Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Система социальных программ США: специфика формирования и проблемы функционирования начала 1990-х гг. 37
1.1. Эволюция системы социальной помощи США второй половины 1930-х -начала 1990-х гг. 37
1.2. Работа программ социального вспомоществования начала 1990-х гг.: особенности и недочеты 48
1.3. Углубление кризиса систем здравоохранения, пенсионного обеспечения, охраны материнства и детства 1980 - 1990-х гг. 61
Глава 2. Основные направления социальных реформ администрации Б. Клинтона 1992 - 1994 гг. 77
2.1. Партийно-политическая обстановка 1992 - 1993 гг.: ракурс социальных вопросов 77
2.2. Проектирование и начало процесса реформирования системы вэлфэр 94
2.3. Начальный период преобразования системы здравоохранения, пенсионной системы, системы охраны материнства и детства первой администрацией Б .Клинтона 110
Глава 3. Оценка основных социальных программ демократов 1995 1996 гг.: достижения и перспективы 133
3.1. Неоднозначность результатов реформирования системы вэлфэр 133
3.2. Итоги преобразований системы здравоохранения, пенсионной системы и системы охраны материнства и детства 150
Заключение 165
Библиографические ссылки 173
Список использованных источников и литературы 250
Приложение 278
- Эволюция системы социальной помощи США второй половины 1930-х -начала 1990-х гг.
- Углубление кризиса систем здравоохранения, пенсионного обеспечения, охраны материнства и детства 1980 - 1990-х гг.
- Начальный период преобразования системы здравоохранения, пенсионной системы, системы охраны материнства и детства первой администрацией Б .Клинтона
- Итоги преобразований системы здравоохранения, пенсионной системы и системы охраны материнства и детства
Эволюция системы социальной помощи США второй половины 1930-х -начала 1990-х гг.
Функционирование государства вэлфэр (welfare) или как его традиционно называют в отечественной историографии - государства всеобщего благосостояния [1], длится в США меньше века. «Welfare» - термин, переводимый в широком контексте как «благоденствие», когда речь идет о «положении об общем благоденствии» (General Welfare Clause) [2], обозначенном в разделе 8 статьи 1 Конституции США [3]. В более конкретном переводе этот термин расшифровывается как «социальное обеспечение», в еще более точном переводе - как «программы социальной помощи лицам, не обеспеченным социальным страхованием (Social Security) и не могущим существовать без такой помощи» [4]. Большинство отечественных американистов часто используют вместо словосочетания «социальное обеспечение» - словосочетание «социальное вспомоществование» и применяют для его обозначения русское написание американского слова welfare - вэлфэр [5].
Историческое сравнение масштабов государственного участия в осуществлении социальной помощи в Соединенных Штатах и в странах Западной Европы будет явно не в пользу первых [6]. Американская система социального обеспечения основывается на европейском опыте, берущем начало в философии эпохи Просвещения, в учениях Г.Лейбница и А.Смита. Во Французской конституции Первой республики забота об обеспечении бедняков средствами к существованию признавалась национальным долгом, и в исполнение этого долга были созданы бюро «по вспомоществованию и труду» [7]. Опыт их работы оказался неудачен, но уже тогда показал те будущие проблемы, с которыми столкнулись все государства вэлфэр на рубеже XX-XXI веков. В конце XIX века социальное страхование рассматривалось уже значительно шире и считалось обязанностью государства. Новый подход к идеям государства вэлфэр и социального страхования получил философское обоснование в широко распространившихся в это время в Европе теориях о преодолении социальных конфликтов, в частности, в разработках Ж.Пиаже, П.Сорокина, Р.Мертона, Т.Парсонса [8].
История государственной социальной помощи в США началась с эпохи «великой депрессии» 1930-х гг. Подписание 14 августа 1935 г. Закона о социальном обеспечении (Social Security Law), вводившем два типа государственного страхования - по старости, инвалидности и по безработице [9], и добавление к нему программ помощи детям-иждивенцам (Aid to Depend Children Act) [10], программ медицинского обслуживания детей, престарелых и инвалидов, финансируемых за счет федеральных ресурсов, стало основой системы государственного социального обеспечения в США [11].
