Введение к работе
Актуальность темы. Одной из актуальных задач кардиохирургии является решение вопроса о радикальной коррекции анатомически сложных врожденных пороков сердца «бледного» типа с помощью наиболее физиологичных, учитывающих условия растущего сердца, но технически сложных и трудоемких методик, а также соответствие того или иного метода обеспечения решению этой задачи.
В литературе отсутствуют данные о причинах вынужденного удлинения окклюзии, недостаточно полно проанализированы объемы хирургических вмешательств, требующих длительного периода «сухого» сердца при радикальной коррекции «бледных» ВПС (Фуфин В. И.; 1968 г.).
Так же недостаточно полно освещены возможности выполнения сложных открытых реконструктивных пластических вмешательств у больных «бледными» ВПС в условиях бесперфузионной гипотермической защиты (БУГЗ) (26-24 С), которые в основном выполняются в условиях искусственного кровообращения (R. Varco, 1953; D. Ross, 1955; Е, Derra, 1955; G. Gibbon, 1954; В. А. Бухарин, 1970; Darling R. et al., 1957; J. Kirklin et al., 1956; B. Ross, 1970; Соловьев Г.М. и др., 1967; J. Kirklin., 1957; Lev M., 1959; Goor D., Lfflehei W., 1975; Soto В., Becker A. K., Moulaert A. J. et al., 1980; С Wakai, J. Edwards, 1958; Van Mierop, 1976; G. Rastelli et al., 1968; Бураковский В.И. и соавт.,1971; Бухарин В. А. и соавт., 1976; Королев Б. А. и соавт., 1986; Романов Э. И., 1982).
Вместе с тем, требование достаточного уровня безопасности при проведении операций на открытом сердце позволило некоторым исследователям (Караськов А. М., 1996 г.) выделить группу пороков хирургическая коррекция которых возможна в условиях БУГЗ (26-24 С). В силу различных причин в интраоперационном периоде возникают ситуации, требующие для своего решения длительного периода выключения сердца из кровообращения.
Однако, тактика хирургических вмешательств в условиях четкого определения показаний к методу защиты организма (БУГЗ 26-24 С) изучена недостаточна.
В связи с вышеизложенным были сформулированы цель и задачи исследования.
Цель и задачи исследования. Целью выполненного исследования являлось изучение хирургических причин удлинения окклюзии при операциях по поводу ВПС в условиях БУГЗ (26-24 С), обоснование возможности безопасного применения БУГЗ в радикальной хирургии ВПС при возникновении нестандартных ситуаций, требующих длительного периода окклюзии аорты.
Для достижения поставленной цели были сформулированы следующие задачи:
-
Определить основные причины удлинения окклюзии.
-
Произвести анализ объемов хирургических вмешательств, потребовавших длительного периода «сухого» сердца.
-
Изучить особенности операционного и послеоперационного периода у больных, оперированных в условиях БУГЗ с длительными окклюзиями аорты (40 - 70 минут).
-
Проанализировать структуру и частоту опасных осложнений послеоперационного периода.
-
Сформулировать принципы послеоперационного ведения больных с длительными окклюзими аорты.
Научная новизна работы. Впервые с хирургической позиции определены и исследованы основные причины удлинения окклюзии у больных с ВПС «бледного» типа, детально проанализированы хирургические вмешательства, которые, при стремлении к полному радикализму наиболее физиологичными способами, возможны только в условиях достаточно длительного периода окклюзии аорты. Изучены динамика основных жизненных параметров, показателей КОС у больных с длительными окклюзиями
аорты на различных этапах операционного и послеоперационного периодов, что позволило подтвердить высокий уровень безопасности при применении бесперфузионной углубленной гипотермической защиты для обеспечения радикальных операций по поводу ВПС. Показана возможность проведения новых сложных пластических карднохирургических операций в условиях БУГЗ. Определена группа ВПС «бледного» типа, хирургическая коррекция которых, в связи с расширением хирургических возможностей, может потребовать длительного периода выключения сердца из кровообращения.
Практическая ценность работы и внедрение результатов в прак-тику. Доказана возможность выполнения технически сложных, физиологически более выгодных, чем стандартные, реконструктивных вмешательств при различных вариантах аномалий венозного возврата, проведения коррекций бледных пороков сердца в условиях постоянного контроля запирательной функции трикуспидального и митрального клапана путем гидравлического тестирования.
Определение основных причин, приводящих к удлинению окклюзии, позволит обеспечить более тщательный подход к дооперационной верификации диагноза и уменьшить вероятность возникновения нестандартных ситуаций во время хирургического вмешательства.
Полученные в ходе исследования результаты свидетельствуют о том, что углубленная гипотермическая защита (26-24 С) обеспечивает надежную антигипоксическую защиту организма при операциях с длительным периодом окклюзии аорты (40 - 70 минут).
Разработанные принципы хирургической коррекции указанной патологии, анестезиологического обеспечения операций, ведения раннего послеоперационного периода у больных, перенесших длительную (40 - 70 минут) окклюзию в условиях БУГЗ (26-24 С) внедрены в клинике Новосибирского НИИ патологии кровообращения в отделе хирургии ВПС.
На защиту выносятся следующие положения:
-
Существует группа пороков (АВК, анатомически сложные септаль-ные дефекты, аномалии венозного возврата, особенно формы с высоким впадением аномального коллектора легочных вен в ВПВ, а также формы с гипоплазией ВПВ, длительно существующие септальные дефекты со значительным сбросом и вторичными анатомическими изменениями трикус-пидалыюго клапана), адекватная коррекция которых возможна только в условиях достаточно длительной окклюзии, что необходимо учитывать при планировании операции.
-
Основными причинами удлинения окклюзии являются: увеличение объема вмешательства, что определяется расширением хирургических возможностей, позволяющих наиболее оптимально и радикально устранить порок; уточнение диагноза; изменение оперативного плана вследствие объективных или субъективных дооперационных причин, не позволивших установить диагноз.
-
Только радикальное устранение порока, особенно при наличии длительной окклюзии, позволит адекватно контролировать течение послеоперационного периода.
-
Хирургическая коррекция супракардиальной формы частичного аномального дренажа правых легочных вен в ВПВ в случаях высокого впадения коллектора легочных вен в ВПВ с использованием методики несвободной аутопластики перикардиальным лоскутом на широком основании является методом выбора и выполнима в условиях БУГЗ.
-
Метод БУГЗ (26-24 С) обеспечивает надежную антигипоксическую защиту при проведении операций с длительными окклюзиями аорты (40-70 минут).
Апробация материалов диссертации:
- на третьем Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов, Москва 1996 г.
- на первом Всероссийском съезде по экстракорпоральным техноло-
гиям, Новосибирск, 1997 г.
- на заседании ученого совета НИИПК МЗ РФ 3 октября 1997.
Публикации. По теме диссертации опубликованы 7 печатных работ,
получены 3 приоритетных справки на изобретения.
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 109 страницах машинописного текста и состоит из введения, шести глав, обсуждения полученных результатов, выводов, раздела «практические рекомендации», списка литературы и приложения. Список используемой литературы состоит из 161 источника (в том числе 62 - иностранных). Работа иллюстрирована 6 рисунками, содержит 18 таблиц и 13 диаграмм.
Весь материал, представленный в диссертации, получен, обработан и проанализирован лично автором.
