Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Недостаточность перфорантных вен при посттромботической болезни: патогенетическое значение и методы коррекции (обзор литературы) .
1.1. Эпидемиология, клинические особенности и патогенез трофических нарушений при ПТБ .
1.2. Методы ликвидации горизонтального рефлюкса 15
Глава 2. Общая характеристика клинических наблюдений, методов обследования и лечения 31
2.1. Клинические наблюдения 31
2.2. Методы обследования
2.2.1. Клиническое исследование 36
2.2.2. Ультразвуковое ангиосканирование 36
2.2.3. Радиоизотопная флебография 38
Глава 3. Сравнительное исследование эндовазальной лазерной облитерации несостоятельных перфорантных вен голени и консервативного лечения у пациентов к классом с5 при посттромботической болезни 41
3.1. Верификация перфорантного рефлюкса з
3.2. Сравнительная характеристика групп исследования 47
3.3. Эндовазальная лазерная облитерация перфорантных вен 51
3.4. Осложнения эндовазальной лазерной облитерации перфорантных вен 59
3.5. Консервативное лечение в группах сравнения 61
3.6. Оценка результатоов исследования в основной и контрольной группах 63
Заключение 68
Выводы 78
Практические рекомендации 80
Список литературы
- Методы ликвидации горизонтального рефлюкса
- Методы обследования
- Радиоизотопная флебография
- Осложнения эндовазальной лазерной облитерации перфорантных вен
Методы ликвидации горизонтального рефлюкса
Посттромботическая болезнь – хроническая патология венозной системы нижних конечностей, развивающаяся после тромбоза глубоких вен и характеризующаяся достаточно специфичным набором анамнестических и клинических признаков [4]. Впервые в клиническую практику термин «постфлебитический синдром» ввел Homans J. в своей монографии «Этиология и лечение венозных язв голени» [45].
Достоверных данных о частоте этого заболевания среди взрослого населения развитых стран нет, поскольку предметом эпидемиологических исследований служат обычно все хронические заболевания вен (ХЗВ). О распространенности посттромботической болезни (ПТБ) сегодня можно судить лишь косвенно, оценивая долю таких пациентов среди всех больных с ХЗВ. Так, по данным российского обсервационного исследования СПЕКТР, стартовавшего в 2011 г., среди всех больных с ХЗВ, обратившихся на специализированный флебологический прием, пациенты с ПТБ составили 7,4% [16]. Т.о., частота заболевания в общей популяции невысока и не сопоставима с цифрами, которые приводятся в статистиках, посвященным всем вариантам ХЗВ.
Частоту формирования ПТБ как клинического синдрома крайне трудно оценить объективно, так как многие исследователи используют такие суррогатные критерии как рефлюкс или наличие посттромботических изменений в глубоких венах по данным инструментальных методов -флебографии или ультразвукового сканирования [48]. Исследования, проведенные в ряде стран, показали, что симптомы ПТБ развиваются в среднем в 20-50% после перенесенного тромбоза глубоких вен. По мнению Веденского А.Н. и соавторов в 90-96% после перенесенного тромбоза глубоких вен развивается ПТБ [4]. Homans J.H. приводит цифру в 60% [2,13,41,42]
В большинстве случаев заболевание формируется спустя 1-2 года после острого тромбоза глубоких вен и усугубляется с течением времени [29]. Prandoni и соавт. провели проспективное 8-летнее исследование 355 пациентов, перенесших эпизод тромбоза [68]. По их данным общая частота развития ПТБ составила 17,3% через один год, 23% - через 2 года, 28% -через 5 лет и 29% - через 8 лет с момента перенесенного тромбоза глубоких вен. Van Ramshorst и соавт. сообщили, что через 3 года ПТБ манифестирует у 35-69 % пациентов, в то время, как через 5-10 лет – уже у 49-100 %, а вероятность ее развития зависит от срока, прошедшего с момента острого эпизода, а также от степени имеющейся реканализации, количества пораженных сегментов глубокой венозной ситсемы, а также от характера предпринимавшегося лечения [71]. Распространенность постромботической болезни также рассматривалась в таких больших эпидемиологических исследованиях как Базельское [24]. На долю ПТБ, неосложненной венозными язвами, приходится 0,5-1%.
