Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Современные аспекты хирургического лечения больных аортальным стенозом с массивным кальцинозом клапана (обзор литературы) 10
ГЛАВА 2. Общая характеристика больных и методы исследования 33
2.1. Общая характеристика больных. 33
2.2. Методы исследования 34
ГЛАВА 3. Тактика и методы лечения больных кальцинированным аортальным стенозом группы крайней степени риска 44
3.1. Клиническая характеристика больных 44
3.2. Тактика лечения 59
3.3. Непосредственные результаты катетерной баллонной вальвулопластики .63
3.4. Осложнения катетерной баллонной вальвулопластики 66
ГЛАВА 4. Тактика и методы радикального хирургического лечения больных аортальным стенозом с массивным кальцинозом клапана 70
4.1. Клиническая характеристика больных 70
4.2. Определение оптимальных сроков радикальной коррекции порока после катетерной баллонной вальвулопластики . 76
4.3. Методика искусственного кровообращения, защиты миокарда и ведения раннего послеоперационного периода 82
4.4. Технические особенности протезирования аортального клапана при аортальном стенозе с массивным кальцинозом 85
4.5. Технические особенности протезирования аортального клапана на фоне вторичного инфекционного эндокардита 91
4.6. Техника операций при сопутствующей ишемической болезни сердца 95
ГЛАВА 5. Операционные и послеоперационные осложнения. Летальность 97
ГЛАВА 6. Отдаленные результаты хирургического лечения больных аортальным стенозом с массивным кальцинозом клапана 103
6.1. Осложнения и летальность в отдаленном периоде после протезирования аортального клапана 106
6.2. Отдаленные результаты двухэтапного лечения больных группы крайней степени риска 109
6.3. Отдаленные результаты катетерной баллонной вальвулопластики 115
Заключение 118
Выводы 129
Практические рекомендации 131
Список литературы 133
- Непосредственные результаты катетерной баллонной вальвулопластики
- Определение оптимальных сроков радикальной коррекции порока после катетерной баллонной вальвулопластики
- Технические особенности протезирования аортального клапана при аортальном стенозе с массивным кальцинозом
- Осложнения и летальность в отдаленном периоде после протезирования аортального клапана
Введение к работе
Актуальность исследования
В хирургии приобретенных пороков сердца изолированные аортальные стенозы составляют 10 - 23% всех клапанных поражений [24,40,55,63,84,205]. Обызвествление, являясь конечным этапом деструктивных соединительнотканных реакций организма, осложняет течение аортального стеноза в 38 - 70% случаев [18,55,111,172,197].
Выделение больных аортальным стенозом с массивным кальцинозом клапана в отдельную группу обусловлено рядом специфических особенностей естественного течения порока и определенными сложностями его хирургической коррекции (большей вероятностью повреждения проводящей системы и кальциевой эмболии, образованием парапротезных фистул и др.) [3,18,49,57]. До настоящего времени при операциях по поводу обызвествленных аортальных стенозов госпитальная летальность в 2 — 3 раза превышает таковую при коррекции неосложненных пороков, составляя от 2,6% до 11% [3,13,14,25].
Длительный латентный период заболевания с последующим быстрым нарастанием симптоматики приводит к тому, что отдельные больные обращаются за помощью в декомпенсированной стадии заболевания. Операционный риск возрастает, если вмешательство проводится на фоне дисфункции левого желудочка и хронической застойной сердечной недостаточности. Госпитальная летальность при этом достигает 10 - 24% [4,22,44], а часть пациентов признаются неоперабельными [4,106]. С этих позиций особенно важным представляется изучение возможностей снижения риска и повышения эффективности операции протезирования клапана у больных с декомпенсированным кальцинированным аортальным стенозом. Dancy М. et al. (1988), Smedira N.G. et al. (1993) считают, что аортальная катетерная баллонная вальвулопластика позволяет не только продлить жизнь больному с тяжелым аортальным стенозом, но и сделать
7 реальной последующую радикальную коррекцию порока [110,192]. В тоже время отношение других авторов к этому методу не так однозначно [91,175,203]. Кроме того, отсутствует единое мнение о показаниях к КБВ, возможности проведения ее у больных с массивным кальцинозом клапана, не определен период восстановления миокарда левого желудочка после КБВ и оптимальные сроки проведения радикальной коррекции порока. Не изучены ближайшие и отдаленные результаты комплексного лечения больных декомпенсированным кальцинированным аортальным стенозом.
