Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Обзор литературы 8
1.1. Математические и нейросетевые методы прогнозирования в кардиологии 24
Глава II. Клиническая характеристика наблюдавшихся больных и методики исследования 30
2.1. Характеристика больных инфарктом миокарда 30
2.2. Методы исследования 35
Глава III. Результаты исследования 50
3.1. Частота развития Q волны и не Q волны у больных инфарктом миокарда 50
3.2. Прогностическое значение Q волны у больных инфарктом миокарда в госпитальный период 60
3.3. Прогнозирование возникновения патологической Q волны с помощью нейронных сетей 84
3.4. Прогностическое значение патологической Q волны у больных инфарктом миокарда в отдаленный период 87
Глава IV. Обсуждение полученных результатов 103
Выводы 119
Практические рекомендации 121
Список литературы 121
Приложение 149
- Математические и нейросетевые методы прогнозирования в кардиологии
- Прогностическое значение Q волны у больных инфарктом миокарда в госпитальный период
- Прогнозирование возникновения патологической Q волны с помощью нейронных сетей
- Прогностическое значение патологической Q волны у больных инфарктом миокарда в отдаленный период
Введение к работе
реваскуляризацией. Уровень доказательности такой рекомендации определялся классом la (63). Правда, в рекомендациях АСС/АНА 1996 года предложена более осторожная тактика ведения больных с He-Q-ИМ и показания для инвазивной терапии переведены в категорию ПЬ (61).
В последнее время появились данные, в соответствии с которыми присутствие патологической волны Q отражает большие размеры ИМ, по сравнению с He-Q-ИМ, но не обязательно связано с его глубиной (178, 249). В работе J. Moon et al. (178) это мнение подтверждается данными магнито-резонансной томографии. В этих же работах приводятся новые данные, согласно которым краткосрочный (госпитальный) прогноз больных с Q-ИМ достоверно хуже по сравнению с He-Q-ИМ. Гораздо менее изучался в последнее время сравнительный отдаленный прогноз при этих вариантах ИМ, данные по этому вопросу противоречивы. В частности, по данным Т. LaBounty et al. (185), постгоспитальная 6-месячная летальность больных с Q-ИМ достоверно не отличалась от летальности больных с He-Q-ИМ. В то же время по данным A. Halkin et al. (131), опубликованным так же в 2009 году, 1-годичная летальность больных с Q-ИМ почти в 3 раза выше летальности больных с He-Q-ИМ. Phibbs В. et al. (215) утверждали, что противоречивость литературных данных, сравнивающих два типа ИМ (Q-ИМ и He-Q-ИМ), связана с неправильно составленным протоколом таких исследований. По их мнению, чтобы оценить патологическую волну Q как независимый маркер летальности или осложненного течения ИМ, в исследовании необходимо соблюдать следующие правила: 1) Первый ИМ с Q волной должен сравниваться с первым ИМ без Q волны, так как прогноз при повторных ИМ хуже чем при первом ИМ. 2) Должна быть стратификация по возрасту. Возраст является одним из самых важных определяющих факторов осложненного течения и летальности при ИМ. 3) Должны сравниваться ИМ одинаковой локализации. При переднем ИМ в сравнении с нижним ИМ летальность и частота осложнений выше. В доступной литературе мы не встретили работ соответствующих этим требованиям. В нашем исследовании впервые анализ течения и исходов больных с Q-ИМ и He-Q-ИМ был проведен в соответствии с рекомендациями, изложенными в статье В. Phibbs et al. Кроме того, был проведен анализ исходов ИМ в зависимости от времени возникновения патологического зубца Q. В доступной литературе мы не встретили работ, в которых бы проводился подобный анализ.
ЦЕЛЬ НАСТОЯЩЕГО ИССЛЕДОВАНИЯ: оценить ближайший и отдаленный прогноз инфаркта миокарда в зависимости от наличия или отсутствия патологического зубца Q на ЭКГ, а также от времени возникновения этого зубца.
ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:
Провести сравнительную оценку ближайшего (госпитального) прогноза больных ИМ в зависимости от наличия или отсутствия патологического зубца Q на ЭКГ.
Провести дифференцированный анализ ближайшего (госпитального) прогноза больных ИМ в зависимости от времени возникновения зубца Q на ЭКГ.
Изучить непосредственные причины госпитальной летальности у больных с ранним Q-ИМ, поздним Q-ИМ и He-Q-ИМ.
Изучить сравнительную частоту коронарных событий (нестабильная стенокардия, нефатальный ИМ, коронарная смерть) за 2-х летний период наблюдения у выписанных больных, перенесших ранний Q-ИМ, поздний Q-ИМ и He-Q-ИМ.