Отдаленные последствия венозного тромбоза часто приводят к заметному снижению качества жизни [13,47], при этом ухудшение качества жизни начинается уже с появлением минимальных (преходящие отеки, нерегулярные субъективные проявления) изменений и достигает максимума при тяжелых поражениях кожных покровов с развитием незаживающих трофических язв.
Т.о., медицинское и социальное значение ПТБ сложно недооценить, поскольку именно при этой патологии врачи сталкиваются с тяжелейшими, рефрактерными к какому-либо лечению, случаями [11]. Ведение этих пациентов в случае развития трофических осложнений сопряжено с существенными экономическими затратами, которые могут приводить к значительным потерям в масштабах здравоохранения отдельных стран. Например, суммарные траты на лечение больных с ПТБ в США достигают 200 миллионов долларов в год [49]. В связи с этим, интерес к проблеме лечения пациентов с ПТБ не иссякает на протяжении последних 40-50 лет, а появление новых лечебных технологий служит поводом для обсуждения новых возможностей хирургической коррекции этого состояния. В особой степени это касается наиболее тяжелой категории пациентов с ПТБ, к которым относят больных с открытыми и зажившими трофическими язвами голени.
Трофические язвы развиваются у большинства пациентов с ПТБ, которые не получали специального лечения. Перенесенный в анамнезе тромбоз глубоких вен нижних конечностей ведет к повреждению клапанного аппарата глубоких вен и возникновению патологического вертикального и горизонтального рефлюкса. Вертикальный рефлюкс проявляет себя в статическом положении, горизонтальный рефлюкс - при сокращении икроножных мышц, и соответственно, флебогипертензия присутствует как в ортостазе, так и при ходьбе. Это, в свою очередь, запускает каскад сложных макрогемодинамических и микроциркуляторных нарушений. [12,33]. Венозный стаз и гипертензия инициируют увеличение капилярной фильтрации. в ходе которой происходит выход в параваскулярное пространство активных веществ. Moffat и соавт. [60] считают очень важной роль лейкоцитов, которые накапливаются и фиксируются в микроциркулярном русле с последующей их активацией и пенетрацией в параваскулярные ткани. Т-лимфоциты и макрофаги, связываются со специфическими адгезивными молекулами на поверхности эндотелиальных клеток. Это приводит к замедлению лейкоцитов и фиксации их к стенке микрососуда. Эта фиксация ведет к обструкции капилляров, что вызывает агрегацию эритроцитов и тромбоцитов. Как следствие образуются многочисленные микротромбы, блокирующие капилярный кровоток и приводящие к снижению перфузии тканей и развитию очагов некроза. Дисфункция эндотелия сопровождается миграцией лейкоцитов в межтканевое пространство и аккумуляции их в последнем. Активированные лейкоциты продуцируют такие сильнейшие медиаторы воспаления как цитокины, лейкотриены, свободные радикалы кислорода, протеолитические ферменты и фактор активации тромбоцитов, приводят к развитию хронического воспаления и некроза кожи. Вслед за миграцией лейкоцитов через перфорированную стенку капиляра происходит выход плазменных протеинов (фибриноген) с формированием «фибриновых муфт» вокруг капилляра, что еще более усугубляет метаболические нарушения. Также в интерстициальное пространство выходит и гемоглобин с последующей трасформацией в гемосидерин, который накапливаясь в коже образует темные бурые пятна гиперпигментации [25,61,79].
