Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Недостаточность перфорантных вен при посттромботической болезни: патогенетическое значение и методы коррекции (обзор литературы) .
1.1. Эпидемиология, клинические особенности и патогенез трофических нарушений при ПТБ
1.2. Методы ликвидации горизонтального рефлюкса
Глава 2. Общая характеристика клинических наблюдений, методов обследования и лечения 31
2.1. Клинические наблюдения 31
2.2. Методы обследования 36
2.2.1. Клиническое исследование 36
2.2.2. Ультразвуковое ангиосканирование 36
2.2.3. Радиоизотопная флебография 38
Глава 3. Сравнительное исследование эндовазальной лазерной облитерации несостоятельных перфорантных вен голени и консервативного лечения у пациентов к классом с5 при посттромботической болезни 41
3.1. Верификация перфорантного рефлюкса 41
3.2. Сравнительная характеристика групп исследования 47
3.3. Эндовазальная лазерная облитерация перфорантных вен 51
3.4. Осложнения эндовазальной лазерной облитерации
перфорантных вен 59
3.5. Консервативное лечение в группах сравнения 61
3.6. Оценка результатоов исследования в основной и контрольной группах 63
Заключение 68
Выводы 78
Практические рекомендации 80
Список литературы
- Эпидемиология, клинические особенности и патогенез трофических нарушений при ПТБ
- Методы обследования
- Сравнительная характеристика групп исследования
- Оценка результатоов исследования в основной и контрольной группах
Эпидемиология, клинические особенности и патогенез трофических нарушений при ПТБ
Посттромботическая болезнь – хроническая патология венозной системы нижних конечностей, развивающаяся после тромбоза глубоких вен и характеризующаяся достаточно специфичным набором анамнестических и клинических признаков [4]. Впервые в клиническую практику термин «постфлебитический синдром» ввел Homans J. в своей монографии «Этиология и лечение венозных язв голени» [45].
Достоверных данных о частоте этого заболевания среди взрослого населения развитых стран нет, поскольку предметом эпидемиологических исследований служат обычно все хронические заболевания вен (ХЗВ). О распространенности посттромботической болезни (ПТБ) сегодня можно судить лишь косвенно, оценивая долю таких пациентов среди всех больных с ХЗВ. Так, по данным российского обсервационного исследования СПЕКТР, стартовавшего в 2011 г., среди всех больных с ХЗВ, обратившихся на специализированный флебологический прием, пациенты с ПТБ составили 7,4% [16]. Т.о., частота заболевания в общей популяции невысока и не сопоставима с цифрами, которые приводятся в статистиках, посвященным всем вариантам ХЗВ.
Частоту формирования ПТБ как клинического синдрома крайне трудно оценить объективно, так как многие исследователи используют такие суррогатные критерии как рефлюкс или наличие посттромботических изменений в глубоких венах по данным инструментальных методов -флебографии или ультразвукового сканирования [48]. Исследования, проведенные в ряде стран, показали, что симптомы ПТБ развиваются в среднем в 20-50% после перенесенного тромбоза глубоких вен. По мнению Веденского А.Н. и соавторов в 90-96% после перенесенного тромбоза глубоких вен развивается ПТБ [4]. Homans J.H. приводит цифру в 60% [2,13,41,42]
В большинстве случаев заболевание формируется спустя 1-2 года после острого тромбоза глубоких вен и усугубляется с течением времени [29]. Prandoni и соавт. провели проспективное 8-летнее исследование 355 пациентов, перенесших эпизод тромбоза [68]. По их данным общая частота развития ПТБ составила 17,3% через один год, 23% - через 2 года, 28% -через 5 лет и 29% - через 8 лет с момента перенесенного тромбоза глубоких вен. Van Ramshorst и соавт. сообщили, что через 3 года ПТБ манифестирует у 35-69 % пациентов, в то время, как через 5-10 лет – уже у 49-100 %, а вероятность ее развития зависит от срока, прошедшего с момента острого эпизода, а также от степени имеющейся реканализации, количества пораженных сегментов глубокой венозной ситсемы, а также от характера предпринимавшегося лечения [71]. Распространенность постромботической болезни также рассматривалась в таких больших эпидемиологических исследованиях как Базельское [24]. На долю ПТБ, неосложненной венозными язвами, приходится 0,5-1%.
