Введение к работе
Актуальность темы исследования.
По оценкам ВОЗ, ежегодно в мире от ишемической болезни сердца(ИБС) умирает более 7 млн. человек. Широкое распространение ИБС обусловило ее высокую частоту при приобретенной клапанной патологии, в частности, у пациентов старших возрастных групп с изолированным аортальным стенозом. Стенозирующий атеросклероз коронарных артерий расценивается как важный фактор риска при пороке аортального клапана и имеет высокую прогностическую значимость для исхода оперативного вмешательства. Хирургическая коррекция клапанных пороков без одновременного выполнения реваскуляризации миокарда нередко осложняется развитием интраоперационного инфаркта миокарда и высокой летальностью (Бокерия Л.А. и др.,2007, 2009;Железнев С.И.,2008; Акчурин Р.С. и др.,2010).
Рост количества сочетанных операций при поражении клапанов у б-х с коронарной патологией обусловлен, в значительной степени, расширением показаний для хирургического лечения в старших возрастных группах. Сочетанные операции составляют от 15 до 41% и свидетельствуют об улучшении результатов хирургического лечения при поражении клапанов сердца в сочетании с коронарным атеросклерозом (Гендлин Г.Е.,2006; Джорджикия Р.К. и др.,2009; Гринина О.В. и др.,2009).
Дискутируется ряд вопросов связанных с выбором метода реваскуляризации миокарда, этапностью вмешательства, оценкой эффективности сочетанных операций у больных пожилого и старческого возраста, особенно при наличии систолической и диастолической дисфункции ЛЖ, многососудистом поражении коронарного русла (Бокерия Л.А. и др.,2002, 2007; Караськов А.М. и др. 2007, 2011).
Аортальный стеноз вносит изменения в коронарную гемодинамику и состояние микроциркуляции миокарда, а сочетание клапанной патологии с ИБС усугубляет данные изменения. Представляется важной для клинического прогноза, интраоперационная оценка микроциркуляции в стенках камер сердца приданной патологии у больных пожилого и старческого возраста (Сапелкин С.В. и др.,2007, Железнев С.И. и др., 2008; Окунева Г.Н.и др., 2008; Тураев Ф.Ф.,2011).
В настоящее время отмечается большой интерес к изучению нарушений функции эндотелия при различных ССЗ и их осложнениях. Состояние эндотелия при этом характеризуется как дисфункция, проявляющаяся снижением дилатации сосудов и нарастанием вазоконстрикции, активацией системы цитокинов и нарушением тромборезистентности сосудистой стенки (Пустоветова М.Г. и др.,2011;Аверин Е.Е., 2010).Известно, что пожилой возраст является фактором, приводящим к изменениям эндотелия сосудов
(Махнов Н.А.,2003). Формирование сердечно-сосудистых осложнений сопряжено не только с утратой контроля за состоянием сосудистого тонуса, но и ассоциируется с нарушением релаксационных свойств эндотелия (Джурич Д. и др., 2000; Чазов Е.И., 2004). Однако работ, посвященных исследованию дисфункции эндотелия при сочетанной клапанной и коронарной патологии у больных старших возрастных групп кардиохирургического профиля, практически нет. Необходимо дальнейшее изучение взаимосвязи исходных метаболических нарушений, эндотелиальной дисфункции, микроциркуляторных расстройств с развитием и тяжестью сочетанной клапанной и коронарной патологией, а также оценка их влияния на течение послеоперационного периодау кардиохирургическихбольныхпожилого и старческого возраста.
Цель исследования: оценка непосредственных результатов сочетанных операций коронарного шунтирования и протезирования аортального клапана у больных пожилого и старческого возраста с аортальным стенозом и ИБС; также клинической и прогностической значимости исходных метаболических, микроциркуляторных нарушений и эндотелиальной дисфункции.
Задачи исследования:
-
Оценить дооперационный клинико-функциональный статус кардиохирургических больных пожилого и старческого возраста с изолированным стенозом аортального клапанаи коронарным атеросклерозом; обосновать ассоциацию метаболического синдрома с коронарным атеросклерозом и тяжестью аортального стеноза.
-
Изучить рентгенморфологическую характеристику коронарного русла у больных пожилого и старческого возраста с сочетанной клапанной и коронарной патологией. Сопоставить тяжесть коронарного атеросклероза со степенью стенозирования аортального клапана.
-
Исследовать, на основе интраоперационной лазер-допплеровской флоуметрии, динамику нарушений микроциркуляции левого желудочка до и после хирургического лечения уданной категории больных.
-
Оценить непосредственные результаты сочетанных операций коронарного шунтирования и протезирования аортального клапана у лиц пожилого и старческого возраста на основе анализа характера и частоты послеоперационных осложнений, факторов хирургического риска.
-
Оценить прогностическую значимость маркеров эндотелиальной дисфункции и медиаторов воспаления (оксида азота, эндотелина, фактора некроза опухоли- ) у кардиохирургических больных старших возрастных групп при сочетании клапанной и коронарной патологии на госпитальном этапе хирургического лечения.
