Введение к работе
Актуальность проблемы
Координированная сократительная деятельность матки способствует поддержанию нормального маточноплацектарного и миометралького кровотока, обеспечивая необходимую прочность стенки матки как плодовместішища и адекватную сократительную способность как плодоизгоняющего органа.
Нарушения сократительной деятельности матки во время беременности и в родах встречаются у 7-20%, а по данным ряда авторов -у 26-33% женщин (Бакшеев Н.С., 1986; Михайленко Е.Т., Чериега М.Я., 1988; Раскуратов Ю.В., 1995; Айламазяи ЭХ, 1997; Чернуха Е.А., 2001; Котанш Г.Л., 2003); в настоящее время их частота не имеет теиденции к снижению (Сидорова Й.С.,2000).
Нарушение родовой деятельности постоянно сопровождается
изменением маточнопладентарного и плодоплацентарного
кровообращения, вызывает затяжное течение родов, повышенную частоту акушерского травматизма матери и плода, нередко - патологическую кровопотерю в последовом и раннем послеродовом периодах (Газазян М.ГМ 2000; Кулаков В.И. с соавт., 2001; Шарыгин С.А. с соавт., 2005; Agapitos Е. et ah, 1996; Cook К.К., Jenkins S.M., 2005).
Одновременно, патолопія самого плода, различные виды
плацентарной недостаточности приводят к нарушению
коммуникационных связей в рамках единой функциональной системы «мать-плацента-плод». Это является ведущей причиной асинхронной неготовности организма матери и плода к процессу развития родовой деятельности, в частности к развитию нарушения сократительной функции
( ^
матки (Милованов А.П., 1999; Casey МЛ\, MacDonald RC, 1988; Goldman S. el aL, 2003).
Патогенез нарушений родовой деятельности изучен недостаточно.
Основное значение обычно уделяется состоянию нейрогуморальної о
гомеостаза и дизадаптации защитных реакций организма беременной и
роженицы, а также морфофункциональному состоянию
фетоплацентарного комплекса и плацентарного ложа (Хубецова М.Т., 2001; Корнилова Н.К., 2003; Оразмурадов А.А., 1999, 2003; Brosens JJ.,et aL, 2002; Carbillon L Et aL, 2001, 2004; Kim Y.M. et aL, 2002; Loval F, 2002, 2005).
Вместе с тем, в настоящее время далеко не полностью расшифрованы морфофункциональные основы гипертрофии миоцитов матки в течение беременности, идут споры о том, какие реальные триггеры переводят миомстрий из устойчивого равновесия в повое состояние ритмического прогрессирующего сокращения.
В работах СЛ.Воскресепского (1995) и Г.А.Савицкого (І999) представлены теории биомеханизма координированной родовой схватки, расцениваемой авторами как волновой деформационный процесс, в основе которого заложена зависимость эффективности работы миометрия от величины объема крови, депонируемой в сосудистых резервуарах тела матки из маточноплацентарного контура, а также от депонирования крови в сосудистых лакунах шейки матки, то есть в строгой последовательности.
В последнее время появились отдельные работы по морфологии миометрия при нарушении сократительной деятельности матки (Петров A.M., 1995; Подтетенев А.Д. с соавт., 2003). Однако в них не используются морфологические сопоставления по отделам матки с состоянием плацентарной ткани и плацентарной площадки. Отсутствуют также морфологические исследования сформированного венозного синуса
внутреннего слоя миометрня и нарушения его лакунарной трансформации при различных видах нарушения родовой деятельности матки.
Поэтому особую актуальность приобретают комплексные клиникоморфологические исследования, позволяющие разработать допросы патогенеза нарушений родовой деятельности в рамках репродуктивной подсистемы «мать-матка (миометрий и плацентарное ложе) - плацента».
Цель исследования - изучить патоморфологию различных отделов матки, плацентарного ложа и плаценты при кесаревом сечении, после нормальной родовой деятельности и при нарушениях сократительной функции миометрня во время родов. Соответственно цели решались следующие задачи:
1. Разработать методику макро-гистостерсометрического
исследования матки в зависимости от топографии формирующихся во время родовой деятельности ее структурных составляющих (тело и нижний сегмент), а также шейки и плацентарного ложа.