Цель исследования: Обоснование оптимальной тактики и совершенствование технических методов хирургического лечения больных аортальным стенозом с массивным кальцинозом клапана.
Основные задачи исследования:
1.Усовершенствовать отдельные элементы хирургической техники операций у больных аортальным стенозом с массивным кальцинозом.
2.Изучить возможности хирургического лечения больных аортальным стенозом с массивным кальцинозом клапана группы крайней степени риска.
3.Обосновать место катетерной баллонной вальвулопластики в лечении больных кальцинированным аортальным стенозом, усовершенствовать технику выполнения вмешательства.
4.0пределить степень необходимости и оптимальные сроки радикальной коррекции кальцинированного аортального стеноза -протезирования аортального клапана - после декомпрессии левого желудочка.
5.Изучить ближайшие и отдаленные результаты оперативного лечения аортального стеноза с массивным кальцинозом.
Научная новизна:
Обоснованы принципы хирургической коррекции аортального стеноза с массивным кальцинозом клапана.
Произведено научное обоснование эффективности двухэтапного метода лечения больных кальцинированным аортальным стенозом группы крайней степени риска, предусматривающего первым этапом выполнение катетерной баллонной вальвулопластики и вторым - протезирование аортального клапана.
Предложено устройство - катетер для ретроградной катетеризации левого желудочка, позволяющее значительно облегчить и сократить время выполнения .катетерной баллонной вальвулопластики у больных кальцинированным аортальным стенозом группы крайней степени риска (патент № 2108119 от 10.IX.96 г., по заявке № 96109520, приоритет от 12.V.96 г.)
Разработан способ оценки степени восстановления миокарда левого желудочка у больных аортальным стенозом группы крайней степени риска после катетерной баллонной вальвулопластики (патент № 2159579 от 27.XI.00 г. по заявке № 97106488, приоритет от 17.IV.97 г.), научно обоснованы оптимальные сроки протезирования аортального клапана после адекватной катетерной баллонной вальвулопластики.
Изучены отдаленные результаты комплексного лечения больных аортальным стенозом с массивным кальцинозом клапана.
Практическая значимость
Разработан алгоритм обследования и лечения больных кальцинированным аортальным стенозом.
Внедрен в практику двухэтапный метод хирургического лечения больных аортальным стенозом с массивным кальцинозом клапана группы крайней степени риска.
Предложены варианты реконструктивных операций с восстановлением целостности фиброзного кольца клапана, устранением других сопутствующих дефектов и надежной фиксации протеза у больных аортальным стенозом с
9 массивным кальцинозом клапана, осложненным вторичным инфекционным эндокардитом с формированием паравальвулярных абсцессов.
Внедрение в клинику разработанных методов лечения больных аортальным стенозом с массивным кальцинозом привели к снижению госпитальной летальности с 4,6 % до 2,3% за последние 3 года.
Реализация результатов работы
Результаты диссертационного исследования внедрены в практику работы хирургических отделений приобретенных и врожденных пороков сердца, рентгенохирургического и отделения функциональной диагностики Нижегородской специализированной клинической кардиохирургической больницы, используются при чтении лекций и проведении занятий на кафедрах госпитальной хирургии НГМА и со слушателями циклов усовершенствования на кафедре лучевой диагностики ЦПК и ППС.
Апробация работы
Основные положения диссертации доложены и обсуждены на республиканской конференции «Современные технологии хирургической коррекции пороков сердца с учетом их естественного развития» (Новосибирск, 1995), на III Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов (Москва, 1996), на I Нижегородской кардиологической конференции (Н.Новгород, 1997), на III Республиканской конференции сердечнососудистых хирургов (Минск, 1998), на всероссийской юбилейной конференции, посвященной 110-летию со дня рождения академика П.А.Куприянова и 60-летию кафедры и клиники сердечно-сосудистой хирургии Военно-медицинской академии (Санкт-Петербург, 2003), на XI Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов (Москва, 2003), на совместном заседании кафедр госпитальной хирургии и лучевой диагностики НГМА и сотрудников Специализированной кардиохирургической клинической больницы (2003).
