Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературных данных
1.1 Взаимосвязи компонентов системы «мать-плацента-плод» при нормальной беременности и родовой деятельности 15
1.2 Квалификация нарушений родовой деятельности 19
1.3 Характеристика миометрия и особенности сократительной деятельности матки при нормальной беременности и при нарушении родовой деятельности 24
1.4 Особенности морфологии плацентарного ложа и плаценты при нормальной беременности и при нарушении сократительной деятельности матки 35
1.4.1 Патоморфология плацентарной недостаточности 39
1.5 Характеристика функциональной системы плода при нормальной
беременности и при нарушении сократительной деятельности
матки 44
Глава 2 Материал и методы исследования
2.1. Характеристика исследуемого материала 50
2.2 Методы клинико-лабораторного исследования 53
2.3 Методы морфологического исследования (светооптические, гистостереометрические и электронномикроскопические методы) 55
Глава 3 Результаты комплексного клинико- морфологического исследования матки, плацентарного ложа и плацент при нарушении родовой деятельности .
3.1 Результаты клинико-лабораторных исследований при нарушении родовой деятельности 66
3.2 Морфология тела, нижнего сегмента и шейки матки без нарушения родовой деятельности (группа сравнения) 85
3.3 Морфофункционапьное состояние тела, нижнего сегмента. шейки матки, плацентарного ложа и плацент при слабости родовой деятельности 100
3.4 Морфофункционапьное состояние матки, плацентарного ложа и плацент при дискоординации сокращений мышц матки, сопровождающейся преждевременной отслойкой
нормально расположенной плаценты 130
3.5 Морфофункциональное состояние матки, плацентарного ложа и плацент при дискоординации сокращений мышц матки, сопровождающейся разрывами шейки и тела матки 163
Глава 4 обсуждение полученных результатов 193
Выводы 227
Практические рекомендации 229
Указатель литературы
- Квалификация нарушений родовой деятельности
- Особенности морфологии плацентарного ложа и плаценты при нормальной беременности и при нарушении сократительной деятельности матки
- Методы морфологического исследования (светооптические, гистостереометрические и электронномикроскопические методы)
- Морфология тела, нижнего сегмента и шейки матки без нарушения родовой деятельности (группа сравнения)
Введение к работе
Координированная сократительная деятельность матки способствует поддержанию нормального маточноплацентарного и миометрального кровотока, обеспечивая необходимую прочность стенки матки как плодовместилища и адекватную сократительную способность как плодоизгоняющего органа.
Нарушения сократительной деятельности матки во время беременности и в родах встречаются у 7-20%, а по данным ряда авторов - у 26-33% женщин (Бакшеев НС, 1986; Михайленко Е.Т., Чернега М.Я., 1988; Раскуратов Ю.В., 1995; Айламазян Э.К., 1997; Чернуха Е.А., 2001; Котайш Г.А., 2003); в настоящее время их частота не имеет тенденции к снижению (Сидорова И.С.,2000).
Нарушение родовой деятельности постоянно сопровождается изменением маточноплацентарного и плодоплацентарного кровообращения, вызывает затяжное течение родов, повышенную частоту акушерского травматизма матери и плода, нередко - патологическую кровопотерю в последовом и раннем послеродовом периодах (Газазян М.Г., 2000; Кулаков В.И. с соавт., 2001; Шарыгин С.А. с соавт., 2005; Agapitos Е. et а|., 1996; Cook К.Е., Jenkins S.M., 2005).
Одновременно, патология самого плода, различные виды плацентарной недостаточности приводят к нарушению коммуникационных связей в рамках единой функциональной системы «мать-плацента-плод». Это является
ведущей причиной асинхронной неготовности организма матери и плода к процессу развития родовой деятельности, в частности к развитию нарушения сократительной функции матки (Милованов А.П., 1999; Casey М.Т., MacDonald Р.С., 1988; Goldman S. et al., 2003) .