-
Изучить морфофункциональные особенности отделов матки с учетом ее пїстотопографии, плацентарного ложа и плаценты при нормальной родовой, деятельности.
-
Определить на материалах комплексного морфологического исследования миометрня тела, нижнего сегмента и шейки матки, биоптатов плацентарного ложа, а также плацент морфогенез взаимодействия их в рамках единой функциональной системы при слабости родовой деятельности.
-
Установить на основе структурно-функционального системного анализа матки с учетом ее гистотопографин, плацентарного ложа и плацент механизм патогенеза преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты.
5. Выявить новые стороны пато- и морфогенеза дискоординации сокращений мышц матки, сопровождающейся деформационными разрывами шейки и гела матки с учетом іяжесіи клинического течения, а іакже возникающих при этом акушерских осложнений.
Научная новизна
Выявлена последовательность прелиминарной структурной лакунарной трансформации венозного сосудистого русла тела, формирующегося нижнего сегмента матки и кавернозноподобной сосудистой трансформации шейки матки, что необходимо для координированной родовой деятельности.
Впервые выявлено, что предпосылками формирования нарушения маточных сокращений являются неполно ценные гестационные изменения преимущественно миометральных сегментов маточноштацентарных артерий с формированием хронической плацентарной недосгаточности на фоне патологической незрелости ворсинчатого дерева.
Впервые обнаружена слабая лакунарная трансформация и отсутствие необходимого депонирования крови в венозных коллекторах преимущественно тела матки с наличием дезориентированных «светлых» миоцитов и нарушенными коммуникационными связями между ними лежащая в основе развития гипотонических непродуктивных схваток.
Впервые определена преждевременная выраженная лакунарная трансформация венозных сосудов в области плацентарной площадки с прогрессирующим ее уменьшением по направлению к сформированному нижнему сегменту с «мозаичной» структурой миоцитов миометрия в развитии дизритмическоп гипертонической дисфункции матки.
Впервые 01 мечена ведущая роль тромбоза лакунарно трансформированного разделительного венозного синуса тела матки при преждевременной отслойке нормально расположенной плаценты,
Впервые проведен гистостереометрический анализ структурных преобразования миометрия во время родовой деятельности в зависимости от топографии органа (тело, нижний сегмент), а также шейки матки, объективизирующий морфологические изменения их при нарушении сократительной деятельности матки.
Научно-практическая значимость
Использование гистологических, электронномикроскопических методов и разработанной методики гистостереометрии миометрия в зависимости от топографии органа (тело, нижний сегмент), а также шейки матки в сопоставлении с клиническими данными позволяет значительно расширить представления о роли венозного внутриорганного русла гемоциркуляторной системы матки и ее шейки в развитии координированной родовой деятельности и обусловливает фундаментальный характер работы.
Установлены основные типы нарушения трансформации венозной гемоциркуляторной системы матки и их взаимосвязь с неполноценными гестационными изменениями маточноплацентариых артерий при слабости родовой деятельности и при дискоординации сокращений мышц матки.
Предложенный новый метод гистостереометрии миометрия в зависимости от гистотопографии органа (тело, нижний сегмент), а также шейки матки с количественной оценкой внутриорганного сосудистого русла имеет несомненное научно-практическое значение, что окажет существенную помощь практическим патологоанатомам в подтверждении первичных причин нарушения родовой деятельности. Оригинальный метод макро- и микроскопического описания операционного материала, полученного при надвлагалїпцнои ампутации или экстирпации маток, а также при исследовании маточноплацентарного комплекса у погибших
беременных, родильниц и рожениц обеспечивает максимальную эффективность и полноту изучения полученного материала.
Данные о роли венозного внутриорганного русла гемоциркуляторной системы матки и ее шейки в развитии координированной родовой деятельности позволят акушерам разработать более адекватные меры профилактики и лечения нарушения сократительной деятельности матки.