Непосредственные результаты катетерной баллонной вальвулопластики
Улучшение сердечной гемодинамики в ближайшем постдекомпрессионном периоде отмечены у 23 (69,7%) из 33 пациентов.
Больных группы А к 5 суткам после декомпрессии левого желудочка перестали беспокоить одышка, загрудинные боли в покое и при умеренной физической нагрузке, чувство удушья по ночам. Больные из вынужденного положения перешли к активному. Купированы отеки нижних конечностей, уменьшились размеры печени (пальпировалась на 2-3 см ниже края реберной дуги).
У больных группы Б наблюдалось более быстрое (на 2-4 сутки) улучшение клинического состояния. Пациенты не предъявляли жалоб на одышку в покое, при умеренной физической нагрузке. Боли в области сердца продолжали беспокоить 4-х больных с сопутствующей ИБС. Купированы признаки декомпенсации кровообращения по большому кругу.
Все пациенты отмечали улучшение настроения, нормализацию сна, повышение аппетита. К концу второй недели общее состояние больных оценивалось как средней степени тяжести.
По данным ЭКГ исследования у всех пациентов отмечалось уменьшение систолической перегрузки ЛЖ, исчезновение признаков ишемии миокарда (уменьшение косонисходящего смещения ST в V4-V6 в среднем на 1-2 мм, уменьшение амплитуды и распространенности отрицательных Т на 2-3 мм в V6).
Эхокардиографическое исследование проводилось в динамике в течении 30 суток после КБВ. Динамическое изучение морфологии аортального клапана выявило общую для больных крайней степени риска закономерность изменений клапанных структур и площади аортального отверстия в постдекомпрессионном периоде.
В первые сутки после адекватной КБВ увеличение площади аортального отверстия было максимальным и достигалось за счет разрывов элементов клапана и растяжения его эластических структур. В последующие 5 дней у всех больных отмечалось умеренное уменьшение площади аортального отверстия (до 1,43 ±0,16, что составило 83% от исходной площади), связанное с возвратом в исходное состояние мобилизованных при КБВ эластических тканей. В дальнейшем в течение месяца отмечалась стабилизация величины аортального отверстия на этих цифрах (табл.3.6; 3,7).
С первых суток послеоперационного периода отмечалось улучшение функциональной активности ЛЖ - снижение скорости трансвальвулярного кровотока, градиента «левый желудочек-аорта», уменьшение КСО, КДО, увеличение ФВ, уменьшение конечно-диастолического давления ЛЖ.
Динамика основных ЭХОКГ показателей больных групп А и Б в постдекомпрессионном периоде после адекватной КБВ представлены в табл.3.6; 3.7.
Осложненное течение постдекомпрессионного периода отмечалось у 10 (30,3%) больных.
Признаки активного инфекционного эндокардита отмечены у 2 (6,1%) пациентов. На 5 сутки после выполнения КБВ у них появились клинические и лабораторные признаки активного воспаления. Больных начали беспокоить повышенная потливость, нарастающая слабость, лихорадка, продолжавшаяся 12 и 14 суток. На 21 сутки после КБВ у одного из них при эхокардиографическом исследовании выявлены свежие вегетации на аортальном клапане. Больным проводилась интенсивная антибактериальная терапия. Воспалительные изменения на клапане были купированы без выраженных изменений площади аортального отверстия и объема аортальной регургитации на 23 и 28 сутки после КБВ.
По литературным данным, воздействие на структуры клапана и их повреждение в процессе КБВ в ряде случаев могут стать факторами, провоцирующими воспалительный процесс, и повлечь за собой развитие рестеноза аортального отверстия в раннем и отдаленном послеоперационном периодах [81,183]. Исходя из этого, мы считаем обязательным превентивное проведение антибактериальной терапии на дооперационном, во время операции КБВ ив ближайшем послеоперационном периоде с целью предупреждения развития инфекционного эндокардита.
У 2 (6,1%) пациентов имелись осложнения, связанные с манипуляциями на периферических артериях. У одного из них через 3 часа после КБВ появились признаки острого тромбоза правой общей бедренной артерии. Больному выполнена экстренная тромбэктомия. У другого развилось массивное кровотечение из пункционного отверстия правой общей бедренной артерии. Выполнена экстренная операция - ревизия и шов правой общей бедренной артерии.