Появление закона о государственном социальном обеспечении в Соединенных Штатах стало возможно благодаря распространению идей Дж.Кейнса, в частности, идеи «о регулирующей роли государства» [12], обязанного обеспечить постоянный, непрекращающийся процесс общественного воспроизводства [13]. Однако расширение участия государства в социальной и общественной жизни американского общества далеко не всегда находило поддержку и одобрение у населения, социальные проблемы в то время решались по мере их появления разными структурами и фондами, на федеральном и местном уровнях [14].
Функционирование целостной системы государственной социальной помощи в США началось лишь со времени вычисления минимального прожиточного уровня. В середине 1950-х гг. министерство сельского хозяйства США (Department of Agriculture) вывело формулу подсчета минимального необходимого дохода. Она была основана на статистической обработке структуры расходов средней американской семьи и предполагала сложение трех основных, примерно равных статей расходов: на питание, оплату жилья и «остальные надобности» (необходимая одежда, транспортные расходы, отдых) [15]. Расходы на питание, рассчитанные на основании минимально допустимых рациональных норм питания, умножались на три и получаемая сумма признавалась официальным показателем уровня бедности в стране с начала 1960-х гг. После вычисления этого показателя стал возможен объективный анализ структуры распределения доходов в США. Первые же подсчеты показали, что доля бедного населения достаточно высока (в 1959 г. ниже черты бедности жило 22,4% американского населения) [16], и в системе социальной помощи на федеральном уровне есть очевидная необходимость. В конце 1950-х - начале 1960-х гг. демократы и республиканцы смогли прийти к консенсусу по некоторым вопросам социально-экономической политики, сохранявшемуся до конца семидесятых. Именно в те годы, взамен концепции государства «ночного сторожа» в США распространилась концепция «государства вэл-фэр» [17]. Ее творцами были известные социологи и политологи того времени -Дж.Кроули, Ч.Бирд, Дж.Дьюи. Она подразумевала «возможность и необходимость преодоления социальных конфликтов посредством обеспечения нормальных условий жизни ... через реализацию программ социальной помощи и принятие мер, направленных на борьбу с безработицей» [18].
В 1962 г. Дж.Кеннеди предложил, а Конгресс одобрил расширение социальной помощи, выразившееся в увеличении государственных субсидий детям-иждивенцам в ходе изменения функционирования программы 1935 г. (Aid to Depend Children Act) и превращении ее в программу помощи нуждающимся семьям с детьми на иждивении [19] (Aid to Families with Depend Children - AFDC) [20].
Значительное увеличение государственной помощи пришлось на время «войны с бедностью», объявленной Л.Джонсоном в 1965 г. За годы обещаний «покончить с большинством социальных проблем Америки» [21] выросли расходы на все существующие социальные программы, и появились дополнительные типы страхования. Развитие либерализма и появление идеи о «социализации капитализма», разработанной Дж.Гэлбрейтом [22], позволило значительно расширить программы продовольственной помощи (Food Stamps) и помощи нуждающимся семьям с детьми на иждивении (AFDC) [23]. Конгресс США, к тому же, утвердил создание системы медицинской помощи [24]. Однако деятельность Л.Джонсона не дала долговременных положительных результатов, наоборот, она стала началом формирования феномена «социального паразитизма» [25]. С начала действия первых программ «великого общества» к 1965 г. доля живущих ниже уровня бедности сократилось до 17,3%, к 1969 г. - до 12,1%, но в последующие годы не опускалась ниже 14,5% [26].
В 1970-е гг. система социального обеспечения продолжала расширяться, появилось несколько новых программ, основанных на идее страхования: программа гарантированного дополнительного дохода (Supplement Security Income - SSI), программа помощи по оплате электричества [27]. Расширение функционирования системы было связано, во-первых, с необходимостью преодоления последствий экономического кризиса семидесятых, и, во-вторых, с появившимся и глубоко укоренившемся в это время социальном феноменом «узаконенного права» каждого человека на все самое лучшее [28], в том числе, и на государственную помощь, размер которой не зависит от платежеспособности реципиента.
Рост федерального финансирования и количества социальных программ не изменял модели функционирования всей системы социального обеспечения США. При Л.Джонсоне было отмечено, что темпы расширения государственных расходов на программы социальной помощи превышают темпы сокращения доли населения, живущего ниже уровня бедности [29]. Экономические кризисы 1970-х гг., сопровождавшиеся сходными во всех развитых странах социально-экономическими процессами: структурными изменениями в составе населения, ростом безработицы, сменой приоритетов экономического развития, увеличением числа граждан, нуждающихся в государственной помощи, были связаны с расширением социального обеспечения и появлением в США целой сети мелких, разрозненных, часто перекрывающих друг друга программ социальной помощи. Их позитивное влияние на динамику социальной и имущественной дифференциации в США было минимальным, а их объем привел к «размыванию» системы государственной помощи и, тем самым, к кризису идеи о государстве всеобщего благосостояния (вэлфэр). Первым этапом этого кризиса стал финансовый, выразившийся в росте государственных социальных расходов и налогов в Западной Европе и Соединенных Штатах [30].
