Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Современный подход к диагностике и лечению варикоцеле (обзор литературы)
Глава II. Материал и методы исследования:
2.1. Общая характеристика больных; 33
2.2. Методы исследования 36
Глава III. Клиника и диагностика варикоцеле:
3.1. Анализ жалоб и физикальное обследование; 43
3.2. Результаты инструментальных методов исследования; 45
3.3. Интервенционная диагностика 60
Глава IV. Выбор метода хирургического лечения в зависимости от характера и причин варикоцеле: 70
4.1. Показания к оперативному лечению: 71
4.1.1. Показания к формированию проксимального тестикуло-илиакального анастомоза ; 71
4.1.2. Показания к рентгенэндоваскулярным операциям на левой яичковои вене; 72
4.1.3. Показания к широкой резекции левой яичковои вены по методике В.Т. Кондакова; 72
4.1.4. Показания к инфраингвинальному лигированию левой яичковои вены по Bernardi 73
4.2. Методика оперативных вмешательств; 73
4.2.1. Формирование тестикуло-илиакальных анастомозов; 73
4.2.2. Рентгенэндоваскулярная эмболизация левой яичковой вены и флебосклерозирование ; 78
4.2.3. Широкая резекция левой яичковой вены по методике В.Т. Кондакова; 81
4.2.4. Инфраингвинальное лигирование левой яичковой вены по Bernardi; 82
4.3. Послеоперационное ведение больных 82
Глава V. Ближайшие и отдалённые результаты хирургического лечения варикоцеле: 84
5.1. Результаты операций формирования проксимального тестикуло-илиакального анастомоза ; 84
5.2. Результаты рентгенэндоваскулярных вмешательств 90
5.3. Результаты открытых операций 94
Заключение 96
Выводы 101
Практические рекомендации
- Интервенционная диагностика
- Показания к формированию проксимального тестикуло-илиакального анастомоза
- Рентгенэндоваскулярная эмболизация левой яичковой вены и флебосклерозирование
- Результаты операций формирования проксимального тестикуло-илиакального анастомоза
Введение к работе
Варикозное расширение вен семенного канатика, несмотря на внедрение высокотехнологичных методов диагностики и хирургического лечения, остается актуальной проблемой современной медицины. Ситуация обусловлена высокой частотой рецидивов заболевания, поражением репродуктивной функции яичек с развитием мужского бесплодия. По данным различных исследователей варикоцеле выявляется у 2,3%-20% мужчин фертильного возраста (Нечипоренко А.3.,1964; Франк В.А.1976) и у 0,6% - 12% мальчиков в возрасте 10-15 лет (Гончар М.А. с соавт.,1976; Ерохин А.П. 1979). Среди мужчин страдающих бесплодием, количество больных варикоцеле достигает от 30 % до 40% (Порудоминский И.М., 1960; Bassi R. et al., 1996), что указывает на высокую корреляцию тестикулярного варикоза и нарушения функции яичек. В настоящее время большинством исследователей признается мультифакторный генез варикоцеле, в связи с чем для принятия адекватной хирургической тактики лечения необходима комплексная дооперационная диагностика (Кондаков В.Т., Пыков М.И. 1997; Тарусин Д.И., 2000). Внедрение в практику последних лет современных ультразвуковых методов диагностики тестикулярного варикоза и патологии бассейна левой почечной вены позволяют на качественно ином уровне подходить к формированию показаний к различным видам хирургического лечения варикоцеле.
Несмотря на массовый характер заболевания, многочисленные исследовательские работы, до сих пор не сформулированы патогенетические основы лечебной тактики, не выяснены механизмы формирования рецидива заболевания, не разработан четкий алгоритм диагностики и дифференцированный подход к хирургическому лечению (Страхов С.Н., 2001). До настоящего времени продолжают выполняться лигирующие операции на левой яичковой вене без проведения дооперационного ультразвукового исследования бассейна левой почечной вены с целью выявления экстравазальнои компрессии последней, что ведет к усугублению регионарной почечной венозной гипертензии и к неоправданно высокому числу рецидивов заболевания. Работами многих авторов доказана важность ультразвуковых методов в диагностике причин патологии кровотока при варикоцеле и их высокая корреляция с инвазивными методами исследования (Спиридонов А.А. с соавт. 1995; Бондар З.М. 2000; Дан В.Н., Кунцевич Г.И., Страхов С.Н., Сапелкин СВ. 2000).
