Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Диагностика и хирургическая тактика при псевдоопухолевых объемных образованиях сердца (обзор литературы) 6
Глава 2. Клиническая характеристика больных 31
Глава 3. Традиционные и специальные методы исследования в диагностике псевдоопухолевых новообразований сердца 46
3.1. Электрокардиография и фонокардиография 46
3.2. Рентгенологическое исследование 51
3.3. Зондирование камер сердца, ангиокардиография, коронарография 55
3.4. Эхокардиография 59
3.5. Компьютерная и магнитно-резонансная томография 71
Глава 4. Хирургическая тактика при псевдоопухолевых новообразованиях сердца их морфологическая характеристика 80
4.1. Методика анестезии, искусственного кровообращения и защиты миокарда от аноксии 81
4.2. Методика операций и ближайшие результаты хирургического лечения 83
4.3. Морфологическая характеристика псевдоопухолевых новообразований сердца 95
Глава 5. Отдаленные результаты врачебной тактики при псевдоопухолевых новообразованиях сердца 105
Заключение 122
Выводы 170
Практические рекомендации 174
Указатель литературы 177
- Диагностика и хирургическая тактика при псевдоопухолевых объемных образованиях сердца (обзор литературы)
- Эхокардиография
- Методика операций и ближайшие результаты хирургического лечения
- Отдаленные результаты врачебной тактики при псевдоопухолевых новообразованиях сердца
Введение к работе
АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ. Объемные образования сердца – редкая патология, представляющая собой разнообразные морфологические субстраты с плохим «естественным» прогнозом, своевременная диагностика которых предопределяет врачебную тактику и результаты лечения. Первые успешные операции при первичных опухолях сердца, осуществленных без или с использованием искусственного кровообращения, были выполнены, соответственно, E.R. Maurer в 1951 и C.L. Crafoord в 1954 годах. В нашей стране подобные хирургические вмешательства были проведены Б.В. Петровским, а также С.А. Колесниковым и соавт. в 1962 году. К настоящему времени благодаря совершенствованию диагностических методов обследования и кардиохирургии, как практической дисциплины, представилось возможным рассматривать преобладающую часть новообразований сердца, (преимущественно доброкачественных первичных опухолей) как потенциально излечимые заболевания. Однако, псевдоопухолевые новообразования сердца, объединяющие разнообразную кардиальную или экстракардиальную патологию, как правило, ошибочно интерпретируемую в практическом здравоохранении как неоплазию, представляют малоизученный раздел кардиохирургии. Об этом наглядно свидетельствуют исключительно редкие отечественные и зарубежные публикации в периодической печати, основанные большинстве случаев на небольшом количестве наблюдений, и наличие единичных диссертационных работ и монографий, посвященных лишь отдельным вопросам данной проблемы, что затрудняет её исчерпывающее обобщение и выработку оптимальной хирургической тактики.
ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ : изучить клинико-диагностические, хирургические и морфологические особенности псевдоопухолевых новообразований сердца, возможность их ранней диагностики и разработка оптимальной врачебной тактики.
1. Обобщить опыт, накопленный в ФГБУ «РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского» РАМН, по псевдоопухолевым новообразованиям сердца, их частоте возникновения и локализации.
2. Изучить клиническую картину псевдоопухолевых новообразований сердца, выделяя их симптомокомплексы и анамнестические особенности, которые могли бы заподозрить эту патологию.
3. Провести анализ традиционных инструментальных, лабораторных и специальных методов обследования, позволяющих объективизировать патологию, скрывающуюся под маской «опухоли» сердца.
4. Разработать оптимальную врачебную тактику при псевдоопухолевых новообразованиях сердца.
5. Изучить ближайшие и отдаленные результаты хирургического лечения больных с псевдоопухолевыми новообразованиями сердца.
Новизна исследования состоит в том, что впервые собран широкий спектр клинического материала, на основании которого обобщен опыт клинических, диагностических, хирургических и морфологических аспектов псевдоопухолевых новообразований сердца.
На основании полученных результатов проведенного исследования изучены характер и частота морфологических субстратов, скрывающихся в повседневной клинической практике под маской «опухоли» сердца; их клинико-лабораторная характеристика и индивидуальная значимость рутинных и специальных методов обследования в диагностике псевдоопухолевых новообразований сердца; разработана, в зависимости от полученных данных, оптимальная
хирургическая тактика и, проанализировав ближайшие и отдаленные резуль-
таты хирургического лечения, намечены пути по дальнейшему их улучшению.