Восьмидесятые годы, связанные с распространением идей неоконсерватизма в большинстве стран развитого мира, в США стали временем наиболее яркого проявления противоречия в национальном сознании, сложившегося с началом государства вэлфэр. Его выражением, по словам бывшего президента Р.Никсона, стало «противоречие между экономической безопасностью и свободой» [31], то есть, между стремлением к дальнейшему усилению государственного вмешательства в социальную сферу, в преобразования в области здравоохранения, образования, социального обеспечения [32] и отторжением идеи о возможности расширения роли федерального правительства в перераспределении средств [33]. Противоречие было связано с началом второго, идеологического этапа кризиса государства вэлфэр. Рейганомика стала периодом критического отношения к самой идее о необходимости вмешательства государства в социальную и экономическую жизнь нации [34]. В ходе борьбы за сбалансированный бюджет был заметно сокращен ряд программ, основанных на идее вэл-фэр: с 1982 г. программы школьных завтраков, стипендий для студентов, федеральной помощи слепым и инвалидам, строительство дешевого государственного жилья; с 1983 г. - программы социального страхования [35].
Углубление кризиса систем здравоохранения, пенсионного обеспечения, охраны материнства и детства 1980 - 1990-х гг.
Рубеж 1980 - 1990-х гг. стал временем обострения кризисных явлений не только в области социального вспомоществования, но и внутри социальных систем, работающих в совокупности с программами вэлфэр: здравоохранения, пенсионного обеспечения, охраны материнства и детства. Одним из актуальных направлений социальной политики американского государства к началу девяностых становится реформирование системы здравоохранения.
Самой серьезной проблемой системы здравоохранения США в то время признавалось отсутствие гарантированного медицинского страхования. К концу XX века Соединенные Штаты оставались единственным индустриально развитым государством, не берущим на себя расходы по оказанию медицинской помощи. В Конституции США не было гарантировано право на медицинское обслуживание, за исключением обязательного оказания помощи в случае смертельной опасности [118].
Система здравоохранения США представляла собой систему частного и государственного необязательного страхования. Американец мог участвовать в программах государственного и частного медицинского страхования (только одного или обоих типов одновременно), в то же время мог всю жизнь или какое-то время оставаться незастрахованным. На начало 1990-х гг. государственным страхованием было охвачено лишь 21,2% американцев, групповым и (или) индивидуальным частным страхованием - 76,1%. Оплата медицинского счета застрахованных американцев осуществлялась в примерно равных долях частным и государственным секторами: 56% медицинского счета оплачивалось частным сектором (37% - страховыми компаниями -коммерческими и благотворительными и 19% - пациентом), и 44% - государством (32% - федеральным правительством и 12% - штатными и местными) [119]. При учете того обстоятельства, что часть застрахованных имела государственное и частное страхование одновременно, доля незастрахованного население составляла 12,9% [120] или 38 млн. человек на 1993 г. 22 млн. из них, включая 9 млн. детей, вообще не подлежало страхованию [121] в силу наличия хронических заболеваний, низкой оплаты труда или отсутствия работы.
Застрахованные американцы не получали гарантий сохранения страхования. Причины потери страхования могли быть связаны с целым рядом обстоятельств, таких как: увольнение с работы; перевод на низкооплачиваемую работу; банкротство предприятия; работа на малом предприятии, не всегда имеющем возможность оплачивать страхование своих работников; прекращение выплаты взносов в страховые фонды; появление трудноизлечимого или обнаружение тяжелого хронического заболевания. К 1992 г. число американцев, временно (до одного года) лишенных страхования составило 39 млн. человек, ежемесячно теряли страхование примерно 100 тыс. человек [122]. Потеря страхования становилась тяжелым грузом для бюджета семьи среднего класса и угрозой разорения для семьи, живущей ниже уровня бедности. В подтверждение этого тезиса приведем пример расценок услуг американских клиник начала 1992 - 1993 гг.: начало клинического лечения любого хронического заболевания обходилось пациенту в сумму 758 долл., каждый день госпитализации, длящейся более двух месяцев - в 192 долл. [123]. Простой подсчет показывает, что оплата госпитализации, не включающей оплату специального ухода и лекарств, составляла в среднем 6 тыс.долл. в месяц при минимальном прожиточном уровне в 7,5 - 8 тыс.долл. в год (в среднем на одного человека в возрасте до 65 лет) [124]. Гарантии получения застрахованными американцами наличных средств тоже не существовало. Так, 133 млн. человек в 1993 г. имели страхование, связанное с потерей жизни и потому не могли получить деньги на оплату лечения [125].