Прогресс в области малоинвазивных технологий нашел свое отражение в лечении варикоцеле в виде совершенствования методик ренгенэндоваскулярных вмешательств на левой яичковой вене. Применение различных технических приемов, разнообразных эмболизирующих материалов и склерозантов позволяют добиться надежного прекращения рефлюкса по левой яичковой вене (Рыжков В.К., Карев А.В.1999). Однако эндоваскулярная хирургия возможна только при условии нормотензии в бассейне левой почечной вены.
Формирование вено-венозных анастомозов в лечении синдрома регионарной почечной венозной гипертензии и вторичного варикоцеле в настоящее время является необходимым условием полноценной коррекции кровотока в ренотестикулярной зоне (Hohenfeller M.et al.,1991; Спиридонов А.А. с соавт., 1995; Страхов С.Н., Бондар З.М., Прядко СИ. 1998; Сапелкин СА. 2001; Голицын А.В. 2006).
Несмотря на все многообразие хирургических вмешательств при варикоцеле и совершенствование эндоваскулярных методик, до конца не разработана тактика дифференцированного подхода к хирургии тестикулярного варикоза.
Учитывая актуальность и научно-практическую значимость проблемы для ангиохирургии, рентгенэндоваскулярной хирургии,
урологии и других клинических дисциплин, нами были определены и поставлены следующие цель и задачи.
Цель исследования
Разработать критерии дифференцированного подхода к диагностике и хирургическому лечению варикоцеле и определить показания к выполнению различных видов хирургических вмешательств у больных с данной патологией.
Для достижения этой цели были поставлены следующие задачи:
1) Разработать алгоритм лучевых методов обследования больных с варикоцеле.
2) Провести сравнительную оценку результатов ультразвукового и ангиографического исследований при варикоцеле.
3) Разработать показания к рентгенэндоваскулярным вмешательствам на левой яичковой вене на основании флебографии и флеботензиометрии.
4) Определить показания к проведению реконструктивных вмешательств на левой яичковой вене.
5) Изучить результаты реконструктивных и рентгенэндоваскулярных оперативных вмешательств на основании ультразвуковых методов и ангиографии.
Научная новизна
1) На основании изучения данных ультразвуковых методов исследования обоснован дифференцированный подход к проведению инвазивной диагностики при варикоцеле.
2) Проведён сравнительный анализ результатов дуплексного сканирования и флеботензиометрии в диагностике регионарной венозной почечной гипертензии при варикоцеле.
3) С помощью проведённых флебографических исследований выработаны показания к различным типам рентгенэндоваскулярных вмешательств на левой яичковой вене и формированию проксимального тестикуло-илиакального анастомоза.
4) Разработан дифференцированный подход к диагностике и различным видам хирургического лечения в зависимости от типа гемодинамического рефлюкса при варикоцеле.
5) Впервые на основании данных дуплексного сканирования, спермографии и флебографии проведена комплексная оценка результатов хирургических и рентгенэндоваскулярных вмешательств при варикоцеле.
Практическая значимость работы
Практическому здравоохранению предложен дифференцированный подход к ультразвуковой диагностике и хирургическому лечению варикоцеле в зависимости от гемодинамического типа. Определены показания к проведению различных типов рентгенэндоваскулярных вмешательств и формированию проксимальных тестикуло-илиакальных анастомозов при варикоцеле. Изучены непосредственные и отдалённые результаты проведённых операций, позволившие объективно оценить преимущества дифференцированной тактики хирургического лечения варикоцеле.
