТ.
Учитывая возможность возникновения ТЭЛА при осложненных формах течения ФТ, а также в процессе проводимого лечения, разработать эффективные методы профилактики данного осложнения с использованием как оперативнойпликации нижней полой вены, так и ондовлзальных кава-фильтров.
-
Разработать методы эффективной хирургической коррекции венозной помпы при хроническом ФТ с использованием нового метода пластики клапанов реканализированных магистральных вен.
-
Путем применения комплексного поэтапного лечения с использованием существующих хирургического и консервативного методов, в том числе разработанных нами физических средств (синхронный регионарный баромассаж>, повысить эффективность реабилитации больных ФТ.
Научная новизна исследования.
-
Основываясь на концепции о единстве патологического процесса при ФТ и трех стадиях его развития, связанных единым патогенезом, были разработаны новые подходы поэтапной комплексной реабилитации больных.
-
Прослежена в клинических условиях динамика процесса реканализацин и на основе клинико-функциональных, гуморальных и морфологических исследований дана характеристика главных патофизиологических нарушений на каждом из этапов заболевания и определена их роль в формировании морфофункциональной основы нарушения регионарной гемодинамики и развития осложнений.
3. Новые подходы в этапном стадийном лечении болных с ФТ
основаны на интенсификации процессов тромболиза,реканали
зацин и восстановлении венозного оттока путем использования
как хирургических, так и оперативно-медикаментозных и фи
зических методов в острой и подострой стадиях, и эффективной
клапанной коррекции реканализированных вен вотдаленныеэтапы
заболевания (ПФТС).
Практическая значимость работы и внедрение.
1. Разработана функциональная (нсинвазивная) диагностика
клапанной недостаточности вен и эффективности клапанной
коррекции путем комбинированного применения дозированной пробы Вальсальвы и рсовазографии (Отраслевое рацпредложение N 0-2734 от 26.09.86 г.).
-
Использование разработанного метода диагностики прокси маль)гной границы тромба и флотирующих его форм в илсо-ка-вальной зоне путем транслюмбальной ретроградной каво-иле-ографии.
-
Усовершенствована техника операции тромбэктомии с помощью разработанного инструмента новой конструкции -ретроградного флеботромбэкстрактора < Авторское свидетельство N 946533, от 1.04.82 г.).
-
Дана клиническая оценка нового способа (по В. Б. Гервазиеву) пластики клапана реканализированной магистральной вены (Методические рекомендации МЗ РСФСР, 1986), усовершенствованы технические приемы его выполнения, в частности, предложен новый способ измерения внутреннего поперечного периметра
реканализированной вены (Авторское свидетельство N 1344320 от 15.06.87 г.).
-
Дано обоснование применению лечения методом регионарной артериальной и венозной (интратромбальной) инфузий лекарственных смесей патогенетически направленного действия на разных стадиях флеботромбоза.
-
Использование разработанных физических способов реабилитации больных ФТ с применением синхронного баромассажа (Методические рекомендации МЗ РСФСР, 1985).
-
Усовершенствованы методы лечения: использование клипсы-пликатора для предотвращения миграции венозных тромбоэмбо-лов, катетеризация бедренной вены через устье малой подкожной вены одновременно в диагностических и лечебных целях в острой стадии ФТ, система комплексного применения физических (накроватный ножной тренажер) и лекарственных средств в целях профилактики ретротромбозов и ТЭЛА (Методические рекомендации. Барнаул, 1985).
Материалы работы использованы в преподавании студентам на кафедре госпитальной хирургии и слушателям ФУВа Алтайского государственного медицинского института. Усовершенствованная операция тромбозктомия, разработанные способы интратром-бального тромболиза, артериальных инфузий при остром и под-остром флеботромбозах, экстра- и эндовазальной профилактики ТЭЛА внедрены в практику краевого антологического центра на базе Алтайской краевой клинической больницы. Применение синхронного баромассажа при подостром флсботромбозе внедрено в Барнаульском санатории ВЦСПС, новый способ пластики клапанов при реканализированном флеботромбейе нашел практическое применение как в краевом, так и городском ан-гиоцентрах г. Барнаула, а также в г. Кемерово.
