Введение к работе
Актуальность проблемы. Варикозная болезнь (ВБ) нижних конечностей является значимой медицинской и социально-экономической проблемой развитых стран. В России различными формами хронической венозной недостаточности (ХВН) страдают более 35 миллионов человек, причем у 15% из них уже имеются трофические изменения кожи, открытые или рецидивирующие трофические язвы. В то же время, в среднем в год выполняется 22 400 флебэктомий [Л.А.Бокерия, Р.Г.Гудкова, 2003; В.С.Савельев, А.И.Кириенко, В.Ю.Богачев, 2000]. Разница колоссальная. В результате мы имеем гигантское количество пациентов с декомпенсированными формами ХВН, которым своевременная помощь могла помочь предупредить развитие осложнений.
Операции при ВБ относятся к наиболее частым из выполняемых в хирургических отделениях. Стоимость лечения высока как для общества, так и для пациента [Ю. М. Стойко и др. 2004; А. И. Кириенко и др. 2004; С. Allegra,
A. Carlizza, М. Bartolo, 2003; P. Ivanova et al, 2006; L. Jones et al. 1996; E. Rabe,
F. Pannier, 2006; P. Pittaluga et al., 2006]. «Стандартная» флебэктомия перестала
удовлетворять не только хирургов, но и пациентов в связи с изменившимися
стандартами жизни. Назрела необходимость разработки амбулаторных методов,
позволяющих эффективно проводить хирургическое лечение с меньшими
затратами времени и сил.
Благодаря ультразвуковому дуплексному сканированию (УЗДС) стало
возможно внедрение лазерной коагуляции вен, радиочастотной облитерации
(РЧО), Эхо-склеротерапии. Но показания к данным методам еще не до конца
определены, результаты варьируют в широких пределах, статистика как
непосредственных, так и отдаленных исходов немногочисленна, что не
позволяет однозначно подходить к выбору метода лечения у конкретного
больного. Абсолютно неисследованным остается социально-экономический
аспект внедрения миниинвазивных технологий в повседневную
флебологическую практику, в том числе относительно Российской действительности [Гужков О. Н. 2007; В. С. Савельев, 2001; P. Corabian, С. Harstall, 2005; V. Den Bussche, 2006; Grondin L., 2003; E. M. Masuda et al, 2006].
До настоящего времени нет единодушия среди флебологов о сущности С1 класса ХВН. Подтверждением этого стала жаркая дискуссия, развернувшаяся на 7-й научно-практической конференции Ассоциации флебологов России (Москва, 2008). Практически все флебологи сходятся во мнении, что при С1 классе ХВН методом выбора является микросклеротерапия [А. И. Кириенко,
B. Ю. Богачев, И. А. Золотухин, 2003; Ю. М. Стойко, Е. В. Шайбаков, В. В.
Сабельников, 2001; P. Corabian, С. Harstall, 2005; J. P. Henriet,1999]. Но
насколько сильно влияют внутрикожные варикозные вены на выраженность
симптомов ХВН? Микросклеротерапия, приводя к исчезновению этих вен,
приводит к уменьшению выраженности симптомов? Улучшается ли качество
жизни после микросклеротерапии? Какие методы повышают ее эффективность?
На все эти вопросы в доступной литературе мы не нашли ответы.
Остается открытым вопрос о необходимости профилактики венозных тромбоэмболических осложнений при операциях на венах. Практически все авторы признают, что наличие варикозных вен является фактором риска развития тромбоза глубоких вен при операциях на других органах; но операции на венах у пациентов с неосложненной формой варикозной болезни относят к группе низкого риска, что не требует применения гепаринов [В.С.Савельев, А.И.Кириенко, С.Г.Гаврилов,2007; А.А.Фокин, Д.Ю.Барыкин, 2003; B.Baumann-Baretti et al.,2002; К. Bohler et al, 1995].
Архиважной остается проблема лечения больных с таким опасным осложнением варикозной болезни, как острый восходящий поверхностный тромбофлебит. Прослеживается тенденция перехода к миниинвазивным технологиям с целью повышения эффективности и безопасности лечения этих пациентов. Тем не менее, данное осложнение, по мнению всех без исключения флебологов, является показанием к операции [Константинова Г.Д., 2006; М.В.Намашко,1998;, М. Perrin, J-L. Gillet, 2003; G. Belcaro et al, 1999].
С позиции вышеизложенного сформулированы цель и задачи исследования.
Цель исследования: Улучшить результаты лечения пациентов с варикозной болезнью нижних конечностей за счет индивидуального подхода, оптимизации тактики, применения миниинвазивных методов и совершенствования реабилитации.