Патогенез нарушений родовой деятельности изучен недостаточно. Основное значение обычно уделяется состоянию нейрогуморального гомеостаза и дизадаптации защитных реакций организма беременной и роженицы, а также морфофункциональному состоянию фетоплацентарного комплекса и плацентарного ложа (Хубецова М.Т., 2001; Корнилова Н.К., 2003; Оразмурадов А.А., 1999, 2003; Brosens J.J.,et al., 2002; Carbillon L. Et al., 2001, 2004; Kim Y.M. et al., 2002; Loval F, 2002,2005).
Вместе с тем, в настоящее время далеко не полностью расшифрованы морфофункциональные основы гипертрофии миоцитов матки в течение беременности, идут споры о том, какие реальные триггеры переводят миометрий из устойчивого равновесия в новое состояние ритмического прогрессирующего сокращения.
В работах С.Л. Воскресенского (1995) и Г.А. Савицкого (1999) представлены теории биомеханизма координированной родовой схватки, расцениваемой авторами как волновой деформационный процесс, в основе которого заложена зависимость эффективности работы миометрия от величины объема крови, депонируемой в сосудистых резервуарах тела матки из маточноплацентарного контура, а также от депонирования крови в сосудистых лакунах шейки матки, то есть в строгой последовательности.
В последнее время появились отдельные работы по морфологии миометрия при нарушении сократительной деятельности матки (Петров A.M., 1995; Подтетенев А.Д. с соавт., 2003). Однако в них не используются морфологические сопоставления по отделам матки с состоянием плацентарной Ткани и плацентарной площадки. Отсутствуют также морфологические исследования сформированного венозного синуса внутреннего слоя миометрия н нарушения его лакунарнои трансформации при различных видах нарушения родовой деятельности матки.
Поэтому особую актуальность приобретают комплексные
клиникоморфологические исследования, позволяющие разработать вопросы патогенеза нарушений родовой деятельности в рамках репродуктивной подсистемы «мать-матка (миометрий и плацентарное ложе) - плацента».
Цель исследования - изучить патоморфологию различных отделов матки, плацентарного ложа и плаценты при кесаревом сечении, после нормальной родовой деятельности и при нарушениях сократительной функции миометрия во время родов. Соответственно цели решались следующие задачи:
Разработать методику макро-гистостереометрического исследования матки в зависимости от топографии формирующихся во время родовой деятельности ее структурных составляющих (тело и нижний сегмент), а также шейки и плацентарного ложа.
Изучить морфофункциональные особенности отделов матки с учетом ее гистотопографии, плацентарного ложа и плаценты при нормальной родовой деятельности.
Определить на материалах комплексного морфологического исследования миометрия тела, нижнего сегмента и шейки матки, биоптатов плацентарного ложа, а также плацент морфогенез взаимодействия нх в рамках единой функциональной системы при слабости родовой деятельности.
Установить на основе структурно-функционального системного анализа матки с учетом ее гистотопографии, плацентарного ложа и плацент механизм патогенеза преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты.
Выявить новые стороны пато - и морфогенеза дискоординации сокращений мышц матки, сопровождающейся деформационными разрывами шейки и тела матки с учетом тяжести клинического течения, а также возникающих при этом акушерских осложнений.
Научная новизна
Выявлена последовательность прелиминарной структурной лакунарной трансформации венозного сосудистого русла тела, формирующегося нижнего сегмента матки и кавернозноподобной сосудистой трансформации шейки матки, что необходимо для координированной родовой деятельности.
Впервые выявлено, что предпосылками формирования нарушения маточных сокращений являются неполноценные гестационные изменения преимущественно миометральных сегментов маточноплацентарных артерий с формированием хронической плацентарной недостаточности на фоне патологической незрелости ворсинчатого дерева.