Результаты работы применяются в повседневной клинической практике ФГБУ«РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского» РАМН; они могут быть использованы в других кардиохирургических и кардиологических стационарах.
ПУБЛИКАЦИИ. По теме диссертации опубликовано 7 научных работ, 2 из них – в рецензируемых научных журналах.
АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ. Основные положения и результаты исследования обсуждены на объединенной научной конференции кардиохирургических отделений ФГБУ «РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского» РАМН (20.09.2013г.). Диссертация рекомендована к защите.
ОБЪЕМ И СТРУКТУРА РАБОТЫ. Диссертация состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Работа изложена на 194 страницах машинописного текста, содержит 9 таблиц и 36 рисунков. Указатель литературы включает 73 отечественных и 134 зарубежных источников.
Диагностика и хирургическая тактика при псевдоопухолевых объемных образованиях сердца (обзор литературы)
Объемные образования сердца представлены широким диапазоном первичных доброкачественных и злокачественных опухолей, вторичных злокачественных неоплазм, а также псевдоопухолевыми объемными образованиями кардиальной и экстракардиальной патологии. Клиническое отношение к этим разнообразным морфологическим субстратам менялось в течение длительной и кропотливой научно-практической деятельности клиницистов и патоморфологов.
Первое упоминание об опухоли сердца относится к 1559 году, когда M.R. Columbus (94) при аутопсии обнаружил новообразование левого желудочка. В течение последующего длительного промежутка времени данную патологию рассматривали как казуистику и, как полагал DeSenac (цит-A.R. Castaneda и R.L. Varco) (88), «сердце - благороднейший орган, который не может поражаться первичной неоплазмой». Однако, это мнение опровергнуто многочисленными исследованиями опухолевого поражения сердца различной морфологии. К настоящему времени частота выявления первичных новообразований сердца составляет при патологоанатомических вскрытиях 0,0017-1,4%, а в кардиохирур-гических клиниках она колеблется в пределах 0,8% - 1,19% по отношению к общему количеству госпитализированных больных (1, 5, 8, 10, 17, 25, 36, 39, 44, 45, 48, 61, 62, 73, 149, 152, 160, 201). Что же касается подобных разработок в отношении псевдоопухолевых новообразований сердца, то они не проводились.
Всеобщая номенклатура опухолей сердца человека, изданная ВОЗ в 1959г, послужила основанием для создания органных классификаций неоплазм. Однако, подобная классификация новообразований сердца, которая полностью удовлетворяла бы клиницистов ипатологоанатомов не разработана. Это обусловлено редкостью новообразований сердца опухолевой и псевдоопухолевой природы, сложностью их морфологической верификации, неясностью гистогенеза, а также неоднозначностью клинического течения и прогноза заболевания (5, 8, 13, 17, 25, 36, 39, 44, 45, 56, 61, 62, 73, 86, 88, 106). В настоящее время в повседневной клинической практике принято различать первичные доброкачественные опухоли, которые по данным аутопсий составляют 75% от их общего количества, и первичные злокачественные неоплазмы сердца, составляющие 25% (36, 46, 73). В то же время нельзя не упоминать о вторичных злокачественных новообразованиях, обусловленных прорастанием или метастазированием, частота которых достигает 1-2% случаев, и псевдоопухолевых объемных образованиях сердца (5, 8, 36, 44, 45, 56, 61, 73, 74, 88, 106). Именно поэтому заслуживает особого внимания классификация новообразований сердца, предложенная В.И. Бураковским (1991г.); в ней различают:
I.Доброкачественные неоплазмы:
Миксомы.
Немиксоматозные доброкачественные опухоли.
II.Злокачественные новообразования:
Первичные.
Вторичные.
III.Псевдоопухоли:
Организованные тромбы.
Воспалительные процессы (абсцессы, гранулемы, гумы).
Конгломераты (участки) кальциноза.
Эхинококковые кисты и другие паразитарные болезни.
Инородные тела.
Врожденные аномалии сердца, имитирующие опухоли. 1У.Экстракардиальные бластомы перикарда и средостения, сдавливающие сердце:
Доброкачественные неоплазмы.
Злокачественные новообразования (первичные и вторичные).
Пристеночные или клапанные тромбы сердца - наиболее часто встречающиеся внутриполостные псевдоопухолевые новообразования. Они поражают все камеры сердца; их частота по данным патологоанатомических исследований колеблется в пределах от 1,3% до 31% (157, 199). Причем, по данным P. Vaideeswar (199) тромбы правых отделов регистрируются в 64,4%, а левых отделов - в 35,6% случаев. Необходимо отметить, что в клинических условиях эта патология регистрируется в любом возрасте, но наиболее часто в течение 3-4 декады жизни пациентов; у мужчин в 1,5-2 раза чаще (199).