Методы обследования
Набор пациентов в исследование проводили с ноября 2011 г. по июль 2013г.. В консультативно-диагностическом центре успешное консервативное лечение по поводу открытой трофической язвы нижних конечностей прошли 98 пациентов с ПТБ. В ближайшие недели после заживления трофической язвы больных повторно вызывали. При осмотре определяли клинический класс заболевания по классификации СЕАР, величину показателя тяжести венозного заболевания при помощи шкалы VCSS (Venous Clinical Severity Score). Пациентам также выполняли ультразвуковое дуплексное ангиосканирование с целью выявления несостоятельных перфорантных вен голени. По окончании осмотра и инструментального обследования не имевшим критериев исключения пациентам подробно рассказывали о сути и особенностях течениях их заболевания, причинах развития трофических осложнений. Особое внимание уделяли обсуждению прогноза течения как самого заболевания, так и его осложнений. Убедившись в том, что пациент достаточно полно представляет себе сложившуюся ситуацию, предлагали ему принять участие в исследовании. Для этого предоставляли ему информацию об эффективности средств только консервативного лечения в отношении предотвращения рецидива венозных трофических язв при ПТБ, а также объясняли, какую потенциальную пользу можно ожидать от выполнения эндовазальной лазерной облитерации недостаточных перфорантных вен голени и какие риски она может нести. На этом этапе беседе мы старались максимально объективно предоставить информацию, чтобы у пациента с одной стороны, не сложилось впечатления о том, что хирургическое вмешательство дает высокие шанс на успех, с другой – что оно абсолютно бесполезно. Пациентов, которые соглашались на выполнение эндовазального вмешательства, включали в основную группу, отказавшихся от операции – в контрольную. Затем пациенту предлагали подписать информированное согласие на участие в исследовании.
Про осмотре 98 больных перед возможным включением в исследование установлено, что у 35 из них присутствуют критерии исключения: у 6 к моменту осмотра вновь появились дефекты кожи, 12 пациентов находились в возрасте старше 75 лет, 6 пациентов большую часть времени в году проживали в другом регионе, в связи с чем мы не могли быть уверены в возможности провести оценку результатов в конце периода наблюдения, 11 человек отказались подписать информированное согласие. Т.о., всего в исследование включили 63 пациента (см. схему 1). Схема 1. Алгоритм набора пациентов в исследование информированное согласие пациента включены в исследование основная группа ЭВЛО перфорантов контрольная группа консервативное лечение Среди 63 больных была 21 женщина и 42 мужчины в возрасте от 31 до 75 лет (средний – 51 год). Пациентов разделили на две группы. В основную вошел 31 больной, которым выполнили эндовазальную лазерную облитерацию несостоятельных перфорантных вен в зоне зажившей трофической язвы. В контрольную группу включили 32 больных, которых вели с помощью только консервативных средств лечения.
Пациентов основной группы после включения в исследование госпитализировали в стационар. Для оценки состояния глубокой венозной системы и определения объема и характера ее повреждения им дополнительно проводили радиоизотопную флебографию.
Критерии оценки. В качестве основного критерия оценки мы использовали частоту рецидива трофических язв на протяжении 12 месяцев после эндовазальной лазерной облитерации ПВ (для пациентов основной группы) или после вклдючения в исследование (для больных контрольной группы). Дополнительным сравнительным критерием стала величина показателя по шкале VCSS.
Помимо этого в основной группе оценивали частоту интра- и послеоперационных осложнений, а также частоту успешной облитерации ПВ в ближайшем послеоперационном периоде и частоту реканализации ранее успешно облитерированных перфорантов.
Т.о., исследование носило сравнительный нерандомизированный проспективный характер. На проведение исследования было получено разрешение Локального Этического комитета при ГОУ ВПО Российский национальный исследовательский медицинский университет Министерства здравоохранения Российской Федерации. 2.2. Методы обследования
Клиническое обследование включало в себя оценку жалоб пациента, сбор анамнеза, осмотр пациентов, который проводили в вертикальном положении больного в хорошо освещенном помещении. Осматривали нижние конечности, уделяя особое внимание наличию признаков венозного отека, состоянию поверхностных тканей голени. Определяли клинический класс заболевания по СЕАР и тяжесть заболевания с помощью шкалы оценки тяжести венозного заболевания VCSS. Каждому клиническому признаку, в зависимости от его отсутствия или наличия, выраженности, присваивается балл от 0 (отсутствие) до 3 (максимально выраженный симптом). Сумма баллов для каждого пациента служит показателем тяжести заболевания – чем выше сумма, тем тяжелее течение ХЗВ [65,81]. Объем и характер клинического обcледования был одинаков при включении в исследование, а также при контрольном осмотре через 1 год.