Впервые обнаружена слабая лакунарная трансформация и отсутствие необходимого депонирования крови в венозных коллекторах
гтреилгушественно тела матки с наличием дезориентированных «светлых» миоцитов и нарушенными коммуникационными связями между ними лежащая в основе развития гипотонических непродуктивных схваток.
Впервые определена преждевременная выраженная лакунарная трансформация венозных сосудов в области плацентарной площадки с прогрессирующим ее уменьшением по направлению к сформированному нижнему сегменту с «мозаичной» структурой миоцитов миометрия в развитии дизритмической гипертонической дисфункции матки.
Впервые отмечена ведущая роль тромбоза лакунарно трансформированного разделительного венозного синуса тела матки при преждевременной отслойке нормально расположенной плаценты.
Впервые проведен гистостереометрический анализ структурных преобразования миометрия во время родовой деятельности в зависимости от топографии органа (тело, нижний сегмент), а также шейки матки, объективизирующий морфологические изменения их при нарушении сократительной деятельности матки.
Научно-практическая значимость
Использование гистологических, электронномикроскопических методов и разработанной методики гистостереометрии миометрия в зависимости от топографии органа (тело, нижний сегмент), а также шейки матки в сопоставлении с клиническими данными позволяет значительно расширить представления о роли венозного внутриорганного русла гемоциркуляторной
системы матки и ее шейки в развитии координированной родовой деятельности и обусловливает фундаментальный характер работы.
Установлены основные типы нарушения трансформации венозной гемоциркуляторной системы матки и их взаимосвязь с неполноценными гестационными изменениями маточноплацентарных артерий при слабости родовой деятельности и при дискоординации сокращений мышц матки.
Предложенный новый метод гистостереометрии миометрия в зависимости от гистотопографии органа (тело, нижний сегмент), а также шейки матки с количественной оценкой внутриорганного сосудистого русла имеет несомненное научно-практическое значение, что окажет существенную помощь практическим патологоанатомам в подтверждении первичных причин нарушения родовой деятельности. Оригинальный метод макро- и микроскопического описания операционного материала, полученного при надвлагалищной ампутации или экстирпации маток, а также при исследовании маточноплацентарного комплекса у погибших беременных, родильниц и рожениц обеспечивает максимальную эффективность и полноту изучения полученного материала.
Данные о роли венозного внутриорганного русла гемоциркуляторной системы матки и ее шейки в развитии координированной родовой деятельности позволят акушерам разработать более адекватные меры профилактики и лечения нарушения сократительной деятельности матки.
.0
Основные положения, выносимые на защиту
1. Для полноценной координированной родовой деятельности помимо
адекватной гестационной перестройки маточноплацентарных артерий в зоне
плацентарного ложа необходима объемная гемоциркуляторная перестройка
венозной системы матки в целом.
2. При слабости родовой деятельности важную роль играет снижение
функциональной емкости сосудистого депо матки, обусловленное
неполноценной лакунарной трансформацией разделительного венозного
синуса тела матки и формирующегося нижнего сегмента с наличием
дезориентированных «светлых» миоцитов с разрушенными
коммуникационными связями.
При дискоординации родовой деятельности с развитием преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты выявлен первоначальный тромбоз лакунарно трансформированного разделительного венозного синуса сосудистого слоя тела матки с нарушением десмосомального аппарата и промежуточных соединений миоцитов.
При дискоординации родовой деятельности, сопровождающейся разрывами шейки матки, установлены признаки выраженного прогрессирующего уменьшения лакунарной трансформации разделительного венозного синуса в формирующемся нижнем сегменте и структурно незрелой шейке матки (отсутствие кавернозноподобной сосудистой трансформации) с наличием «мозаичной» структуры миометрия и нарушенными коммуникационными связями миоцитов.