Вторая важная проблема американской системы здравоохранения - прогрессирующий рост финансирования медицинских программ. Общенациональные расходы, включая правительственные и частные, в 1991 г. составляли 733 млрд. долл., что соответствовало 12,3% ВНП. В 1993 г. они поднялись до 884 млрд. долл. (или до 13,9% ВНП), превысив, таким образом, уровень расходов на здравоохранение развитых стран на 40-50% [126]. Расчеты динамики дальнейшего роста расходов на здравоохранение подтверждали преобладание высоких темпов инфляции в области медицинских услуг [127]. За 1993 - 1994 гг. цены на медицинские услуги выросли на 4,8% при общем росте цен, составлявшем 2,8% [128]. Расходы американских фирм на оплату медицинского обслуживания работников составляли в то время 14-20% фонда оплаты труда и достигали 3 тыс. 65 долл. на одного занятого в год. Эта цифра в два раза превысила тот же показатель пятилетней давности [129].
Высокие темпы инфляции в сфере медицинских услуг в начале 90-х годов были связаны со следующими обстоятельствами:
- неравномерностью финансового бремени системы американского здравоохранения: так, малый бизнес и само-наниматели платили за страхование на 35% больше, чем все остальные [130];
- заинтересованность в росте цен медико-фармацевтических компаний, монополизирующих рынок медицинских услуг: по ряду подсчетов, национальная экономика израсходовала на оплату так называемой «нечестной практики» (malpractice - намеренные и случайные ошибки врачей) 418 млрд. долл. за 1990-1994 гг., теряя 100 млрд. долл. в год, 275 млн. долл. в день, 11 млн. 500 тыс. долл. в час [131]. Наличные расходы американцев на оплату медицинских услуг в конце 1980-х - начале 1990-х гг. составили в среднем 5% бюджета средней семьи и около 11,5% бюджета семьи, члены которой старше 65 лет [132];
- малая окупаемость бюджетных расходов на лечение трудноизлечимых больных: в частности, 40% госпитальных дней и 50% визитов в скорую помощь приходилось на больных различными степенями алкоголизма и наркомании [133], но крайне редко давало позитивные результаты;
- редкое использование американцами профилактического лечения. Значительное количество населения США, включая 38 млн. человек, не имевших страхования на 1993 г., обращалось к врачу лишь в чрезвычайных обстоятельствах и становилось пациентами подразделений государственной скорой помощи. Последняя обязана лишь спасать жизнь, а не проводить полное лечение. В итоге, стоимость подобного лечения значительно увеличивала размер правительственных расходов.
Третья проблема системы здравоохранения США - увеличение доли правительственных расходов в оплате медицинских программ. Общенациональные расходы на здравоохранение (включая расходы федерального, штатных и местных правительств) составили 352 млрд. 200 млн. долл. в 1991 - 1992 гг. или 5,3% ВНП в 1991 г. и 5,7% ВНП в 1992 г. В 1993 г. их доля в ВНП возросла до 5,9% ВНП (380 млрд. 500 млн. долл.). Для сравнения, общенациональные расходы на всю систему социального обеспечения (Social Security) составили в 1992 г. 20,6% ВНП (1 трлн. 264 млрд. 400 млн. долл.), в 1993 г. - 21,1% ВНП (1 трлн. 363 млрд. 900 млн.долл) [134]. Таким образом, рост расходов на социальное обеспечение составил за период с начала 1992 г. по начало 1993 г. 7,9% [135], а прирост ВНП за тот же период - лишь 5,3% .
Приведенные цифры позволяют выявить тенденцию превалирования темпов роста правительственного финансирования систем социального обеспечения, (и системы здравоохранения, в том числе), над темпами роста совокупного дохода государства. Развитие подобной ситуации в длительной перспективе грозило банкротством существующей социальной системы и значительным расширением дефицита федерального бюджета. На долю последнего приходилась наибольшая доля расходов на здравоохранение - 70% в начале 1990-х гг. [136].
