Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Обзор литературы 7
Глава II. Материал и методы исследования 30
Глава III. Особенности клинической картины дефектов перегородок сердца, осложненных легочной гипертензией, на момент операции в зависимости от степени легочной гипертензии 39
Глава IV. Влияние степени легочной гипертензии на формирование гемодинамики у детей с дефектами перегородок сердца на момент операции и в отдаленном послеоперационном периоде наблюдения 52
4.1. Особенности гемодинамических показателей у детей с дефектами перегородок сердца, осложненными легочной гипертензией, на момент операции 52
4.2. Особенности гемодинамических показателей у детей с дефектами перегородок сердца, осложненными легочной гипертензией, в отдаленном послеоперационном периоде наблюдения 70
4.3. Эхокардиографическая оценка морфо-функционального состояния сердца у детей с дефектами перегородок, осложненными легочной гипертензией, в отдаленном послеоперационном периоде наблюдения 86
Глава V. Клинико-фуикциональная оценка отдаленных результатов хирургического лечения дефектов перегородок сердца, осложненных легочной гипертензией 91
Глава VI. Подходы к реабилитационной программе детей, оперированных по поводу дефектов перегородок сердца, осложненных легочной гипертензией 110
Заключение 116
Выводы 129
Практические рекомендации Г. 131
Список литературы 132
- Влияние степени легочной гипертензии на формирование гемодинамики у детей с дефектами перегородок сердца на момент операции и в отдаленном послеоперационном периоде наблюдения
- Особенности гемодинамических показателей у детей с дефектами перегородок сердца, осложненными легочной гипертензией, в отдаленном послеоперационном периоде наблюдения
- Эхокардиографическая оценка морфо-функционального состояния сердца у детей с дефектами перегородок, осложненными легочной гипертензией, в отдаленном послеоперационном периоде наблюдения
- Подходы к реабилитационной программе детей, оперированных по поводу дефектов перегородок сердца, осложненных легочной гипертензией
Влияние степени легочной гипертензии на формирование гемодинамики у детей с дефектами перегородок сердца на момент операции и в отдаленном послеоперационном периоде наблюдения
Исследовав гемодинамику у детей с дефектами перегородок сердца, осложненными ЛГ IА степени, на момент операции нами определен гиперкинетический вариант гемодинамики у 7 пациентов (23,33%), пшокинетический - у 13 пациентов (43,33%), а эукинетический - у 10 пациентов (33,34%). Частота встречаемости вариантов кровообращения у детей с дефектами перегородок сердца, осложненными ЛГ IА степени, на момент операции представлена на рис. 7. перегородок сердца с ЛГ I А степени в зависимости от сформировавшегося типа кровообращения представлены в таблице 15.
Средние значения показателей, характеризующие сердечный выброс, у детей с гиперкинетическим типом кровообращения были достоверно больше, чем аналогичные параметры у пациентов с гипокинетическим типом кровообращения (р 0,05). При сравнении УО у детей с эукинетическим и гиперкинетическим вариантами гемодинамики достоверных различий выявлено не было. Однако показатели ЧСС у детей с гиперкинетическим кровообращением были достоверно выше, чем у пациентов с эукинетическим типом гемодинамики, за счет чего и увеличивался МО, а соответственно и СИ у данной группы обследуемых. При этом также установлена достоверность различия показателей, характеризующих периферическое звено кровообращения у всех групп обследуемых. Следует отметить, что среднее АД рассматривается нами, как и другими авторами (Н.Н.Савицкий, 1956; Р.А.Калюжная, 1973; М.КОсколкова, 1976), в качестве гемодинамической константы, на поддержание которой направлены происходящие процессы изменения функционирования кардиоваскулярной системы. При этом поддержание среднего АД на должном уровне осуществляется либо за счет изменения минутного сердечного выброса (кардиальный фактор), либо за счет изменения периферического сопротивления сосудов (сосудистый фактор). МОК в свою очередь изменяется при увеличении или уменьшении УО и ЧСС. Индивидуальный анализ центильного распределения показателей ЦГД у детей с дефектами перегородок сердца, осложненных ЛГ IА степени, представлен в таблице 16. Из представленных данных таблицы видно, что механизмы формирования гиперкинетического варианта кровообращения у детей с дефектами перегородок сердца, осложненных ЛГ IА степени, не одинаковы. В 85,7% случаев у детей с гиперкинетическим типом кровообращения показатели МО превышали 75 центилей.
