Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Ишемическая митральная недостаточность. современное лечение. новые хирургические подходы, основанные на механизмах митральной недостаточности (обзор литературы) 21
1.1. Ишемическая митральная недостаточность: определение, распространенность, естественное течение 22
1.2. Патогенетичкские механизмы ишемической митральной регургитации 25
1.3. Гемодинамические последствия ишемической митральной недостаточности 29
1.4. Диагностика: клинический осмотр, эхокардиография и новые методы диагностики 30
1.5. Лечение и исходы ишемической митральной недостаточности 34
1.5.1. Нехирургическое лечение 34
1.5.2. Хирургическое лечение 36
1.6. Резюме 51
ГЛАВА 2. Общая характеристика оперированных пациентов и методов их обследования. характеристика материалов и методов гистологического исследования 53
2.1. Общая характеристика оперированных пациентов и методы клинической части исследований 54
2.1.1. Общая характеристика оперированных пациентов 54
2.1.2. Методы клинического и инструментального исследования 66
2.1.3. Ультразвуковое исследование сердца 68
2.2. Материалы и методы гистологического исследования 71
2.3. Методы статистической обработки результатов исследования 74
ГЛАВА 3. Эхокардиографические особенности ишемической митральной недостаточности. особенности поражения коронарного русла при ишемической митральной недостаточности 76
3.1. Эхокардиографические особенности ишемической митральной недостаточности 77
3.2. Особенности поражения коронарного русла при ишемической митральной недостаточности 83
3.3. Влияние локализации инфаркта миокарда и числа перенесенных инфарктов миокарда на формирование и степень ишемической митральной недостаточности 87
3.4. Резюме 90
ГЛАВА 4. Гистоструктура папиллярных мышц митрального клапана при ишемической митральной недостаточности (патологоанатомическое исследование) 92
4.1. Кардиосклероз и некроз папиллярных мышц митрального клапана 94
4.2. Морфометрия сосудов папиллярных мышц митрального клапана 99
4.3. Резюме 101
ГЛАВА 5. Хирургическое лечение ишемической митральной недостаточности. особенности защиты миокарда. непосредственные и отдаленные результаты хирургических методов коррекции 103
5.1. Пластика митрального клапана при ишемической митральной недостаточности 103
5.2. Коронарное шунтирование при ишемической митральной недостаточности 106
5.2.1. Коронарное шунтирование в сочетании с пластикой митрального клапана при ишемической митральной недостаточности 106
5.2.2. Изолированное коронарное шунтирование при ишемической митральной недостаточности 107
5.2.3. Результаты хирургического лечения пациентов с умеренной ишемической митральной недостаточности 109
5.3. Интраоперационная защита миокарда 111
5.3.1. Превентивная внутриаортальная баллонная контрпульсация 111
5.3.2. Кардиоплегия 114
5.4. Непосредственные результаты хирургических методов коррекции ишемической митральной недостаточности 117
5.4.1. Структура и частота развития осложнений в раннем послеоперационном периоде 117
5.4.2. Динамика митральной регургитации и фракции выброса левого желудочка в послеоперационном периоде 120
5.5. Отдаленные результаты хирургических методов коррекции ишемической митральной недостаточности 123
5.6. Внутрилевожелудочковая диссинхрония у пациентов с ишемической митральной недостаточностью в отдаленом послеоперационном периоде 127
5.7. Результаты кардиоресинхронизирующей терапии у пациентов с ишемической митральной недостаточностью и внутрилевожелудочковой диссинхронией 129 5.7.1. Фракция выброса левого желудочка, митральная регургитация и качество жизни пациентов на фоне сердечной ресинхронизирующей терапии 130
5.8. Резюме 132
Заключение 136
Выводы 140
Практические рекомендации 142
Список литературы
- Гемодинамические последствия ишемической митральной недостаточности
- Методы клинического и инструментального исследования
- Особенности поражения коронарного русла при ишемической митральной недостаточности
- Морфометрия сосудов папиллярных мышц митрального клапана
Гемодинамические последствия ишемической митральной недостаточности