Определение оптимальных сроков радикальной коррекции порока после катетерной баллонной вальвулопластики
Для определения времени восстановления сократительной способности левого желудочка после декомпрессии, а, следовательно, и оптимальных сроков выполнения радикальной коррекции аортального стеноза, нами было произведено изучение максимальной линейной скорости кровотока через аортальный клапан (как наиболее информативного показателя, отражающего энергетическое состояние миокарда ЛЖ) до- и в динамике после КБВ. На основании полученных результатов был разработан «Способ оценки степени восстановления миокарда левого желудочка у больных аортальным стенозом крайней степени риска после катетерной баллонной валъвулопластики» (патент № 2159579 от 27.ХІ.00 г по заявке № 97106488, приоритет от 17.IV.97 г.)
Мы встретились с трехэтапным характером изменения максимальной линейной скорости тока крови через аортальный клапана (V max. ТВК) после декомпрессии ЛЖ.
Непосредственно после выполнения КБВ, у всех больных с увеличением площади аортального отверстия отмечалось уменьшение V max. ТВК, что вполне объяснимо, при учете зависимости этого показателя от размеров аортального отверстия (В. А. Силин с соавт., 1978).
На втором этапе, в условиях практически постоянной площади аортального отверстия, происходил рост V max. ТВК, на основании различия в динамике которого все наши пациенты были разделены на 4 группы.
Третий этап характеризовался стабилизацией показателя V max. ТВК. В первую группу мы объединили больных, отличающихся наибольшими темпами прироста V max. ТВК в постдекомпрессионном периоде (табл.4.4, рис 4.1).
Как видно из представленных данных, постоянно, на протяжении второго этапа, отмечался стабильный рост V max. ТВК, начало которого отмечено уже на 5 сутки после адекватной декомпрессии ЛЖ. На 15 сутки после КБВ V max. ТВК составляла уже 82%, а на 30 сутки - 86% от исходной величины. Такая динамика V max. ТВК с ранним постоянным ростом и последующей стабилизацией к 30 суткам на высоком уровне, сопровождалась быстрой (в течение первых двух суток) стабилизацией гемодинамики и прогрессивным улучшением субъективного состояния пациентов.
Вторую группу составили больные, у которых рост V max. ТВК отличался слабой интенсивностью и продолжался только до 10 суток постдекомпрессионного периода, после чего наступила стабилизация показателя при сравнительно низких его значениях (77,6% от исходной величины). (Таблица 4.5, рис. 4.2). Улучшение клинического состояния у них отмечалось только на 3 - 4 сутки.
В этой группе больных снижение V max. ТВК, наступившее в ответ на увеличение площади аортального отверстия имело необратимый характер. В последующие дни, даже на фоне незначительного уменьшения площади аортального отверстия, V max. ТВК продолжала прогрессивно снижаться, чему клинически соответствовало прогрессирование сердечной недостаточности, приведшей к смерти на 10, 11 и 28 сутки с момента выполнения декомпрессии ЛЖ.
Таким образом, была отмечена зависимость между типом динамики V max. ТВК и временем стабилизации клинического состояния пациентов в постдекомпрессионном периоде.
Как видно из рисунков 4.1 - 4.4, прослеживалась стадийность в изменении V max. ТВК у пациентов различных групп.
На первом этапе в ответ на увеличение площади аортального отверстия у всех больных происходило практически одинаковое снижение V max. ТВК, которое отражает зависимость скорости тока крови от размеров аортального отверстия.
Характер изменений V max. ТВК на втором этапе позволяет достаточно объективно судить об энергетическом потенциале ЛЖ в различных группах больных. Увеличение V max. ТВК при неизменной площади аортального отверстия свидетельствует о начале восстановительных процессов в миокарде.
Время наступления второго этапа у больных было различным. Раннее и интенсивное начало роста скорости тока крови через аортальный клапан указывало на значительные резервы миокарда левого желудочка, медленный рост в более поздние сроки - на истощение ресурсов сердечной мышцы.