Результаты работы, научные выводы и практические рекомендации используются в работе отделения хирургии сосудов ГУ «Специализированная кардиохирургическая клиническая больница» г. Нижнего Новгорода, в работе отделения рентгенэндоваскулярной хирургии МЛПУ «Городская клиническая больница № 5» и могут быть применены в повседневной практике урологических и общехирургических стационаров, при проведении ультразвукового обследования больных с варикоцеле.
Внедрение результатов исследования в практику. Результаты работы, научные выводы и практические рекомендации используются в работе отделения хирургии сосудов и отделения рентгенэндоваскулярной хирургии ГУ «Специализированная кардиохирургическая клиническая больница» г. Нижнего Новгорода, отделения рентгенэндоваскулярной хирургии МЛПУ «Городская клиническая больница №5» и могут быть применены в повседневной практике урологических и общехирургических стационаров при проведении ультразвукового обследования больных с варикоцеле.
Положения, выносимые на защиту.
1. Показанием к формированию проксимальных тестикуло-илиакальных анастомозов при левостороннем варикоцеле является регионарная почечная венозная гипертензия с градиентом давления между левой почечной и нижней полой венами от 5 до 9 мм.рт.ст. и выше.
2. Проведение различных типов окклюзирующих рентгенэндоваскулярных вмешательств на левой яичковой вене возможно при условии нормотензии в бассейне левой почечной вены.
3. Применение дифференцированного подхода к диагностике и хирургическому лечению варикоцеле позволяет повысить его эффективность до 98%.
Апробация работы
По теме диссертации опубликовано 5 работ, из них 1 в центральной медицинской печати.
Основные материалы диссертационной работы доложены и обсуждены на:
1. Научно-практической конференции молодых учёных Поволжья и Северного Кавказа (г. Нижний Новгород, 2000, диплом III степени);
2. V межрегиональном кардиологическом форуме (г. Нижний Новгород, 2001);
3. Межобластной научно-практической конференции «Актуальные вопросы сердечно-сосудистой хирургии» (г. Арзамас, 2002);
4. X межрегиональном кардиологическом форуме (г. Нижний Новгород, 2006).
Структура и объём работы
Диссертация изложена на 132 стр. машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, 5 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 200 источников (67 отечественных и 133 зарубежных). Содержит 21 таблицу, 38 рисунков.
Интервенционная диагностика
Для проведения флебографии с флеботонометрией были отобраны 103 (96,3%) больных. В эту группу вошли больные с первичным левосторонним варикоцеле с I и III типом гемодинамического рефлюкса без признаков стеноза левой почечной вены, пациенты с аорто-мезентериальной компрессией левой почечной вены по данным дуплексного сканирования и больные с рецидивным (18,2%) варикоцеле. Данные представлены в таблице 12.
Ангиографическая картина у больных с аорто-мезентериальной компрессией левой почечной вены представляла собой резкое уменьшение диаметра ЛПВ на уровне аорто-мезентериального сегмента с расширением престенотического отдела, выраженной коллатеральной сетью и дилатацией яичковой вены. Результаты флеботонометрии представлены в табл. 13. У 2 пациентов с рецидивом варикоцеле, (в группе больных с АМК ЛПВ), имел место градиент давления левая почечная вена - нижняя полая вена в пределах от 5 до 9 мм.рт.ст., что является признаком флебореногипертензии.
Ангиографическая картина аорто-мезентериальной компрессии левой почечной вены с синдромом регионарной флебогипертензии представлена на рисунках 17 иД8.
Интервенционное исследование больным с I, II и III типом рефлюкса по Coolsaet и первичным варикоцеле проводили с целью определения показаний к рентгенэндоваскулярным операциям. Оценивали варианты анатомии левой почечной и яичковой вен, в обязательном порядке выполняли флеботензиометрию. Средние показатели флеботонометрии в этой группе больных представлены в таблице 15.
Работами многочисленных авторов в последние годы доказана необходимость хирургической коррекции патологического венозного сброса при варикоцеле. Оперативное лечение, направленное на устранение тестикулярного варикоза, не предусматривает прямого влияния на герментативные системы и не является патогенетически обоснованным методом лечения бесплодия. Устранение патологического венозного рефлюкса способствует нормализации тестикулярной гемодинамики и устранению циркуляторной гипоксии яичка. В проведенном исследовании все пациенты нуждались в хирургическом лечении.
