Введение к работе
. Актуальность проблемы. Лечение и реабилитация больных варикозной іезньго вен нижних конечностей в последние годы становится одной из кнейших медико-социальных проблем. Международный опыт [детельствует, что условия для ее решения могут быть созданы в Зулаторной хирургии при организации дневных стационаров или ционаров «одного дня». Данный подход позволяет существенно увеличить іичество оперативных вмешательств при сохранении радикальности іения, обеспечить своевременную помощь при рецидиве заболевания іанасенко Б.Г. и соавт., 1985; Константинова Г.Д. и соавт., 1992; Лисицын :., 1999; Asher, 1947; Fatquharson, 1955; Bums, 1981; Berryman, 1987; Barret, !9; Sandison A et al, 1997; Kaeseberg U., 1999) . Появление и развитие новых медицинских технологий способствовало дапию специализированной ангиохирургической помощи на более ггупном и динамичном амбулаторном уровне. Начало этого процесса ю положено организацией массового и экономически выгодного лечения тих форм варикозной болезни. В настоящее время абулаторная хирургия икозной болезни - реальная основа для расширения обьема санации еления и внедрения эстетических подходов к хирургическому лечению всех стадиях заболевания. ( Lofgren Е., 1966; Hubne, 1991; Constancias I. et 1991; Garde, 1995; Olivencia ,1997).
Правовая основа для становления амбулаторного хирургического лечения икозной болезни создана последними приказами Министерства іавоохранепия РФ. В отечественном здравоохранении имеются хорошо іащенньїе поликлиники нового типа. Вместе с тем, отсутствие наглядного імера деятельности амбулаторного ангиохирургического отделения, ечающего принципам специализированной помощи в условиях стационара цного дня», представляется одной из весомых причин, сдерживающих витие этого перспективного направления.
Новая форма хирургической помощи, несмотря на свою кажущую
простоту, требует изменения как организационных подходов, так и лечебн
диагностической тактики, что должно обеспечивать безопасное
амбулаторных оперативных вмешательств, реализующих высокие требован] к результату лечения. Следует выделить три главных направлен; формирования и повышения качества амбулаторной хирургии варикозні болезни.
Во-первых, это модернизация принятых норм амбулаторной хирургичесю
практики, в которой лечением варикозной болезни занимаются хирур
общего профиля. Необходимо обязательное участие в лечебном процес
ангиохирурга. Кроме того, соответствующие условия для адекватні
оперативной деятельности появляются лишь при создании і
поликлинической базе дневного хирургического стационара анестезиологической службой.
Во-вторых, это реализация эффективной диагностической программы привлечением неинвазивных методов исследования, что позволяет і амбулаторном уровне получать всю необходимую информацию морфологических и функциональных изменениях венозной системы.
В - третьих, это разработка новых хирургических технологи позволяющих в амбулаторных условиях проводить радикальное, но, вместе тем, малотравматичное лечение пациента с варикозной болезнью.
Несмотря на значительное количество научных публикаций, следу признать, что на сегодняшний день не сформированы стратегия и такти* основная лечебная концепция и ее технологии, показания и противопоказан) к амбулаторной хирургии варикозной болезни.
Отсутствие четких рекомендаций по организации специализированні флебологической помощи в амбулаторных условиях, формирована рационального диагностического алгоритма, выбору способов лечения дневном стационаре и проведению диспансерного контроля ограничива
ассовый характер лечебной помощи пациентам с варикозной болезнью вен
1ЖНИХ конечностей.
2JI^^b_jia6oTbr: создание системы специализированного лечения
ірикозиой болезни вен нижних конечностей в амбулаторных условиях путем
ізработки и внедрения новых организационных, лнагностнческих и лечебных
:хнологий.
3. Основные задачи иследования.
Разработать организационные основы лечения варикозной болезни вен шних конечностей в амбулаторных условиях.
Определить показания и противопоказания к амбулаторному
фургическому лечению варикозной болезни
Разработать оптимальный регламент современного комплексного ібулаторного лечения варикозной болезни.
. Изучить клинические результаты и оценить социально-экономическую )фективность лечения варикозной болезни вен нижних конечностей в гоулаторных условиях.
4. Научная новизна. Доказана принципиальная возможность и ведущая роль
іециализированной антологической помощи, созданной на базе
ібулаторной хирургии, для лечения пациентов с варикозной болезнью вен
іжних конечностей. Определен организационный подход к амбулаторной
фургии варикозной болезни вен, обеспечивающий завершенную
іабилитацию пациента на одной клинической базе по схеме «хирургия одного
ш». Обоснована необходимость соблюдения при амбулаторном лечении
.рикозной болезни принципов индивидуализации хирургического
іешательства, его профилактической направленности и полноценной
іабилитации пациента.
Подтверждена ведущая роль ультразвуковых диагностических методов, становлено, что их применение позволяет на поликлиническом уровне шучать обьективную информацию об обьеме варикозного поражения и епени выраженности гемодинамических расстройств независимо от
анатомического строения венозного русла, формы заболевания и степе хронической венозной недостаточности.
Показана возможность адекватного амбулаторного оперативного лечен
любых клинических форм варикозной болезни, что связано с применени
новой технологии, включающей в себя миниинвазивное пособие в сочетай
с компрессионной склеротерапией. Хирургическое вмешательство к
составляющее этой комбинации - конкретная акция профилактики рецидиві
флебосклерооблитерация и консервативное лечение (дозирована
компрессия, фармакотерапия) - условие полной реабилитации пациента.