Основателем теории тромбообразования считается Р. Л. Вирхов (1856г.), по концепции которого для возникновения тромба необходимы три составляющие (триада Вирхова) - стаз крови, системная или локальная гиперкоагуляция, дисфункция эндотелия (60, 63-65). В практическом здравоохранении среди причин, инициирующих возникновение этой патологии, необходимо отметить антифосфолипидный синдром, инфекционный эндокардит, вальвулиты, миокардиты, острый перикардит, нарушения внутрисердечной гемодинамики на фоне стеноза митрального клапана или дилатационной кардиомиопатии, аневризмы сердца, нарушения ритма сердца - фибрилляция/трепетание предсердий, коагуло-патии, наличие инородных тел (внутривенные катетеры, эндокардиальные электроды), тромбоз вен нижних конечностей или малого таза, злокачественная опухоль почки (по-чечно - клеточная карцинома), метастазирующая по нижней полой вене в правое предсердие, болезнь Бехчета, лейомиоматоз, ВИЧ (21, 22, 34, 35, 52, 62, 98, 123, 143, 199, 200). Необходимо подчеркнуть, что среди многообразия инициирующих вышеперечисленных факторов, антифосфолипидный синдром, патогенез которого был впервые изложен G. Hughes (1983 г.) (3, 22), привлекает в настоящее время наибольшее внимание клиницистов и патоморфологов, как одна из наиболее частых причин тромбообразования (21, 34). На сегодняшний день данных об истинной распространенности антифосфолипидного синдрома в общей популяции нет. Заболевание чаще развивается в молодом возрасте и у пациентов женского пола регистрируется в три раза чаще. При антифосфолипидном син -9-дроме венозный тромбоз возникает в 70%, а артериальный тромбоз - в 30% случаев (3, 21, 34,35,52).
Макроскопически пристеночные тромбы чаще всего представляют собой новообразования округлой или овальной формы, желеобразной или плотно-эластической консистенции, с гладкой или гофрированной поверхностью, желтовато - серой или бурой окраской. Клапанные тромбы имеют вид серо-красных образований, не имеющих плотной фиксации и потому легко фрагментирующихся в 18-20% (162), что сопряжено с высоким риском тромбоэмболии. На разрезе тромбы имеют слоистость, напоминающую коралловидную структуру, состоящую из балок кровяных пластинок, снаружи окруженные слоем фибрина, а между балками расположена сеть волокон фибрина, скрепляющего соседние балки. Тромбы имеют либо короткую «ножку», либо фиксируются широким основанием к эндокарду, их размеры колеблются от 10 мм диаметре до 2,0 х 8,0 см и более (60, 63-65, 92).
При гистологическом исследовании видно, что основную массу тромба составляет чаще всего фибрин в виде то рыхло, то более компактно лежащих нитей. В хаотичном переплете этих нитей располагаются в различном соотношении форменные элементы крови в виде склеенных гомогенизированных тромбоцитов, скоплений лейкоцитов, эритроцитов (56).
«Естественный» прогноз больных с пристеночным или клапанным тромбозом сердца неудовлетворительный (60, 63-65, 87, 91, 125, 200). Наиболее частой причиной смерти являются тромбоэмболия легочной артерии (20-80%), окклюзия клапанов сердца (21%), нарушение мозгового кровообращения по ишемическому типу (40%), острый инфаркт миокарда (13%); причем, в 73,3% случаев смерть наступает внезапно (60, 63-65, 87, 91, 188).
Эхокардиография
Ультразвуковая диагностика объемных образований сердца псевдоопухолевого и морфологически неидентифицированного характера была осуществлена у всех рассматриваемых 67 больных (36 мужского и 31 женского пола) в возрасте от 2,2 до 74 лет (средний возраст 34,1 ± 2,1 г.).
Трансторакальная эхокардиография проводилась на отечественном «Узкар» и зарубежных «EcoSector - 1», «Ultramark - 9» (США), «SSH - 40А», «SSD-870», «Aloka» (Япония), «5500 SW», «Acuson SEQUOJA 256» (Siemens, Германия), «iE 33» (Philips, Япония) эхокардиографах в положении больного лежа на спине со слегка поднятой головой. В том случае, если возникали трудности в эхолокации, больного обследовали в положении лежа на левом боку и/или лежа на спине с приподнятым на 45 туловищем. Как правило, для полноценного обследования было достаточным проведение регистрации структур сердца в 5 стандартных направлениях ультразвукового луча из левого парастернального доступа.
