Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Заболеваемость врожденными пороками сердца в якутии. естественное течение вторичного дефекта межпредсерднои перегородки (обзор литературы) 12
1.1. Распространенность и структура заболеваемости врожденными пороками сердца в Республике Саха (Якутия) 12
1.2. Некоторые особенности адаптации кардиореспираторной системы в условиях Крайнего Севера 16
1.3. Гемодинамические нарушения при вторичном дефекте межпредсердной перегородки и современный взгляд на развитие легочной гипертензии 23
1.4. Клиническое течение и этапы диагностики вторичного дефекта межпредсердной перегородки 30
1.5. Инфекционный эндокардит, осложняющий течение вторичного дефекта межпредсердной перегородки 35
1.6. Хирургическая коррекция вторичного дефекта межпредсердной перегородки 39
ГЛАВА 2. Клиническая характеристика больных и методы исследования 43
2.1. Клиническая характеристика больных и формирование групп 43
2.2. Клинико-инструментальное обследование больных 50
2.3. Статистическая обработка результатов 51
ГЛАВА 3. Результаты собственных исследований .52
3.1. Нозологическая характеристика врожденных пороков сердца у больных из Якутии, оперированных в ФГУ ННИИ патологии кровообращения 52
3.2. Возрастная динамика некоторых клинико-функциональных показателей, характеризующих течение вторичного дефекта межпредсердной перегородки 55
3.3. Результаты оценки показателей внутрисердечной гемодинамики методом эхокардиографии 65
3.4. Результаты оценки показателей внутрисердечной гемодинамики методом венозного зондирования 74
3.5. Инфекционный эндокардит при вторичном дефекте межпредсердной перегородки 83
3.6. Исследование функции внешнего дыхания 88
ГЛАВА 4. Хирургическое лечение вторичного дефекта межпредсердной перегородки 98
4.1. Методы анестезиологического обеспечения и методика хирургической коррекции вторичного дефекта межпредсердной перегородки 98
4.2. Оценка течения ближайшего послеоперационного периода 104
4.3. Оценка течения отдаленного послеоперационного периода после коррекции вторичного дефекта межпредсердной перегородки 111
ГЛАВА 5. Обсуждение полученных результатов исследования 125
Выводы 136
Практические рекомендации 138
Список использованной литературы
- Распространенность и структура заболеваемости врожденными пороками сердца в Республике Саха (Якутия)
- Гемодинамические нарушения при вторичном дефекте межпредсердной перегородки и современный взгляд на развитие легочной гипертензии
- Клиническая характеристика больных и формирование групп
- Нозологическая характеристика врожденных пороков сердца у больных из Якутии, оперированных в ФГУ ННИИ патологии кровообращения
Введение к работе
Актуальность проблемы. Врожденные пороки сердца (ВПС) составляют треть всех встречающихся пороков развития и являются основной причиной смертности детей до года [27, 31, 120].
В Республике Саха (Якутия) (РС(Я)) отмечена высокая частота ВПС с перегрузкой малого круга кровообращения среди коренного населения Якутии и, в частности, дефекта межпредсердной перегородки (ДМПП) [70, 129, 148] у взрослых лиц и дефекта межжелудочковой перегородки (ДМЖП) у детей [37, 41].
Новосибирский НИИ патологии кровообращения имени академика Е.Н.Мешалкина является основным кардиохирургическим центром, оказывающим специализированную кардиохирургическую помощь населению Республики Саха (Я). Число оперированных больных из Якутии за период с 1990 по 2001 гг. составило 10,6% от всего количества больных ВПС, оперированных в институте за этот период. Лидирующее положение среди оперированных якутян занимают пациенты с вторичным ДМПП, частота которого составила 32%. Следует отметить наметившуюся хирургическую активность при ВПС в кардиохирургическом отделении Национального центра медицины (НЦМ) РС(Я), где за период 2000-2002 гг. наибольшее количество оперативных вмешательств на открытом сердце при ВПС наблюдалась при вторичном ДМПП. Так, коррекция ДМПП-2 произведена в 47,4% случаях от общего количества операций по поводу ВПС [45].