Задачи исследования:
-
Изучить эффективность лечения пациентов с С1 классом варикозной болезни, разработать методы, улучшающие результаты, на основании непосредственных, ближайших и отдаленных исходов.
-
Внедрить метод радиочастотной облитерации несостоятельных стволов магистральных подкожных вен, исследовать непосредственные и отдаленные результаты, а также факторы, ограничивающие применение метода.
-
Определить оптимальные методы хирургической коррекции варикозной болезни у пациентов с сопутствующим ожирением.
-
Рассчитать социально-экономический эффект внедрения метода радиочастотной облитерации несостоятельных стволов магистральных подкожных вен во флебологическую практику.
-
Изучить на большом материале эффективность миниинвазивных методов лечения компенсированной и декомпенсированной варикозной болезни, факторы, влияющие на результат, в сравнительном аспекте с традиционными хирургическими вмешательствами на основании непосредственных, ближайших и отдаленных результатов.
-
Разработать, внедрить и изучить новые миниинвазивные способы лечения больных с острым восходящим поверхностным тромбофлебитом.
-
Оценить степень риска венозных тромбоэмболических осложнений при плановых хирургических операциях по поводу варикозной болезни и оптимизировать меры их профилактики.
Научная новизна
Изучена эффективность прецизионной микросклеротерапии и ее влияние на динамику симптомов хронической венозной недостаточности и качество жизни у пациентов с С1 классом. Показано, что устранение внутрикожных варикозных вен приводит к улучшению качества жизни пациентов.
Доказана эффективность склеротерапии магистральных подкожных и перфорантных вен под контролем ультразвукового исследования микропенной формой склерозанта на основании изучения непосредственных, ближайших и отдаленных результатов крупнейшего в мире собственного опыта.
Исследована зависимость эффективности склеротерапии под контролем ультразвукового исследования микропенной формой склерозанта магистральных вен от их диаметра, предложен и апробирован способ склеротерапии, значительно повышающий ее эффективность (заявка на изобретение № 2008142203/20(054817)).
Разработаны варианты сочетанного применения хирургических методов лечения варикозной болезни и определена их эффективность в аспекте как непосредственных, так и отдаленных результатов.
Впервые определен социально-экономический эффект от внедрения метода радиочастотной облитерации несостоятельных стволов магистральных подкожных вен во флебологическую практику. Показано, что данный метод, обладая не меньшей эффективностью по сравнению с классическими хирургическими, позволяет достичь значительной экономии средств за счет отсутствия периода нетрудоспособности пациентов и необходимости госпитализации.
Установлено преимущество радиочастотной облитерации магистральных стволов подкожных вен при лечении пациентов с варикозной болезнью нижних конечностей и сопутствующим ожирением.
Проведен сравнительный анализ эффективности методов лечения пациентов с декомпенсированной варикозной болезнью. Установлено, что предпочтительным способом ликвидации перфорантной недостаточности является лазерная коагуляция под ультразвуковым контролем.
Определено место хирургического лечения, различных видов компрессионной склеротерапии, лазерной коагуляции, радиочастотной облитерации при лечении больных с хронической венозной недостаточностью нижних конечностей.
Разработаны и применены новые миниинвазивные способы лечения больных с острым восходящим поверхностным тромбофлебитом с применением вакуум-аспирации тромбов (заявка на изобретение № 2008106692/14(007248)), а также радиочастотной облитерации и склеротерапии микропенной формой склерозанта под контролем ультразвукового исследования, установлена их эффективность (заявки на изобретение №2008101130/14(001237) и №2008101131/14(001238), положительное решение о выдаче патента 15.04.2009).
Определен риск венозных тромбоэмболических осложнений при плановом хирургическом лечении больных с варикозной болезнью, разработаны и внедрены меры их профилактики. Достигнуто значительное снижение
количества данных осложнений у оперированных больных. Предложен способ с использованием сулодексида, снижающий опасность геморрагических осложнений при профилактике венозных тромбоэмболических осложнений (патент на изобретение № 2360684 от 10.07.2009).
Практическая значимость
-
Определено значение ультразвукового дуплексного сканирования вен в выборе метода хирургической коррекции варикозной болезни нижних конечностей.
-
Выработаны единые принципы оказания помощи больным с варикозной болезнью на основе известной эффективности оперативных методов, а также изученной эффективности склеротерапии под контролем ультразвукового исследования, радиочастотной облитерации, лазерной коагуляции при лечении разных классов хронической венозной недостаточности нижних конечностей в свете непосредственных, ближайших и отдаленных результатов.