При необходимости, в связи с индивидуальными конституциональными, возрастными или анатомо-топографическими особенностями пациента, использовали промежуточные или дополнительные «ультразвуковые окна» (апикальное, эпигастральное, правое парастер-нальное).
Чреспищеводная эхо кардиография, применяемая в нашем Центре с 1992 г., проводилась на зарубежных «Vivid - 4, Vivid - 7» (США) эхокардиографах в положении больного лежа на левом боку со слегка поднятой головой. С целью седации за 30 минут до исследования внутримышечно вводился реланиум (2,0 мл). Для уменьшения рвотного рефлекса производили местную анестезию глотки аэрозолем 10% раствора лидокаина. Интубацию пищевода проводили по стандартной методике. Кончик датчика смазывали гелем для облегчения его введения. Датчик устанавливали на глубине 30-35 см от резцов. С помощью изменения глубины датчика в пищеводе, поворотом эндоскопа вправо или влево, а также изменением угла сканирования с помощью многопланового датчика регистрировалось эхокардиографическое изображение в разных сечениях. Данная методика ультразвукового исследования была осуществлена у 18 больных (9 женского и 9 мужского пола) в возрасте от 16 до 64 лет (средний возраст 41,2 ± 2,5г.) с псевдоопухолевыми новообразованиями сердца (13 наблюдений) и объемными образованиями морфологически неидентифициро-ванного характера (5 наблюдений). Они были представлены пристеночными или клапанными тромбами (по 7 и 2 наблюдения), локализовавшимися в полости правого предсердия или желудочка (по 4 и 1 наблюдению), левого предсердия (2 наблюдения), на трикуспи-дальном или митральном клапанах (по 1 наблюдению), эхинококковыми или непаразитарными кистами, локализовавшимися в левом желудочке или левой половине грудной клетки (по 1 наблюдению), миксоматозно измененной добавочной створкой митрального клапана, создававшей градиент давления в выходном отделе левого желудочка, равный 40 мм.рт.ст., гипертрофией пограничного гребня (по 1 наблюдению). Что же касается, объ -61 емных образований морфологически неидентифицированного характера (5 наблюдений), то они локализовались на задней створке митрального или передней створке трикуспи-дального клапанов (по 3 и 1 наблюдению), в полости левого желудочка (1 наблюдение).
Трансторакальная одномерная эхокардиография, внедренная в нашем Центре у больных с опухолями сердца в 1963 году, улучшила прижизненную диагностику рассматриваемой патологии, но результаты исследований во многом предопределялись методологическими и техническими условиями их выполнения. Так, при подозрении на внутрипо-лостное объемное образование необходимо, чтобы при М-сканировании, осуществлявшимся во всех 5 стандартных позициях ультразвукового датчика, уделялось особое внимание тщательной настройке системы усиления эхо-сигналов. Это связано с тем, что при незначительной выраженности пролабирования внутриполостного новообразования его можно зарегистрировать только вблизи атрио-вентрикулярного отверстия, тогда как прохождение ультразвукового луча ближе к верхушке сердца может привести к ложноотри-цательным результатам исследования.
При одномерном ультразвуковом исследовании мы уделяли внимание не только регистрации эхосигналов от самого объемного образования, но и выявлению других косвенных признаков заболевания, отражающих нарушения внутрисердечной гемодинамики и функции клапанов сердца. Разновидность этих косвенных признаков и их средние величины представлены на примере пристеночных или клапанных тромбов правых (16 наблюдений) или левых (7 наблюдений) отделов сердца (таблица 5).
С внедрением в клиническую практику двухмерной эхокардиографии прижизненная диагностика объемных образований сердца значимо улучшилась. Она предоставила возможность регистрировать в реальном масштабе времени размеры, форму, предполагаемое место происхождения, а в ряде случаев - особенности внутреннего строения новообразований сердца, их подвижность и соотношение с клапанным аппаратом в зависимости от фаз сердечной деятельности, а также осуществлять одновременную визуализацию всех камер сердца. Однако, как показало настоящее исследование, проведение дифференциальной эхокардиографической диагностики между первичными опухолями сердца и псевдоопухолевыми новообразованиями сердца продолжает оставаться крайне сложным.