Радиоизотопная флебография
Эндовазальную лазерную облитерацию проводили с помощью диодного лазера с длиной волны 940 нм, использовали световоды с торцевым типом излучения. Техника вмешательства. После обработки и подготовки операционного поля хирург проводил ультразвукое исследование зоны операции, выводил на экране сканера несостоятельную перфорантную вену и выбирал наиболее приемлемую с точки зрения удобства пункции плоскость сканирования. Затем, используя иглу калибром 18G проводили пункцию перфорантной вены (рис. 5).
Рисунок 5 Момент операции. Пункция несостоятельной перфорантной вены в позадилодыжечной ямке. Как правило, технических трудностей при проведении пункции перфорантной вены не испытывали. Исключение составляли случаи расположения несостоятельных перфорантов в окололодыжечной зоне. Для безопасной пункции в этой зоне иглу следует вводить под максимально острым углом практически параллельно коже. Это связано с расположением перфоранта практически сразу под кожей и очень небольшим расстоянием от кожи до глубокого сосудисто-нервного пучка. Введение иглы под относительно большим углом чревато риском ошибочной пункции элементов этого важного анатомического образования.
Технические сложности при пункции под максимально острым углом связаны с необходимостью введения иглы в естественной анатомической ямке при близком к ней расположении ригидных анатомических структур – медиальной лодыжки, ладьевидной кости, пятки, которые препятствуют уменьшению угла введения. Тем не менее, эти сложности нельзя отнести к существенным, во всех случаях нам удалось точно и безопасно пунктировать перфорантные вены в этой области.
После введения иглы в подкожную клетчатку ее конец продвигали в направлении ПВ под строгим ультразвуковым контролем. Подводили иглу к стенке перфоранта и вводили ее в просвет сосуда. Точность пункции контролировали по нахождению конца иглы в просвете и поступлению из нее крови. Убедившись в точности пункции, приступали к выполнению облитерации. Для этого иглу продвигали в направлении глубокой вены, располагая конец иглы на несколько миллиметров глубже собственной фасции голени (рис. 6). Затем в иглу вводили лазерный световод, убеждались в его выходе из просвета иглы и проводили подачу энергии в этой точке, наблюдая процесс коагуляции крови и образование пузырьков газа (рис. 7). Рисунок 6. Ультразвуковая ангиосканограмма. Момент операции. Произведена пункция несостоятельной перфорантной вены. Конец иглы расположен глубже собственной фасции голени (1 – игла в подкожной клетчатке; 2 – конец иглы в просвете перфоранта; 3 – фасция голени)
Рисунок 7. Ультразвуковая ангиосканограмма. Момент операции. Начата подача энергии, образуются первые пузырьки газа, заполняющие просвет вены и приводящие к нарастанию эхо-отражающей способности крови (указано стрелкой) При подаче лазерной энергии использовали следующий режим воздействия: мощность 15 Вт, режим однократной подачи импульса, продолжительность импульса 1 сек. Общее количество импульсов варьировали в зависимости от диаметра ПВ. В перфорантную вену диаметром не более 0,3 см подавали не менее 5 импульсов, в вену диаметром 0,4-0,6 см – не менее 20, в вену диаметром более 0,6 см – от 25 до 40.
Поскольку в своей работе мы старались придерживаться алгоритма, предложенного ранее Elias [32] и предусматривающего подачу энергии в трех точках – под, на уровне и над фасцией, то на одном уровне подавали треть запланированных импульсов. Проведя воздействие в первой из точек, иглу со световодом смещали на другой уровень (рис 8) и снова подавали энергию, фиксируя вапоризацию в просвете сосуда (рис 9).