Внедрение
Результаты исследования применяются в практической работе в патологоанатомическом институте г. Брянска, республиканских патологоанатомических бюро Башкирии и Удмуртии, Ленинградском областном детском патологоанатомическом бюро, Чебоксарском городском детском патологоанатомическом отделении, централизованных детских патологоанатомических отделениях г. Самары, городской детской централизованной прозектуры г. Саратова. Методика органометрического анализа маток при их надвлагалищной ампутации и экстирпации с алгоритмом гистологического исследования миометрия тела, нижнего сегмента, а также шейки матки при ее экстирпации является частью методических рекомендаций «Патолого-анатомическое исследование маток, удаленных при различной акушерской патологии».
Апробация работы
Основные положения диссертации были представлены на: III Межобластной научно-практической конференции «Патология беременности и родов», Саратов, 1997; научно-практической конференции, посвященной 85-летию кафедры акушерства и гинекологии лечебного факультета СГМУ, Саратов, 1998; республиканской научно-практической конференции «Актуальные вопросы патологической и нормальной морфологии», Ижевск, 1999г.и 2005г.; научной конференции, посвященной 140-летию кафедры патологической анатомии Военно-медицинской «Актуальные вопросы общей и военной патологической анатомии», Санкт-Петербург, 1999г.; пленуме
Российской ассоциации акушеров-гинекологов «Инфекции в акушерстве, гинекологии и перинатологии», Саратов, 1999г.; Всероссийской междисциплинарной научно-практической конференции «Внутриутробные инфекции плода и новорожденного», Саратов, 2000г.; международной конференции «Структурные преобразования органов и тканей на этапах онтогенеза человека в норме и при воздействии антропогенных факторов», Астрахань, 2000г.; научно-практической конференции «Актуальные проблемы клинической патоморфологии», Санкт-Петербург, 2000г.; 3-ем российском научном форуме «Актуальные проблемы акушерства, гинекологии и перинатологии, Москва, 2001; 4-ом российском научном форуме «Охрана здоровья матери и ребенка», Москва, 2002; международной научно-практической конференции «Актуальные проблемы охраны материнства и детства», Тула, 2004г.; 7-ом российском научном форуме «Охрана здоровья матери и ребенка», Москва, 2005; межлабораторной конференции ГУ НИИ морфологии человека РАМН (май 2006); 24 научно-практической конференции «Морфометрия в диагностике болезней», Москва, 2006. Публикации По материалам диссертации опубликовано 30 научных работ, из них две монографии; 16 работ, опубликованных в материалах всесоюзных, всероссийских и международных конференций и симпозиумов, две статьи в журналах рекомендованных ВАК РФ, методические рекомендации для внедрения в практическое здравоохранение.
Структура и объем диссертации
Диссертационная работа изложена на 273 страницах машинописного
текста, состоит из введения, обзора литературы, общей характеристики
материала и методов исследования, 4 глав результатов собственных
исследований и их обсуждения, выводов и списка литературы. Текст
иллюстрирован 82 рисунками, 29 таблицами, 3 диаграммами и 1 схемой.
Список литературы включает 310 источников, среди которых 157
отечественных, 153 зарубежных.
Квалификация нарушений родовой деятельности
Роды являются сложным физиологическим процессом, во время которого содержимое матки (плод, околоплодные воды, плацента и плодные оболочки) изгоняются наружу (Сидорова И С, 2000; Абрамченко В.В., 2003). Родовая активность представляет собой процесс взаимодействия трех компонентов: изгоняющих сил, родового канала и плода как объекта родов. Клиническими признаками начавшихся родов являются регулярные схватки, нарастающие по силе, продолжительности и частоте, а также структурные изменения шейки матки в виде ее укорочения, сглаживания и раскрытия маточного зева и продвижения плода по родовому каналу (Персианинов Л.С., 1972; Савельева Г.М. с соавт., 1984; Айламазян Э.К., 2002).