У 23 больных трансторакальная эхокардиография выявила малоподвижные объемные образования однородной или неоднородной эхогенности (по 18 и 5 наблюдений), высокой плотности, с четкими контурами, размеры которых составляли от 2,0 см в диаметре до 2,5 х 8,0 см. Они локализовались в правых или левых (по 16 и 7 наблюдений) отделах сердца. Местом их происхождения в правых отделах были устье верхней или нижней полых вен (по 1 наблюдению), передняя или задняя стенка правого предсердия (по 4 и 2 наблюдения), межпредсердная перегородка (1 наблюдение), верхушка или передняя стенка приточного отдела правого желудочка (по 3 и 2 наблюдения), передняя створка трикуспидального клапана (2 наблюдения). Один из вариантов подобного эхокардиографического изображения объемного образования передней створки трикуспидального клапана представлен на рисунке 8. В левых отделах сердца они исходили из задней стенки или основания левого предсердия (по 1 наблюдению), верхушки или боковой стенки левого желу дочка (по 1 наблюдению), передней или задней створки митрального клапана (по 2 и 1 наблюдению). Чреспищеводная эхокардиография, проведенная 9 больным данной группы, подтвердила наличие малоподвижных объемных образований неоднородной или однородной (по 6 и 3 наблюдения) эхогенности, высокой плотности, с четкими контурами, с размерами, колебавшимися от 2,0 см в диаметре до 2,5 х 8,0 см., которые локализовались в правых или левых (по 6 и 3 наблюдения) отделах сердца. Местом их происхождения в правых отделах были устье верхней полой вены, передняя или задняя стенка правого предсердия, межпредсердная перегородка, передняя створка трикуспидального клапана (рис. 9), верхушка правого желудочка (по 1 наблюдению), а в левых отделах сердца - основание левого предсердия, его задняя стенка, задняя створка митрального клапана (по 1 наблюдению). Необходимо отметить, что в одном из указанных 9 наблюдений, проведенные трансторакальная и чреспищеводная эхокардиографии выявили объемное образование в устье верхней полой вены, размерами 2,0 х 3,0 см, однородной эхогенности, суживавшее её просвет на 60%.
Методика операций и ближайшие результаты хирургического лечения
К настоящему времени в ФГБУ «РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского» РАМН выполнено 42 хирургических вмешательства у больных с псевдоопухолевыми новообразованиями сердца (таблица 6.).
У преобладающего большинства больных (35 наблюдений) доступ к сердцу осуществлялся через продольную срединную стернотомию. Он был наиболее удобен для обзора всех отделов сердца, канюляции аорты и полых вен, выбора оптимального доступа к его пораженным камерам. В пяти случаях доступ к сердцу осуществлялся через левостороннюю (4 наблюдения) или правостороннюю (1 наблюдение) торакотомию по 4 межребе-рью. У двух больных операции ограничились использованием торакоскопической или эн-доваскулярной (по 1 наблюдению) техники.
Хирургические манипуляции, связанные с подключением аппарата искусственного кровообращения, нуждались в особой деликатности. Это было обусловлено опасностью фрагментации «опухолей» с последующей их эмболией. Именно поэтому мы изначально отказались от пальцевой ревизии камер сердца и исследования внутрисердечной гемодинамики до удаления «новообразования».
Подготовка к подключению аппарата искусственного кровообращения начиналась с канюляции восходящей аорты и раздельной канюляции нижней и верхней полых вен. Особого внимания заслуживает вышеуказанная раздельная канюляция полых вен при новообразованиях правого предсердия. Это связано с тем, что большие размеры и подвижность объемных образований, а также незнание в преобладающем большинстве случаев места их происхождения создавали угрозу их фрагментации и вынуждали изменять при -84 нятую схему последовательности и места введения венозных канюль. Стремясь уменьшить опасность фрагментации «новообразований», мы осуществляли канюляцию полых вен в области их устья. Что же касается последовательности канюляции, то она начиналась с той вены, устье которой было максимально свободно от «новообразования». Затем, начав искусственное кровообращение, мы проводили канюляцию другой вены.
После начала искусственного кровообращения и охлаждения больного, мы пережимали аорту, дренировали левые отделы сердца через устье правой верхней легочной вены, проводили холодовую фармакологическую кардиоплегию.