Ряд исследований, проведенных в Северном регионе, свидетельствуют, что течение сердечно-сосудистых заболеваний в высоких широтах отличается от таковых в средней полосе [26, 39, 106, 108, 128]. Резко континентальный климат с холодной продолжительной зимой и низким парциальным давлением кислорода, является специфической чертой климата Севера и неблагоприятно сказывается на гемодинамике малого круга кровообращения (МКК) в условиях напряженного механизма функционирования, даже у здорового населения [58, 77, 89].
До настоящего времени в доступной зарубежной и отечественной литературе мы не встретили фундаментальных работ, освещающих вопросы течения ВПС с гиперволемией МКК в условиях высоких широт.
Для решения вопросов тактического и лечебного планов, связанных с хирургической коррекцией ВПС бледного типа, изучение естественного течения вторичного ДМПП в экстремальных условиях Крайнего Севера является актуальным. Полученные материалы позволят решить ряд задач, имеющих значение для оказания специализированной кардиохирургической помощи больным ВПС бледного типа, проживающим в условиях Крайнего Севера, таких как - оптимальная методика отбора пациентов на оперативное лечение, адекватная предоперационная подготовка больных и мероприятия на послеоперационном этапе реабилитации, что позволит повысить эффективность специализированной кардиохирургической помощи больным с ВПС, проживающим в Северном регионе, а также позволит снизить количество послеоперационных и отдаленных осложнений. Полученные результаты также дополнят представление о характере краевой патологии сердечно- сосудистой системы в условиях высоких широт.
Цель исследования: изучить клинико-функциональные показатели естественного течения врожденного порока сердца бледного типа вторичного дефекта межпредсердной перегородки у жителей Крайнего Севера и оценить результаты хирургического лечения в ближайшем и отдаленном послеоперационных периодах.
Задачи исследования:
1. Провести сравнительный анализ клинико-функциональных показателей, характеризующих естественное течение вторичного ДМПП у жителей Крайнего Севера и Западной Сибири.
2. Выявить особенности клинической картины и структуры возбудителей инфекционного эндокардита, осложняющего течение ДМПП-2 у жителей Крайнего Севера.
3. Оценить функциональные резервы кардиореспираторной системы у больных с ДМПП-2, проживающих в условиях Крайнего Севера по данным исследования функции внешнего дыхания.
4. Выявить особенности течения ближайшего послеоперационного периода у больных, прооперированных по поводу ДМПП-2, проживающих в условиях Крайнего Севера.
5. Изучить динамику клинико-функциональных показателей в отдаленные сроки после хирургической коррекции ДМПП-2 у больных, проживающих в условиях Крайнего Севера.
Научная новизна исследования:
Впервые на основе комплексного анализа данных клинико-функционального исследования выявлены особенности течения ВПС вторичного ДМПП у жителей Крайнего Севера.
Впервые дана оценка возрастной динамики основных клинико-функциональных показателей вторичного ДМПП у жителей Крайнего Севера.
Впервые дана оценка функционального резерва кардиореспираторной системы у больных с ДМПП-2, проживающих в условиях Крайнего Севера.
Впервые дан анализ течения ближайшего послеоперационного периода у пациентов с ДМПП-2, проживающих в условиях Крайнего Севера.
Впервые дана оценка динамики клинико-функциональных показателей в отдаленные сроки после хирургической коррекции ДМПП-2 у больных, проживающих в условиях Крайнего Севера.
Полученные результаты дополняют представление о характере краевой патологии сердечно- сосудистой системы в условиях высоких широт, внося вклад в экологическую кардиологию и клиническую адаптологию.
Практическая значимость:
Полученные материалы позволят решить ряд задач, имеющих значение для оказания специализированной помощи кардиохирургическим больным, проживающим в условиях Крайнего Севера, таких как оптимальная методика отбора пациентов на оперативное лечение, адекватная подготовка больных с ВПС бледного типа к оперативному вмешательству, что позволит повысить эффективность хирургического лечения больных с ВПС, проживающих в условиях Крайнего Севера.
Положения диссертации, выносимые на защиту:
1. Естественное течение вторичного ДМПП у жителей Крайнего Севера характеризуется более тяжелыми клинико-функциональными изменениями, чем у жителей средних широт, что определяется влиянием геоклиматического фактора Крайнего Севера. Клинико-функциональные особенности в более тяжелой форме наблюдались у детей раннего возраста и у взрослых больных.