Его увеличение у части детей происходило за счет повышения ЧСС, показатели которой регистрировались выше 75 центилей, а у 57,15% детей увеличение минутного сердечного выброса происходило за счет увеличения УО, показатели которого у них превышали параметры 75 центилей. ОПСС у большинства обследуемых регистрировалась ниже 25 центилей. При этом величина среднего АД у 42,85% детей колебалась в диапазоне нормальных значений (25-75 центилей), а у п осколыо f подлещ сание сі )ЄДНЄГО А 1 в нор мальных і юеделах является свидетельством адекватности компенсаторных процессов, происходящих в организме, его изменение, как в сторону повышения, так и снижения следует рассматривать, как неблагоприятный прогностический признак для течения заболевания. Таким образом, 4 ребенка (57,14%) с гиперкинетическим вариантом гемодинамики, среднее АД которых превышало 75 ценгилей, следует рассматривать как угрожаемых по неблагоприятному течению заболевания. При анализе параметров гемодинамики у детей с эукинетическим вариантом кровообращения, установлено, что показатели УО у 80% из них, колебались в нормальном диапазоне (25-75 центилей), а у 20% детей были выше 75 и ниже 25 центилей, однако не превышали 97 и не были ниже 3 центилей. При этом ЧСС у данных пациентов не превышала возрастную норму, и МО у большинства пациентов находили в пределах нормальных значений (25-75 центилей). Показатели ОПСС у большинства детей данной группы также определялись в рамках 25-75 центилей. Однако из таблицы видно, что среднее АД у 72,72% обследуемых детей превышало показатели 75 центилей, что, по-видимому, является проявлением недостаточности компенсаторных механизмов, направленных на поддержание адекватности функционирования сердечно-сосудистой системы и наличием истинного повышения сосудистого тонуса. УО у 76,92% детей с гипокшіетическим типом кровообращения распределялся ниже 25 центилей, но за счет снижения ЧСС. Величина МО распределялась в диапазоне нормальных показателей (25-75 центилей). Показатели же ОПСС были выше 75 центилей у 92,3% детей и, вероятнее всего, за счет этого обеспечивалось поддержание среднего АД на должном уровне — в рамках 25-75 центилей, однако наблюдалось напряжение сосудистого и кардиального компонентов. Одновременно с этим нами был проведен индивидуальный анализ морфологических размеров основных кардиоваскулярных структур. Полученные данные представлены в таблице 17. Данные таблицы свидетельствуют о том, что у детей отмечался неравномерный рост кардиоваскулярных структур.
При этом у пациентов с гипокинетическим и эукинетическим вариантами кровообращения диаметр левого предсердия в основном превышал 75 центилей. Выявлено, что чаще всего размеры кардиоваскулярных структур у каждого ребенка отличались между собой более чем на 2 центильных коридора. У всех детей с гиперкинетическим вариантом кровообращения размер правого желудочка регистрировался больше 75 центилей у 42,85%, больше 97 центилей у 57,15%. У 40% и 50% детей с эукинетическим кровообращением размеры правого желудочка регистрировались больше 75 и 97 центилей соответственно. КДР у 70% детей с эукинетическим кровообращением, у 71,42% детей с гиперкинетическим кровообращением и у 53,83% детей с гипокинетическим кровообращением регистрировался выше 75 центилей. Диаметр аорты у 50% детей с эукинетическим кровообращением, у 60% детей с гиперкинетическим кровообращением регистрировался в рамках 25-75 центилей, у 4 детей с эукинетическим кровообращением, у 1 ребенка с гиперкинетическим и у 1 ребенка с гипокинетическим кровообращением был выше 75 центилей. Следовательно, у всех обследуемых данной группы, показатели размеров кардиальных структур отличались друг от друга более чем на 2 центильных коридора.В результате несоответствия роста кардиоваскулярных структур и роста всего организма, а также неравномерности развития сердца на фоне дисгармоничного роста сомы, в порядке компенсации, происходит формирование того или иного варианта кровообращения, либо за счет изменения ЧСС, либо за счет изменения УО. Таким образом, у большинства детей (43,33%) с дефектами перегородок сердца, осложненными ЛГ I А степени, происходит формирование гипокинетического варианта кровообращения, что, по-видимому, является приспособительной реакцией системы кровообращения к функциональным потребностям организма пациентов с данной патологией. Для более точной оценки параметров гемодинамики и адекватности функционирования системы кровообращения необходим индивидуальный подход у каждого пациента.