На третьем этапе V max. ТВК выходила на плато, что свидетельствовало о завершении всех возможных механизмов восстановления миокарда.
У погибших больных мы не выявили трех этапов изменений V max. ТВК. Полное истощение резервных возможностей ЛЖ стало причиной неуклонного падения V max. ТВК в постдекомпрессионном периоде и смерти пациентов, несмотря на адекватно выполненную манипуляцию.
Технические особенности протезирования аортального клапана при аортальном стенозе с массивным кальцинозом
Все операции выполняли из срединного доступа, который, с нашей точки зрения, обеспечивает наиболее удобный подход для коррекции всех клапанных пороков сердца, создавая оптимальные условия для канюляции полых вен, левых отделов сердца, позволяет широко использовать все меры профилактики воздушной эмболии.
Искусственное кровообращение начиналось после канюляции аорты и полых вен.
Дренирование левого желудочка осуществляли через стенку левого предсердия позади межпредсердной борозды с целью декомпрессии левых отделов сердца путем удаления изливающейся бронхиальной крови, эвакуации воздуха для профилактики воздушной эмболии перед восстановлением естественного кровообращения, осуществления дозированной декомпрессии левого желудочка в восстановительном периоде для профилактики миокардиальной недостаточности.
Во всех случаях для доступа к аортальному клапану выполняли поперечную аортотомию в восходящей части. Из 132 больных аортальным стенозом с кальцинозом III ст. 13 (9,8%) оперированы после предшествующей КБВ, 9 (6,8%) - на фоне вторичного инфекционного эндокардита (4 из них после аортальной КБВ), в 14 случаях (10,6%) порок сочетался с ИБС.
Двустворчатый аортальный клапан встретился у 56 больных (42,4%). Возможно, процент врожденной патологии был выше, но грубые изменения клапана затрудняли дифференциацию створок.
Из 13 человек, перенесших аортальную катетерную баллонную вальвулопластику, у 11 интраоперационно определялись разрывы по комиссурам и у 1 - разрыв правой коронарной створки до фиброзного кольца (рис.4.5; 4.6). Один из больных поступил на операцию через 5 лет после декомпрессии левого желудочка, следов произведенной КБВ выявлено не было (определялся двустворчатый аортальный клапан с щелевидным отверстием размерами 1,0 х 0,5 см, массивный кальциноз створок с переходом на МЖП, основание передней створки митрального клапана).
Иссечение клапана и декальцинация при резко обызвествленном клапане представляют значительные технические трудности и сопряжены с опасностью возникновения кальциевой эмболии, повреждения межжелудочковой перегородки сердца, стенки аорты, устий коронарных артерий, зоны митрально - аортального контакта и проводящей системы сердца [6,11,18,38,49,57,63]. Хирургическая техника при кальцинозе III ст. всегда индивидуальна. Вместе с тем, она предусматривает последовательное выполнение обязательных технических элементов: 1) иссечение кальцинированных створок; 2) декальцинация фиброзного кольца клапана и прилегающих к нему структур с учетом анатомических взаимоотношений проводящей системы, митрального клапана, устий коронарных артерий и участков обызвествления; 3) наложение швов, фиксирующих протез и установка его в аннулярную позицию; 4) ушивание аортотомического разреза.
Иссечение клапана начинали с участков наименьшего поражения створок. Стремились иссекать его целиком во избежание образования большого количества известковых крошек. При наличии изъязвленных и легко крошащихся кальцинатов удаление клапана производили фрагментарно, используя для иссечения линии надлома в кальцифицированных створках. Наложение швов на участки фиброзного кольца, освобожденного от кальция облегчало дальнейшую декальцинацию.
Мы придерживаемся тактики максимально полной декальцинации фиброзного кольца и прилегающих структур. В отдельных случаях с целью профилактики повреждения стенки аорты, травмы межжелудочковой перегородки и проводящей системы сердца не всегда стремимся к полному радикализму. У ряда больных приходилось оставлять отдельные кальцинаты по линии иссечения створок, в толще миокарда и в области межжелудочковой перегородки. Особой осторожности требовали манипуляции по декальцинации вблизи проводящих путей в связи с близостью расположения аортального клапана и проводящей системы сердца.