2. Вторичный инфекционный эндокардит осложняет течение вторичного ДМПП у жителей Крайнего Севера с большей частотой (36,0% против 21,0% и достоверно чаще зарегистрирован в отдаленные сроки после операции (23,1%) против 2,3%), чем у жителей Западно-Сибирского региона.
3. У больных ДМПП-2 северян выявлены выраженные нарушения внешнего дыхания по типу хронической гипервентиляции, снижение эффективности вентиляции, что помимо влияния порока обусловлено "северной" хронической гипервентиляцией, вызывающей гипервентиляционный синдром у северян. Нарушения функции внешнего дыхания отмечаются независимо от сезона, усугубляются в осенне-зимний период года и имеют тенденцию к прогрессированию по мере увеличения длительности порока.
4. У больных жителей Крайнего Севера выявлено более тяжелое течение ближайшего послеоперационного периода, что проявляется в большей частоте осложнений, таких как сердечная недостаточность, инфекционный эндокардит, требующими более длительной фармакотерапии и более длительных сроков пребывания в палате интенсивной терапии и стационаре.
5. В отдаленные сроки после адекватной хирургической коррекции ДМПП-2 наблюдается более тяжелое клиническое состояние у больных северян и достоверно большая частота обострений инфекционного эндокардита, чем у жителей средних широт. В сроки наблюдения 7-10 лет после операции частота клинических симптомов у больных из Якутии нарастает параллельно с увеличением размеров правых отделов сердца.
Распространенность и структура заболеваемости врожденными пороками сердца в Республике Саха (Якутия)
ДМПП - порок, при котором имеется сообщение между предсердиями, встречается в 2,5-24,0 % случаев среди всех врожденных пороков сердца [10, 15, 20, 91, 103, 119, 122, 160, 182]. Известно, что порок наблюдается в 2 раза чаще у лиц женского пола [12, 120]. ДМПП относится к порокам сердца наиболее распространенным у взрослых, составляя примерно 1/3 всех ВПС данного возраста [103, 157, 159, 184]. ДМПП возникает как изолированная аномалия или в сочетании с рядом других ВПС, чаще всего, сопровождая транспозицию магистральных сосудов, гипоплазию левых отделов сердца, правых отделов, дефект межжелудочковой перегородки и аномальный дренаж легочных вен.
По данным Республиканского министерства здравоохранения РС(Я), ВПС находятся на четвертом месте среди причин смертности детей до года [95]. Частота ВПС у детей составляет 7,0:1000 детского населения, у подростков 8,0:1000 подросткового населения и у взрослых 2,5:1000 взрослого населения [94].
В настоящее время проводятся первые исследования по изучению распространенности и структуры ВПС в РС(Я). Распространенность ВПС среди 1632 человек коренного якутского населения и малочисленных народов Крайнего Севера было изучено в работе Томской Т.Ю.(1994) Согласно полученным данным, частота ВПС среди взрослого и детского населения колеблется от 0,7 до 12,5 %, при среднем показателе по всем районам РС(Я) - 4,9% [129]. По данным Юренева А.Щ1997) распространенность ВПС среди взрослого коренного населения Якутии составляет 4,2 %о, что достоверно чаще, чем среди приезжего населения. Удельный вес ВПС в различные годы составил от 7,6 % до 13,0 % от всех госпитализированных пациентов, оставаясь ежегодно стабильным. Авторы выявили, что в структуре ВПС наиболее часто у подростков и взрослых встречались септальные пороки, которые диагностированы у 395 больных (84,9%). В каждой возрастной группе преобладали больные с ДМПП (315 случаев - 67,7 %), на втором месте дефект межжелудочковой перегородки (ДМЖП) (69 случаев-14,8 %), на третьем - открытый артериальный проток (ОАП) (21 случаев - 4,5%). У значительной части больных отмечалась умеренная легочная гипертензия (ЛГ), в единичных случаях высокая [148].