Отдаленные последствия венозного тромбоза часто приводят к заметному снижению качества жизни [13,47], при этом ухудшение качества жизни начинается уже с появлением минимальных (преходящие отеки, нерегулярные субъективные проявления) изменений и достигает максимума при тяжелых поражениях кожных покровов с развитием незаживающих трофических язв.
Т.о., медицинское и социальное значение ПТБ сложно недооценить, поскольку именно при этой патологии врачи сталкиваются с тяжелейшими, рефрактерными к какому-либо лечению, случаями [11]. Ведение этих пациентов в случае развития трофических осложнений сопряжено с существенными экономическими затратами, которые могут приводить к значительным потерям в масштабах здравоохранения отдельных стран. Например, суммарные траты на лечение больных с ПТБ в США достигают 200 миллионов долларов в год [49]. В связи с этим, интерес к проблеме лечения пациентов с ПТБ не иссякает на протяжении последних 40-50 лет, а появление новых лечебных технологий служит поводом для обсуждения новых возможностей хирургической коррекции этого состояния. В особой степени это касается наиболее тяжелой категории пациентов с ПТБ, к которым относят больных с открытыми и зажившими трофическими язвами голени.
Трофические язвы развиваются у большинства пациентов с ПТБ, которые не получали специального лечения. Перенесенный в анамнезе тромбоз глубоких вен нижних конечностей ведет к повреждению клапанного аппарата глубоких вен и возникновению патологического вертикального и горизонтального рефлюкса. Вертикальный рефлюкс проявляет себя в статическом положении, горизонтальный рефлюкс - при сокращении икроножных мышц, и соответственно, флебогипертензия присутствует как в ортостазе, так и при ходьбе. Это, в свою очередь, запускает каскад сложных макрогемодинамических и микроциркуляторных нарушений. [12,33]. Венозный стаз и гипертензия инициируют увеличение капилярной фильтрации. в ходе которой происходит выход в параваскулярное пространство активных веществ. Moffat и соавт. [60] считают очень важной роль лейкоцитов, которые накапливаются и фиксируются в микроциркулярном русле с последующей их активацией и пенетрацией в параваскулярные ткани. Т-лимфоциты и макрофаги, связываются со специфическими адгезивными молекулами на поверхности эндотелиальных клеток. Это приводит к замедлению лейкоцитов и фиксации их к стенке микрососуда. Эта фиксация ведет к обструкции капилляров, что вызывает агрегацию эритроцитов и тромбоцитов. Как следствие образуются многочисленные микротромбы, блокирующие капилярный кровоток и приводящие к снижению перфузии тканей и развитию очагов некроза. Дисфункция эндотелия сопровождается миграцией лейкоцитов в межтканевое пространство и аккумуляции их в последнем. Активированные лейкоциты продуцируют такие сильнейшие медиаторы воспаления как цитокины, лейкотриены, свободные радикалы кислорода, протеолитические ферменты и фактор активации тромбоцитов, приводят к развитию хронического воспаления и некроза кожи. Вслед за миграцией лейкоцитов через перфорированную стенку капиляра происходит выход плазменных протеинов (фибриноген) с формированием «фибриновых муфт» вокруг капилляра, что еще более усугубляет метаболические нарушения. Также в интерстициальное пространство выходит и гемоглобин с последующей трасформацией в гемосидерин, который накапливаясь в коже образует темные бурые пятна гиперпигментации [25,61,79].
Методы обследования
Клиническое обследование включало в себя оценку жалоб пациента, сбор анамнеза, осмотр пациентов, который проводили в вертикальном положении больного в хорошо освещенном помещении. Осматривали нижние конечности, уделяя особое внимание наличию признаков венозного отека, состоянию поверхностных тканей голени. Определяли клинический класс заболевания по СЕАР и тяжесть заболевания с помощью шкалы оценки тяжести венозного заболевания VCSS. Каждому клиническому признаку, в зависимости от его отсутствия или наличия, выраженности, присваивается балл от 0 (отсутствие) до 3 (максимально выраженный симптом). Сумма баллов для каждого пациента служит показателем тяжести заболевания – чем выше сумма, тем тяжелее течение ХЗВ [65,81]. Объем и характер клинического обcледования был одинаков при включении в исследование, а также при контрольном осмотре через 1 год.
