Введение к работе
Актуальность проблемы
В последние десятилетия прогрессивно растет число больных с окклюзионными заболеваниями аорты и магистральных артерий нижних конечностей. По данным отечественных (Л.А. Бокерия и соавт. 2000, Л.В. Покровский, А.Е. Чупин 2005, B.C. Савельев, В.М. Кошкин 2007) и зарубежных (IDormandy 1999, F.G. Fowkes et al. 1991) популяционных исследований облитерирующими заболеваниями артерий нижних конечностей страдает от 0,6% до 7,5% населения в разных возрастных группах. Число больных с симптомами ишемии нижних конечностей увеличивается с возрастом. Проблема комплексного лечения критической ишемии нижних конечностей является одной из наиболее трудоемкой в ангиологии и сосудистой хирургии (С.Г. Амбатьелло 2000, Ю.В.Белов 2000, А.В. Гавриленко 2007). Остается высоким процент неудач при лечении критической ишемии нижних конечностей. Развитие КИНК представляет угрозу не только в отношении потери конечности, но и для всего организма в целом. (B.C. Савельев, В.М. Кошкин, 1997, А.В. Покровский 1997, Т. Reifsnyder 1997).
Частота ранних неблагоприятных исходов составляет 5,8-16,5% (А.В. Гавриленко с соавт. 1999, Е.П. Кохан 1994, А.А. Спиридонов и соавт. 1998), а процент высоких ампутаций достигает 8,8-20,4% (Ю.В. Белов с соавт. 1999, И.И. Затевахин и соавт., 1999, W.H. Ranulf 1997). Наличие тяжелых сопутствующих заболеваний (ИБС, сосудисто-мозговая недостаточность) повышают риск реконструктивных вмешательств на сосудах (С.Г. Амбатьелло 2001, А.А. Спиридонов 2000).
Среди причин неудачных исходов реконструктивных операций на артериальных сосудах одним из основных является неверная оценка «путей оттока и притока» (А.В. Покровский с соавт. 2007, А.В. Чупин с соавт., 2004), а также недостаточная коррекция гиперкоагуляции (Е. П.
Кохан 2001, А.В. Покровский с соавт. 2005). Выбор оптимального метода оперативного вмешательства, а также целенаправленная антитромботическая профилактика позволяют улучшить результаты хирургического лечения пациентов с критической ишемией нижних конечностей (Л.А. Бокерия и соавт. 2009, А.В. Гавриленко и соавт. 2008, В. И. Коваленко 2004).
В связи с выше изложенным представляется актуальным выбор оптимальных методов хирургического лечения и профилактики тромботических осложнений у больных с критической ишемией нижних конечностей.
Цель работы:
Целью настоящего исследования является улучшение результатов хирургического лечения больных с критической ишемией нижних конечностей путем дифференцированного подхода к выбору метода операции с использованием микрохирургической реваскуляризации с интраоперационным ангиосканирозанисм, а также с применением целенаправленной медикаментозной антитромботической профилактики. Задачи исследования:
-
Изучить причины ранних послеоперационных тромбозов.
-
Изучить результаты различных вариантов хирургических вмешательств на аорте и артериях нижних конечностей в зависимости от локализации и характера атеросклеротического поражения сосудов, а также общего состояния больного.
-
Оценить эффективность профилактики тромботических осложнений с использованием различных медикаментозных средств (нефракциони-рованный гепарин, низкомолекулярный гепарин, алпростадил и фондапаринукс натрия).
-
Разработать тактику хирургического лечения и меры профилактики
тромботических осложнений у больных с дистальными поражениям артерий нижних конечностей.
Научная новизна:
-
Предложен дифференцированный подход к выбору тактики и метода хирургического лечения больных с облитерирующими заболеваниями артерий нижних конечностей в стадии критической ишемии.
-
Разработана и внедрена в клиническую практику методика микрохирургической реваскуляризации нижних конечностей с использованием интраоперациошюго ультразвукового ангиоска-нирования.
-
Проведена сравнительная оценка эффективности нефракционирован-ного гепарина, низкомолекулярных гепаринов и простагландина Е1 для профилактики послеоперационных тромбозов.
-
Впервые при хирургическом лечении больных с критической ишемией нижних конечностей использован препарат фондапаринукс натрия для профилактики и лечения послеоперационных кардиальных осложнений (острый коронарный синдром и инфаркт миокарда).
Прастгическая значимость работы І.При хирургическом лечении КИНК дифференцированный подход к выбору метода операции в конкретных клинических условиях позволил улучшить результаты реконструктивных вмешательств.
-
Разработанная методика микрохирургической реваскуляризации с интраоперационным ангиосканированисм позволила снизить число послеоперационных тромбозов шунтов.
-
При реокклюзиях бедренно-подколениого сегмента дифференцированный подход позволил применить оптимальный метод реваскуляризации либо отказаться от неё в пользу консервативного лечения или ампутации конечности.
4. Исход бедренно-подколенных реконструктивных сосудистых операций во многом зависит от адекватной антитромботической профилактики, которую необходимо проводить до операции, во время операции и в раннем послеоперационном периоде, используя нефракционированный или низкомолекулярный гепарин, алпростадил и фондапаринукс натрия в зависимости от характера сосудистых поражений и степени тромбозаопасности.
Внедрение результатов работы в практику Основные положения и выводы диссертационной работы А.П. Петрова используются в процессе обучения врачей-курсантов на кафедре сердечно-сосудистой хирургии РМАПО (Москва), внедрены в клиническую практику Республиканской больницы №1 - Национального центра медицины г. Якутска, отделения хирургии 878-го Окружного военного госпиталя КСиН г. Солнечногорска.
Положения выносимые на защиту
1. В раннем послеоперационном периоде причинами тромбозов
являются хирургические погрешности и недостаточная
антитромботическая профилактика.
-
При выполнении бедренно-тибиальных шунтов необходимо применение микрохирургической техники и обязательного интраоперационного ультразвукового сканирования артерий нижних конечностей, которое позволяет оценить состояние шунта и дистального анастомоза, тем самым предупредить тромбоз в раннем послеоперационном периоде.
-
С целью антитромботической профилактики целесообразно использовать НФГ, НМГ, алпростадил и фондапаринукс натрия (Арикстра) в зависимости от характера поражения сосудов и выраженности риска тромботических осложнений.
Публикации
Основные положения были изложены в журналах: Анналы Хирургии №6 2009, №2 2010, Врач № 3 2010, Сибирский медицинский журнал №4 2009, Бюллетень НЦССХ им. Л.Н. Бакулева РАМН том 10 № 6 декабрь 2009, на XIII ежегодной сессии НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН с всероссийской конференцией молодых ученых.
Структура работы