НАУЧНАЯ НОВИЗНА: 1. Впервые показано, что ближайший (госпитальный) прогноз больных ИМ с поздним возникновением патологического зубца Q (возникающим от начала ИМ через 6-24 часа) достоверно лучше прогноза больных ИМ с ранним формированием этого зубца.
Впервые показано, что наружные разрывы сердца достоверно реже возникают у больных ИМ с поздним возникновением патологического зубца Q по сравнению с больными ИМ с ранним формированием этого зубца.
Впервые показано, что приступы нестабильной стенокардии, предшествующие возникновению ИМ, способствуют формированию прогностически более благоприятной формы Q-ИМ — ИМ с поздним возникновением патологического зубца Q.
ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ:
Результаты настоящей работы показывают, что при оценке ближайшего и отдаленного прогноза больных ИМ, а также при планировании реабилитационных мероприятий необходимо учитывать не только наличие или отсутствие патологического зубца Q на ЭКГ, но и время возникновения этого зубца.
ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ:
Госпитальный прогноз больных ИМ с ранним возникновением патологического зубца Q на ЭКГ (до 6 часов от начала ИМ) достоверно хуже прогноза больных с поздним возникновением зубца Q и He-Q-ИМ.
Суммарная частота коронарных событий (нестабильная стенокардия, нефатальный ИМ) у выписанных больных с ранним Q-ИМ и поздним Q-ИМ за двухлетний период после ИМ существенно не различалась. Частота случаев коронарной смерти у больных с ранним Q-ИМ в отдаленном периоде достоверно выше в сравнении с пациентами, перенесшими He-Q-ИМ.
АПРОБАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ:
Основные положения работы доложены на 5-ом Российском научном форуме «Кардиология 2003» (Москва, 2003); научной конференции имени академика Б. С. Гракова «Актуальные вопросы медицины и новые технологии» (Красноярск, 2003); Объединенном Съезде кардиологов и кардиохирургов Сибирского федерального округа с международным участием (Томск,2009); Российском национальном конгрессе кардиологов (Москва, 2009); XIV Международном конгрессе по реабилитации в медицине и иммунореабилитации (Тель-Авив, Израиль, 2009); 1 Евразийском конгрессе кардиологов, 1 Национальном конгрессе кардиологов Казахстана (Астана, Казахстан, 2009).
ВНЕДРЕНИЕ. Основные положения и результаты диссертации нашли практическое применение в городской клинической больнице № 20 им. И.С. Берзона г.Красноярска. По теме диссертации внедрены в работу отделения реанимации и интенсивной терапии №1 городской клинической больницы № 20 им. И.С. Берзона пять рационализаторских предложений.
ПУБЛИКАЦИИ. По теме диссертации опубликовано 10 печатных работ в центральной и местной печати, из них две статьи в журналах, рекомендованных ВАК РФ для публикации материалов диссертационных работ.
ОБЪЁМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ. Диссертация изложена на 152 страницах машинописного текста, содержит 34 таблицы, 37 рисунков. Диссертация состоит из введения, обзора литературы по теме диссертации, материалов и методов исследования, результатов собственных исследований, их обсуждения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложения. Список литературы содержит 57 отечественных и 195 зарубежных источников.
Весь материал, представленный в диссертации, получен, обработан и проанализирован лично автором.
Математические и нейросетевые методы прогнозирования в кардиологии
Острый ИМ является полиморфной патологией (82). Течение острого периода редко проходит без осложнений, которые в свою очередь оказывают существенное влияние на прогноз заболевания (65, 121, 216). В основу прогнозирования осложнений и исхода ИМ входят многие факторы. Так, по данным исследования GUSTO I (186), при остром ИМ клиническими маркерами высокой летальности в течение последующих 30 дней наблюдения были возраст, ЧСС, высокий класс СН по Killip, уровень артериального давления, передний инфаркт миокарда. Кроме того, в исследовании ТІМІ III, независимыми предикторами высокого риска смерти при остром ИМ было сохранение рецидивирующих на фоне терапии приступов стенокардии в течение первых 48 часов госпитализации и сохраняющиеся депрессии сегмента ST на ЭКГ (211). На отдаленный прогноз оказывают влияние, как показали многие исследования, возраст, женский пол, курение, гормональные показатели крови, СН, перенесенный ИМ в анамнезе, постинфарктная стенокардия, нарушения ритма в стационарном периоде и изменения сегмента ST (22, 49, 107, 113, 248).