Ультразвуковое ангиосканирование С учетом того, что пациенты, включенные в исследование страдали ПТБ на протяжении многих лет и были уже неоднократно обследованы, ультразвуковое исследование при включении пациентов имело целью констатацию факта перфорантного сброса на голени, а также фиксацию диаметра несостоятельных перфорантных вен. При динамическом наблюдении оценивали состояние просвета перфорантных вен, подвергшихся облитерации. Сканирование глубокого и поверхностного венозного русла проводили, прежде всего, с целью исключения «свежего» венозного тромбоза. УЗАС проводили на аппаратах Philips HD11 (Philips, С.Ш.А.) и Mindray M5 (Mindray, Китай) с датчиками частотой 5-10 МГц. Пациентов, включенных во вторую часть исследования, обследовали как непосредственно перед операцией, так и повторно в отдаленном периоде с целью оценки результатов хирургического лечения.
Обследование глубокой венозной системы проводили в горизонтальном положении пациента, с применением компрессионного теста, направленного на выявление окклюзии сосуда. При обнаружении окклюзии сравнивали полученный результат с данными предыдущих эхографических исследований для того, чтобы определить, имеет обструкция острый или хронический характер. Поверхностную венозную систему и перфорантные вены голени обследовали в горизонтальном и вертикальном положении больного.
Для выявления патологического рефлюкса использовали тест с имитацией ходьбы [6,20] и дистальную компресионную пробу. Признаком несостоятельности ПВ считали фиксацию двунаправленного кровотока по ней в режиме цветового кодирования и/или допплерографии при проведении функционального теста. Фиксировали общее число ПВ, расположенных в зоне зажившей трофической язвы, количество перфорантных вен с рефлюксом, измеряли их диаметр на уровне собственной фасции голени. В ближайшем периоде после операции и через год после вмешательства при ультразвуковом сканировании определяли состояние перфорантных вен, подвергшихся лазерной облитерации – проводили оценку наличия кровотока по ним с помощью цветового кодирования, допплерографии и компрессионного теста.
Радиоизотопную флебографию выполняли пациентам основной группы, госпитализированным в стационар для проведения эндовазальной лазерной облитерации ПВ. Исследования проводили на аппаратах «Millenium» (General Electric, США) с кристаллом прямоугольной формы размером 40 х 60 см., и «Philips Forte» с программным обеспечением JET Stream (Philips, Нидерланды). Для визуализации венозного русла использовали радиофармпрепарат 99mТс-пертехнетат.
Задачей исследования было подтверждение наличия патологического перфорантного рефлюкса и изучение особенностей функционирования венозного русла. Радиоизотопную флебографию проводили по методике, разработанной в нашей клинике [7,8,14]. Вариант исследования с пневматической манжетой позволяет оценить кровоток по глубоким, поверхностным и перфорантным венам голени в условиях максимально приближенных к физиологическим.
Способ подробно описан в диссертационной работе А.Н. Ярича (2012 г.): радиофлебографию выполняют в вертикальном положении пациента с помощью обычной пневматической манжеты с манометром, которую накладывают на нижнюю треть голени. В манжете создают давление в 170-180 мм рт.ст., с расчетом на полное перекрытие просвета подкожных и глубоких вен на этом уровне и прекращение кровотока по ним. Создаваемое сдавление мягких тканей голени предотвращает смыв радиофармпрепарата в проксимальном направлении по подкожным венам из места его введения. После этого в одну из поверхностных вен тыла стопы болюсно вводили T99mc-пертехнетат. Затем пациент производил 10 сгибательно-разгибательных движений пальцами стопы, что позволяет обеспечить равномерное распределение изотопа между глубокими и поверхностными сосудами стопы благодаря наличию бесклапанных перфорантов. После этого из манжеты выпускали воздух и просили пациента при фиксированной пятке выполнять сгибательно-разгибательные движения в голеностопном суставе в течение около 1 мин, имитируя тем самым ходьбу. После дефляции манжеты с началом выполнения пациентом сгибаний-разгибаний голеностопного сустава кровь из стопы (а вместе с ней и радиофармпрепарат) начинает беспрепятственное движение, а исследователь фиксирует максимально приближенный к естественному кровоток.