Поставленные цель и задачи определяют научную новизну исследования.
На основании анализа полученных результатов впервые:
дана оценка дооперационному клинико-функциональному статусу кардиохирургических больных пожилого и старческого возраста с изолированным стенозом аортального клапана и коронарным атеросклерозом; обоснована ассоциация метаболического синдрома с коронарным атеросклерозом и тяжестью аортального стеноза;
дана рентгенморфологическая характеристика коронарного русла у больных пожилого и старческого возраста с сочетанной клапанной и коронарной патологией в сопоставлении тяжести коронарного атеросклероза со степенью стенозирования аортального клапана.
определена, на основе интраоперационной лазер-допплеровской флоуметрии, динамика нарушений микроциркуляции левого желудочка до и после хирургического лечения у больных пожилого и старческого возраста с аортальным стенозом в сочетании с коронарным атеросклерозом.
проанализированы непосредственные результаты сочетанных операций при изолированном стенозе аортального клапана на фоне стенозирующего коронарного атеросклероза у лиц пожилого и старческого возраста на основе определения характера и частоты послеоперационных осложнений, выявления факторов хирургического риска.
определена прогностическая значимость маркеров эндотелиальной дисфункции и медиаторов воспаления(оксида азота, эндотелина, фактора некроза опухоли-) у кардиохирургических больных старших возрастных групп при сочетании клапанной и коронарной патологии на госпитальном этапе хирургического лечения.
Отличие полученных новых научных результатов от результатов, полученных другими авторами.
О факторах риска развития аортального стеноза в сочетании с коронарным атеросклерозом у больных пожилого и старческого возраста сообщалось и ранее (Оганов Р.Г., 1994; Stewart B.F., Siscovisk D., Lind B.K., et al., 1997). Однако в этих исследованиях не отражена современная концепция определяющей роли в развитии сочетанной патологии у данной возрастной категории и метаболического синдрома, их клиническая и прогностическая значимость для больных кардиохирургического профиля. В отличие от указанных авторов в данной работе изучена взаимосвязь ряда компонентов метаболического синдрома и тяжести аортального стеноза у лиц пожилого и старческого возраста кардиохирургического профиля.
Показано, что для данной возрастной категории характерны высокая частота атеросклеротического стенозирования аортального клапана и ассоциация с многокомпонентным метаболическим синдромом. Установлено, что для кардиохирургических больных пожилого и старческого возраста с аортальным стенозом и сопутствующей ИБС характерно наличие прямой корреляционной связи между тяжестью коронарного атеросклероза и степенью выраженности аортального стеноза.
Впервые, у кардиохирургических больных старших возрастных групп выявлена прямая корреляция между тяжестью коронарного атеросклероза и выраженностью эндотелиальной дисфункции во взаимосвязи с ЭТ-1, оксидом азота, ФНО и метаболическими нарушениями. Сведений об этом в доступной литературе не найдено. На основании данных интраоперационной лазер-допплеровской флоуметрии, показано, что микроциркуляция до и после операции у пожилых больных с изолированным АС на фоне коронарного атеросклероза характеризуется низкой объемной скоростью микроциркуляторного кровотока в стенке левого желудочка. При анализе, в возрастном аспекте, непосредственных результатов хирургического лечения, установлен высокий антиишемический и гемодинамический эффект сочетанных операций коронарного шунтирования и протезирования аортального клапана у больных старших возрастных групп; определена связь неблагоприятного исхода операций со старческой возрастной категорией.
Практическая значимость работы.
Результаты исследования расширили представления о взаимосвязи ряда факторов (метаболические нарушения, эндотелиальная дисфункция), инициирующих развитие изолированного аортального стеноза в сочетании с коронарным атеросклерозом у кардиохирургических больных пожилого и старческого возраста, что позволит оптимизировать диспансеризацию этой категории больных и профилактировать возможные осложнения при хирургическом лечении. Интраоперационные данные, характеризующие объемную скорость микроциркуляторного кровотока в стенках различных камер сердца у пожилых больных с аортальным стенозом в сочетании с ИБС позволяют оценить изменения коронарной гемодинамики на микроциркуляторном уровне при сочетанной кардиохирургической патологии и прогнозировать исход хирургического лечения. На основе анализа непосредственных результатов хирургического лечения при сочетанной патологии аортального клапана и коронарных артерий у больных пожилого и старческого возраста, в сопоставлении с данными комплексного дооперационного обследования определена группа риска, что может быть использовано при обосновании хирургической тактики у данной возрастной категории.
Область применения и внедрение результатов работы.
Результаты проведенного исследования, выводы, сформулированные практические рекомендации используются и внедрены в практическую работу кардиохирургических отделений ФГБУ «Новосибирский НИИ патологии кровообращения имени академика Е.Н. Мешалкина» Министерства здравоохранения РФ. Выводы и рекомендации могут быть использованы в специализированных кардиологических и кардиохирургических стационарах Российской Федерации.
Объем и структура диссертации.