Аналогичное исследование проведено у коренного населения Якутии в 1996 г. [70]. Среди заболеваний органов кровообращения первое место занимали ВПС, которые составили почти треть в общей структуре сердечнососудистых заболеваний. Частота ВПС среди лиц якутской национальности составила 89,2%, а среди малочисленных народов Севера (эвенов, эвенков) данный показатель находился в пределах 6,9%. Исследование показало, что ВПС у коренного населения республики были в основном представлены межпредсерным дефектом - 69,9% наблюдений.
По данным эпидемиологического исследования ВПР в двух районах Якутии выявлено, что частота ВПС у детей до 1 года составляет от 2,88 до 7,92 %, и регистрируется достоверно чаще, чем у детей соответствующего возраста в Западно-Сибирском регионе, где данный показатель составляет 3,74% [34].
Ретроспективный анализ историй болезней новорожденных детей за период с 1995-2000 г.г. позволил выявить, что в структуре ВПР на первом месте стоят ВПС, частота которых составила соответственно 47,6% [134]. Данные Николаевой Е.Р. (2003) по распространенности изолированных ВПС среди детей с ВПР по отделению новорожденных составляют 32,5% [90]. За период с 1999-2001 г.г. (данные Республиканской больницы №1- НЦМ РС(Я)) доля ВПС в структуре ВПР возросла до 95,0% [37].
В НЦМ г. Якутска изучена структура ВПС у детей Якутии за период с 1999 по 2001 гг. Так, на первом месте в структуре ВПС стоит ДМЖП (28,5%), на втором месте - ДМПП (23,6%), на третьем - ОАП (21,2%). Однако по сравнению с 1999 г. в 2001 г. у детей наиболее часто был выявлен ДМПП (32,6%), на втором месте - ДМЖП (28,2%), далее - ОАП (19,5%). Известно, что в среднем, за год выявляется около 100 детей с различными формами ВПС [41].
Говорова И.П. и соавт. (2004) изучили частоту и структуру ВПС у детей республики по материалам работы отделения ультразвуковой диагностики РБ №1-НЦМ РС(Я) 1998-2003 гг. Согласно полученным данным, частота ВПС составляет 30%, частота впервые выявленных пороков сердца - 8%. В структуре ВПС наиболее часто встречались ДМЖП - 30%, на втором месте зарегистрирован клапанный стеноз легочной артерии - 11,3%, затем ДМПП — 11,1%. Сложные пороки сердца, такие как тетрада Фалло встретились, в 1,8% случаев, двойное отхождение сосудов от правого желудочка в 0,5%, транспозиция магистральных сосудов в 0,45% наблюдений [132].
В 2000 году в РБ№1 НЦМ РС(Я) открылось кардиохирургическое отделение, где проводятся операции на сердце в условиях искусственного кровообращения (ИК). Наибольшее количество оперативных вмешательств на открытом сердце при ВПС наблюдалась в отношении ДМПП. Так, в период с 2000-2002 г.г. коррекция ДМПП произведена в 45 случаях (47,4% от общего количества операций по поводу ВПС), на втором месте - перевязка ОАП (41 операция - 43,2%), на третьем - коррекция ДМЖП, произведенная в 9 случаях (9,5%) [45].
Гемодинамические нарушения при вторичном дефекте межпредсердной перегородки и современный взгляд на развитие легочной гипертензии
В основе нарушения гемодинамики при ДМГГП-2 лежит сброс артериальной крови из левого предсердия в правое, приводящее к переполнению МКК и диастолической перегрузке ПЖ. Величина сброса крови может быть различной, что зависит от размера и локализации дефекта, длительности существования порока, степени легочной гипертензии.
Сброс крови при небольших дефектах определяется в основном соотношением сопротивления дефекта и периферическим сопротивлением. При больших размерах сообщения сброс крови обусловлен большой емкостью и растяжимостью правого предсердия (ПП) и ПЖ по сравнению с левыми отделами сердца, большей площадью трикуспидального отверстия, чем митрального, и, следовательно, меньшим сопротивлением притоку крови [30, 142].
Одним из грозных проявлений естественного течения пороков с переполнением МКК, приводящим к неблагоприятному исходу, является ЛГ [21, 36, 104, 182]. Изменяя симптоматику порока, она значительно утяжеляет состояние больного, резко увеличивает послеоперационную летальность, влияет на качество отдаленных результатов.