Особенности гемодинамических показателей у детей с дефектами перегородок сердца, осложненными легочной гипертензией, в отдаленном послеоперационном периоде наблюдения
Организм представляет собой целостную единую систему и невозможно допустить, чтобы происходящие морфологические изменения не оказали бы воздействия на его физиологические функции, в частности, на систему кровообращения (ЕШ.Бисярина с соавт., 1986). В отдаленном послеоперационном периоде наблюдения у больных с дефектами перегородок сердца, осложненными ЛГ I А степени, нами было выявлено следующее распределение вариантов гемодинамики: эукинетический вариант - у 14 пациентов (46,66%), гиперкинетический вариант - у 6 (20,00%), а гипокинетический вариант - у 10 (33,34%). Частота встречаемости вариантов кровообращения представлена на рисунке 11. Средние значения основных показателей, характеризующих гемодинамику у детей данной группы, представлены в таблице 27. Из таблицы видно, что все показатели, характеризующие сердечный выброс и состояние периферического звена кровообращения у детей с дефектами перегородок сердца, осложненными ЛГ IА степени, в отдаленном периоде наблюдения достоверно отличались друг от друга.
При этом ЧСС, УО, МО, СИ были наибольшими у детей с гиперкинетическим типом кровообращения. Индивидуальный центильный анализ основных гемодинамических параметров представлен в таблице 28. Из таблицы видно, что у 66,66% детей с гиперкинетическим кровообращением МО был выше 75 центилей, при этом у половины превышал показатели 97 центилей. Его увеличение происходило за счет повышения УО у 50,00 % обследуемых, а также повышения ЧСС у половины больных. Показатели ОПСС у 66,67% обследуемых данной группы регистрировались ниже 25 центилей. Такое взаимодействие сосудистого и кардиального компонентов обеспечивало поддержание среднего АД в переделах нормальных значений (25-75 центилей). У детей с эукинетическим кровообращением показатели УО в 71,43% регистрировались в пределах нормальных значений (25-75 центилей), а у другой части детей в рамках 75-97 центилей. При этом поддержание МО на адекватном уровне осуществлялось за счет снижения ЧСС у 12 детей за рамки 25 центилей. Величина ОПСС регистрировалась у 50,00% обследуемых в пределах нормальных возрастных показателей, у 35,71% обследуемых в пределах 3-25 центилей, у 14,29% обследуемых - в пределах 75-97 центилей.
Среднее АД у 85,71% обследуемых определялось в пределах нормальных возрастных показателей, что свидетельствует в пользу адекватности напряжения процессов функционирования сердечно-сосудистой системы. У 70,00% пациентов с гипокинетическим кровообращением показатели УО регистрировались в диапазоне нормальных значений (25-75 центилей), у 30% - выше 75 центилей. При этом поддержание МО на адекватном уровне осуществлялось в 50,00% случаев за счет снижения ЧСС ниже 25 центилей - у 1 пациента и повышения ЧСС, в пределах 75-97 центилей - у 4 пациентов. При этом у 60,00% пациентов показатели ОПСС регистрировались в пределах 25-75 центилей, у 2-х пациентов - ниже 25 центилей, у 2-х пациентов - выше 25 центилей. Среднее АД регистрировалось в рамках 25-75 центилей - у 60,00% больных, выше 75 центилей - у 20% пациентов. Индивидуальная оценка морфологических структур сердца у детей с дефектами перегородок сердца, осложненными ЛГ I А степени, в отдаленном послеоперационном периоде наблюдения представлена в таблице 29. Из таблицы видно, что морфологические параметры кардиоваскулярных структур у детей со всеми вариантами кровообращения, в основном, распределяются равномерно и не отличаются друг от друга более чем на два центильных коридора. При этом диаметры аорты и левого предсердия у 33,34% обследуемых детей, КДР левого желудочка у 16,67% обследуемых - превышали показатели 75 центилей при гиперкинетическом варианте кровообращения. У детей с эукинетическим вариантом кровообращения диаметр левого предсердия у 78,57% обследуемых, диаметр аорты у 14,29% обследуемых, КДР левого желудочка у 7,14% обследуемых, легочная артерия у 14,29% обследуемых - превышали 75 центилей. У детей с гипокинетическим вариантом кровообращения диаметр левого предсердия у 40% обследуемых, диаметр аорты у 20,9% обследуемых, КДР левого желудочка у 10% обследуемых легочная артерия у 40% обследуемых — превышали 75 центилей. Диаметр правого желудочка у 9 пациентов (64,28%), у 7 пациентов (70,00%), у 5 пациентов (83,33%) был в пределах нормальных показателей; диаметр ЛА у 12 пациентов (85,71%), у 6 пациентов (60,00%), у 3 пациентов (50,00%) был в пределах нормальных показателей соответственно при эукинетическом, гиперкинетическом и гипокинетическом вариантах кровообращения. Остальные значения были оценены выше 75 центилей. Таким образом, при анализе размеров кардиоваскулярных структур у детей с дефектами перегородок сердца, осложненными ЛГ I А степени, в послеоперационном периоде наблюдения установлено, что их рост осуществляется равномерно. В отдаленном послеоперационном периоде наблюдения у больных с дефектами перегородок сердца, осложненными ЛГ І Б степени, нами было выявлено следующее распределение вариантов гемодинамики: эукинетический вариант - у 14 пациентов (38,88%), гиперкинетический вариант — у 12 пациентов (33,33%), а гипокинетический вариант—у 10 (27,77%).