При выборе хирургической тактики нами применялся дифференцированный подход, основанный на данных ультразвуковой допплерографии вен семенного канатика, дуплексного сканирования сосудов ренокавальной зоны, результатов флебографии и флебоманометрии. При выполнении окклюзирующих вмешательств на левой яичковой вене предпочтение отдавалось рентгенэндоваскулярным операциям ввиду минимальной инвазивности и адекватности устранения ренотестикулярного сброса. Определяющим условием проведения окклюзирующих операций являлась нормотензия в бассейне левой почечной вены и отсутствие признаков аорто мезентериальной компрессии последней. Формирование почечной венозной гипертензии, подтвержденной данными флебографии и флебоманометрии. Операции по методике Bernardi выполняли при наличии II типа гемодинамического рефлюкса no Coolsaet, выявленного при проведении ультразвуковых проб по описанным выше методикам. Показанием к проведению широкой резекции левой яичковои вены по методике Кондакова считали проксимальных тестикуло-илиакальных анастомозов проводили при наличии регионарной почечной венозной гипертензии, подтвержденной данными флебографии и флебоманометрии. Операции по методике Bernardi выполняли при наличии II типа гемодинамического рефлюкса no Coolsaet, выявленного при проведении ультразвуковых проб по описанным выше методикам. Показанием к проведению широкой резекции левой яичковои вены по методике Кондакова считали невозможность катетеризации левой яичковои вены в силу особенностей строения приустьевого отдела и отсутствие регионарной венозной гипертензии. Показания к формированию проксимального тестикуло-илиакального анастомоза. Аорто-мезентериальная компрессия левой почечной вены по данным дуплексного сканирования и УЗДГ была выявлена у 12 (11,2%) обследованных больных. Результаты ультразвуковой диагностики были подтверждены данными флебографии и флебоманометрии у всех пациентов с синдромом аорто-мезентериальной компрессии левой почечной вены. На основании проведенных исследований, показаниями к формированию проксимального тестикуло-илиакального анастомоза считали:
1. Уменьшение диаметра левой почечной вены менее 3,5 мм. в области аорто-мезентериального "пинцета" и увеличение скорости кровотока более 1 м\с, по данным УЗДГ и ДС.
2. Наличие градиента давления между левой почечной и нижней полой веной от 5 до 9 мм.рт.ст. и выше (данные флебоманометрии).
Показания к формированию проксимального тестикуло-илиакального анастомоза
Работами многочисленных авторов в последние годы доказана необходимость хирургической коррекции патологического венозного сброса при варикоцеле. Оперативное лечение, направленное на устранение тестикулярного варикоза, не предусматривает прямого влияния на герментативные системы и не является патогенетически обоснованным методом лечения бесплодия. Устранение патологического венозного рефлюкса способствует нормализации тестикулярной гемодинамики и устранению циркуляторной гипоксии яичка. В проведенном исследовании все пациенты нуждались в хирургическом лечении.
При выборе хирургической тактики нами применялся дифференцированный подход, основанный на данных ультразвуковой допплерографии вен семенного канатика, дуплексного сканирования сосудов ренокавальной зоны, результатов флебографии и флебоманометрии. При выполнении окклюзирующих вмешательств на левой яичковой вене предпочтение отдавалось рентгенэндоваскулярным операциям ввиду минимальной инвазивности и адекватности устранения ренотестикулярного сброса. Определяющим условием проведения окклюзирующих операций являлась нормотензия в бассейне левой почечной вены и отсутствие признаков аорто мезентериальной компрессии последней. Формирование проксимальных тестикуло-илиакальных анастомозов проводили при наличии регионарной почечной венозной гипертензии, подтвержденной данными флебографии и флебоманометрии. Операции по методике Bernardi выполняли при наличии II типа гемодинамического рефлюкса
Coolsaet, выявленного при проведении ультразвуковых проб по описанным выше методикам. Показанием к проведению широкой резекции левой яичковои вены по методике Кондакова считали невозможность катетеризации левой яичковои вены в силу особенностей строения приустьевого отдела и отсутствие регионарной венозной гипертензии.
