Введение к работе
Актуальность проблемы
Компрессионный стеноз чревного ствола (КСЧС), вызванный
сдавлением последнего срединной дугообразной связкой диафрагмы и
нейрофиброзной тканью чревного сплетения, и первичный пролапс
митрального клапана (ППМК), являются сравнительно
распространенными заболеваниями у лиц обоего пола, преимущественно молодого возраста (Игнатов A.M. и соавт., 2004; Freed L. et al., 1999).
ППМК обнаруживается у 2-11% лиц в общей популяции и является наиболее распространенной клапанной аномалией (Arcari L., 2004; Freed L. et al., 1999). КСЧС, по данным допплерографического (Arcari L., 2004) и ангиографического (Park С. et al., 2001) исследований, встречается с частотой 3-6% у пациентов, по различным причинам обратившихся за медицинской помощью.
Основным методом диагностики как КСЧС, так и ППМК является эходопплерография (Игнатов A.M. и соавт., 2004; Freed L. et al., 1999).
Выделяют два понятия: КСЧС и синдром компрессии чревного ствола (СКЧС). КСЧС - это аномалия, заключающаяся в нарушении нормальных анатомических взаимоотношений чревного ствола (ЧС) и поясничной части диафрагмы. При развитии характерных клинических проявлений это состояние рассматривается как синдром компрессии чревного ствола (СКЧС) брюшной аорты (МКБ X).
Клинические симптомы КСЧС являются проявлением как гемодинамического, так и нейрогенного фактора, которые возникают вследствие сдавления срединной дугообразной связкой диафрагмы как ЧС, так и периартериально расположенной ткани чревного сплетения (Игнатов A.M. и соавт, 2004; Гервазиев В.Б. и соавт., 1988). После устранения компрессии хирургическим путём отмечается исчезновение симптомов (Игнатов A.M. и соавт., 2004; Поташов Л.В. и соавт., 1985; Седов В.М., 1985; Bech F.R., 1997).
Гемодинамически незначимый ППМК в большинстве случаев протекает асимптомно. При возникновении клинических симптомов это состояние определяется некоторыми авторами как синдром ППМК. К последнему обычно относят боль в груди, быструю утомляемость, сердцебиение, ощущение перебоев в работе сердца, головокружение,
одышку, головную боль, панические атаки и тревожность, низкую переносимость физических нагрузок (Земцовский Э.В., 2007; Маев И.В. и соавт., 2000; Fontana М.Е. et al., 1991; Scordo К.А., 2007).
Наличие и выраженность клинических проявлений при синдроме ППМК не зависят от глубины пролабирования и не являются следствием митральной регургитации (Vavuranakis М et al., 1993). Существует несколько теорий патогенеза синдрома ПМК, но большинство авторов объясняют его сопутствующим нейровегетативным расстройством, причины которого остаются невыясненными (Coghlan Н.С. et al., 1979). У больных ППМК нередко отмечают абдоминальный болевой и диспептический синдромы, связанные, как предполагают, с аномальным строением соединительной ткани не только митрального клапана, но организма в целом и органов пищеварения в частности (Кадурина Т.И., 2000; Маев И.В. и соавт., 2000; Scordo К.А., 2007).
Недавно появились данные о сочетании КСЧС и ППМК. При эхокардиографии более чем у половины из небольшой группы подростков с СКЧС был обнаружен ППМК (Игнашов A.M. и соавт., 2004). При допплерографии ЧС и эхокардиографии у взрослых было выявлено частое сочетание ППМК и КСЧС, что позволило предположить о возможной связи между этими заболеваниями у больных, подвергающихся ультрасонографическому скринингу (Arcari L., 2004).
Сравнительный анализ ранее сообщённых клинических симптомов у больных СКЧС и ППМК показал их очевидное сходство. Закономерен вопрос относительно роли ППМК в клинической картине и исходах оперативного лечения в случае его обнаружения у больных СКЧС, а также роли КСЧС в клинической картине клинически манифестного гемодинамически незначимого ППМК.
Цель исследования
Изучить клинические и эходопплерографические особенности компрессионного стеноза чревного ствола, первичного пролапса митрального клапана и их сочетания для улучшения диагностики и лечения больных этими заболеваниями.