До настоящего времени, не смотря на большое количество исследований и публикаций по теме хирургического лечения ишемической митральной недостаточности, показания к операции при этой патологии четко не определены. В каких случаях имеется необходимость в выполнении дополнительной процедуры на митральном клапане при выполнении коронарного шунтирования пациентам с легкой или умеренной степенью митральной регургитации? Исследование Lam B.K. и соавторов показывает, что если у пациента до операции была ишемическая митральная регургитация, то она сохраняется в 40-60% случаев после выполнения изолированного коронарного шунтирования (Lam B.K. et al., 2005). Это значит, что около половины пациентов с ишемической митральной недостаточностью в отдаленном послеоперационном периоде могут иметь гемодинамически значимую митральную регургитацию, а следовательно – легочную гипертензию, сердечную недостаточность (Grigioni, F. et al., 2005), а также меньшую выживаемость (Hickey, M.S. et al., 1988). Проблема прогрессирования митральной регургитации после операции коронарного шунтирования остается чрезвычайно актуальной (Бузиашвили Ю.И. и др., 2013). Очевидно, что пациенты после коронарного шунтирования, имеющие митральную регургитацию и, зачастую, сниженный миокардиальный резерв – это пациенты с большим риском хирургической коррекции митральной недостаточности, чем ранее неоперированные пациенты. Таким образом, оценка гемодинамической значимости митральной регургитации перед операцией крайне важна и делает актуальной выбранное направление настоящего исследования.
По данным Mihaljevic T., при оценке отдаленных результатов после сочетанных хирургических процедур и изолированного коронарного шунтирования разницы в функциональном статусе пациентов не выявлено (Mihaljevic T. et al., 2007). Традиционный подход при выраженной ишемической митральной недостаточности состоит в том, что выполнение операции коронарного шунтирования должно дополняться открытой коррекцией митральной недостаточности (Filsoufi F. et al., 2005). При этом риск выполнения сочетанного кардиохирургического вмешательства выше риска изолированного коронарного шунтирования. Риск этот еще больше возрастает у пациентов со сниженным миокардиальным резервом (Кравчук В.Н., 2006) и легочной гипертензией: госпитальная летальность от сочетанных вмешательств при ишемической митральной недостаточности составляет 6-15% по сравнению с 3-5% при выполнении изолированного коронарного шунтирования (Aklog L. et al., 2001; Calafiore A.M. et al., 2004). Таким образом, вопрос о необходимости открытой коррекции ишемической митральной недостаточности при выполнении коронарного шунтирования остается дискутабельным. Считается, что коррекция легкой степени митральной регургитации не требуется, а коррекция выраженной – у пациента с тяжелой сердечной недостаточностью может не выполняться, вследствие высокого риска сочетанной операции. Еще более сложным и вместе с тем актуальным представляется вопрос выбора метода коррекции умеренной митральной регургитации. Ведь тот факт, что ишемическая митральная недостаточность может сохраняться в 40-60% случаев после изолированного коронарного шунтирования (Lam B.K. et al., 2005), может быть трактован по-разному. С одной стороны, как уже упомяналось, у половины пациентов ишемическая митральная недостаточность может сохраниться после реваскуляризаци миокарда, с другой – у другой половины пациентов по данным этого же исследования митральная регургитация уменьшается. Таким образом, одним из наиболее важных вопросов настоящего исследования явилось изучение умеренной митральной регургитации и определение показаний к тому или иному методу коррекции у каждого конкретного пациента.
Многочисленные современные публикации о реконструктивных вмешательствах на митральном клапане и новых альтернативных подходах при данной патологии демонстрируют огромное многообразие различных методов коррекции митральной регургитации, что с одной стороны подтверждает актуальность темы настоящего исследования. Однако, с другой стороны, непосредственные и отдаленные результаты всего множества предложенных методов коррекции противоречивы и не позволяют составить ясного представления о показаниях и противопоказаниях к их применению. Противоречивость результатов этих методов коррекции определена гетерогенностью ишемической митральной недостаточности: она может быть следствием различных патофизиологических причинных механизмов. В развитие митральной регургитации у разных пациентов может вносить вклад изменение геометрии левого желудочка, замедление внутрилевожелудочкового проведения и диссинхрония, нарушение кровоснабжения и папиллярная дисфункция. В данном исследовании мы также постарались индивидуализировать подход к этим пациентам, в зависимости от причинных механизмов возникновения митральной недостаточности.