«Опасная область» располагается в треугольном участке, задней границей которого служит передняя треть линий прикрепления некоронарной створки, спереди - задний край правой коронарной створки и внизу — линия соединения мембранозной и мышечной частей межжелудочковой перегородки [63,198] (рис 4.7).
Осложнения и летальность в отдаленном периоде после протезирования аортального клапана
Тромбоэмболические осложнения имели место у 4 больных (4,7% от числа обследованных). У двух отмечены тромбоэмболия сосудов головного мозга, также у двух - нижних конечностей.
Больные отрицали нарушение антикоагулянтного режима. По данным эхокардиографического исследования не отмечалось нарушения функции протеза, имелась положительная динамика гемодинамических параметров. Причина этих осложнений осталась невыясненной.
Парапротезные фистулы диагностированы нами у 3 больных. У одного - в раннем послеоперационном периоде на фоне развившегося протезного эндокардита без нарушения функции протеза, у двух других - на второй год наблюдения, что, видимо, связано с постепенным прорезыванием швом. Нарастание размеров фистул в процессе наблюдения не отмечено.
Профилактика образования парапротезных фистул, при отсутствии протезного эндокардита, во многом определяется техническими особенностями операции: тщательностью подготовки ложа протеза, надежностью швов, уровнем и глубиной их наложения [18,63].
Летальность в отдаленном периоде. В отдаленном периоде после протезирования аортального клапана умерли 8 больных (двое из них после двухэтапного лечения), что составило 8,2% от числа обследованных (табл.6.4).
Поздний протезный эндокардит был причиной летального исхода у 3 пациентов. Всем было произведено репротезирование аортального клапана. Непосредственной причиной смерти в раннем послеоперационном периоде в двух случаях послужила острая сердечная недостаточность, в одном -некупируемый сепсис, полиорганная недостаточность.
Прогрессирующая сердечная недостаточность на фоне хронической коронарной недостаточности явилась причиной летального исхода у одного больного через 4 года после сочетанной операции протезирования аортального клапана и аортокоронарного шунтирования 5 артерий.
Отдельную группу составили 4 пациента исходно находившихся в IV ФК, смерть которых наступила внезапно на фоне полного благополучия (через 2 мес. - 4 года после операции). Больные регулярно наблюдались в клинике, результаты операции были признаны хорошими.
Генез внезапной смерти у всех больных остался неизвестным, аутопсия не проводилась.
Таким образом, у большинства обследованных (81,4%) отдаленный результат протезирования аортального клапана был хорошим, больные отнесены к I и II ФК.
Прослеживается определенная зависимость отдаленных результатов операции от исходного состояния пациентов. У больных, оперированных в IV ФК процент хороших результатов ниже, возрастает риск внезапной смерти, что свидетельствует о необходимости более раннего выполнения оперативного вмешательства.
Наиболее частым осложнением, снижающим эффективность операции, в наших наблюдениях был поздний протезный эндокардит. Мы считаем, что диспансерное наблюдение, своевременное выявление и устранение причин, способствующих его развитию, позволит значительно снизить частоту этого осложнения, а раннее направление на оперативное лечение при установлении диагноза - процент летальных исходов.
Двухэтапному лечению были подвергнуты 13 больных крайней степени риска. Все пациенты были выписаны из стационара в удовлетворительном состоянии.
Отдаленные результаты прослежены у 12 больных в сроки от 4 до 10 лет (в среднем 7,4 + 2,3), связь с одним, проживающим в другом регионе, потеряна. Хорошие результаты были у 9 пациентов. По данным эхокардиографического исследования у них отмечено значительное уменьшение конечно - систолического и конечно-диастолического объемов, конечно-диастолического давления ЛЖ, увеличение фракции выброса (табл.6.5). Имело место выраженная положительная динамика рентгенологических показателей: индекс Мура составил 28,7 + 1,5% (исходно 34,6 ± 3,8%, после КБВ 31,3 ±2,2%), КТИ - 49,3 ± 3,4% (исходно 58,4 + 1,9%, после КБВ 54,1 + 2,3%), объем сердца - 1040,1 + 234,5 см3 (исходно 1485 + 249,7 см3, после КБВ 1211,2 + 235,1 см3). Все больные отнесены к I и II функциональным классам.