Показания к формированию проксимального тестикуло-илиакального анастомоза. Аорто-мезентериальная компрессия левой почечной вены по данным дуплексного сканирования и УЗДГ была выявлена у 12 (11,2%) обследованных больных. Результаты ультразвуковой диагностики были подтверждены данными флебографии и флебоманометрии у всех пациентов с синдромом аорто-мезентериальной компрессии левой почечной вены. На основании проведенных исследований, показаниями к формированию проксимального тестикуло-илиакального анастомоза считали: 1. Уменьшение диаметра левой почечной вены менее 3,5 мм. в области аорто-мезентериального "пинцета" и увеличение скорости кровотока более 1 м\с, по данным УЗДГ и ДС. 2. Наличие градиента давления между левой почечной и нижней полой веной от 5 до 9 мм.рт.ст. и выше (данные флебоманометрии). Определяющим условием проведения рентгенэндоваскулярных окклюзирующих вмешательств на левой яичковой вене являлось отсутствие признаков аорто-мезентериальной компрессии ЛПВ по данным УЗИ и нормотензия в бассейне ЛПВ по результатам флебоманометрии. Применялся дифференцированный подход к методам окклюзии левой яичковой вены. При магистральном типе строения в качестве окклюдера использовалась спираль Гиантурко. При рассыпном типе строения ствола левой тестикулярнои вены имплантация спирали дополнялась введением 3% раствора тромбовара выше места отхождения притоков. Учитывая данные проведенных исследований, нами были сформулированы следующие показания к проведению эндоваскулярных окклюзирующих вмешательств на левой яичковой вене:
1. Реносперматический (I) тип рефлюкса по данным УЗДГ с компрессионной пробой.
2. Магистральный тип строения левой яичковой вены при нормотензии в бассейне левой почечной вены (эндоваскулярная эмболизация спиралью Гиантурко).
3. Рассыпной тип строения левой яичковой вены при нормотензии в бассейне ЛПВ являлся показанием к эндоваскулярной эмболизации спиралью в сочетании с введением флебосклерозирующего препарата в просвет ЛЯВ.
Рентгенэндоваскулярная эмболизация левой яичковой вены и флебосклерозирование
12 больным с регионарной венозной почечной гипертензией, подтвержденной данными УЗДГ, ДС, флебографии с флебоманометрией, выполняли операции формирования проксимального тестикуло-илиакального анастомоза. Показаниями к проведению подобных операций считали наличие варикоцеле с РВПГ при ГД ЛПВ-НПВ 5-9 мм рт.ст.
Применялась методика операции, предложенная в 1973 г. Н.А. Лопаткиным (рис. 24). В левой пахово- длиной 8 см. После рассечения апоневроза наружной косой мышцы живота тупо разделяли внутреннюю косую мышцу по ходу волокон. Париетальную брюшину отводили медиально. Выделяли яичковую вену, определяли ее пригодность для выполнения венозного анастомоза. При наличии нескольких венозных сосудов выбирали наибольший подвздошной области проводили клюшкообразный разрез брюшной стенки по диаметру, сопутствующие - перевязывали. Вену отсепаровывали от брюшины на протяжение 4 см. на проксимальный ее конец накладывали сосудистый зажим , в 3 см дистальнее него вену пересекали. Проксимальную культю ЛЯВ обрабатывали раствором гепарина. Дистальная культя ЛЯВ перевязывалась. Производили выделение ЛОПВ на протяжении 4-5 см. Выполняли боковое отжатие передней стенки. На передней стенке вены создавали овальное «окно» соответствующее диаметру подготовленного к анастомозированию проксимального конца ЛЯВ. Анастомоз между ЛЯВ и ЛОПВ накладывали конец в бок непрерывным швом атравматической иглой с использованием прецизионной техники. После снятия зажимов сначала с яичковои, а затем с подвздошной вены отмечали наполнение яичковои вены и области анастомоза. Рану брюшной стенки ушивали послойно.