Единственным изменением, внесенным нами в методику радиофлебографии стало увеличение давления, создаваемого в манжете до 200 мм рт.ст. Мы решили пойти на такой шаг с учетом значительных изменений тканей голени (отек, трофические расстройства) у включенных в исследование пациентов, предполагая, что меньшего давления может оказаться недостаточно для полного перекрытия просвета вен в нижней трети голени.
Сравнительная характеристика групп исследования
Суммарная величина лазерной энергии, подаваемой в несостоятельную перфорантну вену колебалась в зависимости от ее диаметра. Для вен диаметром 0,2-0,3 см величина энергии была не менее 75 Дж, для вен калибром 0,4-0,6 см – не менее 300 Дж, в перфорантных венах диаметром более 0,6 см мы использовали от 325 до 600 Дж. Средняя величина энергии составила 155 Дж, что, если принять длину перфорантной вены за 1 см, соответствовало линейной плотности мощности в 186 Дж/см.
По окончании воздействия на все несостоятельные перфорантные вены операцию завершали наложением компрессионного бандажа из бинтов высокой степени растяжимости, либо надевали трикотаж (гольфы или чулки) 2 или 3 класса компрессии.
Ведение пациентов в послеоперационном периоде. Всем пациентам в послеоперационном периоде назначали антикоагулянты с целью профилактики тромбоза глубоких вен. С этой целью использовали нефракционированный гепарин в дозировке 5000 Ед 3 раза в сутки под кожу живота у пациентов, не принимавших до операции антагонистов витамина К. Продолжительность гепаринопрофилактики составляла 5-7 дней (до момента выписки из стационара). Больные, принимавшие до операции анатгонисты витамина К прекращали их прием за 4 дня до операции и возобновляли его на следующие сутки после вмешательства.
Обезболивающие средства назначали по требованию, при возникновении болевых ощущений. Следует отметить, что во всех случаях, начиная со вторых суток после вмешательства болевой синдром отсутствовал и необходимости в использовании анальгетиков не было.
Активизировали пациентов тотчас после восстановления моторных и сенсорных функций конечности. Ограничений двигательного режима либо увеличения активности не предусматривали. Выписку пациентов из стационара проводили на 5-7 сутки, что было связано с организационными причинами (требования медико-экономических стандартов).
Круглосуточную компрессию назначали только на первые сутки послеоперационного периода. Затем пациенты могли снимать компрессионные изделия на ночь.
В мировой литературе описаны различные варианты осложнений после эндовенозной лазерной облитерации. В их числе подкожные кровоизлияния, гематомы, неврологические нарушения при термическом повреждении подкожных нервов, ожоги поверхностных тканей, венозные тромбоэмболические осложнения, фрагментация световодов или аксессуаров для пункции и катетеризации вен [27,28].
В наших наблюдениях ни у одного из 31 пациента основной группы мы не зарегистрировали ни интра- ни послеоперационных осложнений. Сами вмешательства протекали гладко, быстро и не сопровождались никаким угрожающими ситуациями (повреждение глубоких структур, фрагментация расходных материалов). После вмешательства мы не наблюдали в ближайшем периоде ни одного случая тромбоза глубоких вен или легочной эмболии. Не было также термических повреждений поверхностных тканей, гематом, парестезий.