Частота встречаемости вариантов кровообращения представлена на рисунке 12. Средние значения основных показателей, характеризующих гемодинамику у детей в зависимости от типа кровообращения данной группы представлены в таблице 30. Из таблицы видно, что у пациентов с гиперкинетическим типом кровообращения за счет прироста ЧСС показатели МО и СИ были статистически достоверно выше, чем у пациентов с эукинетическим и гипокинетическим вариантом кровообращения (рО.05). Показатели УПСС также достоверно отличались у данных обследуемых и были выше у детей с гиперкинетическим типом кровообращения. Показатели среднего АД у детей были практически одинаковы в трех группах. В связи с этим представляло интерес провести анализ центильного распределения изучаемых параметров гемодинамики у данных групп обследуемых пациентов. Индивидуальный анализ центильного распределения показателей гемодинамики у детей с дефектами перегородок сердца, осложненными ЛГ I Б степени, в отдаленном периоде наблюдения представлен в таблице 31. Анализ данных таблицы свидетельствует о том, что у 50% детей с эукинетическим типом кровообращения УО регистрировали в диапазоне нормальных значений (25-75 центилей). МО был в пределах 25-75 центилей у 9 детей и только у 1 ребенка был ниже 25 центилей. У 4 детей МО был выше 75 центилей за счет повышения ЧСС. ОПСС было ниже 25 центилей у 2 детей (14,28%) и у 11 детей (78,57%) с эукинетическим кровообращением было в диапазоне 25-75 центилей. Показатели среднего АД регистрировались ниже 25 центилей у 2 детей (14,28%), и выше 75 центилей у 1 ребенка (7,14%), а у остальных 11 обследуемых (78,57%) среднее АД было в пределах возрастной нормы. Таким образом, у подавляющего большинства детей данной группы можно говорить об адекватности функционирования сердечно-сосудистой системы. У 2-х пациентов с гипокинетическим типом гемодинамики ЧСС регистрировалась ниже нормальных значений (3-25 центилей), у 2 — снижение МО происходило в результате уменьшения УО (3-25 центилей). При этом ОПСС у 1 ребенка данной группы было в рамках 3-25 центилей, а у 6 детей - в пределах 25-75 центилей. Среднее АД у 4 детей
Эхокардиографическая оценка морфо-функционального состояния сердца у детей с дефектами перегородок, осложненными легочной гипертензией, в отдаленном послеоперационном периоде наблюдения
Группы были выбраны исходя из того, что у больных с ДМПП, ОАП ЛГ развивается медленно в связи с сообщением сосудов, предсердий, процесс носит длительный хронический характер. При ДМЖП проявления ЛГ более выражены и возникают в более раннем возрасте, т.к. в основном, зависят от величины дефекта, что непосредственно связано с сообщением камер с высоким (левый желудочек) и низким (правый желудочек) пиковым систолическим давлением. Ввиду неоднородности групп по возрасту такие показатели как: КДО, КСО, ММ были нормированы на ГОТГ, т.к. в литературе имеются сведения о связи ЭХО-КГ размеров сердца с поверхностью тела. Как видно из рисунка 15 после коррекции ДМЖП имелась дилатация полостей сердца (ЛПд, КДР. ПЖ), расширение основания аорты, увеличение КДО/1ШТ % и ММ/ППТ % (р 0,001) по сравнению с контролем. Такие показатели сократительной способности миокарда, как FS (28,00%), АЛЛ (32,00%) были снижены (р 0,00 IX а ФВ определялась на нижней границе нормы. Как видно из рисунка 15 в общей группе больных после коррекции ОАП размеры ЛЖ, ПЖ, толщина стенки ЛЖ, КДО/Ш1Г % и ММ/ППТ % превышали должные показатели на 15-26 % Показатели, отражающие насосную и сократительную функцию миокарда ЛЖ (FS, ФВ), хотя и были меньше средних значений контроля, но укладывались в пределы нормальных колебаний. Сохраняющаяся после коррекции ОАП