У двадцати одного больного, поступившего в наш Центр с диагнозом «опухоль» сердца, интраоперационно были выявлены пристеночные или клапанные (по 16 и 5 наблюдений) тромбы правых или левых (по 14 и 7 наблюдений) отделов сердца. В 20 наблюдениях операции осуществлялись через срединную стернотомию в условиях нормо-термической или гипотермической (по 12 и 8 наблюдений) перфузии, доступом через правое предсердие (12 наблюдений), правую атриотомию в сочетании с септотомией (3 наблюдения), правую атриотомию и продольную вентрикулотомию с продольным вскрытием легочной артерии (1 наблюдение), левую атриотомию или левую атриотомию в сочетании с поперечной аортотомией (по 2 и 1 наблюдению), левую вентрикулотомию (1 наблюдение). Необходимо отметить одну больную, включенную в эту группу пациентов, у которой патология была представлена тромбофлебитом верхней полой вены с расположенной в ней фрагментом неудаленной части венозного катетера. После проведенной медикаментозной терапии антибактериальными, противовоспалительными и антикоагулянт-ными препаратами, тромб был лизирован, а остаток катетера удален эндоваскулярным путем. Однако, у больной продолжали регистрироваться кратковременные потери сознания в положении лежа на правом боку с поджатыми коленями к животу. При проведенной компьютерной томографии брюшной полости и органов малого таза было выявлено сопутствовавшее заболевание - миома матки размерами 10,3 х 7,3 х 11,4 см, перекрывавшая в вышеуказанном положении тела кровоток по нижней полой вене, успешная экстирпация которой была осуществлена в клинике акушерства и гинекологии Первого МГМУ им. И.М. Сеченова.
Из 13 больных с пристеночными или клапанными тромбами (по 12 и 2 наблюдения) правых отделов сердца, локализовавшимися в области устья верхней или нижней полой вены (по 1 наблюдению), передней или задней стенки правого предсердия (по 2 и 1 наблюдению), межпредсердной перегородки (1 наблюдение), верхушки правого желудочка или передней стенки его приточного отдела (по 3 и 2 наблюдения), передней створки три-куспидального клапана (2 наблюдения), семи была выполнена тромбэктомия (рис.18).
Другим четырем больным, страдавшим пристеночными тромбами в сочетании с клапанной патологией или врожденными пороками сердца, дислокацией кавафильтра в правый желудочек, были выполнены: тромбэктомия в сочетании с протезированием трикуспи-дального клапана «БАКС-29», тромбэктомия с ушиванием открытого овального окна, тромбэктомия с ушиванием вторичного дефекта межпредсердной перегородки и пластикой трикуспидального клапана по Де-Вега, тромбэктомия с удалением дислоцированного кавафильтра в правый желудочек и протезированием трикуспидального клапана «БАКС-31». При проведении последней операции, после завершения вышеуказанного объема вмешательства, мы были вынуждены выполнить продольное вскрытие легочной артерии и удалить тромботические массы из её обеих ветвей. Необходимо отметить двух больных с клапанными тромбами; одному из них, страдавшему тромбозом передней створки трикуспидального клапана в сочетании с 50% стенозом в проксимальном и среднем сегментах передней нисходящей артерии, 70% стенозом проксимального сегмента огибающей артерии, 50% стенозом первой ветви тупого края, 70% стенозом среднего сегмента правой коронарной артерии, было осуществлено двухэтапное лечение. Вначале ему была выполнена ангиопластика и стентирование проксимального сегмента огибающей артерии («Cypher» 3,0-18 mm) и среднего сегмента правой коронарной артерии («Cypher» 3,5-18 mm), а затем, через два месяца - тромбэктомия с передней створки трикуспидального клапана с ушиванием её дефекта. У другого больного с тромбозом передней створки трикуспидального клапана и выраженным его морфологическим изменением была выполнена тромбэктомия в сочетании с протезированием трикуспидального клапана «Био Лаб - 33». Что же касается больной, страдавшей тромбофлебитом верхней полой вены с расположенной в ней фрагмента неудаленной части венозного катетера, то ей как отмечено выше было выполнено лизирование тромба и удаление остатка катетера эндоваскулярным путем.
Семь больных страдали пристеночными или клапанными (по 4 и 3 наблюдения) тромбами левых отделов сердца, локализовавшимися в области основания или задней стенки левого предсердия (по 1 наблюдению), верхушки или боковой стенки левого желудочка (по 1 наблюдению), передней или задней створки митрального клапана (по 2 и 1 наблюдению). Четырем из них была выполнена тромбэктомия. Двум больным, страдавших тромбозом передней створки митрального клапана с вовлечением его фиброзного кольца была выполнена тромбэктомия в сочетании с протезированием митрального клапана «МИКС - 27» или «ЭМИКС - 27» (по 1 наблюдению). Одному больному, страдавшему пристеночным тромбом верхушки левого желудочка и окклюзией передней нисходящей артерии, была выполнена тромбэктомия и маммарокоронарное шунтирование передней нисходящей артерии.