Рисунок 8. Ультразвуковая ангиосканограмма. Момент операции. По окончании подачи энергии глубже фасции игла со световодом (1) смещена на уровень фасции (2) Рисунок 9. Ультразвуковая ангиосканограмма. Момент операции. Начата подача энергии во второй точке, просвет перфоранта практически полностью заполнен пузырьками газа (указано стрелкой)
Следует отметить, что после подачи энергии во второй точке просвет вены чаще всего был полностью заполнен коагулятом и пузырьками газа, имевшими эхо-позитивный характер. В связи с этим не всегда возможно было провести точное позиционирование иглы со световодом в третьей точке, т.е. над фасцией. Наиболее часто наблюдали такую ситуацию в перфорантах среднего и малого калибра – диаметром 0,4 см и менее, в которых часто уже первой порции энергии (под фасцией) было достаточно для того, чтобы просвет перфоранта был полностью заполнен эхо-позитивным содержимым, затрудняющим дальнейшие действия в сосуде (рис. 10А, 10Б). В подобных случаях мы извлекали иглу из ПВ и переходили к облитерации следующего перфоранта, либо ожидали в течение нескольких минут и убедившись с помощью эхо-сканирования, что просвет Рисунок 10 А. Ультразвуковая ангиосканограмма. Момент операции. В перфорантную вену диаметром 0,3 см (1) введена игла со световодом (2) ниже фасции (3)
Ультразвуковая ангиосканограмма. Момент операции. После подачи 10 импульсов просвет вены полностью заполнен эхо-негативным содержимым (стрелка) сосуда хорошо виден снова и возможна повторная пункция, повторяли манипуляцию. Т.о., мы лишь в меньшинстве случаев смогли воспроизвести рекомендованный в литературе алгоритм лазерной облитерации ПВ. При облитерации ПВ малого калибра (менее 0,3 см) мы проводили воздействие, как правило, в одной точке, используя от 5 до 15 импульсов и очень редко прибегали к повторной пункции перфоранта. Вены большего калибра чаще всего пунктировали для подачи лазерной энергии дважды.
Осложнения эндовазальной лазерной облитерации перфорантных вен
Во время операции и в послеоперационном периоде мы не зарегистрировали ни интра- ни послеоперационных осложнений. Сами вмешательства протекали гладко, быстро и не сопровождались никаким угрожающими ситуациями (повреждение глубоких структур, фрагментация расходных материалов). После вмешательства мы не наблюдали в ближайшем периоде ни одного случая тромбоза глубоких вен или легочной эмболии. Не было также термических повреждений поверхностных тканей, гематом, парестезий. Отсутствие интра- и послеоперационных осложнений позволяет охарактеризовать эндовазальную лазерную облитерацию ПВ как безопасное вмешательство.
При оценке технических результатов эндовазальной лазерной облитрации несостоятельных перфорантных вен с помощью ультразвукового ангиосканирования мы установили, что на 3-5 сутки после вмешательства окллюзироваными оказались 70 (77%) из 91 несостоятельной перфорантной вены, выявленных на дооперационном этапе.
Через 12 месяцев при контрольном ангиосканировании окклюзия сохранилась только в 17 из 70 перфорантных вен (24%). Просвет остальных сосудов подвергся реканализации с возобновлением патологического рефлюкса. При этом восстановление просвета происходило в венах самого различного диаметра. Основным клиническим критерием сравнения в нашем исследовании по служила частота рецидивов трофических язв на протяжении 12 мес. наблюдения. В основной группе повторное возникновение язвенного дефекта зафиксировали у 10 (32%), в контрольной – у 11 (34%). Различия между группами оказались статистически незначимыми (p=0,859). Отношение шансов рецидива трофической язвы составило 0,97 (95% доверительный интервал 0,44 – 2,12; p=0,937).
При сравнении динамики показателя по шкале VCSS установили, что в основной группе он в среднем составил 12 (от 10 до 17), в контрольной – также 12 (от 9 до 16). Различия между группами оказались статистически незначимы (p=0,818)
Т.о., эндовазальная лазерная облитерация несостоятельных перфорантных вен у пациентов с зажившими трофическими язвами при посттромботической болезни не привела к снижению частоты рецидива язв на протяжении одного года наблюдения. Нельзя сказать, что полученные результаты стали для нас удивительными. Схожие результаты, в целом неблагоприятные для хиругического вмешательства, были получены в нашей клинике еще в тот период, когда ведущим хирургическим способом помощи у данной категории пациентов была эндоскопическая диссекция несостоятельных перфорантов. В исследовании, завершенном в 2002 г. частота рецидивов язв течение года после этой операции достигла 60%. Результат настоящего исследования, на первый взгляд, выглядит существенно лучше, поскольку частота рецидивов оказалась меньше почти в два раза. Тем не менее, следует принять во внимание, что 10-15 лет назад качество консервативного лечения было куда хуже чем сейчас, поскольку в силу социально-экономических причин далеко не все пациенты могли позволить себе использование дорогостоящих средств лечения. В нашей работе почти все пациенты регулярно носили качественный компрессионный трикотаж и использовали эффективный флеботропный препарат, что и послужило, на наш взгляд, основой для достижения лучшего результата. Подтверждением этого служит аналогичный результат в контрольной группе, где использовали только консервативные средства.