дилатация полостей сердца и гипертрофия ЛЖ зависела от исходных нарушений гемодинамики, о чем свидетельствовала найденная нами положительная корреляционная зависимость между степенью ЛГ и КДО/ППТ (г=0,4), КСО/ППТ (г=0,6Х ММ/ППТ (г=0,4), КДР (г=0,5). Нами был проведен анализ эхокардиографических показателей у детей после коррекции ОАП в зависимости от исходных нарушений гемодинамики и срока, прошедшего с момента операции. В течение первого года после операции ОАП сохранялась дилатация полости ЛЖ, что проявлялось в увеличении КДР (116%) и КДО/ППТ % (132%), отмечалось превышение на 22% от уровня контроля размеров полости ПЖ, выявлялась отчетливая гипертрофия ЛЖ (ММ/ППТ % - 120%).
Среднее значение FS в течение первого года у детей I группы (с исходной ЛГ IA степенью) было на уровне контроля (35%). При индивидуальном анализе снижение сократительной способности миокарда ЛЖ отмечалось у 30% детей. Во 2-3 группах (с исходной ЛГ ГБ-П степени) сократительная способность миокарда была достоверно снижена и ее средние значения определялись ниже контроля (26%; р 0,05). ФВ была в пределах нормальных значений (64,53-65,16%), но у детей 2-3 групп — достоверно ниже, чем в первой группе (р 0,05). При сроке после операции 1-2 года у детей 1 группы отмечалась нормализация размеров полостей сердца. Но сохранялось увеличение ММ ЛЖ/ТШТ до 105%. В те же сроки у пациентов 2 группы также наблюдалась положительная динамика в виде нормализации размеров полости ЛПд при сохраняющимся увеличении полостей ЛЖ (102%) и ПЖ (115%), а также отчетливой гипертрофии ЛЖ (ММ/ППТ % - 121%). Средние значение FS у детей 2 группы, хотя и достигали нижней границы нормы (30,3%), но оставались сниженными у 35% пациентов. У детей 3 группы (с исходной ЛГ II степенью) через 1-2,5 года после операции размеры полостей сердца, особенно ПЖ (115,8%) оставались увеличенными, у них сохранялась гипертрофия ЛЖ (118,3%) и снижение функционального состояния ЛЖ В отличие от пациентов 1 группы у детей 2 и 3 групп при сроке после операции 2,5-6 лет сохранялась дилатация полостей ЛЖ и ПЖ (менее выраженная, чем в предыдущие годы) и увеличение массы миокарда ЛЖ (116,60% и 106,50% соответственно). При нормальных средних значениях FS у пациентов 2 группы ее снижение отмечено у 20%
Среди детей 3 группы снижение FS наблюдалось в 60% и средние значения ее отмечались ниже нормальных цифр. При сроке после коррекции порока более 6 лет у детей 2 и 3 групп отмечалась дальнейшая нормализация в морфофункциональном состоянии сердца, что выражалось в уменьшении дилатации полостей сердца и гипертрофии миокарда ЛЖ, но у них сохранялись достоверно (р 0,001) большие размеры полостей ЛПд, ЛЖд и ПЖ, а так же большие значения (р 0,05) массы миокарда ЛЖ по сравнению с пациентами 1 группы. Увеличение полости ЛЖ и ММ/1 Ш і % в сроки более 6 лет у детей 2-3 групп определялось в 83,4%, ПЖ - в 35,42%, а полости ЛП - в 22% случаев. Было установлено, что после коррекции ДМЖП (рис.16) основная положительная динамика в размерах полостей сердца и выраженности гипертрофии миокарда ЛЖ продолжалась после операции в течение 2,5-6 лет. У детей с исходной ЛГ IA и ІБ степени (1-2 группа) наиболее отчетливое уменьшение дилатации полостей сердца происходило в течение первых 2,5 лет после коррекции порока. На протяжении 1 года после операции у детей 1-2 групп отмечалось еще увеличение полости ЛЖ (110,17%), КДО/ППТ % (128%), ПЖ (116,8%), ЛПд (108,11%). При сроке после операции 1-2,5 года у детей.1-2 групп (с исходной ЛГ IA и Ш степенью) происходила нормализация размера ЛПд, уменьшались КДР (112,9%) КДО/ППТ % (116,8%), а также полости ПЖ, но оставалась еще гипертрофия ЛЖ (106,9%).