Девять больных страдали эхинококковыми или непаразитарными кистами (по 4 и 5 наблюдений). Эхинококковые кисты локализовались в толще миокарда заднє - боковой стенки либо верхушки левого желудочка, в межжелудочковой перегородке со стороны правого желудочка, полости перикарда - его левого кардиодиафрагмального угла (по 1 наблюдению). В трех наблюдениях объем операций состоял в удалении вышеуказанных кист в условиях искусственного кровообращения и холодовой фармакологической кардиоплегии, в одном - при локализации эхинококковой кисты размером 6,0 х 8,0 см в левом кардиодиафрагмальном углу полости перикарда - удалось выполнить «закрытое» хирургическое вмешательство. Следует отметить, что двум из вышеуказанной группы больных, страдавших мультивисцеральным эхинококкозом, было проведено двухэтапное хирургическое лечение. Одной пациентке, первым этапом выполнено удаление эхинококковой кисты, локализовавшейся в правой доле печени, размером 3,0 см в диаметре, а через месяц - удалена эхинококковая киста, размером 3,0 х 4,0 см, локализовавшаяся в межжелудочковой перегородке со стороны правого желудочка. В другом случае первым этапом выполнена лобэктомия нижней доли левого легкого, размер эхинококковой кисты составлял 4,0 см в диаметре (Медицинский центр, г. Казань), а вторым этапом (спустя три года) -удалена эхинококковая киста задне-боковой стенки левого желудочка, размером 3,5 х 4,0 см. Что же касается больного, страдавшего изолированным поражением левого желудочка размером 5,0 х 6,0 см, то ему была выполнена эхинококкэктомия из верхушки левого желудочка в условиях искусственного кровообращения и холодовой фармакологической кардиоплегии.
Отдаленные результаты врачебной тактики при псевдоопухолевых новообразованиях сердца
Отдаленные результаты хирургического лечения были изучены у тридцати пяти (21 мужского и 14 женского пола) из 42 больных, оперированных по поводу псевдоопухолевых новообразований сердца, и наблюдавшихся в сроки от 6 месяцев до 24 лет (в среднем 106,6 ± 12,7 мес.) после выписки из кардиохирургического стационара. Необходимо отметить, что из этого анализа исключены 5 больных, умерших в ближайшем послеоперационном периоде и двое больных, у которых операции имели эксплоративный характер, о чем подробно изложено в предшествующей главе. Пациенты, включенные в настоящее исследование, были оперированы по поводу пристеночных или клапанных тромбов правых (10 наблюдений) или левых (7 наблюдений) отделов сердца; эхинококковых или непаразитарных кист сердца (по 4 наблюдения); сдавливающего или рецидивировавшего экссудативного перикардита (по 4 и 1 наблюдению); прорыва аневризмы некоронарного синуса Вальсальвы в межжелудочковую перегородку с образованием ложной аневризмы и тромбозом ее полости; аневризмы левого предсердия; асимметричной гипертрофической кардиомиопатии с рецидивировавшим экссудативным перикардитом и шаровидным тромбом на эпикардиальной поверхности левого желудочка; миксоматозно измененной добавочной створки митрального клапана, создававшей градиент давления в выходном отделе левого желудочка, равный 40 мм.рт.ст.; аномалии развития коронарного синуса (по 1 наблюдению). В предоперационном периоде по своему клиническому состоянию 14 больных были отнесены к IV, 21 к III функциональным классам NYHA.
Среди клинико-анамнестических особенностей указанных больных, зарегистрированных до операции, необходимо отметить: недостаточность кровообращения ПА (21 наблюдение) или ПБ (14 наблюдений) стадии по классификации Н.Д. Стражеско и В.Х. Василенко; нарушения ритма (14 наблюдений), представленные стойкой формой синусовой тахикардии или фибрилляции предсердий (по 3 наблюдения) либо пароксизмальной формой синусовой тахикардии или трепетания предсердий (по 5 и 2 наблюдения), а также наджелудочковой экстрасистолией (1 наблюдение); эмболический синдром в легочную артерию и её ветви (5 наблюдений), сосуды головного мозга, левой нижней конечности и селезенки (по 1 наблюдению); легочную гипертензию (4 наблюдения), стенокардию напряжения III или IV функционального класса NYHA (по 1 наблюдению), кардиалгию (12 наблюдений), приступы головокружения и/или синкопе (7 наблюдений). Кроме этого, регистрировались ускоренное СОЭ (13 наблюдений), умеренный лейкоцитоз со сдвигом формулы влево (7 наблюдений), повышенное содержание фибриногена (9 наблюдений), диспротеинемия (5 наблюдений), положительная реакция на С-реактивный белок (3 наблюдения).