К факторам, способствующим развитию ЛГ при ВПС с артерио-венозным сбросом, относится передаточное давление большого круга кровообращения (БКК) и повышение легочного кровотока, в результате чего возникает спазм легочных сосудов и повышается легочное сосудистое сопротивление [14, 103, 210].
В НЦССХ им А.Н. Бакулева разработана классификация больных с ВПС и возросшим легочным кровотоком [21]. Больные разделены на группы в зависимости от соотношений систолического давления в легочных и системных артериях, общего легочного сопротивления (ОЛС) и общего периферического сопротивления (ОПС) и от величины сброса крови по отношению к минутному объему МКК (МОМКК) (табл. 1).
Формирование ЛГ сопровождается морфологическими и функциональными изменениями легочного артериального русла. При этом развиваются структурно-функциональные сосудистые изменения, приводящие к последовательной облитерации легочных прекапилляров [210].
При анализе механизмов адаптации легких человека в условиях Севера особо трудна оценка северной артериальной гипертензии МКК. Вместе с тем, в работе Милованова А.П. (1981) она обозначена как регионарная прекапиллярная форма с гиперволемическим компонентом, причинно связанная с внешней экстремальной средой Севера.
При ДМПП несмотря на значительное повышение легочного кровообращения, ЛГ возникает относительно редко. Объясняется это тем, что защитный спазм легочных артериол (рефлекс Китаєва) возникает лишь при повышении давления в левом предсердии и легочных венах. При этом пороке такого повышения давления не происходит (при условии нормальной функции миокарда желудочков), так как оно сразу же уравнивается повышением сброса крови через дефект.
Кроме того, фактором, способствующим защите сосудов МКК от отрицательного влияния гиперволемии и сравнительно благоприятному течению порока, является возникновение относительного стеноза ЛА. Проявляется это градиентом давления между ПЖ и ЛА в пределах 30-40 мм.рт.ст. без органических проявлений стеноза. Таким образом, при ДМПП не наблюдается повышение давления в левом предсердии (ЛП), отсутствует влияние гидродинамического фактора передачи высокого давления БКК на сосуды малого круга. Отличительной особенностью ДМПП является позднее развитие ЛГ. До 15-летнего возраста высокая ЛГ не наблюдается, а в возрасте 15- 20 лет ЛГ встречается в 26% случаев, свыше 20 лет - у 54%. У всех больных с давлением в ЛА свыше 70% от системного выражена склеротическая форма ЛГ [103]. Вопросы возникновения и прогрессирования ЛГ, возникшей на фоне ДМПП, до сих пор остаются предметом дискуссий. Ранее патогенез ЛГ, возникшей на фоне ДМПП, объяснялся главным образом механическими причинами, объемной перегрузкой МКК в результате шунтирования крови через ДМПП, приводящей к повышению давления в системе ЛА.
Исследования последних лет показали что, в регуляции легочного кровообращения принимают участие многие биологические активные вещества — катехолины, ангиотензин II (АТ-П), серотонин, гистамин, простагландины [47, 50, 63, 114, 177, 183, 197].
Клиническая характеристика больных и формирование групп
Исследование базируется на результатах ретроспективного анализа течения ДМПП-2 у 200 больных, оперированных в ФГУ ННИИ патологии кровообращения с 1980 по 2001 год, из них женщин -136 (68,0%), мужчин-64 (32,0%). Первая группа - жители Крайнего Севера (Якутии) - 100 человек, из них женщин -78 (78,0%), мужчин-22 (22,0%). Для сравнительной оценки полученных результатов выделена вторая группа - жители Западной Сибири -100 человек, из них женщин 58 (58,0%), мужчин-42 (42,0%).
Все больные разделены по возрастным периодам в соответствии с Международной классификацией жизни человека (1965 г.); до 3 лет, 4-7 лет, 8-11 лет, 12-15 лет, 16-21 лети старше 21 года.
Для характеристики гемодинамических вариантов ДМПП-2 больные каждой группы разделены на две группы: I гемодинамическая группа - с нормальным уровнем давления ЛА, II гемодинамическая группа - с повышенным уровнем давления ЛА более 30 мм. рт. ст. [21]. Уровень давления ЛА определялась с помощью ЭХОКГ-исследования и венозного зондирования. Распределение больных по возрасту и гемодинамическому варианту порока представлено в таблице 2.