Определены факторы, влияющие на результаты амбулаторне
хирургического -лєчєешя варикозной болезни, среди которых приоритетны
являются раннее радикальное вмешательство и активное веден
посттерапевтического периода до полной реабилитации пациента. Обьектив
оценены прямые и непрямые экономические и социальные эффек
внедрения амбулаторного хирургического лечения варикозной болезни в
заключающиеся в снижении его стоимости, уменьшении сроков и случ;
нетрудоспособности, ограничении инвалидизации населения.
1.5.Практичсская ценность. Доказано, что существующий сегодня
отечественном здравоохранении традиционный подход, не отвеч;
современным требованиям к организации хирургической помощи г
варикозной болезни вен нижних конечностей. Определена необходимо
качественных изменений, включающих пересмотр взглядов на характе]
объем лечебно-диагностических и реабилитационных мероприят
осуществляемых в хирургических амбулаторно-поликлинических отделени
Обоснована целесообразность расширения рамок внебольничі ангиохирургической помощи за счет внедрения новых организационных ф< и прогрессивных лечебно-диагностических технологий. Сформировг концепция, принципы и алгоритм современного лечения варикозной боле вен в амбулаторной хирургии.
Показана возможность организационной перестройки устоявшихся руктур и схем амбулаторной помощи с формированием внутри шиклинических учреждений дневного стационара хирургического профиля с [ерационным блоком и анестезиологической службой (отвечающих всем >едьявляемым к данным подразделениям саниторно-эпидемиологических ебованиям), стационара на дому хирургического профиля.
Разработана методика комплексного ультразвукового исследования,
лючакнцая ангиосканирование с применением эхолокации, прямой,
«пульсной, цветовой, энергетической допплерографии, комбинация которых
>едставляет собой общую диагностическую процедуру (ультразвуковая
іебография). Таким путем при варикозной болезни определяются обьем
>ражения и степень гемодинамических расстройств. При помощи
іьтразвуковой флебографии проводятся скриннипг-обследование,
іффсренциальньїй диагноз, выбор лечебной тактики, контроль за
юведением лечебных манипуляций, а также, оценка результативности
ірургического лечения в отдаленных периодах наблюдения.
Детально разработана лечебная технология амбулаторной хирургии
ірикозной болезни, определены оптимальные условия выполнения іеративньїх вмешательств у различных групп больных, сформированы схемы фургического лечения, прослежены их ближайшие и отдаленные результаты. б.Анробация работы. Основные положения диссертации отражены в жладах на Республиканской научно-практической конференции по луальным проблемам амбулаторной хирургии (Санкт-Петербург, 1992); :ероссийской конференции по проблемам флебологии (Омск, 1993); XII -'ждународном флебологическом конгрессе (Лондон, 1995); между народной гаебологической конференции (Корфу, 1996); первом конгрессе ассоциации фургов им.Н.И.Пирогова (Ташкент, 1996); Международной конференции Актуальные проблемы коронарной и сосудистой хирургии» (Москва, 1996); зждународной конференции но ангиологии и сосудистой хирургии Іетрозаводск, 1996); всероссийской научно-практической конференции
хирургов (Улан-Удэ, 1997); юбилейной конференции, посвященной 100-лети СПбГМУ им.акад.И.П.Павлова «Прогресс и проблемы в лечении заболеваш сердца и сосудов» (Санкт-Петербург, 1997); 3 международной конференции і проблемам хирургической эффективности и экономики (Килль, 1997 Международной конференции «Реабилитации и принципы комплексне терапии больных с заболеваниями сосудов нижних конечностей» (Кисловодс 1997); международной конференции по ультразвуковой ангиографии (Монак 1997); 2 ежегодной сессии НЦССХ им Н.КБакулева (Москва, 1998), XI] международном флебологическом конгрессе (Сидней, 1998); 1-е конференции Ассоциации флебологов России (Москва, 1998); 2-е конференции Ассоциации флебологов России (Москва, 1999); 2-е всеармейской и республиканской конференции (Санкт-Петербург, 1999); 1 всероссийском съезде хирургов (Волгоград, 2000); 6-ой международне конференции «Современные инвазивные и неинвазивные метод диагностики» ( Москва, 2000); 11-ой Международной конференщ Российского общества ангиологов и сосудистых хирургов « Новь направления в диагностике и лечении заболеваний сосудов» (Москва, 200С IX международном конгрессе по амбулаторной хирургии (Женева, 2001); 3-е конференции Ассоциации флебологов России (Ростов, 2001); XI международном флебологическом конгрессе (Рим. 2001). 1.7. Публикации. По материалам диссертации опубликовано 31 научнь работ, из них 5 методических руководств для врачей, 15 статей в центральнь журналах, 10 - в сборниках, 1 - в монографии. 1.8. Обьем и структура работы.
Диссертация изложена на 378 страницах машинописного текста, состоит і оглавления, введения, пяти глав, заключения, выводов и практическі рекомендаций, иллюстрирована 33 таблицами и 46 рисунками (на і страницах). Библиографический указатель включает 71 отечественных и И иностранных источников.