Более 80% федерального финансирования системы здравоохранения и 60% общенациональных затрат расходовалось на два крупнейших блока государственных программ медицинского страхования - Медикейд (государственное страхование беднейшего населения) и Медикэр (страхование пожилого населения). В 1994 г. сумма расходов на эти программы сравнялась с суммой военных расходов и составила 273 млрд. долл. или 18% федерального бюджета [137].
Блок программ Медикейд получил законодательную основу в 1965 г. Его целью была организация на уровне штатов более адекватной медицинской заботы о беднейшем населении, получающем помощь по другим программам государственного вспомоществования. Финансирование программ осуществлялось за счет совместных страховых фондов федерального и штатных правительств. Источником фондов служил налог на социальное страхование, взимаемый с доходов трудящихся и предпринимателей. При распределении долей расходов между правительствами разных уровней на первом месте снова оказалось федеральное правительство. В 1990 г. федеральные расходы на программы составили 41 млрд. 100 млн. долл., а штатные и местные вместе- 31 млрд. 400 млн. долл. [138].
Начальный период преобразования системы здравоохранения, пенсионной системы, системы охраны материнства и детства первой администрацией Б .Клинтона
Реформа системы здравоохранения в 1992 - 1993 гг. являлась одним из важнейших составных элементов социальной политики Б.Клинтона, и была неразрывно связана с проведением реформы вспомоществования. По словам президента Б.Клинтона лучшим способом облегчить проведение реформы системы вэлфэр было введение «контроля над стоимостью здравоохранения и расширение возможности страхования здоровья» [182] - то есть, проведение реформы здравоохранения [183]. С идеей корреляции реформ двух основных систем социального обеспечения США - вэлфэр и здравоохранения, соглашалось демократическое большинство Палаты Представителей и почти все республиканское меньшинство, а также треть Сената, включая таких сенаторов, как Митчелл (Mitchell), Дашл (Daschle), Чефи (Chafee), Кейсбаум (Kassebaum), Кеннеди (Kennedy), Дьюренберг (Durenberg), Конрад (Conrad), Брукс (Breaux), главы министерств здравоохранения и социальных служб, труда, торговли и председатель национального экономического Совета Л.Тайсон [184].
Действительно, 20% бывших реципиентов к началу 1990-х гг. возвращались обратно на обеспечение государственных программ вэлфэр только из-за причин, связанных с потерей источников оплаты медицинского обслуживания [185]. 1 млн. реципиентов, по словам президента, оставался на обеспечении системы вспомоществования именно из-за гарантии оплаты и медицинского обслуживания самих участников и их детей [186]. Данные общественных опросов и крупных исследований, таких как проекты Б.Мэдриан (Brigitte Madrian) и Л.Катца (Lawrence Katz) из Гарвардского университета, Р.Моффитта (Robert Moffitt) из университета Брауна, Б.Вулф (Barbara Wolfe) из университета Висконсина, Джун и Дэйв О Нейл (June and Dave O Neill) из Института изучения политики занятости, Ч.Холла (Charles Hall) из университета Тэм-пла, Д.Карда (David Card) из Принстонского университета, подтверждали связанность систем медицинского страхования, вэлфэр и трудоустройства [187].
Деятельность администрации Б.Клинтона по реорганизации системы здравоохранения началась с 1993 г. 25 января был основан Центр по национальной реформе здравоохранения, главой которого была названа первая леди Х.Клинтон, развернувший немедленную активную деятельность с первых дней. Через месяц была проведена серия публичных слушаний под названием «Беседы о здоровье» в штатах Флорида, Мичиган, Айова, Луизиана и округе Колумбия с целью выявления актуальных проблем кризиса системы здравоохранения [188].
Для критического просмотра всех реформаторских предложений, исходящих из Центра, возглавляемого Х.Клинтон [189], в апреле 1993 г. была создана специальная рабочая группа (Health Professionals Review Group) из специалистов ведущих медицинских центров Айовы, Нью-Мексико, Огайо и других штатов, а также представителей разных национальностей, географических регионов и медицинских профессий. Председателем группы был назначен Ст.Глисон (Stephen Gleason) из Айовы, заместителями председателя - И.Редлинер (Irwin Redlener) и П.Форд-Роигнер (Pat Ford-Roegner) из Нью-Йорка [190].