В этот же период у них улучшалась функция миокарда ЛЖ: FS и ФВ определялись на нормальных цифрах. При сроке после операции 2,5-6 лет происходила положительная дальнейшая динамика в размерах полости ЛЖ при сохраняющейся увеличенной ММ ЛЖ/ППТ% (104,8%) и в меньшей степени - полости ПЖ При сроке после коррекции порока более 6 лет у детей 1 группы среднее значение ЭХО-КГ показателей приближалось к норме, увеличенной оставалась лишь ММ ЛЖ/ППТ % (102,9%). У детей 2 группы в отдаленном послеоперационном периоде также отмечалась нормализация размеров левых отделов сердца, но в отличие от пациентов 1 группы у них оставалась увеличенной полость ПЖ (106,8%; р 0,05) и наблюдалось более выраженным увеличение ММ ЛЖ/ППТ % (116,6%). Было установлено, что в отдаленные сроки после операции при эхокардиографическом обследовании детей 1-2 групп увеличение полости ЛЖ и ЛП сохранялось только у 23%, полости ПЖ - у 34% и ММ ЛЖ/ППТ % (у 80,95% детей). Среднее значение показателей, характеризующих насосную и сократительную способность миокарда ЛЖ у детей 2 группы так же, как и 1 группы в отдаленном послеоперационном периоде наблюдения, определялось в пределах нормальных значений. У детей 3-4 групп (с исходной ЛГ П и Ш А степени) также происходила положительная динамика в размерах полостей сердца и выраженности гипертрофии миокарда ЛЖ, но по сравнению с пациентами 1-2 групп (с исходной ЛГ ІА и Ю степени) процесс шел значительно медленнее (не менее 6 лет), и полной нормализации в размерах полостей сердца, особенно ПЖ, не происходило. При сроке операции более 6 лет у детей 3-4 групп, по сравнению с пациентами 1-2 групп, чаще сохранялось увеличение полости ЛЖ (в 44%) и ЛПд (38%). Полость ПЖ оставалась увеличенной у большинства детей 3-4 групп (86,11%), размер ее достоверно (р 0,05) превышал размеры ПЖ у пациентов 1-2 групп. Увеличение ММ ЛЖ/ППТ % у детей 3-4 групп, также как у обследованных 1-2 групп, сохранялось в подавляющем большинстве случаев (86,11%), но степень увеличения ММ ЛЖ/ППТ % у детей 4 группы (с исходной ЛГ ША степени) была достоверно больше, чем у пациентов 1 группы (р 0,05).
Подходы к реабилитационной программе детей, оперированных по поводу дефектов перегородок сердца, осложненных легочной гипертензией
Нами обобщен опыт реабялитационно-восстановительного лечения, которое проводилось 129 прооперированным больным - на базе кардиохирургического отделения ОКБ, Аксайского кардиологического санатория, Ростовского кардиологического и вра-чебно-физкультурного диспансеров. Реабилитационные мероприятия включали в себя: стационарный (кардиохирургическое и реабилитационное отделения), санаторный и диспансерный этапы. В послеоперационном периоде больной находился в кардиохирургическом отделении 10-14 дней (до снятия послеоперационных швов), после чего переводился в реабилитационное отделение, где и осуществлялся комплекс медикаментозной, физической и психологической реабилитации.