Примечание. рЛА - давление в легочной артерии, п- количество больных
Для выявления особенностей естественного течения ДМПП-2 у жителей Крайнего Севера проведен сравнительный анализ клинико-функциональных показателей у жителей Крайнего Севера и Западной Сибири. Анализировались следующие клинические показатели: жалобы на одышку, анамнестические указания на частые респираторные заболевания, частота гипотрофии у детей и подростков, частота и степень сердечной недостаточности (СН) по классификации Стражеско-Василенко (1935), рентгенологические признаки изменения легочного рисунка, величина сердечно-легочного коэффициента (СЛК), частота признаков гипертензии малого круга кровообращения (МКК) и увеличения правых отделов сердца. По данным ЭКГ анализировались частота увеличения правых отделов сердца, нарушения проводимости и ритма сердца. Признаки гипертрофии камер сердца оценивались по критериям Sokolow-Lyon (1949), анализировались нарушения внутрипредсердной и внутрижелудочковой проводимости по общепринятым критериям.
По данным ЭХО-КГ анализировались размеры полости правого желудочка (ПЖ), правого предсердия (ПП), левого предсердия (ЛП), полости ЛЖ (КДР ЛЖ) и показатель его систолической функции - фракция выброса (ФВ ЛЖ), а также уровень рЛА. В каждой группе определялась частота пролапса митрального клапана (ПМК) и недостаточности трикуспидального клапана. Сравнительный анализ размеров полостей сердца проводился с использованием нормальных эхокардиографических показателей у детей и подростков по данным Воробьева А.А., Бутаева Т.Д. (1999) [32], у взрослых -по данным Позднякова Ю.М., Красницкого В.Б. (1997) [105].
По результатам данных венозного зондирования проводился сравнительный анализ уровня давления в полостях сердца, легочной артерии, легочного сосудистого сопротивления МКК, минутного объема МКК (МОМКК) и большого круга кровообращения (МОБКК), объема артерио-венозного (A-V) сброса крови через дефект и показателя соотношения кровотока по МКК к БКК (Qp/Qs).
Всем пациентам было выполнено оперативное лечение порока в условиях гипотермической защиты (Г3)-167 больным (83,5%) и искусственного кровообращения - 33 больным (16,5%). Ушивание ДМПП-2 произведено 139 больным (69,5%), закрытие дефекта заплатой - 51 больному (25,5%), закрытие дефекта и трикуспидальная аннулопластика -10 больным (5%) (табл. 3).
Нозологическая характеристика врожденных пороков сердца у больных из Якутии, оперированных в ФГУ ННИИ патологии кровообращения
Выявлено, что у больных-северян МОМКК несколько увеличен, по сравнению с больными второй группы (рис. 10). Во всех возрастных периодах первой группы МОМКК увеличен в 1,8-2,5 раза от нормальных величин и увеличивается с возрастом больных. Наибольшее повышение МОМКК отмечено в группе больных старше 21 года с рЛА 30 мм.рт.ст., где МОМКК достигает 14,0±1,1 л/мин. В группе больных из Западной Сибири значительное увеличение МОМКК зарегистрировано в возрастном периоде -8-11 лет, где данный показатель составил 11,1±2,4 л/мин, а также у пациентов старше 21 года-10,4±0,9 л/мин. Выявлена сильная корреляция между уровнем МОМКК и артериовенозным сбросом у больных обеих групп (первая группа 1-=0,84, р 0,001, вторая-г=0,70, р 0,001).
В результате проведенной оценки величины артериовенозного (A-V) сброса через дефект выявлено, что у больных первой группы средне-групповой показатель A-V сброса был незначительно выше, чем у больных второй группы и составил соответственно 4,6±0,4 л/мин в первой группе и 4,2±0,5 л/мин - во второй. При сравнении возрастных периодов выявлено, что у пациентов первой группы в возрасте от 12 лет и старше A-V сброс был выше, чем у больных второй группы в соответствующих возрастных группах.