При анализе данных и обсуждении причин отсутствия успеха в основной группе безусловно, возникает соблазн связать это с сохранением и рецидивом перфорантного рефлюкса, ведь нам удалось облитерировать всего 77% несостоятельных сосудов, а к концу периода наблюдения в большинстве из них произошла реканализация. Вместе с тем, следует подчеркнуть, что у 6 больных основной группы рецидив язв зафиксировали уже в первые три месяца после вмешательства, т.е. когда еще далеко не все перфорантные вены подверглись реканализации. В контрольной группе рецидив в течение трех месяцев после начала исследования произошел в четырех наблюдениях. Это косвенно подтверждает то, что конечный результат не связан с технической эффективностью вмешательства.
Мы предвидим также, что контраргументом против нашего вывода об отсутствии влияния эндовазальной лазерной облитерации несостоятельных перфорантных вен на частоту рецидива венозных трофических язв при посттромботической болезни мог бы стать недостаточный уровень энергии, подаваемый в перфорантную вену. Между тем, мы и так существенно превысили рекомендованные в литературе уровни. В наших наблюдениях величина энергии колебалась от 75 до 600 Дж, при этом линейная плотность мощности в среднем составляла 186 Дж/см. Для вен с диаметром 0,5 мм и более величина энергии в среднем составила 422 Дж. Это заметно выше обсуждаемых в литературе величин энергии.
Заключая обсуждение полученных результатов мы хотим представить свою точку зрения на причины неуспеха современной высокотехнологичной и очень популярной методики. В условиях посттромботической болезни перфорантные вены играют играют важную функцию в обеспечении венозного оттока. Более того, если для больных с первичным ХЗВ движение крови по перфорантной вене из глубоких вен в поверхностные можно трактовать, как патологический феномен, то для больного с ПТБ перфорантный рефлюкс имеет совершенно другое значение, отчасти позитивное, поскольку обеспечивает отток крови по дополнительному пути. Такой кровоток имеет существенно более активный характер, что, в частности подтверждается сравнением фиксируемых при радиофлебографии особенностей перфорантного рефлюкса при варикозной болезни и ПТБ. Это и приводит к реканализации просвета большинства окклюзированных вен. Очевидно, что для достижения более стойкой окклюзии необходимо повысить уровень энергии, однако это увеличивает риск осложнений, связанных с термическим повреждением поверхностных тканей и сосудистых структур.
Другим аспектом, который несомненно вносит свой вклад, служат тяжелые микроциркуляторные и патобиохимические изменения в зоне трофических расстройств при ПТБ. Вряд ли можно рассчитывать на позитивный результат не устраняя этот фактор, а на сегодняшний день средств, коррегирующих такие нарушения не существует. Даже успешное прерывание перфорантного рефлюкса не дает гарантии от рецидива язвы.
Таким образом, эндовазальная лазерная облитерация несостоятельных перфорантных вен, хотя и является технически несложным вмешательством, не связанным с осложнениями в интра- и послеоперационном периоде, не оказывает влияние на риск рецидива венозных трофических язв у пациентов с посттромботической болезнью. Тем не менее, поиск путей приложения этого способа при данном заболевании не лишен смысла. Так, например, неизученным на сегодняшний день аспектом остается возможность ускорения заживления открытых трофических язв у пациентов с ПТБ. Можно предполагать, что кратковременная ликвидация перфорантного сброса может положительно сказаться на процессе восстановления кожного покрова. Исследование этого вопроса целесообразно и должно быть в будущем реализовано.
![Диагностика и лечение перфорантной недостаточности вен голени [Электронный ресурс]](/i/i/4389/191503.png "Диагностика и лечение перфорантной недостаточности вен голени [Электронный ресурс] Руденко Вадим Савельевич")