Течение родов, их длительность, величина кровопотери, исход родов для матери и ребенка в основном зависят от моторной функции матки. Оценка характера сократительной деятельности матки в период родовой деятельности, ее регуляция, были и остаются одними из основных задач акушерской службы (Бакшеев Н.С, І976; Савицкий Г.А., Савицкий А.Г., 2003; Hertelendy F., Zakar Т., 2004).
Нарушения сократительной деятельности матки встречаются в 7-20% всех родов, и в настоящее время их частота не имеет тенденции к снижению (Малахова Т.А. с соавт., 1995; Асатова М.М., Гафаров Д.Х., 1999). Известно, что при одноплодной беременности около 10% родов, а при многоплодной -более 20% родов требуют коррекции сократительной функции матки (Вдовин СВ., Селихова М.С., 1996).
T.N.A. Jeffcoate et al (1952), была предложена следующая классификация нарушения родовой деятельности: 1) гипотоническая форма (инертность); 2) состояние повышенного тонуса, включающего а) повышение тонуса нижнего сегмента, б) маточную колику, в) дистоцию с констрикционным кольцом; 3) ассиметрию деятельности матки; 4) шеечную дистоцию.
До недавнего времени самой частой формой патологии сократительной деятельности матки являлась слабость родовой деятельности (Михайленко E.T. 1978; Караш ЮМ, 1982; Дуда КВ., 1989; Савицкий А.Г., 2005). М.А.Петров-Маслаков (1957) различал 4 клинические формы слабости родовой деятельности: 1) первичная слабость родовой деятельности в чистом ее проявлении, характеризующаяся длительным прелиминарным периодом и крайне затяжным течением I периода родов; 2) вторичную слабость родовой деятельности в период раскрытия; 3) относительно быстрое течение I периода родов и резкое ослабление или остановка родов к моменту полного раскрытия; 4) недостаточность и порочность сократительной функции матки в течение всего родового акта. Данная классификация легла в основу разновидности аномалий родовой деятельности, которую предложил впоследствии для практического применения Э.К.Айламазян (2002). Впервые в нашей стране И.И.Яковлев (1957) выделил гипертоническую форму аномалии родовой деятельности и дал классификацию, основанную на представлении о ведущей роли тонуса миометрия как фактора, формирующего патологию маточного сокращения (гипер -, гипо - и нормотонус), которая и до настоящего времени не потеряла своего значения.
В зарубежной литературе широко известна классификация аномалий родовой деятельности Е.А. Friedman (1954), построенная на клинической оценке течения родов по фазам и периодам с учетом партограмм и компьютерного анализа с выделением 8 вариантов: затянувшаяся латентная фаза, затянувшаяся активная фаза раскрытия шейки матки, вторичная остановка раскрытия шейки матки, продолжительная фаза замедления, невозможность опускания предлежащей части, замедленное опускание предлежащей части плода, стремительные роды.
В нашей стране в клинический диагноз выносят три основных варианта: слабость родовой деятельности, чрезмерно сильную родовую деятельность и дискоординированную родовую деятельность. Так, наиболее распространена классификация Е.А.Чернуха с соавт.(1991), которая фактически является расширенным вариантом, предложенным коллективом авторов во главе с Л.С. Персианиновым (1979): 1) патологический прелиминарный период; 2) слабость родовой деятельности (гипоактивность или инертность матки): а) первичная, б) вторичная, в) слабость потуг (первичная, вторичная); 3) чрезмерно сильная родовая деятельность (гиперактивность матки); 4) дискоординированная родовая деятельность: а) дискоординация, б) гипертонус нижнего сегмента матки (обратный градиент), в) судорожные схватки (тетания матки), г) циркулярная дистоция (контракционное кольцо).