Так, средне-групповой показатель артерио-венозного сброса у больных из Якутии в возрасте до 3 лет составил 2,1±1,0 л/мин, а к возрасту старше 21 года сброс увеличился до 6,2±0,7 л/мин. Следует заметить, что уровень A-V сброса выше у больных с рЛА 30 мм.рт.ст. и имел тенденцию к повышению с увеличением возраста больных обеих исследуемых групп. Одним из основных факторов, влияющих на направление и величину сброса крови через ДМГТП, является уровень легочно-артериального сопротивления. На поздних стадиях заболевания уровень сопротивления МКК возрастает. Средне-групповой показатель у больных первой группы был выше, чем у больных второй и составил соответственно 132,6±13,5 дин. -5 -5 сек см против 109,2±10,3 дин. сек см (рис. 11). Уже в возрасте 8-11 лет у больных из Якутии сопротивление сосудов МКК достигает более высоких -5 значений, чем у больных из Западной Сибири (175,0±33,8 дин. сек см и 123,9±20,2 дин. сек см соответственно в первой и второй группах). Наиболее высокие показатели сопротивления МКК отмечены у больных из Якутии в группе с ЛГ, где они в 1,6-1,8 раза больше значений, чем в группе пациентов первой гемодинамической группы.
Ключевым моментом в диагностике состояния пациентов, определения степени риска и эффективности предполагаемого хирургического вмешательства, а также прогноза в отдаленном периоде после операции является определение соотношения кровотока в МКК и БКК (Qp/Qs). При анализе наших результатов выявлено, что у обследуемых больных во всех гемодинамических и возрастных группах соотношение Qp/Qs выше нормальных значений и не имеет достоверных различий между группами. У больных из Якутии средне-групповые показатели Qp/Qs выше, чем у больных из Западной Сибири и составили соответственно по группам 1,8 и 1,6 (табл.22).
У больных, проживающих в условиях Крайнего Севера, отмечается увеличение давления в полости 1111, наиболее выраженное в группе пациентов с рЛА 30 мм.рт.ст. У больных первой группы значительное увеличение показателей давления в 1111 более характерно для детей в возрасте - до 3 лет и у пациентов старше 21 года, у больных второй группы в возрасте 4-7 лет и старше 16 лет. Оценка уровня давления в ПЖ у больных обеих групп выявила выраженное повышение данной величины, которая не имела достоверных различий между группами. Наибольшее повышение давления в ПЖ зарегистрировано в обеих группах у больных в возрасте старше 21 года. Уровень давления в ЛП у больных обеих групп во всех возрастных группах был выше нормальных значений и наиболее высоким оказался у пациентов второй гемодинамической группы (рЛА 30 мм.рт.ст). Систолическое давление в ЛА достоверно не различалась у больных обеих обследуемых групп. Высокие уровни средне-групповых показателей давления в ЛА выявлены в группе северян в возрастном периоде - старше 21 года, а в группе больных из Западной Сибири в возрастном периоде - 8-11 лет и старше 21 года. Анализ МОМКК выявил значительное увеличение данного показателя у пациентов обеих групп и не имел достоверных различий между группами, однако наиболее высокие показатели МОМКК отмечены у больных старше 21 года с рЛА 30 мм.рт.ст. У больных первой группы в возрасте от 12 лет и старше, показатель A-V сброса выше, чем у больных второй группы в соответствующих возрастных группах. Уровень А-V сброса выше у больных с рЛА 30 мм.рт.ст в обеих исследуемых группах. Наиболее высокие значения сопротивления МКК зарегистрированы у больных первой группы во всех возрастных периодах. Большие средне-групповые показатели Qp/Qs выявлены у больных, проживающих в условиях Крайнего Севера. Наибольшие показатели данного параметра отмечаются у больных первой группы с легочной гипертензией.
![Рентгеноэндоваскулярная диагностика и лечение пациентов с атрезией легочной артерии в сочетании с дефектом межжелудочковой перегородки [Электронный ресурс]](/i/i/4315/209633.png "Рентгеноэндоваскулярная диагностика и лечение пациентов с атрезией легочной артерии в сочетании с дефектом межжелудочковой перегородки [Электронный ресурс] Верин Владимир Владимирович")