Продолжительность пребывания больного в отделении реабилитации определялась клиническим состоянием и составляла 3-4 недели. После окончания курса в отделении реабилитации все дети с индивидуально подобранным тренировочным режимом и соответствующими рекомендациями переводились в санаторий на 24 дня. На диспансерном этапе реабилитации продолжались лечебно-профилактические мероприятия и физическая реабилитация на основании подобранных рекомендаций в кардиохирургическом и реабилитационном стационарах. Физический и психологический аспект реабилитации осуществлялся в специализированном детском отделении, кардиологическом и врачебно-физкультурном диспансерах под наблюдением специалиста-кардиолога. Физическая реабилитация рассматривалась как лечебно-педагогический процесс: она являлась составной частью медицинской и социальной реабилитации. Система физической реабилитации у детей в послеоперационном периоде делилась на 4 этапа: щадящий, функциональный, тренировочный и свободный. Физическая реабилитация в щадящем периоде проводилась в форме занятий лечебной гимнастикой и утренней гигиенической гимнастикой. В занятиях лечебной гимнастикой применялись простые физические упражнения для групп малых и средних мышц с ограничением для крупных мышц, включались дыхательные упражнения всех типов и паузы для релаксации мышц. Темп упражнений был медленным при ЛГ П-Ш степени и средним при ЛГ I степени. Занятия проводились в исходном положении лежа через 3-5 дней после оперативного лечения при ЛГ I степени, через 5-Ю дней - при ЛГ П-Ш степени. Продолжительность занятий лечебной гимнастикой 10-15 минут при ЛГ П-Ш степени, 15-20 минут - при ЛГ I степени. Физическая реабилитация в функциональном периоде проводилась в форме занятий лечебной и утренней гигиенической гимнастикой. В занятиях лечебной гимнастикой применялись упражнения для всех мышечных групп в медленном и среднем темпе через 3-4 недели после хирургического лечения. Тренировка с дозированной ходьбой включалась при ЛГ I степени с 4-5 недели после хирургического лечения у детей старше 5-7 лет, а при ЛГ П- Ш степени до 6-8 недели. Занятия ЛФК проводились в исходных положениях лежа, сидя, стоя (ограниченно).
Физическая реабилитация в тренировочном периоде осуществлялась в форме занятий лечебной, утренней гигиенической гимнастикой и дозированных прогулок. Занятия лечебной гимнастикой проводились в исходном положении стоя. Хорошим тренировочным эффектом, кроме занятий лечебной гимнастикой, обладала дозированная ходьба и тренировочная ходьба по лестнице. Тренировочная ходьба по лестнице проводилась в первые 2 недели в медленном темпе (преодоление 1 ступеньки за 3 секунды) и в среднем (преодоление 1 ступени за 2 секунды). Продолжительность ходьбы 5 минут. Затем ходьбу по лестнице проводили в быстром темпе (1 ступенька за 1 секунду), с отдыхом после каждой минуты, с последующим увеличением общего времени тренировки при условии адекватной (физиологической) реакции на нагрузку. Обязательными методическими условиями на занятиях лечебной гимнастикой были регистрация ЧСС до, после и в середине занятий - 25-30 минут, темп упражнений — медленный и средний. Для активизации экстракардиального фактора кровообращения применялись дыхательные упражнения динамического и статического характера и диа-фрагмальное дыхание. Учитывая возрастные особенности детей, в комплексы физических упражнений мы включили упражнения на воспитание правильной осанки. На этом этапе было рекомендовано проводить физические упражнения игровым методом малыми группами. Начиная со свободного этапа (при ЛГ І-П степени через 24-36 месяцев, при ЛГ Ш степени через 3-5 лет после оперативного лечения), к занятиям лечебной гимнастикой подключали подвижные игры, плавание, велотренажер, занятия спортом (после врачебного освидетельствования). Лечебный массаж также являлся эффективным средством активной функциональной терапии. Мы рекомендовали использование сегментарного и точечного массажа для устранения застойных явлений в малом круге кровообращения, особенно при ЛГ П- Ш степени, начиная с 3-4 недели после операции № 7-10, курсами 2 раза в год. Проводился массаж паравертебральных зон спинномозговых сегментов шеи, спины, массаж верхних и нижних конечностей. В реабилитации больных для улучшения функций сердечно-сосудистой системы использовались следующие физиотерапевтические процедуры д арсонвализация воротниковой области, электромагнитное поле ДМВ на рефлекторно-сегментарную зону С5h5, переменное низкочастотное магнитное поле на ту же зону, бальнеотерапия (хвойные, йодо-бромные, углекислые, кислородные, хлоридно-натриевые ванны), электрофорез по Вермелю с кальцием и бромом, электрофорез хлорида кальция на грудную клетку, ингаляции щелочных растворов и бронхолитиков. У 98 (76,51%) больных наблюдались различные по характеру и степени выраженности нарушения нервно-психической сферы, которые негативно сказывались на процессе реабилитации, значительно удлиняя ее сроки.