Особенности морфологии плацентарного ложа и плаценты при нормальной беременности и при нарушении сократительной деятельности матки
С 70-х годов все большее число исследований посвящается функциональной морфологии плацентарного ложа (Волощук И.Н., 1991; Иванова Н.Л., 2002; Радзинский В.Е. с соавт., 2003, Brosens I.A., 1988; Brosens J.J. et al., 2002; Lyall F., 2002, 2005), которое представляет собой важнейший промежуточный элемент между матерью и плацентой, содержащий якорные ворсины, интерстициальный и внутрисосудистый цитотрофобласт, многоядерные клетки (плацентарный компонент); спиральные артерии, вены, децидуальные клетки, эндометриэдьные железы, элементы интерстиция, а также пучки миометрия (маточный компонент).
Пролиферативную активность вневорсинчатого цитотрофобласта во время его миграции в эндо - и миометриальные сегменты маточных артерий считают главным условием гестационной перестройки спиральных артерий (Побединский Н.М. с соавт., 2000), что уже само по себе является уникальным примером регулируемой пролиферации клеток в зоне контакта чужеродных тканей. Однако внесосудистый цитотрофобласт, обладая не только протеолитической способностью, синтезирует плацентарный лактоген и, давая иммунопозитивную реакцию на цитокератины с низкой молекулярной массой, выполняет специализированную гормональную и иммунную функции. В конце беременности клетки внеіюсудистого цитотрофобласта выявляются гораздо реже, чаще с выраженными признаками дистрофии, вплоть до некротических изменений (Кадыров М.К., 1991).
В составе плацентарного ложа постоянно встречаются промежуточные и типичные эпителиоидные формы децидуальных клеток, обычно в виде отдельных групп или пластов. На 3-7 неделях гестации они формируются из фибробластоподобных малых клеток интерстиция эндометрия под влиянием стероидов матери (процесс децидуализации) (Craven СМ. et al., 2002). В этот период децидуальные клетки аккумулируют гликоген и липиды. В течение 2 и 3 триместров они приобретают зрелый тип клеток, образуя многочисленные отростки и околоклеточную оболочку из булавовидных выпячиваний плазмолеммы. На поверхности децидуальных клеток иммуноморфологически выявляются ламинины, коллаген IV, гепарин, сульфат-протеогликаны. Функции децидуальных клеток в 1-2 триместрах не определены, во второй половине беременности они обеспечивают главным образом гормональную функцию и продуцируют важнейшие компоненты экстрацеллюлярного матрикса эндометрия плацентарного ложа (Кат Е.Р. et al., 1999). Также выявлена взаимосвязь гормонально обусловленной децидуализации и собственно инвазии вневорсинчатого цитотрофобласта, что подкрепляется синхронностью периодов их активности (Khong T.Y., Sawyer I.H., 1991).
Характерный компонент раннего плацентарного ложа эндометриальные железы, их эпителий на 3-6 неделях гестации активно синтезирует так называемое «маточное молочко», которое играет важную роль во взаимоотношениях всех компонентов функциональной системы «мать-плацента-плод» в период плацентации. Начиная с 8 недели, эндометриальные железы подвергаются регрессии, а к 15 - остаются лишь в краевой зоне плацентарного ложа (Милованов А.П. с соавт., 1997; Kim Y.M. et al., 2002). В биоптатах плацентарного ложа, взятого в 3 триместре, изредка встречаются сдавленные, либо эктазированные железы с признаками атрофии эпителия.
Интерстиций плацентарного ложа состоит из фибробластов, их длинных отростков, экстрацеллюлярного матрикса и постоянного фибриноидного компонента. Вместе с коллагеном I и III типа они образуют каркас для остальных компонентов плацентарного ложа. Наличие среди масс фибриноида интерстиция и внутри стенок маточноплацентарных артерий (МПА) функционально активного вневорсинчатого цитотрофобласта указывает на сопряженность процессов инвазии цитотрофобласта и образования фибриноида (Kaufmann P. et al., 2003).