Следует оговориться, что при планировании исследования мы предполагали, что такие осложнения, как гематомы, парестезии, фрагментация расходных материалов вряд ли встретятся нам в работе. Локализованное воздействие в условиях окружающей перфорант значительно склерозированной подкожно-жировой клетчатки вряд ли может сопровождаться существенным кровоизлиянием, а тем более, скоплением крови. Имеющийся в нашей клинике опыт эндоскопической диссекции перфорантных вен показал, что даже в случаях, когда в силу смещения клипа с перфоранта или ненадежной его коагуляции после пересечения развивалось кровотечение, его удавалось надежно останавливать простой мануальной компрессией на протяжении 5-10 минут и это не сказывалось на частоте развития субфасциальных послеоперационных гематом.
Неврологические осложнения также связаны с облитерацией стволов магистральных подкожных вен, поскольку их сопровождают ветви подкожных нервов. При облитерации перфорантных вен риск термического повреждения нервных структур отсутствует в связи с их отсутствием вблизи перфорантов.
Риск фрагментации катетера обычно связан с неправильным позиционированием световода, когда его рабочий конец остается внутри катетера и после подачи энергии его дистальный участок «отжигается». Возможной причиной фрагментации световода, служит также повреждение его наружной оболочки при движениях иглой для тумесцентной анестезии. В результате выход энергии происходит в месте разрушения структур оболочки световода, что приводит к риску отлома его дистального участка. Поскольку мы не использовали в своей работе ни катетеризации вены, ни тумесценции, мы предполагали, что нам не стоило нам опасаться фрагментации расходных материалов.
Осложнениями, угроза развития которых у наших пациентов выглядела реальной, были тромбоз глубоких вен, а также ожоги кожи и подкожно-жировой клетчатки. Отсутствие венозных тромбоэмболических осложнений несмотря на манипуляцию в непосредственной близости от глубокой вены у пациентов потенциально высокого риска развития венозного тромбоза мы объясняем как минимальным объемом проведенного вмешательства, так и использованием во всех случаях антикоагулянтной профилактики.
Что касается ожогов поверхностных тканей, то их отсутствие в нашей работе выглядело позитивным сюрпризом для нас. Даже у больных с перфорантами больших калибров (около 0,8 см) при подаче 40 импульсов мощностью в 15 Вт каждый, что, при длине сегмента ПВ, на который осуществлялось воздействие, соответствовало линейной плотности мощности 600 Дж/см мы не регистрировали признаков ожога. Лишь в одном случае на 2-3 сутки после вмешательства в проекции облитерированного перфоранта пальпировали безболезненное уплотнение, которое полностью регрессировало спустя неделю. Отсутствие интра- и послеоперационных осложнений позволяет охарактеризовать эндовазальную лазерную облитерацию ПВ как безопасное вмешательство.
Оценка результатоов исследования в основной и контрольной группах
В перфорантах крупного калибра такое явление наблюдали зачастую после воздействия во второй точке. Мы внесли изменения в данный алгоритм и извлекали иглу из перфоранта, переходя к облитерации следующей вены, либо ожидали в течение нескольких минут и убедившись, что просвет сосуда хорошо виден снова и возможна повторная пункция, повторяли манипуляцию.
Во время операции и в послеоперационном периоде мы не зарегистрировали ни интра- ни послеоперационных осложнений. Сами вмешательства протекали гладко, быстро и не сопровождались никаким угрожающими ситуациями (повреждение глубоких структур, фрагментация расходных материалов). После вмешательства мы не наблюдали в ближайшем периоде ни одного случая тромбоза глубоких вен или легочной эмболии. Не было также термических повреждений поверхностных тканей, гематом, парестезий. Отсутствие интра- и послеоперационных осложнений позволяет охарактеризовать эндовазальную лазерную облитерацию ПВ как безопасное вмешательство.
При оценке технических результатов эндовазальной лазерной облитрации несостоятельных перфорантных вен с помощью ультразвукового ангиосканирования мы установили, что на 3-5 сутки после вмешательства окллюзироваными оказались 70 (77%) из 91 несостоятельной перфорантной вены, выявленных на дооперационном этапе.
