Введение к работе
гдол іртаций
ВПТМьНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ - В последние годы значительно возросло ко-
личество операций по поводу врожденных пороков сердца, в том числе радикальных коррекций ТФ, как первичных, так и после паллиативных вмешательств. Хотя методика описывается как однотипный метод, применяемый в целом ряде центров, операция является сложным многоэтапным вмешательством на функционально значимых вну-трисердечных структурах, вблизи проводящих путей сердца / Бура-ковский ЕЙ. и соавт. ,1984г. .Константинов Б. А. и соавт. ,1989г.,/ Несмотря на успешное проведение этой операции,частота осложнений, обусловленных манипуляциями на выходном отделе правого желудочка, межжелудочковой перегородке,легочной артерии и ее клапанах остается на высоком уровне, а послеоперационная летальность,обуслов- -ленная ими составляет 9,2-35,7%/В.И.Бураковский и соавт. ,1990г., Амосов ЕМ. и соавт. ,1983г./. В связи с этими „обстоятельствами во всем мире разрабатываются методы хирургической профилактики рези-дуального стенозирования выходного отдела правого желудочка,лево-правого шунтирования, выраженной регургитации на клапанах легочной артерии, дисфункции трикуспидального клапана, основанные на внимательной оценке и систематизации интраоперационной анатомии. Благодаря детальным исследованиям, проведенным в этой области за последние годы /Anderson R. Н. ,et al. 1978г. ,И. И. Беришвили. ,1983г. , Б. А. Константинов и соавт. ,1989г. .Suzuki A. et al. 1991г./, создал целый ряд классификаций вариантов анатомии выходного отдела правого желудочка, дефекта межжелудочковой перегородки, легочной артерии и ее клапана, а четких рекомендаций к применению тех или иных методик в объеме радикальной коррекции Тетрады Залло /РКТФ/,
не разработано. Не определены показания и объем, "экономной" инфун-
>76Г6 »
дибулярной резекции: структур конусной перегородки и правожелу-дочкового сектора бульбоатриовентрикулярной зоны.
До настоящего времени не разработан единый методический подход к схеме пластической герметизации межжелудочковой перегородки в зависимости от размеров элементов края дефекта с учетом профилактики иатрогенных осложнений. Пластическое расширение ги-попластических структур системы легочной артерии под контролем бужа расчетного диаметра с учетом предоперационной ангиоморфо-метрии/Kirklin J. W. ,1970. .Alfieri 0. et al. ,1978. .Blackstone E. H. et al. ,1979. .Naito Y. ,1980. /не исключает необходимость качественной оценки стеноза ЛА в связи с внутрисердечной анатомией.
Проблема улучшения результатов хирургического лечения Тетрады Фалло требует разработки комплексного подхода в решении задач стандартизации диагностических тактических и технических аспектов радикальной коррекции порока на каждом этапе вмешательства ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ - изучить возможность выработки тактических и технических ' аспектов стандарта радикальной коррекции Тетрады Фелло на основе систематизации интраоперационной вариантной анатомии порока Цель работы предполагает следующие ЗАДАЧИ : 1. Обосновать метод систематизации взаимоотношений аномалий вне-и внутрисердечного компонентов Тетрады Фалло. 2. Изучить взаимозависимость качественных и количественных характеристик аномальных структур Тетрады Фалло. 3. Разработать интраоперационный протокол качественной и количественной оценки тяжести анатомии Тетрады Фалло. 4. Изучить тактические аспекты стандарта радикальной операции в зависимости от вариантов соотношения аномальных структур. 5. Разработать практические рекомендации к применению хирургических методик в связи с интраоперационным морфометричес-ким протоколом.