Для иллюстрации вышеизложенного приводим клиническое наблюдение. Больной П., 16 лет, и.б. N 324\99 поступил в отделение хирургии сосудов ГУ СККБ с жалобами на расширение вен левого яичка, чувство тяжести в яичке возникающее после физической нагрузки. При клиническом осмотре выявлены варикозно расширенные вены в области левой половины мошонки, как в клино- так и в ортостазе. Результаты ультразвукового исследования позволили установить наличие аорто-мезентериальной компрессии левой почечной вены
Для уточнения диагноза, и оценки степени выраженности нарушения венозной гемодинамики проведена флеборенотестикулография с флеботонометрией. Подтверждена аорто-мезентериальная компрессия левой почечной вены. На полученных флебограммах определялся вертикальный дефект заполнения ЛПВ, контрастировалась левая яичковая вена (рис. 25). Признаки компрессии подвздошных вен не выявлены. Венозное давление в ЛПВ равнялось 12 мм рт.ст., в НПВ = 7 мм рт.ст., в ЛОПВ - 8 мм рт.ст. Таким образом, ГД ЛПВ-НПВ составил 5 мм рт.ст.
Клинический диагноз: аорто-мезентериальная компрессия левой почечной вены, регионарная венозная почечная гипертензия, вторичное варикоцеле слева 3-й стадии.
Больному была выполнена операция формирования проксимального тестикуло-илиакального анастомоза. В левой пахово-подвздошной области выполнили клюшкообразный разрез брюшной стенки длиной 8 см. После рассечения апоневроза наружной косой мышцы живота тупо разделили внутреннюю косую мышцу по ходу волокон. Париетальную брюшину отвели медиально. Выделили яичковую вену, определили ее пригодность для выполнения венозного анастомоза.. Вена отсепарована от брюшины на протяжение 4 см. На проксимальный ее отрезок наложен сосудистый зажим и в 3 см дистальнее от него вена пересечена. Проксимальная культя ЛЯВ обработана раствором гепарина, дистальная культя перевязана.
Выделена ЛОПВ на протяжении 4-5 см. Выполнено боковое отжатие участка общей подвздошной вены. На передней стенке вены создано овальное «окно» соответствующее диаметру подготовленного к анастомозированию проксимального конца ЛЯВ. Анастомоз диаметром 7 мм между ЛЯВ и ЛОПВ наложен конец в бок непрерывным швом монофиламентной атравматической нитью prolen 7/0 с использованием прецизионной техники. После снятия зажимов сначала с яичковой, а затем с подвздошной вены отмечено хорошее кровонаполнение яичковой вены и области анастомоза. Рана брюшной стенки ушита послойно. Заживление операционной раны произошно первичным натяжением. На 7-е сутки после операции больной выписан в удовлетворительном состоянии. При осмотре вены гроздьевидного сплетения находились в спавшемся состоянии в покое и при пробе с натуживанием. В день выписки, на 7-е сутки после операции, проведено ультразвуковое исследование. Подтверждено функционирование анастомоза. Диаметр ЛЯВ равен 4 мм, ЛСК = 0.09 м/с, диаметр анастомоза = 5 мм, ЛСК по нему = 0.18 м/с. Больной осмотрен через 18 мес. после операции. Жалоб не предъявляет, признаков рецидива варикоцеле не отмечено. По данным ультразвукового исследования диаметр ЛПВ 9.4 мм, на участке между аортой и ВБА 5.7 мм. ЛСК в ЛПВ составила 0.48 м/с. Больному выполнено контрольное флебографическое и флебоманометрическое исследование. По данным манометрии, давление в стволе ЛПВ составило 7 мм.рт.ст., в нижней полой вене 7 мм.рт.ст., что являлось признаком нормализации регионарной гемодинамики, было отмечено также уменьшение диаметра престенотического отдела левой почечной вены.