Для выбора адекватных психокоррекцвг-онных мероприятий в реабилитационном периоде необходимы были объективные методы диагностики психологического статуса ребенка. Наиболее доступными и информативными у 73 (56,6%) детей дошкольного и младшего школьного возраста явились проективные методики: "Несуществующее животное", "Дом, дерево, человек", "Рисунок семьи", "Что мне снится страшное", "Мои страхи", "Самое неприятное событие в моей жизни", "Самое приятное событие в моей жизни", а также цветовой тест Люшера и ЦТО (цветовой тест отношений). Эти методики позволяли выявлять у детей дошкольного и младшего школьного возраста особенности эмоциональной сферы, уровень тревожности, наличие страхов, отношение к болезни, к перенесенной операции, уверенность-неуверенность в себе, отношение к близким родственникам, медперсоналу и другие психологические особенности. У 56 (43,41%) детей школьного возраста - подростковый вариант теста Айзенка, подростковый вариант 16-ти факторного опросника Кетгеля; цветовой тест Люшера, позволили выявить как личностные, индивидуально-психологические особенности ребенка, так и особенности эмоциональной сферы. Для детей дошкольного и младшего школьного возраста в качестве психокоррекци-онных мероприятий применялись арттерапия, игровая терапия, сказкотерапия. Для детей школьного возраста были использованы следующие психокоррекционные воздействия: 1.
Релаксационные методы (прогрессивная релаксация Якобсона) у 15 (11,62%) детей. 2. Рациональная психокоррекция, связанная с изменением отношения к болезни и формированием адекватных психологических установок у ребенка на участие в реабилитации у 17 (13,17%) детей. 3. Методики с элементами нейролингвистического программирования, направленные на уменьшение интенсивности стрессовой реакции на операцию, психической травматизации, избавление от страха, эмоциональной напряженности у 24 (18,60%) детей. Лечебное питание детей являлось не основным, но очень важным и обязательным методом комплексной реабилитации. В физиологические пропорции основных компонентов питания вносились коррективы с учетом возраста ребенка, клинического течения болезни, уровня и степени расстройств обмена веществ. Грамотно используемая диетотерапия способна была усилить терапевтический эффект медикаментозных средств, восстановить нарушенные в результате хирургического лечения тканевые процессы. У 129 (100%) детей при НК І-П А степени была показана диета № 10. В виде разгрузочных режимов необходимо было использовать каждые 7-10 дней диету № 10а, при избыточной массе тела - творожно-молочные, яблочные, картофельные и другие разгрузочные диеты. При НК П Б степени в условиях постельного режима должна быть рекомендована диета № 10а с разгрузочными днями: рисово-компотными, из сухофруктов, картофельными, яблочными. При этом целесообразно применять один из рационов диеты Кареля или калиевую диету. При стабилизации же состояния ребенка с НК П Б ст. переводить на диету № 10, которую вначале назначать на 1-2 дня как нагрузочный тренировочный режим. При НК Ш степени диетотерапия должна быть назначена с разгрузочных режимов (рационы диеты Кареля, калиевая диета, разгрузочные дни) с последующим переводом на диету № 10а и сохранением разгрузочных дней 1 раз в 7-10 суток В дальнейшем в целях тренировки назначать диету № 10, а при значительном улучшении, полностью переводить на диету № 10. Пациентам со средней и низкой ФР назначались ингибиторы АПФ, блокаторы кальциевых каналов, метаболические препараты, по показаниям гликозиды и диуретики.
Повторные исследования назначались пациентам с клиническими проявлениями нейро-циркуляторной дистонии в случаях низкой ФР при отсутствии объективных признаков снижения насосной и сократительной функции миокарда к нагрузке. Такой подход позволил уменьшить число обращений по поводу декомпенсации кровообращения, общего астенического синдрома, нейроциркуляторной дистонии, спровоцированных физическими и эмоциональными перегрузками или интеріурентньїми заболеваниями. Для предотвращения развития синдрома гиподинамии и усугубления сердечной недостаточности сроки реабилитации, рекомендации по физической активности базировались на точной количественной информации о MP, полученной при ЮН При формировании индивидуальной программы реабилитации учитывались потребности ребенка, круг интересов, уровень соматического состояния и психофизиологической выносливости, социальный статус и реальные возможности семьи. Составлялась и реализовывалась
