Введение к работе
Актуальность проблемы
Хроническая сердечная недостаточность - это состояние, при котором сердце не может обеспечить адекватного кровообращения организма и метаболизма тканей. Пусковым механизмом этого синдрома является нарушение насосной функции желудочков сердца. Форму ишемической болезни сердца (ИБС), где главным проявлением является сердечная недостаточность, и нарушения ритма сердца обозначают термином ишемическая кардиомиопатия (А.В. Сумароков, B.C. Моисеев, 1996).
По результатам Фремингемского исследования вероятность смерти больных ишемической болезнью сердца в течение 5 лет после появления признаков сердечной недостаточности составляет 62% (W. Kannel et al., 1979), по данным других исследований выживаемость пациентов с III - IV функциональным классом по Нью-Йоркской классификации ассоциации кардиологов колеблется в течение года от 40 до 60% (Н.М. Мухарлямов с соавт., 1985, J. Widimsky, P. Jansky, 1988, С.Д. Болла, 1995).
Широкое распространение и «омоложение» ишемической болезни сердца делают проблему лечешм её осложнений одной из самых актуальных проблем в современной медицине. Наличие признаков сердечной недостаточности, что обычно наблюдается при обширных постинфарктных Рубцовых поражениях миокарда, значительно ухудшает прогноз медикаментозной терапии и продолжительности жизни, больных ИБС и заставляет клиницистов искать более радикальные способы лечения.
Внедрение в клинику пересадки сердца позволило оказывать помощь больным, ранее считавшимся неоперабельными, однако, стало ясно, что количество доноров явно недостаточно для того, чтобы обеспечить трансплантатом всех нуждающихся в данном виде оперативного лечения. Многочисленные социальные и медицинские противопоказания к трансплантации сердца ведут к отсеву до 50% пациентов, приблизительно 30% потенциальных кандидатов на трансплантацию, занесенных в лист ожидания, умирают (М.Ш. Хубутия, 1992, В.И Шумаков с соавт., 1996).
Одной из наиболее перспективных альтернатив ортотопической трансплантации сердца стала электростимуляционная кардиомиопластика (КМП) лоскутом широчайшей мышцы спины (ШМС). Идея использования скелетной аутомышцы для замены миокарда или поддержки сердечной деятельности возникла достаточно давно, но
4 возможность осуществить её появилась благодаря развитию медицинской науки в целом.
Первым в клинической практике эту операцию выполнил в 1985 году французский хирург A. Carpentier, который использовал ШМС для замещения дефекта миокарда после резекции опухоли. За последние 14 лет в мире выполнено более 600 таких операций. Исследования, проведенные в клиниках выполняющих кардиомиопла-стику, достоверно показывают улучшение состояния пациентов подвергнутых этой операции (D. Braile et al., 1993, A. Carpentier et al., 1993, J. Magovera et al., 1993, Л.А Бокерия с соавт., 1998, K.B. Шаталов, 1993). Однако в литературе встречаются противоречивые объяснения механизмов положительной клинической динамики оперированных больных. Одни авторы связывают их с прямым ассисторным действием лоскута широчайшей мышцы спины (A. Carpentier et al., 1993, J. Magovern et al., 1993, K.B. Шаталов, 1993). Другие с предотвращением прогрессирования дилатацин желудочков и улучшением диастолической функции сердца (R. Cliiu et al., 1991, L. Moreira et al., 1991, С Lucas et al., 1992, Lorasso R. et al., 1993), третьи с «непрямой» реваску-ляризацией миокарда (W. Bailey et al., 1993, J. Marrnion et al., 1993, V. Pekarsky et al., 1993, S. Carroll et al., 1997), существует и концепция эффекта «плацебо».
Кроме того, окончательно не определены клинические показания для операции кардиомиошіастики, нет дифференцированного подхода для определения категории больных которым показан тот, или иной способ выполнения операции кардиомиопла-стики, сочетание КМП с различными видами кардиохирургических вмешательств, например, аорто-коронарное шунтирование. Существует множество других проблем: выбор электродов для нейромышечной стимуляции, мало изучены послеоперационные осложнения и практически не разработаны методы борьбы с ними.
За десять лет в НИИ кардиологии ТНЦ СО РАМН накоплен самый большой в стране опыт по применению КМП для хирургического лечения сердечной недостаточности при шпемической болезни сердца. Обобщение его позволит критически оценить и решить вышеуказанные проблемы.
Цель работы
Изучить клиническую, морфо-функциональную эффективность различных вариантов кардиомиошіастики и разработать оптимальную хирургическую технику
5 операции у больных ишемической болезнью сердца с выраженной сердечной недостаточностью.
Задачи исследования
-
Провести сравнительный анализ эффективности одномоментной и двухмоментной кардиомиопластики у больных ишемической болезнью сердца.
-
Разработать хирургическую технику сочетанной операции двухмоментной кардиомиопластики и аортокоронарного шунтирования без искусственного кровообращения у больных ишемической болезнью сердца.
-
Изучить влияние различных вариантов электростимуляционной кардиомиопластики на кардиогемодинамику у больных ишемической болезнью сердца.
-
Оценить перфузионную способность миокарда у больных ишемической болезнью сердца в отдаленном периоде наблюдения после кардиомиопластики.
-
Изучить патоморфологические изменения в области "мышца-сердце" у больных ишемической болезнью сердца в различные сроки после кардиомиопластики.
Научная новизна
Впервые в кардиохирургии на большом клиническом материале проведен сравнительный анализ эффективности одномоментной и двухмоментной электростимуляционной кардиомиопластики, выполненных из боковой торакотомии и срединной стернотомии соответственно, у больных ишемической болезнью сердца с недостаточностью кровообращения высокого функционального класса.