Методы морфологического исследования (светооптические, гистостереометрические и электронномикроскопические методы)
Прежде всего, производили органометрическое исследование, которое включало в себя измерение длины органа от ее дна до наружного маточного зева (L), включающее в себя длину тела матки до маточно-перешеечного соустья - Ll, длину нижнего сегмента от маточно-перешеечного соустья до гистологического зева (до зоны перешеечно-шеечного соустья) - L2 и длину соединительнотканной части шейки (от гистологического зева до наружного маточного зева) - L3. Ширину (В) - 1-й размер - на уровне средней части тела Bl, 2 -й размер - на уровне зоны маточно-перешеечного соустья - В2, 3-й размер - на уровне перешеечно-шеечного соустья - Вз. Толщину (D) - в области тела на уровне дна - Dl, на уровне нижнего сегмента - D2, толщину стенки шейки - D3.
Разрезы продолжали в области плацентарного ложа вглубь миометрия до серозной оболочки, оценивая состояние мышечной стенки тела и сформированного нижнего сегмента, а также шейки матки (толщина, консистенция, цвет, равномерность и неравномерность окраски, степень влажности и сухости ткани). Особое внимание обращали на состояние сосудов разделительного венозного синуса между наружным и внутренним слоями миометрия. При явлениях деформационных повреждений и разрывов описывалась их глубина, распространенность, состояние краев и подлежащих тканей.
При отсутствии оперативного вмешательства разрез производили, вводя браншу пуговчатых ножниц в канал шейки и далее по средней линии передней стенки матки до ее дна. Затем, поворачивая ножницы сначала в одну, потом в другую сторону, делали разрезы в перпендикулярном направлении от первого разреза в сторону мест отхождения от матки фаллопиевых труб по средней линии куполообразной верхней части дна матки {Абрикосов А.И., 1939; Автандилов Г.Г., 1998). При исследовании маток после кесарева сечения в нижнем сегменте, нами был предложен разрез по левой боковой стенке. Дойдя таким методом разреза до места впадения маточной трубы, его поворачивали и вели поперечно по средней линии куполообразной верхней части дна матки к месту прикрепления противоположной фаллопиевой трубы. Данный метод позволяет в полной мере оценить характеристику структурных изменений эндо-миометрия в области операционного поля, полноценно осуществить исследование плацентарного ложа, особенно если оно располагается в типичном месте.
В целом вырезалось до 10-15 кусочков с обязательной маркировкой слоев миометрия тела и нижнего сегмента, а также шейки матки.
Макроскопически, с помощью лупы оценивалась поверхность плацентарного ложа: есть сгустки крови или их нет, имеются ли фрагменты плацентарной ткани. Из плацентарного ложа вырезались две параллельные полоски шириной и глубиной по 0,5см, проходящие через центр ложа и захватывающие часть окружающего эндометрия; затем эти полоски разрезались на отдельные фрагменты и обязательно маркировали для того, чтобы при микроскопии можно было различать центральные и периферические участки плацентарного ложа. В дальнейшем, после проводки материала, эти кусочки выкладывались на блоки так, чтобы в микропрепаратах оказалась зона перехода базального эндометрия в миометрий. В целом из плацентарного ложа матки вырезалось также от 10 до 15 кусочков (Милованов А.П., 1999).
Непосредственно после родоразрешения послед доставляли в патоморфологическую лабораторию. После тщательного осмотра и определения формы, консистенции органа, целостности материнской поверхности, описания длины, толщины и места прикрепления пуповины, характеристики амниотическои оболочки, гладкого хориона, послед освобождали от оболочек, отсекая их по краю плацентарной ткани, культя пуповины составляла 1,0-1,5 см.
Морфология тела, нижнего сегмента и шейки матки без нарушения родовой деятельности (группа сравнения)
Эхографическая оценка плаценты проводилась по традиционному комплексу параметров, включающему определение ее локализации, толщины, степени зрелости, структуры, а также исключение патологических изменений.