Основные положения, выносимые на защит}'
і. Для полноценной координированной родовой деятельности помимо адекватной гестационной перестройки маточноплацентарных артерий в зоне плацентарного ложа необходима объемная гемоциркуляторная перестройка венозной системы матки в целом.
2. При слабости родовой деятельности важную роль играет
снижение функциональной емкости сосудистого дело матки,
обусловленное неполноценной лакунарної! трансформацией
разделительного венозного синуса тела матки и формирующегося нижнего
сегмента с наличием дезориентированных «светлых» миоцитов с
разрушенными коммуникационными связями.
3. При дискоординации родовой деятельности с развитием
преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты выявлен
первоначальный тромбоз лакунарно трансформированного
разделительного венозного синуса сосудистого слоя тела матки с
нарушением десмосомального аппарата и промежуточных соединений
миоцитов.
4. При дискоординации родовой деятельности, сопровождающейся
разрывами шейки матки, установлены признаки выраженного
прогрессирующего уменьшения лакунарной трансформации
разделительного венозного синуса в формирующемся нижнем сегмеше и
структурно незрелой шейке матки (отсутствие кавернозноподобной сосудистой трансформации) с наличием «мозаичной» структуры миометрия и нарушенными коммуникационными связями миоцитов.
Внедрение
Результаты исследования применяются в практической работе в патологоанатомическом институте г. Брянска, республиканских патологоанатомических бюро Башкирии и Удмуртии, Ленинградском областном детском патологоанатомическом бюро, патологоанатомическом отделении МУЗ «Городской клинический центр» г.Чебоксары, централизованных патологоанатомических отделений детского возраста г. Самары и г, Саратова. Методика органометрического анализа маток при их надвлагалищной ампутации и экстирпации с алгоритмом гистологического исследовагтия миометрия тела, нижнего сегмента, а также шейки матки является частью методических рекомендаций «Патолого-анатомическое исследование маток, удаленных при различной акушерской патологии».
Апробация работы Основные положения диссертации были представлены на* Ш Межобластной научно-практической конференции «Патология беременности и родов», Саратов, 1997; научно-практической конференции, посвященной 85-летию кафедры акушерства и гинекологии лечебного факультета СГМУ, Саратов, 1998; республиканской научно-практической конференции «Актуальные вопросы патологической и нормальной морфологии», Ижевск, 1999г.н 2005г.; научной конференции, посвященной 140-летию кафедры патологической анатомии Военно-медицинской «Актуальные вопросы обшей и военной патологической анатомии», Санкт-Петербург, 1999г.; пленуме Российской ассоциации
акушеров-гинекологов «Инфекции в акушерстве, гинекологии и перинатологаи», Саратов, 1999г.; Всероссийской междисциплинарной научно-практической конференции «Внутриутробные инфекции плода и новорожденного», Саратов, 2000г.; международной конференции «Структурные преобразования органов и тканей на этапах онтогенеза человека в норме и при воздействии антропогенных факторов», Астрахань, 2000г.; научно-практической конференции «Актуальные проблемы клинической патоморфологии», Санкт-Петербург, 2000г.; 3-см российском научном форуме «Актуальные проблемы акушерства, гинекологии и перинатологии, Москва, 2001; 4-ом российском научном форуме «Охрана здоровья матери и ребенка», Москва, 2002; международной научно-практической конференции «Актуальные проблемы охраны материнства и детства», Тула, 2004г.; 7-ом российском научном форуме «Охрана здоровья матери и ребенка», Москва, 2005; межлабораторной конференции ГУ НИИ морфологии человека РАМН (май 2006); 24-й научно-практической конференции «Морфометрия в диагностике болезней», Москва, 2006.
Публикации
По материалам диссертации опубликовано 30 научных работ, из них две монографии; 16 работ, опубликованных в материалах всесоюзных, всероссийских и международных конференций и симпозиумов, две статьи в журналах рекомендованных ВАК РФ, методические рекомендации для внедрения в практическое здравоохранение.
Структура и объем диссертации