Доказано, что кардиомиошгастика, выполненная из бокового доступа, менее травматична для больного и является эффективным методом хирургического лечения.
Предложен и разработан оригинальный метод фиксации мышечного электрода к торакодорсальному нерву для стимуляции лоскута ШМС и собственный вариант имплантации кардиомиостимулятора.
Впервые обоснована необходимость сочетания двухмоментной кардиомиопластики и аортокоронарного шунтирования без искусственного кровообращения у больных ишемической болезнью сердца с критическими стенозами коронарных артерий.
В клинике объективными методами исследования доказан эффект непрямой реваскуляризации миокарда из лоскута ШМС после операции кардиомиопластики у пациентов с ишемической кардиомиопатией.
Практическая значимость
Практическим кардиохирургам предложены различные способы хирургической техники выполнения операции электростимуляционной кардиомиопластики в зависимости от исходной тяжести основного заболевания, что позволило снизить операционную летальность и улучшить результаты хирургического лечения больных ишемической болезнью сердца.
Определены наиболее информативные дооперационные прогностические тесты, способствующие положительному исходу операции кардиомиопластики в ближайшем и отдаленном послеоперационном периоде.
Рассмотрены возможные осложнения кардиомиопластики, способы их хирургической профилактики и лечения.
Показана эффективность операции кардиомиопластики при лечении больных ишемической болезнью сердца с тяжелой сердечной недостаточностью.
Обосновано применение одномоментной кардиомиопластики у больных ишемической болезнью сердца с атеросклеротическим поражеішем дистального русла коронарных артерий с целью непрямой реваскуляризации миокарда.
Положения, выносимые на защиту
-
Предложен новый способ одномоментной кардиомиопластики из боковой торакотомии, улучшающий параметры кардиогемодинамики у больных ишемической кардиомиопатией и не уступающий по функциональной эффективности общепринятой двухмоментной кардиомиопластике.
-
Использование двухмоментной кардиомиопластики из срединной стерното-мии в сочетании с аортокоронарным шунтированием на работающем сердце позволяет предотвратить развитие острого инфаркта миокарда в раннем послеоперационном периоде у больных ишемической кардиомиопатией с критическими стенозами коронарных артерий.
7 3. Операция электростимуляционной кардиомиопластики улучшает перфузи-онную способность миокарда у больных ишемической кардиомиопатией за счет "непрямой" реваскуляризации миокарда из бассейна торакодорсальной артерии.
Реализация результатов работы
Основные положения и результаты диссертационной работы внедрены в клиническую практику в отделе сердечно-сосудистой хирургии НИИ кардиологии Томского научного центра СО РАМН и могут быть использованы в кардиохирургических отделениях, занимающихся лечением пациентов с сердечной недостаточностью.
Апробация работы
Основные положения и результаты работы доложены на:
I съезде ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине (г. Москва, 1991);
II Всероссийской научно-пракгичесхой конференции по хирургии аритмий и электрокардиостимуляции (г. С.-Петербург, 1991)
Всесоюзном симпозиуме " Экспериментальная сердечно-сосудистая хирургия" (г. Суздаль, 1991).
XIII конгрессе Европейского общества кардиологов (г. Ницца, Франция, 1991)
международной научно-практической конференции "Ультразвуковые методы диагностики в современной клинике" (г. Харьков, 1992).
международном конгрессе "Кардиостим-92" (г.Ницца, Франция, 1992).
международном симпозиуме "Ишемическая болезнь сердца. Синдром X" (г. Томск, 1992).
II международном симпозиуме "Легочные артериальные гипертензии" (г. Бишкек, 1992).
I интернациональном симпозиуме "Arhythmyja-Lietuva-92" (г. Каунас, 1992).
I международном славянском конгрессе по электростимуляции и клинической электрофизиологии сердца (г. С.-Петербург, 1993).
II Всероссийском съезде кардиохирургов (г. С-Петербург, 1993).
международном симпозиуме "Кардиомиопластика - биомеханическая поддержка и искусственное сердце" (Париж, Франция, 1993).
V Азиатско-Тихоокеанском симпозиуме по сердечной стимуляции и электрофизиологии (г. Макухари, Япония, 1993).
XII международном конгрессе кардиологов (г. Берлин, Германия, 1994).
международном конгрессе "Кардиостим-94" (г. Ницца, Франция, 1994).
X конгрессе хирургов Азиатской ассоциации (Индонезия, 1995).
III интернациональном конгрессе по сердечной недостаточности (Нидерланды, 1995)
II конгрессе кардиологов центральной Азии (г. Алматы, 1995).
международной конференции "Кардиостим-95" (г. С.-Петербург, 1995).
научной конференции "Современные проблемы кардиологии" (г. Томск, 1995).
Сибирском симпозиуме по электростимуляции и хирургическому лечению аритмий и сердечной недостаточности (г. Томск, 1996).
научной конференции сердечно-сосудистых хирургов "Актуальные проблемы коронарной и сосудистой хирургии" (г. Москва, 1996).
международной конференции "Кардиостим-96" (г. Ницца, Франция, 1996).
III Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов (г. Москва, 1996).
научной конференции "Актуальные проблемы хирургии" (г. Томск, 1997)
IV Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хігрургов (г. Москва, 1998).
_ Публикации
По теме диссертации опубликовано 36 научных работ, из них 22 в отечественной и 14 в иностранной печати.
Структура и объем диссертации.