Методы клинического и инструментального исследования
По данным Pierard и Lancellotti добутаминовый стресс-тест при ИМН не является таким же полезным с точки зрения прогнозирования течения заболевания, потому что добутамин обладает свойством снижать преднагрузку, постнагрузку и митральную регургитацию (Pierard L.A., Lancellotti P., 2007). Новые методы диагностики. В дополнение к транспищеводной и трансторакальной ЭхоКГ появились новые методы диагностики и оценки выраженности ИМН, такие как трехмерная ЭхоКГ (Nakai H. et al., 2012) и ЯМРТ, однако в настоящее время эти методы являются предметом продолжающихся исследований. Эти методы могут дать высококачественные изображения и измерения по сравнению с ЭхоКГ (Yu H.Y. et al., 2004; Watanabe N. et al., 2005; D Ancona G. et al., 2007; Ryan L. et al., 2007), их особая ценность выше, чем транспищеводная и трансторакальная ЭхоКГ, однако в клинических и хирургических решениях она остается неопределенной на сегодняшний день.
Есть только несколько исследований, которые фокусируются на влиянии медикаментозного лечения на течение ИМН. Медикаментозная терапия ИМН может приводить к уменьшению выраженности митральной регургитации и регрессии ремоделирования ЛЖ после ИМ. Некоторые исследования демонстрируют, что иАПФ, нитраты и диуретики ведут к частичному укорочению и уменьшению степени митральной регургитации в отдаленном периоде путем увеличения трансмитрального градиента за счет влияния на уменьшение постнагрузки или преднагрузки (Keren G. et al., 1986; Hamilton M.A. et al., 1991; Levine A.B. et al., 1998; Rosario L.B. et al., 1998). Кроме того, инотропные вазопрессоры, такие как добутамин могут снижать ИМН (Heinle S.K. et al., 1995). Как показано в исследованиях SAVE (Survival And Ventricular Enlargement) и SOLVD (Studies of Left Ventricular Dysfunction), иАПФ могут ослаблять (Pfeffer M.A. et al., 1988; St. John Sutton M. et al., 1997) и останавливать (Greenberg B. et al., 1995) ремоделирование ЛЖ, возвращать к норме размеры ЛЖ (Konstam M.A. et al., 1993) после ИМ. Кроме того, в исследованиях CAPRICOR (Carvedilol Post-Infarct Survival Controlled Evaluation) и CARMEN (Carvedilol and ACE Inhibitor Remodelling Mild Heart Failure Evaluation Trial) показано, что комбинация иАПФ с бета-адреноблокаторами ингибирует ремоделирование ЛЖ (Doughty R.N. et al., 2004; Remme W.J. et al., 2004). Нет, однако, данных из больших исследований, которые бы показывали уменьшение встречаемости ИМН после ослабления или обратного ремоделирования ЛЖ при приеме иАПФ и бета-адреноблокаторов (Levine R.A., Schwammenthal E., 2005). Несмотря на использование подобных лекарственных препаратов после ИМ, ИМН все еще остается проблемой для этих пациентов.
Сердечная ресинхронизирующая терапия (СРТ) существенно быстро снижает ИМН, вследствие улучшенного времени координации точек прикрепления папиллярных мышц (Kanzaki H. et al., 2004) и увеличения силы закрытия МК (Breithardt O.A. et al., 2003). В настоящее время СРТ является одним из наиболее перспективных методов коррекции ХСН (Бокерия Л.А. и др., 2012). Длительная СРТ (до 12 месяцев) приводит к улучшению структурно-функционального состояния ЛЖ, улучшает систолическую и диастолическую функцию ЛЖ, уменьшает выраженность митральной регургитации у пациентов с умеренной и выраженной СН и левожелудочковой диссинхронией (Ревишвили А.Ш., 2009; Кузнецов В.А. и др., 2010; Киютина М.В. и др., 2012; Abraham W.T. et al., 2002; St. John Sutton M.G. et al., 2003; Sutton M.G. et al., 2006). Этот эффект очевиден также во время нагрузки: отсутствие увеличения МН во время нагрузки (Lancellotti P. et al., 2004). Однако 30% пациентов с ХСН после СРТ не реагируют на этот вид лечения (Abraham W.T. et al., 2002; Auricchio A. et al., 2002). Изученными предикторами отсутствия реакции на СРТ являются ИБС, выраженная митральная регургитация, ЛЖ больший или равный 75 мм (Daz-Infante E. et al., 2005). Это показывает, что пациенты с ИМН будут иметь, вероятно, меньше преимуществ от СРТ, особенно в случаях со значительной дилатацией ЛЖ и избыточным натяжением митральных створок (Sutton M.G. et al., 2006).