Результаты операций формирования проксимального тестикуло-илиакального анастомоза
В эту группу вошли 8 пациентов с левосторонним варикоцеле II стадии и 4 пациента с III стадией, из них 2 пациента с рецидивом варикоцеле. Клинические результаты эффективности формирования тестикуло-илиакальных анастомозов оценивали на основании данных комплексного исследования, целью которого было установление регрессии проявлений РВПГ и ликвидации варикозного расширения вен мошонки.
Объективизация результатов оперативных вмешательств осуществлялась в контрольных ультразвуковых исследованиях в В-, Д-режимах и режиме ЦДК.
Оценивалась динамика жалоб, клинической симптоматики и основных лабораторных показателей до и после хирургического вмешательства.
Одной из целей операций формирования ТИА у данной группы больных являлось прерывание патологического ретроградного кровотока по ЛЯВ. Оценка достижения данной цели производилась по регрессии вен гроздьевидного сплетения. Динамика жалоб больных, которым было выполнено формирование ТИА, отражена в таблице 16.
Динамика основных жалоб больных до и на сроке 6 мес. после формирования тестикуло-илиакальных анастомозов (п=12) статистическая обработка данных при п 5 не проводилась Как видно из таблицы 16, у всех оперированных больных варикоцеле исчезло (р 0,05) и не отмечалось в отдаленные сроки наблюдения. Следует отметить, что больные с наличием аорто-мезентериальной компрессии левой почечной вены, в основном предъявляли жалобы на наличие варикоцеле, изредка — на боли в области мошонки. Микрогематурия в анамнезе наблюдалась у 2 пациентов.
Первое ультразвуковое исследование проводили на 10-й день после операции. Визуализацию сформированных анастомозов осуществляли с помощью допплеровского исследования в режиме ЦДК. Критерием функционирования ТИА являлось наличие кровотока по тестикулярной вене с направлением в сторону подвздошной вены.
Исследование должно было ответить на следующие вопросы: а. функциональное состояние межвенозного анастомоза, б. направление и характер кровотока по ЛЯВ. Ультразвуковыми критериями удовлетворительно функционирующих анастомозов считали окрашивание кровотока в режиме цветового доплеровского картирования и энергии отраженного доплеровского сигнала с регистрацией спектра венозного кровотока. У всех больных в ближайшем и отдаленном периодах анастомозы функционировали. Результаты ультразвукового исследования отражены в таблице 17. Как видно из таблицы 18, полученные данные свидетельствуют о достоверном (р 0.01) снижении систолической скорости кровотока в аорто-мезентериальном сегменте ЛПВ на 30,5% после формирования тестикуло-илиакальных анастомозов. При этом диаметр ЛПВ в аорто-мезентериальном сегменте существенно не менялся. Уменьшение средней величины диаметра ЛПВ с 3 мм до 2,85 мм объясняется различиями в полученных данных у одного больного из группы. В этом случае для определения функции тестикуло-илиакального анастомоза и оценки состояния левой почечной вены было проведено контрольное ангиографическое исследование через 6 мес. после формирования ТИА. Ангиографически отмечено
В группе больных с регионарной венозной почечной гипертензией и сформированными проксимальными тестикуло-илиакальными анастомозами проводили морфологическое исследование спермы до и после операции. Исследование было выполнено у 6 пациентов старше 18 лет (средний возраст 19 ± 0,85 лет).
В представленных показателях спермограмм после формирования ТИА отмечалось увеличение объёма эякулята, количества живых клеток, уменьшение количества неподвижных клеток, увеличение количества клеток с нормокинезисом.
Оценка эффективности эмболизации и склерозирования левой яичковой вены осуществлялась на основании данных интраоперационной флебографии, послеоперационного ультразвукового дуплексного исследования, визуального контроля мошонки в послеоперационном периоде, жалоб и лабораторных методов исследования.
В процессе выполнения эндоваскулярного вмешательства, после завершения основного этапа - имплантации спирали, через 5-7 минут выполняли контрольную флебографию с целью выявления остаточного сброса по левой яичковой вене.