Через 12 месяцев при контрольном ангиосканировании окклюзия сохранилась только в 17 из 70 перфорантных вен (24%). Просвет остальных сосудов подвергся реканализации с возобновлением патологического рефлюкса. При этом восстановление просвета происходило в венах самого различного диаметра. Основным клиническим критерием сравнения в нашем исследовании по служила частота рецидивов трофических язв на протяжении 12 мес. наблюдения. В основной группе повторное возникновение язвенного дефекта зафиксировали у 10 (32%), в контрольной – у 11 (34%). Различия между группами оказались статистически незначимыми (p=0,859). Отношение шансов рецидива трофической язвы составило 0,97 (95% доверительный интервал 0,44 – 2,12; p=0,937).
При сравнении динамики показателя по шкале VCSS установили, что в основной группе он в среднем составил 12 (от 10 до 17), в контрольной – также 12 (от 9 до 16). Различия между группами оказались статистически незначимы (p=0,818)
Т.о., эндовазальная лазерная облитерация несостоятельных перфорантных вен у пациентов с зажившими трофическими язвами при посттромботической болезни не привела к снижению частоты рецидива язв на протяжении одного года наблюдения. Нельзя сказать, что полученные результаты стали для нас удивительными. Схожие результаты, в целом неблагоприятные для хиругического вмешательства, были получены в нашей клинике еще в тот период, когда ведущим хирургическим способом помощи у данной категории пациентов была эндоскопическая диссекция несостоятельных перфорантов. В исследовании, завершенном в 2002 г. частота рецидивов язв течение года после этой операции достигла 60%. Результат настоящего исследования, на первый взгляд, выглядит существенно лучше, поскольку частота рецидивов оказалась меньше почти в два раза. Тем не менее, следует принять во внимание, что 10-15 лет назад качество консервативного лечения было куда хуже чем сейчас, поскольку в силу социально-экономических причин далеко не все пациенты могли позволить себе использование дорогостоящих средств лечения. В нашей работе почти все пациенты регулярно носили качественный компрессионный трикотаж и использовали эффективный флеботропный препарат, что и послужило, на наш взгляд, основой для достижения лучшего результата. Подтверждением этого служит аналогичный результат в контрольной группе, где использовали только консервативные средства.
При анализе данных и обсуждении причин отсутствия успеха в основной группе безусловно, возникает соблазн связать это с сохранением и рецидивом перфорантного рефлюкса, ведь нам удалось облитерировать всего 77% несостоятельных сосудов, а к концу периода наблюдения в большинстве из них произошла реканализация. Вместе с тем, следует подчеркнуть, что у 6 больных основной группы рецидив язв зафиксировали уже в первые три месяца после вмешательства, т.е. когда еще далеко не все перфорантные вены подверглись реканализации. В контрольной группе рецидив в течение трех месяцев после начала исследования произошел в четырех наблюдениях. Это косвенно подтверждает то, что конечный результат не связан с технической эффективностью вмешательства.
Мы предвидим также, что контраргументом против нашего вывода об отсутствии влияния эндовазальной лазерной облитерации несостоятельных перфорантных вен на частоту рецидива венозных трофических язв при посттромботической болезни мог бы стать недостаточный уровень энергии, подаваемый в перфорантную вену. Между тем, мы и так существенно превысили рекомендованные в литературе уровни. В наших наблюдениях величина энергии колебалась от 75 до 600 Дж, при этом линейная плотность мощности в среднем составляла 186 Дж/см. Для вен с диаметром 0,5 мм и более величина энергии в среднем составила 422 Дж. Это заметно выше обсуждаемых в литературе величин энергии.
![Диагностика и лечение перфорантной недостаточности вен голени [Электронный ресурс]](/i/i/4389/191503.png "Диагностика и лечение перфорантной недостаточности вен голени [Электронный ресурс] Руденко Вадим Савельевич")
![Особенности диагностики и терапии язвенной болезни с локализацией язвы в луковице двенадцатиперстной кишки, ассоциированной с Helicobacter pylori и описторхозом [Электронный ресурс]](/i/i/4442/201941.png "Особенности диагностики и терапии язвенной болезни с локализацией язвы в луковице двенадцатиперстной кишки, ассоциированной с Helicobacter pylori и описторхозом [Электронный ресурс] Ворох Марина Петровна")