Тромболизис в течение 3 часов после начала симптомов во время первого (нижнего) ИМ может помочь уменьшить встречаемость ИМН (Leor J. et al., 1993; Tenenbaum A. et al., 1995). Восстановление кровотока в периинфарктной зоне также способствует замедлению процессов постинфарктного ремоделирования ЛЖ (Чумакова Г.А. и др., 2011). Чрескожные эндоваскулярные коронарные вмешательства также хорошо влияют на уменьшение ИМН, особенно во время ИМ (Shawl F.A. et al., 1989; LeFeuvre C. et al., 1992). Увеличение выраженности ИМН при интервенционных коронарных вмешательствах приводит к худшей трех-(Ellis S.G. et al., 2002) и пятилетней выживаемости. ИМН является независимым предиктором выживаемости в течение 5 лет после интервенционных коронарных вмешательств (Pastorius C.A. et al., 2007).
Особенности поражения коронарного русла при ишемической митральной недостаточности
КДР ЛЖ был также больше в группе пациентов с ИМН, чем в контрольной группе. Различия в группах по КДР ЛЖ представлены на рисунке 10. Как видно из диаграммы, при КДР ЛЖ 55 мм и более, встречаемость пациентов с ИМН больше (более чем в два раза по сравнению с пациентами с ИБС без митральной регургитации). КДР ЛЖ в группе пациентов с ИМН в среднем составил 55±7 мм, минимальный – 45 мм, максимальный 81 мм. В группе пациентов с ИБС без митральной регургитации КДР ЛЖ в среднем составил 50,9±4,98 мм, минимальный – 45 мм, максимальный – 71 мм. Среди пациентов с ИМН было 21 (20,6%) пациентов с КДР ЛЖ менее 50 мм, в контрольной группе также 21 (51,2%) пациент с КДР ЛЖ менее 50 мм. В группе пациентов с ИМН было 33 (32,4%) пациента с КДР ЛЖ 50–55 мм, в контрольной группе – 12 (29,3%) пациентов. С КДР ЛЖ 55 мм и более в группе пациентов с ИМН было 48 (47,1%) пациентов, в контрольной группе с подобным КДР ЛЖ было 8 (19,5%) пациентов. Рис. 10. Распределение пациентов исследуемых групп по конечно-диастолическому размеру левого желудочка.
ФВ ЛЖ также статистически значимо отличалась в двух группах пациентов (=8,849 p=0,012): пациенты с ИМН имели более низкую ФВ ЛЖ, чем пациенты с ИБС без митральной недостаточности. Распределение пациентов по дооперационной ФВ ЛЖ представлено на сравнительной диаграмме (рисунок 11). Как видно из диаграммы, среди пациентов с ИБС, протекающей без митральной регургитации, нет пациентов с ФВ ЛЖ менее 30%, все пациенты с такой ФВ ЛЖ – это пациенты с ИМН. Также диаграмма наглядно демонстрирует, что более половины пациентов с ФВ ЛЖ 30-49% являются пациентами с ИМН, а при ФВ ЛЖ 50% и более превалирует число пациентов с ИБС без митральной регургитации над таковым с ИМН.
ФВ ЛЖ, измеренная при дооперационной ЭхоКГ пациентов с ИМН, в среднем была снижена до 46,3±12,7%, минимальная – 17%, максимальная – 67%. Тогда как средняя ФВ ЛЖ в контрольной группе составила 54,7±7,5%, минимальная – 36%, максимальная 63%. В группе пациентов с ИМН ФВ ЛЖ менее 30% наблюдалась у 13 (12,7%) пациентов, а в группе пациентов с ИБС без митральной регургитации не было пациентов с ФВ ЛЖ менее 30%. Среди пациентов с ИМН было 33 (32,4%) пациента с ФВ ЛЖ от 30% до 49%, в контрольной группе было 9 (21,95%) пациентов с ФВ ЛЖ, находящейся в том же диапозоне. В исследуемой группе было 56 (54,9%) пациентов с ФВ ЛЖ 50% и более, в контрольной – 32 (78,0%) пациента с подобной ФВ ЛЖ.