5 Задачи исследования
-
Определить частоту ППМК у лиц с СКЧС, частоту КСЧС у лиц с клинически манифестным ППМК, а также частоту их сочетания с другими аномалиями развития.
-
Изучить симптомы и особенности клинического течения при КСЧС, ППМК и их сочетании.
-
Изучить эходопплерографнческие параметры при КСЧС, ППМК и их сочетании.
-
Оценить влияние сопутствующего ППМК на ближайшие и отдалённые результаты хирургического лечения больных СКЧС.
-
Предложить практические рекомендации по диагностике, профилактике осложнений и лечению больных КСЧС и ППМК.
Научная новизна
На репрезентативном клиническом материале установлена значительная распространенность сочетания КСЧС и ППМК. Определена диагностическая и лечебная тактика при таком сочетании.
Высокая распространенность сочетания КСЧС и ППМК может свидетельствовать об общности этиопатогенетических механизмов рассматриваемых заболеваний. Отмечена значительная частота и других врождённых аномалий развития у обследованных больных. Выявлены семейные случаи такого сочетания.
Установлено, что ряд симптомов, нередко отмечаемых у больных с гемодинамически незначимым ППМК, которые ранее относили к проявлениям ППМК, могут быть вызваны сопутствующим КСЧС, что подтверждается их исчезновением после операции декомпрессии ЧС.
Практическая значимость работы
Доказана клиническая целесообразность ультразвукового дуплексного сканирования чревного ствола и верхней брыжеечной артерии (УЗДС) у больных ППМК.
Показана высокая эффективность операции декомпрессии ЧС у больных с сочетанием гемодинамически выраженного КСЧС и гемодинамически мало значимого ППМК. Установлено, что наличие ППМК не влияет на ближайшие и отдалённые результаты оперативного лечения больных КСЧС.
Доказана целесообразность эхокардиографии при обследовании больных КСЧС. При выявлении ППМК индивидуально рассматривается вопрос о необходимости антибиотикопрофилактики инфекционного эндокардита. Полученные данные позволяют улучшить диагностику у таких больных и провести адекватное своевременное лечение.
Основные положения, выносимые на защиту
-
Сочетание КСЧС и ППМК выявляется у 'Л больных с СКЧС и более чем у половины больных с клинически манифестным ППМК.
-
При сочетании КСЧС и ППМК клиническая значимость этих заболеваний различна и должна оцениваться в каждом конкретном случае в зависимости от гемодинамической значимости, установленной по данным эходопплерографии.
-
Причиной клинических проявлений у больных с гемодинамически незначимым ППМК нередко является сопутствующий КСЧС.
-
Операция декомпрессия чревного ствола приводит к исчезновению основных, в том числе нейровегетативных, жалоб у больных КСЧС, не зависимо от наличия или отсутствия сопутствующего ППМК.
Апробация и внедрение результатов исследования
Основные положения диссертации доложены и обсуждены на XIII ежегодной сессии НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН (Москва 2009 г.), Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Современные проблемы сердечно-сосудистой, легочной и абдоминальной хирургии» (Санкт-Петербург 2004), V съезде научного общества гастроэнтерологов России и XXXII сессии ЦНИИ гастроэнтерологии (Москва 2005 г.) и LXX научно-практической конференции «Актуальные вопросы экспериментальной и клинической медицины-2009», (Санкт-Петербург 2009). Результаты работы внедрены в практику клиники госпитальной хирургии №1 СПбГМУ имени академика И.П.Павлова (Санкт-Петербург, ул. Льва Толстого, 6/8), а также Ленинградского областного кардиологического диспансера (Санкт-Петербург, Полюстровский пр., 12).
Личный вклад автора
Автор принимал непосредственное участие в обследовании и лечении, в том числе, хирургическом, всех включённых в исследование больных. Автором самостоятельно разработана электронная база данных,
освоєна работа на рабочей станции EchoPack аппарата допплерографии Vivid7 GE, а также проведена статистическая обработка, анализ и обобщение материала.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 9 научных работ, в том числе 3 в журналах, рекомендованных ВАК РФ.
Объем и структура работы
Диссертация изложена на 134 страницах, содержит 5 рисунков, 5 диаграмм, 30 таблиц. Работа состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Список литературы включает 131 источник (46 отечественных и 85 зарубежных источников).