-
Обоснованы и применены методы профилактики венозных тромбоэмболических осложнений, значительно снизившие частоту их развития.
-
Внедрены и изучены новые миниинвазивные способы лечения больных с острым восходящим поверхностным тромбофлебитом без применения операции.
-
На основании разработанной и внедренной тактики лечения больных при сочетании варикозной болезни с ожирением улучшены результаты лечения данной группы больных.
Достоверность выводов и рекомендаций
Выводы и рекомендации основаны на результатах обработки современными статистическими программами базы данных, включающей 6977 пациентов, что является свидетельством достоверности выводов и рекомендаций, сформулированных в диссертационной работе. Основные положения и рекомендации были опубликованы в реферируемых изданиях и не получили критических замечаний.
Краткая характеристика клинического материала (объекта исследования) и научных методов исследования. Материалом для изучения явились результаты хирургического лечения 6977 пациентов с варикозной болезнью нижних конечностей. Электронная база данных исследуемых
пациентов составлена в программе Microsoft Access 2003. Кроме того, использовались анкеты, разработанные для пациентов с С1 классом ХВН, а также С2-С6 классами. Статистическая обработка материала с использованием
пакета Microsoft Office 2003 (Microsoft, США). Достоверность полученных результатов оценивали для р<0,05. Соответственно, уровень значимости выводов мы определили как р<0,05. Средние величины представлены в виде М ± т.
Использованное оснащение, оборудование и аппаратура.
При обследовании и лечении пациентов использовались: аппараты для УЗИ Siemens Sonoline Antares, General Electric Logic 5, «Aloka-SSD 4000»
фирмы ALOKA, и General Electric Logic E, ангиограф «Angioscop D-33» с компьютером «Digitron-33» фирмы «Siemens», радиочастотный генератор компании VNUS (США) и модификация катетера ClosureFAST, оборудование фирмы «Karl Storz» для эндоскопической субфасциальной диссекции перфо-рантных вен и портативная лазерная установка «ALTO-surgeon 3000» (Россия).
Личный вклад автора в получении новых научных результатов данного исследования
Автор лично проводил отбор большинства пациентов на операции и другие виды лечения, проанализировал медицинскую документацию, создал базы
данных в программе Microsoft Access 2003, провел статистическую обработку материала, выполнил анализ и дал научную интерпретацию полученных результатов. В соавторстве или лично написал и опубликовал десять печатных работ в журналах, рекомендованных в Перечне ВАК, в которых отражены полученные новые научные результаты, а также подано 5 заявок на изобретение (2 - в соавторстве с проф. А.А.Фокиным), 2 из которых признаны патентоспособными.
Апробация работы и публикации по теме диссертации
Основные положения, выводы и практические рекомендации доложены на Межрегиональной конференции, (Екатеринбург, 2002), Международном хирургическом Конгрессе (Москва, 2003), 14-й международной конференции Российского общества ангиологов и сосудистых хирургов (Ростов-на-Дону, 2003), Межрегиональной научно-практической конференции (Екатеринбург 2003), 15-м Всемирном Конгрессе Международного союза флебологов (Рио де Жанейро, 2005), VI Конференции Ассоциации флебологов России, Москва, 2006), 22-м Всемирном Конгрессе Международного союза ангиологов (Лиссабон, 2006), Всероссийской научно-практической конференции (Барнаул, 2007), Азиатской встрече Международного союза флебологов (Киото, 2007), 7-й конференции Ассоциации флебологов России (Москва, 2008), 21-й ежегодной конференции Американского Венозного Форума (Феникс, Аризона, 2009).
Внедрение результатов исследования в практику
Основные положения диссертации используются в практической деятельности ГОУ ДПО «Уральская государственная медицинская Академия дополнительного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (г. Челябинск), отделения сосудистой хирургии МУЗ «Городская Клиническая Больница № 40» г. Екатеринбурга, клинике общей хирургии Уральской Государственной Медицинской Академии Росздрава.
Структура и объем диссертации
Диссертационная работа оформлена в виде специально подготовленной рукописи, изложена на 220 страницах. Текст оформлен в соответствии с требованиями к работам, направляемым в печать. Диссертация состоит из введения, восьми глав, заключения, выводов, практических рекомендаций. Список литературы насчитывает 509 источников (из них 364 на иностранных языках). Работа содержит 14 таблиц и 36 рисунков, приведено 7 клинических примеров.
Публикации