Еще одним морфологическим субстратом ремоделирования миокарда является гипертрофия миокарда ЛЖ. Гипертрофия миокарда ЛЖ более выражена в группе пациентов с ИМН. Измерение толщины миокарда задней стенки ЛЖ и межжелудочковой перегородки (МЖП) отражает выраженность гипертрофии миокарда ЛЖ. В исследуемой группе средняя толщина МЖП составила 12,9±1,7 мм, минимальная – 11 мм, максимальная – 21 мм. В контрольной группе средняя толщина МЖП составила 12,1±0,9 мм, минимальная – 10 мм, максимальная – 15 мм. В группе пациентов с ИМН было 48 (47,1%) пациентов с толщиной миокарда ЗС ЛЖ и МЖП не более 12 мм, в контрольной группе было 29 (70,7%) пациентов с теми же размерами МЖП и ЗС ЛЖ. В диапазоне от 12 мм до 15 мм толщина МЖП и ЗС ЛЖ была выявлена у 47 (46,1%) пациентов с ИМН и у 12 (29,3%) пациентов контрольной группы. Толщина МЖП и ЗС ЛЖ более 15 мм выявлена у 7 (6,9%) пациентов с ИМН и не выявлялась (0,0%) в контрольной группе. Различия в группах статистически значимые (=7,860 p=0,019). Естественное течение ИМН неблагоприятно: регургитация на МК приводит к выраженным застойным явлениям в венозной системе малого круга кровообращения, что обуславливает развитие и прогрессирование ЛГ. Наличие ЛГ влияет на непосредственный и отдаленный результат кардиохирургического вмешательства, часто обуславливая невозможность или нецелесообразность выполнения того или иного метода хирургической коррекции. Объемная перегрузка правых камер сердца приводит к их дилатации и дилатации кольца ТК, что является причиной появления ТН. ТН чаще встречалась в исследуемой группе пациентов с ИМН, чем при ИБС без митральной регургитации. У 38 (37,3%) исследуемых пациентов с ИМН при дооперационной ЭхоКГ выявлялась регургитация на ТК. В контрольной группе пациентов с ИБС без митральной регургитации было лишь 2 (4,9%) пациента с 1 степенью ТН. Различия в группах значимые (=15,216 p 0,001).
Морфометрия сосудов папиллярных мышц митрального клапана
Проведен сравнительный анализ осложнений, возникших в раннем послеоперационном периоде при хирургическом лечении двух групп пациентов с ИМН, которым выполнялась сочетанная операция КШ и пластики МК (40 пациентов) и изолированная операция КШ без дополнительной процедуры на МК (62 пациента).
Неосложненное течение раннего послеоперационного периода отмечено у 73 пациентов (71,6% от общего числа пациентов). Различные осложнения встречались у 29 пациентов (28,4%). Общая госпитальная летальность после хирургических вмешательств при ИМН составила 4,9% (5 пациентов).
Доля пациентов с послеоперационными осложнениями госпитального периода первой группы составила 27,5% (11 пациентов), госпитальная летальность - 5,0% (2 пациента). В контрольной группе доля пациентов с осложнениями госпитального периода составила 25,8% (16 пациентов), госпитальная летальность составила 4,8% (3 пациента). Статистически значимой разницы в распределении количества пациентов с послеоперационными осложнениями госпитального периода (/2=0,036; р=0,849) и летальности (/2=0,001; р=0,971) не отмечено.
Данное количество осложнений во многом было связано с исходным состоянием и гемодинамическим статусом пациентов, наличием сопутствующей патологии, объемом хирургического вмешательства и возрастом пациентов. Структура и частота госпитальных осложнений у пациентов с ИМН, возникших при хирургическом лечении, представлена в таблице 21.