Стенд, отражающий результаты работы, был представлен на зональной выставке СО АМН СССР в г. Новосибирске (1987). Основные положения, выносимые на защиту.
Флеботромбоз рассматривается как единый патологический процесс, в основе которого лежат тромбоз и реканализация, протекающие по определенным стадиям, связанным общим патогенезом: от острого своего начала до конечного исхода -формирования постфлсботромботичсского гпндрома (ПФТС). В
течение ФТ выявляются три стадии: острая (острый флсботромбоз). подострая или переходная (лодострый флеботромбоз) и хроническая - ПФТС, с определением основных клинических, гуморальных, функциональных и морфологических критериев их характеристики.
На основе комплексных клинических исследовании дана оценка роли ведущих патологических процессов в формировании морфофуккциональной основы нарушений регионарного кровообращения и осложнений на каждом из этапов заболевания.
Изложенное выше послужило основой для разработки и успешного применения системы непрерывной поэтапной реабилитации больных с ФТ, включающсіі в себя основное лечение всех его клинических форм в специализированном сосудном отделении, с последующими этапами лечения н реабилитации в первичной лечебной сети, с использованием также местных оздоровительных учреждений (санатории, профилактории).
Использование в комплексном хирургическом лечении методов, стимулирующих процессы тромболиза и реканализации (операция ' тромбэктомия, артериальная, интратромбальная регионарные ин-фузии) вместе с усовершенствованными методами экстрлвазальной и эндоваскулярнои профилактикой ТЭЛА - в острой стадии; направленных на дальнейшую стимуляцию процессов реканализации, развитие коллатералей (регионарные артериальные инфузии специальных патогенетических лекарственных смесей и синхронного баромассажа) - в подострой стадии; новых методов пластики клапанов реканализированных вен - при ПФТС, показа;»! свою высокую эффективность и заслуживают широкого вредрения в клиническую практику.
Апробация работы. Положения диссертации докладывались и обсуждались: 1. На Алтайском краевом научномобществе хирургов, на итоговых научных и научно-практических конференциях Алтайского мединститута, на зональных семинарах в городах и районах края -. Павловском, Шсбалинском, в гг. Рубцовске, Алсй-ске, в Горно-Алтайске и др., а также в преподавании на ФУВс при Алтайском медицинском институте в 1980-90 годах. 2. На Всесоюзной конференции "Система свертывания крови и фнбринолнз", в г. Саратове (1975). 3. На межзональной конференции "Актуальные проблемы флебологии во врачебно-
трудовой экспертизе и клинической практике", в г. Кирове (1978). А. На Пленуме проблемной комиссии "Экстренная хирургия сосудов" при президиуме АМН СССР, в г. Краснодаре (1978). 5. На Всесоюзном совещании "Система регуляции агрегатного состояния крови", в г. Барнауле (1982). 6. На регионарной научной конференции "Неотложная хирургия (организация, диагностика, лечение)", в г. Иркутске (1983). 7. На Пленуме проблемной комиссии "Хирургия" СО АМН СССР, в г. Новосибирске (1984). 8. На региональной конференции "Термотерапия и импульсная баротерапия в санаторной практике", в г. Барнауле (1985). 9. На региональной научно-практической конференции "Лечение и реабилитация больных сердечно-сосудистыми заболеваниями на курортах с радоновыми водами", в г. Бслокурихе < 1986). 10. Экспонирование на выставке СО АМН, в г. Новосибирске (1987).
-
На Всероссийском Пленуме хирургов, в г. Барнауле (1988).
-
На Всероссийской конференции хирургов, в г. Свердловске (1990).
Публикации. Материалы исследований, вошедших в диссертацию, опубликованы в 51 научных работах, в 3 методических письмах, оформлено 7 рацпредложений, получены 2 авторских свидетельства на изобретения и I положительное решение на заявку.
Структура и объем работы. Днссератция изложена на 290 страницах машинописного текста (без иллюстраций, таблиц, указателя литературы, приложения). Состоит из введения, обзора литературы и 3-х глав собственных наблюдений, заключения, выводов и практических рекомендації/і. Указатель литературы включает 333 отечественных и 283 зарубежных источника. Текст иллюстрирован 66,таблицами, 83 рисунками и 35 выписками из историй болезней.