Проведенные исследования свидетельствуют о преимущественной локализации плаценты по передней стенке матки у женщин с первой и второй стадиями ДСММ при различных формах патологии. В то же время нами был выявлен факт преимущественного расположения плаценты по задней стенке матки у беременных с третьей стадией ДСММ, у которых чаще диагностировалось и низкая плацентация
Другим эхографическим параметром оценки плаценты является ее толщина. Нами не выявлено коррелятивной взаимосвязи указанного показателя со степенью нарушений сократительной деятельности матки у обследуемых беременных при различных формах патологии. Не было связи увеличения или уменьшения толщины плаценты и с характером генитальнои или экстрагенитальной патологии в исследуемых группах.
Для оценки зрелости плацентарной ткани нами использовалась классификация Р.А. Grannum и соавт. (1979), предусматривающая четыре ее степени. К эхографическим критериям преждевременного "созревания" плаценты относятся обнаружение стадии II до 32 недель и стадии III -до 36 недель беременности (Стыгар A.M., Медведев М.В., 1996). При всех патологических факторах, инициирующих нарушение родовой деятельности, преждевременное "созревание" плаценты чаще наблюдалось при развитии второй и третьей стадии ДСММ (при второй стадии в 27.18%, при третьей в 45,57%).
С целью объективной оценки и прогнозирования состояния плода при нарушении родовой деятельности применялась допплерометрическая оценка кривых скоростей кровотока в артериях пуповины и в маточных артериях, что позволило нам охарактеризовать полноценность маточно-плацетарного и плодово-плацентарного кровотока. Как показали проведенные допплерометрические исследования, вне зависимости от патологического фактора, приводящего к нарушению сократительной деятельности матки уже при развитии первой стадии ДСММ, у ряда беременных отмечались изменения кривых скоростей кровотока, характеризующие нарушения маточно-плацентарного и плодово-плацентарного кровообращения.
Допплерометрические исследования 144 женщин, беременность которых сопровождалась нарушением сократительной деятельности матки и закончилась оперативным родоразрешением путем Кесарева сечения, производились на кафедре акушерства и гинекологии педиатрического факультета ассистентом кафедры, кандидатом медицинских наук Чехонацкой М.Л.
Были исследованы 3 группы больных: 1-я группа - (47 женщин) со слабостью родовой деятельности, которой предшествовала 1 стадия ДСММ. Группа 2-я (52 женщины) - с дне координированной родовой деятельностью-соответствующей вышеописанной 2 стадии ДСММ и развитием преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты. 3-я группа (45 женщин).- с дизритмической гипертонической дисфункцией матки соответствующей вышеописанной 3 стадии ДСММ, сопровождающейся деформационными разрывами шейки и тела матки. Контрольную группу по количественному анализу кривых скоростей кровотока составили 10 пациенток, у которых имели место своевременные роды через естественные родовые пути с рождением 10 доношенных детей с отсутствием осложнений в ранний неонатальный период.
За 1-2 дня до родов определяли исходное состояние кровотока. В активной фазе первого периода родов проводили измерения в промежутках между сокращениями мышц матки, на пике схватки и во время расслабления миометрия. Полученные результаты представлены в таблицах 3-6.
Результаты исследования показали, что кровоток в маточных артериях и артериях пуповины имеет во время родового акта циклический характер и зависит от фазы сокращения матки. В промежутках между схватками кровоток в артериях пуповины несколько ниже, чем накануне родов. При нарастании силы сокращения матки периферическое сопротивление достигает наивысшего уровня, что свидетельствует о максимальном снижении кровотока в сосудах пуповины. В момент пика схватки сопротивление несколько снижается, и кровоток нарастает.
При последующем расслаблении матки на фоне снижения периферического сопротивления увеличивается кровоток в артериях пуповины. Смещение момента максимального снижения кровотока в артериях пуповины в период нарастания силы маточных сокращений в отличие от маточной артерии, где снижение кровотока максимально во время пика схваток обусловлено рядом факторов.