В первой группе пациентов имело место 2 летальных исхода в раннем послеоперационном периоде, что составило 5,0%. В одном случае летальный исход возник на третьи сутки послеоперационного периода от СН у мужчины 72 лет. Этому пациенту в рамках комплексного был установлен диагноз: генерализованный атеросклероз, атеросклероз коронарных артерий и артерий головного мозга, ИБС, стенокардия 4 ф.кл., постинфарктный (1996) кардиосклероз, ИМН 3 степени, ХСН 4 ФК NYHA, постоянная форма ФП. Исходная ФВ ЛЖ, измеренная по Тейхольц, составляла 21%, при коронарографии определялось гемодинамически значимое атеросклеротическое поражение ПМЖВ, ОВ и ПКА. После выполненной сочетанной кардиохирургической операции КШ и пластики МК пациент получал многокомпонентную терапию в условиях реанимационного отделения, однако прогрессирование СН привело к летальному исходу. В другом случае, летальный исход возник на 8 сутки послеоперационного периода у мужчины 70 лет. Этому пациенту в рамках комплексного стационарного обследования был установлен диагноз: генерализованный атеросклероз, атеросклероз коронарных артерий и артерий головного мозга, ИБС, стенокардия 3 ф.кл., атеросклеротический кардиосклероз, ИМН 3 степени, ХСН 4 ФК NYHA. Исходная ФВ ЛЖ, измеренная по Тейхольц, составляла 25%, при коронарографии определялось гемодинамически значимое поражение ПМЖВ, ОВ и ПКА. После выполненной сочетанной кардиохирургической операции КШ и пластики МК пациент получал многокомпонентную терапию в условиях реанимационного отделения. На четвертые сутки послеоперационного периода у пациента было диагностировано обширное острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК) с явлениями дыхательной недостаточности, нарушения сознания и левостороннего гемипареза. Данное осложнение для пациента оказалось фатальным, вследствие нарастания явлений сердечно-сосудистой и дыхательной недостаточности.
Во второй группе причинами всех 3 летальных исходов была сердечно-сосудистая недостаточность. Всем этим пациентам выполнялось изолированное КШ, летальные исходы развились на 7, 8 и 13 сутки послеоперационного периода на фоне прогрессирования явлений сердечнососудистой недостаточности.
В исследуемой группе после выполнения сочетанной операции КШ и пластики МК в условиях ИК у всех пациентов митральная регургитация разрешилась или снизилась до 0-1 степени. У 13 пациентов исследуемой группы (32,5%) после хирургического вмешательства сохранилась гемодинамически незначимая митральная регургитация 0-1 степени, у остальных 27 пациентов (67,5%) митральная регургитация разрешилась. Таким образом, у всех пациентов, включенных в настоящее клиническое исследование, выполнение сочетанной кардиохирургической операции пластики МК и КШ всегда приводило к снижению митральной регургитации в рамках госпитального периода.
Дооперационная степень ИМН у пациентов первой группы в среднем составила 2,8±0,46 (1–3). Послеоперационный уровень митральной регургитации у пациентов первой группы в среднем составил 0,3±0,5 (0–1).
В контрольной группе у 17 пациентов (27,4%) сохранилась умеренная и выраженная ИМН после операции в рамках госпитального периода. У остальных пациентов ИМН в послеоперационном периоде была зафиксирована на уровне 1 степени или отсутствовала. У 15 пациентов (24,2%) в послеоперационном периоде была зафиксирована 2 степень ИМН, у 2 пациентов (3,2%) после операции ИМН сохранилась на уровне 3 степени, у 6 пациентов (9,7%) – ИМН разрешилась и у 39 пациентов (62,9%) после операции определялась 1 степень ИМН. Таким образом, у 27,4% пациентов с ИМН, которым была выполнена изолированная реваскуляризация миокарда без дополнительной процедуры на МК, в госпитальном послеоперационном периоде сохранилась гемодинамически значимая митральная регургитация. Лишь у 9,7% пациентов контрольной группы ИМН полностью разрешилась.
Дооперационная степень ИМН в контрольной группе пациентов в среднем составила 1,3±0,57 (1–3). После операции изолированного КШ ИМН в среднем определялось на уровне 1,2±0,7 (0–3). Послеоперационная степень митральной регургитации в двух группах представлена в таблице 22.