Благодаря работе Центра и специалистов к сентябрю 1993 г. были объявлены цели и задачи преобразования системы здравоохранения, работа которой, по словам Б.Клинтона была отягощена «несистематизированностью программ, бюрократизацией комплекса медицинского обеспечения, сверхзатратностью и злоупотреблениями». [191]. Целью было названо достижение универсальности и расширение доступности системы медицинского страхования США [192].
Американцы могли выбрать один из двух наиболее подходящих путей достижения этой цели:
- первый - воспользоваться опытом канадской системы здравоохранения без страхования, вместо которого существует правительственный фонд;
- второй - использовать достижения немецкой системы гарантированного страхования [193].
Б.Клинтон всегда высказывался за систему гарантированного частного неотъемлемого страхования с соразмерными своевременными выплатами, включающую первичную и профилактическую заботу и экономящую федеральные средства в долгосрочной перспективе [194].
Гарантирование выплат должно было обеспечивать частное страхование на рабочем месте, представляющееся в начале 1990-х гг. самым простым путем к универсальному охвату медицинским страхованием. Именно такую систему страхования предлагал Р.Никсон за 20 лет до начала реформы Б.Клинтона, но тогда эта идея нашла поддержку лишь в одном из процветающих штатов США - Гавайях, где эксперимент с введением частного страхования блестяще работал в 1970 - 1990-х гг. [195]. К 1993 г. предложения Р.Никсона о частном страховании на работе уже признавались «лучшей идеей» в области реформирования системы здравоохранения [196]. Действительно, к началу девяностых годов 90% американцев имели страховку на рабочем месте, 80% американцев, не имеющих вообще никакого страхования, происходили из рабочих семей [197]. Таким образом, при условии введения частного страхования на рабочем месте, на попечении федеральных медицинских программ должны были остаться только незастрахованные безработные и предприниматели малого бизнеса, которым требовалась государственная помощь в оплате страховок.
В октябре 1993 г. в Конгресс был направлен законопроект о медицинском страховании [198], впитавший в себя самые разные предложения. Документ занял 1342 страницы и оказался первым заметным законопроектом по здравоохранению с 1935 г. [199]. Он предполагал реализацию реформы здравоохранения в течение пяти лет при условии наличия суммы в 331 млрд. долл. [200]. Столь значительный объем расходуемых средств вызвал серьезную критику республиканцев и демократов Конгресса, сводившуюся к невозможности разрешения противоречия между ростом расходов на реформу и намерением сократить дефицит, объявленным одним из приоритетов деятельности администрации [201]. По словам Б.Клинтон это противоречие не было неразрешимым при условии выполнения следующих проектов:
1) внесение в проект бюджета предельной суммы федеральных расходов на страхование [202];
2) ужесточение контроль за недобросовестными действиями врачей [203];
3) осуществление сокращения федеральных расходов по плану бюджета на 1994 ф.г. на ряд обязательных государственных программ, таких как оборона, и на так называемые необязательные программы внутренней политики, такие как Меди-кэр, социальное страхование (Social Insurance) - впервые с 1969 г. и др. [204];
4) введение ряда дополнительных налогов, средства от которых можно использовать на увеличение медицинских расходов;
5) создание новых федеральных фондов, обеспечивающих страхование в случае потери работы из-за ухудшения положения предприятия и возможность выбора механизма страхования [205].
Конкретные предложения законопроекта о реформе здравоохранения демократов сводились к следующим моментам:
- предприниматели должны обеспечивать наемных трудящихся медицинским страхованием на минимальном уровне (335 долл. в месяц), расходы сверх этого минимума должны облагаться налогом. Подобное налоговое новшество было введено впервые и лишало предпринимателей существовавшей прежде возможности укрывать прибыли путем зачисления их на оплату медицинских счетов. Эта мера должна была сэкономить федеральному бюджету 94 млрд. долл. за четыре года [206].
- Правительство должно установить потолок национальных расходов на здравоохранение.
- Все граждане страны, независимо от состояния здоровья, должны получить карточки медицинского страхования - доступ к стандартному пакету услуг [207].
- Траты из собственного кармана застрахованного не должны превышать 1 тыс. 500 долл. в год на одного человека, 3 тыс. долл. в год на семью [208].
- 80% расходов на медицинское страхование должен взять на себя работодатель, 20% - наемный работник [209].