НАУЧНАЯ НОВИЗНА 1. В настоящей работе на основании интраопера-ционных исследований клинической анатомии Тетрады Фалло /ТФ/ впервые разработан комплексный подход к решению проблемы стандартизации операции - радикальной коррекции ТФ /РКТФ/. Применен метод системного анализа интраоперационной анатомии порока и выработан на этой базе простой анатомо-хирургический протокол изучения порока и выбора операции в зависимости от характера обструкции выходного отдела правого желудочка /ВОПИ/, типа формирования менжелудочкового дефекта /ДНІП/, вариационной анатомии клапанов легочной артерии /КЯА/, видов стенозирования в системе легочной артерии, учитывающих количество ЛА-компонентов,развитых менее нормы . 2. Впервые выявлена качественная зависимость типа формирования КЛА и особенностей компонентного состава стеноза системы ЛА от праводеленности аорты и размера конусной перегородки /КЇЇ/, а такяе определяющее ее'значение в вариационной анатомии ВОПЯ, меяяелудочкового дефекта /ДМІП/. Ка основе этой зависимости проведена категоризация тяіести анатомии Тетрады Фалло и выявлены группы риска пациентов с ТФ, по характеру соотношения аномалий, 3. Предложен простой стандартный протокол качественной и количественной интраоперационной морфометрии /ИОММ/ ТФ,который позволяет индивидуализировать тактические и технические аспекты РКТФ в каждом конкретном случае, применительно к данной анатомической форме порока. 4.Разработана практическая схема выбора хирургической тактики на этапах оперативного вмешательства по данным интраоперационного анализа взаимоотношений аномальных структур ТФ с учетом анатомо -хирургической систематизации порока, определены показания к конкретным методикам в пределах объема РКТФ в зависимости от качества соотношения аномальных структур порока, 5.Выявлена связь тянести анатомии, выраяенная в катего-
риях по шкале качественной оценки, с видами операций и уровнем летальности, отмечена - сильная положительная связь летальности и группы риска порока. Дана сравнительная характеристика качественных интраоперационных и количественных дооперационных характеристик гипоплазии в связи с прогнозируемым отношением пиковых систолических давлений /ОПСД/ ПІ/ЛІ и тактическими аспектами РКТФ. ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ . Разработанный комплексный подход в интраоперационной тактике РКТФ позволяет индивидуализировать оперативное вмевательство применительно к конкретной ситуации и без использования дополнительных методов обследования упростить выбор адекватной техники. Предоперационное обследование больных ТФ помогает наметить оптимальный объем коррекции с прогнозированием ОПСД правого и левого желудочков. Предлагаемая схема интраоперационной ревизии и систематизации анатомии порока дополняет данные предоперационного обследования и уменьшает роль субъективного фактора в конкретизации индивидуальной техники. Интра-операционные критерии определения метода анатомической коррекции по предлагаемой схеме снижают риск развития осложнений применяемых методик. Системный анализ интраоперационной анатомии внутри-сердечного и внесердечного компонентов ТФ в их соотношении позволяет, используя данные количественной оценки гипоплазии легоч-ноартериального русла, уточнить показания к видам субаннулярных и трансаннуларной техникам операции. Полученные результаты пригодны к использовании в практике кардиохирургии с целью оптимизации интраоперационной тактики и улучшения результатов радикальных вмешательств. 5.Определены оптимальные виды чрезшелудоч-кового доступа к внутрисердечным структурам, даны рекомендации относительно особенностей инфундибулярной резекции в связи с компонентным составом сегмента обструкции, в зависимости от типа
инфундибулярного стеноза. Разработана практическая схема распо-лоаения ввов при пластической герметизации мевіелддочковой перегородки в случаях с различными типоразмерами К П и линии фиброзного аортотрикуспидального контакта /АТФК/, разработанн показания к различным методикам РКТФ в зависимости от соотношения аномалий внутри- и внесердечного компонентов порока. Для профилактики осложнений вмевательства на легочной артерии изготовлен набор контрольных бувей-калибров /12 типоразмеров/, совмещенных с "коронарным" отсосом.Данный набор скомпонован в виде устройства, сокращающего время операции вследствие совмещения функций измерителя, контрольного калибра и отсоса, что также снижает вероятность инфицирования, уменыая число инструментов, находящихся в ране и уменьвая частоту смены измерительных калибров и "коронарного" отсоса. Последнее повывает "атрав-матичность" операции и устраняет контакт крови с атмосферным воздухом, поскольку калибровочная насадка отсоса изготовлена в виде обтекаемого обтуратора.
![Коррекция тетрады Фалло у детей в возрасте до 6 месяцев жизни (показания, непосредственные результаты) [Электронный ресурс]](/i/i/4237/208350.png "Коррекция тетрады Фалло у детей в возрасте до 6 месяцев жизни (показания, непосредственные результаты) [Электронный ресурс] Рябцев Дмитрий Вадимович")