Объем выполненных хирургических вмешательств состоял в тромбэктомии (9 наблюдений); тромбэктомии в сочетании с протезированием митрального клапана «МИКС -27» или «ЭМИКС - 27» (по 1 наблюдению) либо трикуспидального клапана «Био Лаб -33» (1 наблюдение); тромбэктомии с маммарокоронарным шунтированием передней нисходящей артерии; тромбэктомии с ушиванием вторичного дефекта межпредсердной перегородки и пластикой трикуспидального клапана по Де-Вега; тромбэктомии с ушиванием открытого овального окна (по 1 наблюдению). Одному больному было выполнено двух-этапное лечение: первым этапом осуществлена ангиопластика и стентирование проксимального сегмента огибающей артерии стентом «Cypher» 3,0-18 mm и среднего сегмента правой коронарной артерии стентом «Cypher» 3,5-18 mm, а вторым этапом - тромбэктомия передней створки трикуспидального клапана с ушиванием её дефекта. Восьми пациентам была выполнена эхинококкэктомия или удаление непаразитарных кист (по 4 наблюдения). В четырех наблюдениях были осуществлены: вскрытие ложной аневризмы и, после удаления тромботических масс, ушивание ложной аневризмы и прорыва аневризмы некоронарного синуса Вальсальвы в межжелудочковую перегородку; резекция аневризмы левого предсердия без применения искусственного кровообращения; удаление аномалии развития коронарного синуса; удаление миксоматозно измененной добавочной створки митрального клапана, создававшей градиент давления в выходном отделе левого желудочка, равного 40 мм.рт.ст. (по 1 наблюдению). У пяти больных, страдавших сдавливающим или рецидивировавшим экссудативным перикардитом (по 4 и 1 наблюдению) выполнена субтотальная перикардэктомия (2 наблюдения), субтотальная перикардэктомия с удалением организованного фибрина с боковой, передней или задней поверхности верхушки сердца, (3 наблюдения), а у одного больного с асимметричной гипертрофической кардиомиопати-ей и рецидивировавшим экссудативным перикардитом, шаровидным тромбом на эпикар-диальной поверхности выводного отдела левого желудочка - эвакуация жидкости из полости перикарда, субтотальная перикардэктомия и тромбэктомия. В одном наблюдении, после медикаментозного лизирования тромба верхней полой вены, выполнено эндоваску-лярное удаление части венозного катетера из устья указанной вены, а в последующем -экстирпация матки в клинике акушерства и гинекологии Первого МГМУ им. И.М. Сеченова.
Для оценки отдаленных результатов хирургического лечения больных с псевдоопухолевыми новообразованиями сердца изучалась продолжительность их жизни, используя метод E.Kaplan, P.Meier (129).
Анализ общей выживаемости 35 пациентов (рис.30), оперированных по поводу псевдоопухолевых новообразований сердца без учета госпитальной летальности, показал, что в течение всего последующего их контроля было зарегистрировано два летальных исхода; причиной внезапной смерти этих двух больных была тромбоэмболия ветвей легочной артерии. Одна больная, наблюдавшаяся с диагнозом: состояние после успешно проведенной тромболитической терапии, эндоваскулярного удаления части венозного катетера из устья верхней полой вены и экстирпации матки (1997г.), умерла в возрасте 55 лет; смерть наступила внезапно через 6 лет после успешно проведенного лечения от тромбо -108 эмболии ветвей легочной артерии. Другой больной, наблюдавшийся с диагнозом: состояние после тромбэктомии из правого предсердия (1995г.), эмболический синдром в ветви легочной артерии, легочная гипертензия, умер в возрасте 66 лет; смерть наступила внезапно через девять лет после успешного хирургического лечения от повторной тромбоэмболии ветвей легочной артерии. Необходимо отметить, что вышеуказанные больные регулярно наблюдались в течение трех лет после оперативного лечения, но в последующем, после улучшения общего состояния, не проходили ежегодного клинического и эхокардио-графического контроля и не осуществляли контроль адекватности проводившейся анти-коагулянтной терапии.
Похожие диссертации на Диагностика и хирургическая тактика при псевдоопухолевых объемных образованиях сердца