- За посещение терапевта, хирурга, вызов врача на дом застрахованный должен платить не более 10 долл.
- Любое лекарство для застрахованного должно стоить не дороже 5 долл.; анализы, рентген, регулярные обследования и ежемесячное двухразовое посещение психотерапевта должны быть бесплатными.
- Стоимость лечения алкоголизма и наркомании, а также оплата стоматологических услуг должна уменьшиться.
- Должна быть снижена оплата абортов и предродового лечения [210].
Предоставив на рассмотрение Конгрессу многостраничный законопроект, администрация Б.Клинтона продолжила разработку отдельных составляющих реформы здравоохранения, дабы иметь возможность на практике доказать правильность предложенных преобразований.
Итоги преобразований системы здравоохранения, пенсионной системы и системы охраны материнства и детства
К началу 1995 г. реформирование системы здравоохранения не увенчалось значительными успехами, законопроект реформы, представленный администрацией, не получил одобрения Конгресса.
Администрации Б.Клинтона осознавала, что два последних года ее четырехлетней деятельности должны увенчаться реальными позитивными сдвигами в реформировании системы здравоохранения США, поскольку гарантированное медицинское страхование все еще отсутствовало, медико-промышленный комплекс сохранял возможности распоряжения денежной массой и рост расходов внутри системы медицинского обеспечения продолжался. Кроме того, по эффективности правительственной политики здравоохранения, ежегодно тестируемой несколькими десятками ведущих стран мира в Давосе в ходе составления «Международного доклада по конкурентоспособности», США занимали в 1995 г. 35-е место из 48 стран - участниц [94].
Предполагаемым итогом реформы медицинского обеспечения к 1996 г. должен был стать законопроект, подобный закону о реформе системы вспомоществования (PRWORA), принятие которого началось в 1995 г. Как было указано выше, PRWORA стал образцом действия механизма сдержек и противовесов, включив в себя республиканские и демократические проекты.
В данных условиях президент Б.Клинтон посчитал возможным согласиться с новым демократическим планом преобразования здравоохранения, в основных положениях совпадающим с планом республиканцев. Он был представлен конгрессменом Т.Дэшлом и назван «простым, конкретным и недорогим» [95]. В нем не были удовлетворены требования администрации о дополнительных расходах и расширении вмешательства государства в частный медицинский сектор [96]. Но в тоже время, содержались проекты демократов о запрете частным компаниям лишать своих наемных работников медицинских полисов на основании болезни и о предложении расширения медицинского страхования за счет медицинской помощи на дому [97].
Принятие этого проекта в качестве основы преобразования медицинской системы США в 1995 - 1996 гг. не означало достижения главного ожидаемого результата -снижения бюджетного финансирования программ медицинского обеспечения и цен на услуги здравоохранения. С 1995 г. около 90% федеральных расходов распределялось по трем направлениям:
- выплата долга;
- социальное обеспечение, с постоянно растущими из-за «постарения» населения расходами;
- система здравоохранения [98].
Почти 50% увеличение федерального дефицита в 1995 - 1996 гг. было связано именно с расходами на здравоохранение [99]. Министерство здравоохранения и социальных служб по размеру бюджетных трат занимало место в престижной четверке -за 1995 ф.г. оно потратило 303 млрд. 100 млн. долл. или 20% всех расходов федерального бюджета - почти столько же, сколько министерство обороны (291 млрд. 300 млн. долл.), чуть меньше, чем министерство финансов (348 млрд. 600 млн. долл.) и управление социальным страхованием (362 млрд. 100 млн. долл.) [100].
Созданная в марте 1995 г. республиканская рабочая группа по реформе здравоохранения во главе с Н.Гингричем [101] объясняла продолжающийся рост расходов на систему медицинского обеспечения неравномерностью страховых взносов в разных страховых компаниях и халатностью и «неправильной» медицинской практикой врачей (malpractice). Оплата намеренных и случайных ошибок врачей в 1995 г. обходилась федеральному бюджету, в целом, в сумму, сопоставимую с 3 - 4% общих выплат на здравоохранение [102]. Рост стоимости системы здравоохранения также был связан с увеличением расходов по двум крупнейшим государственным программам здравоохранения - Медикейд и Медикэр.
Общие выплаты по Медикэр на 1995 г. составляли 181 млрд. 400 млн. долл. или около 13% федерального бюджета [103], подчеркивая тенденцию прогрессирующего роста. С 1990 г., когда государственные расходы на Медикэр не превышали 87 млрд. долл. [104], стоимость Медикэр увеличилась на 109%. Рост расходов был особенно заметен в программах страхования типа «А» (страхование лечения в больнице), стоимость которых для бюджета в 1995 г. оценивалась в 116 млрд. 400 млн. долл., при числе реципиентов - 37 млн. 100 тысяч человек. Выплаты по программам страхования типа «Б» (дополнительное страхование, включающее услуги частнопрактикующих врачей) составляли в 1995 г. 65 млрд.долл, при примерно такой же численности получателей - 35 млн. 700 тысяч человек [105]. Но, несмотря на столь высокий уровень расходов, степень заботы, предоставляемой Медикэр в 1995 - 1996 гг., выглядела для реципиентов, врачей и социологов ниже степени заботы этой программы 1960-х гг. [106]. Темпы роста расходов на программы Медикэр заставили администрацию демократов отказаться от ряда первоначальных идей о расширении финансирования программ страхования типа Б и внести в проект бюджета 1995 - 1996 гг. требования и предложения сокращения расходов на страхование типа А и типа Б в целом на 124 млрд. долл. [107].
Увеличение расходов на программы Медикейд отличалось менее высокими, но все же ощутимыми темпами в первой половине 1990-х гг. За 1990 - 1995 гг. рост расходов составил 55%, несмотря на сокращение числа реципиентов программы Медикейд за 1993 - 1994 гг. на 50% [108]. Новый план реформы здравоохранения, предложенный Т.Дэшлом, позволял сэкономить 54 млрд. долл. за семь лет функционирования программы Медикейд, но не решал проблемы дороговизны этого раздела системы медицинского обеспечения США. Следует отметить, что в проектах о реформе системы здравоохранения, предлагаемых республиканцами, сумма возможной экономии в три раза превышала сумму плана Т.Дэшла и составляла около 160 млрд. долл. [109]. При размере общих выплат 1995 ф.г. по программам Медикейд в 159 млрд. 500 млн. долл. (и количестве участников в 36 млн. 300 тысяч человек) [110], план республиканцев мог за семь лет полностью окупить бюджетные расходы.
Демократические проекты преобразования системы здравоохранения сконцентрировали основную реформаторскую деятельность на уровне штатов. К 1995 г. в ряде штатов программы Медикейд были полностью преобразованы, наибольших результатов и позитивных достижений добились два штата - Аризона и Теннеси [111]. Воплощение планов реформирования Медикейд в этих штатах продемонстрировало наличие значительного количества просчетов и недоработок как в демократических так и в республиканских проектах реформы системы здравоохранения, но доказало на практике невозможность функционирования существовавшей до 1993 г. системы Meдикейд. Оба плана, при соответствующей доработке, могли быть приняты в качестве основы для реформы системы Медикейд общенационального масштаба. [112].
Наибольшим вниманием и одобрением администрации Б.Клинтона пользовался план реформирования Медикейд и всей системы медицинского обеспечения Аризоны, ради которого было получено невероятное количество waivers - 115 [113]. Он начал осуществляться в 1994 г. и представлял собой план «управленческой заботы» [114], предполагая усиления вмешательства государства в функционирование и финансирование всех медицинских программ помощи. К концу 1995 г, несмотря на недоработки и частичный перерасход средств, штат добился впечатляющих успехов [115]:
- пациенты с низкими доходами, без частного страхования получили медицинское обслуживание на уровне частных клиник;
- визиты в скорую помощь сократились с 18% до 8%, а профилактические регулярные посещения врача увеличились с 18% до 36% благодаря эффективному управлению реформой, приносящему выгоду и пациентам и докторам;
- экономия по Медикейд составила 7% в год на лечении тяжелых случаев и 16% на длительном лечении.
Сокращение, в целом, стоимости Медикейд при повышении уровня обслуживания реципиентов обусловило одобрение плана Аризоны и республиканским Конгрессом. Для республиканского большинства Конгресса центром преобразования Медикейд в 1995 - 1996 гг. была попытка сокращения стоимости программ. Администрация президента, напротив, считала заметное сокращение расходов в условиях кануна президентских выборов невозможным, и вместе с Американской медицинской ассоциацией высказывала опасения за будущее нуждающихся в медицинской помощи в условиях принятия предлагаемого республиканцами масштаба сокращения стоимости программ Медикейд [116].