Однако, как бы ни была привлекательной доступность информации, полученной при клиническом осмотре, ее основным недостатком является существенная зависимость от опыта и знаний врача, оценивающего полученные данные (9, 91, 117, 138, 159). Безусловно, значение любой прогностической системы намного улучшится при использовании более объективных параметров (125, 127, 140). При этом наибольший интерес представляют интегральные индексы, представляющие собой математическую сумму баллов, оценивающих каждый параметр, входящий в систему (181, 184, 187, 197, 202).
Одной из первых прогностических систем, использующих математические методы, стала система S.Schnur (225), созданная в 1953 году. Указанная система на основании признаков характеризующих течение инфаркта, данных анамнеза, наличия или отсутствия сопутствующих заболеваний позволяет дифференцировать больных с благоприятным и неблагоприятным прогнозом. Не менее известна прогностическая система A.Peel et al. (93), предложенная в 1962 году. Вычисленный на основании данных острого периода ИМ прогностический индекс системы позволит предвидеть благоприятное или неблагоприятное развитие заболевания в течение 28 суток с начала заболевания. Прогностический индекс является суммарным показателем баллов, определяющих вес шести групп признаков (возраст и пол; анамнез по ишемической болезни сердца; наличие кардиогенного шока; степень выраженности хронической СН; изменения желудочкового комплекса на ЭКГ; ритм сердца). Каждый признак оценивается в баллах, суммирование производится простым сложением. Небольшое число включенных критериев и простота подсчета индекса дают возможность применять эту систему в условиях любого лечебного учреждения. Прогностический индекс Пила может быть определен за короткое время врачом, проводящим прием больного острым ИМ. Таким образом, больной может быть в течение нескольких минут стратифицирован в соответствующую группу риска. Для прогнозирования летального исхода в различное время также были предложены прогностические системы R. Norris et al. (166), Э.Ш. Халфен с соавт. (53), Е. Madsen et al. (154, 155). В последнее десятилетие для стратификации риска смертельных и ишемических коронарных событий у пациентов с острым коронарным синдромом на основании существующих регистров и результатов многоцентровых исследований было предложено несколько моделей оценки риска (Индекс риска TIMI, PURSUIT, GRACE). Одной из наиболее распространенных моделей является индекс риска TIMI - TIMI RISK INDEX (TRI) предложенная Morrow D.A. et al. (229) в 2001 г. Индекс риска TIMI -учитывает конкретный возраст пациента, величину его артериального давления, ЧСС и может быть полезным в оценке риска смерти не только в ближайшее время после перенесенного ИМ, но и в отдаленные сроки, в частности в течение 30 дней. Существует также шкала оценки риска PURSUIT, основанная на результатах одноименного исследования и разработанная Boersma et al. (188). В этой шкале учитываются такие критерии, как пожилой возраст, повышенная ЧСС, систолическое АД, депрессия сегмента ST, признаки сердечной недостаточности, наличие кардиальных энзимов в сыворотке крови. Они ассоциированы с возрастанием смертности и риска повторного ИМ в 30-дневный период. Шкала оценки риска GRACE, также основывается на соответствующем исследовании — регистра GRACE. С помощью этой шкалы можно оценить риск госпитальной и отдаленной (6 месяцев от развития ИМ) летальности и возникновения повторных ИМ. Эта шкала таюке достаточно проста необходимая информация может быть получена при первичном обследовании. Используется восемь критериев: пожилой возраст; класс СН по Т. Killip; повышенный уровень АД; изменение сегмента ST; остановка сердца; увеличение концентрации креатинина крови; положительные кардиальные биомаркеры; повышенная ЧСС. Сравнительный анализ представленных шкал риска (ТІМІ, GRACE и PURSUIT) показал, что все они отличаются хорошей прогностической точностью в отношении риска смерти и ИМ в течение 1 года (119).
Однако практическому врачу кроме решения вопроса о благоприятном или неблагоприятном исходе заболевания важно предвидеть развитие конкретных осложнений ИМ. С этой точки зрения представляются интересными работы (2, 7, 17, 36, 40, 51).
Обзор литературных данных показывает, что прогнозирование с использованием математических методов может помочь врачу в выборе лечебной тактики. Однако работы в этой области имеют ряд недостатков.
Прогностическое значение Q волны у больных инфарктом миокарда в госпитальный период
Течение заболевания в стационаре у больных с Q-ИМ достоверно чаще по сравнению с He-Q-ИМ осложнялось развитием хронической сердечной недостаточности (45,0% и 31,4% соответственно, р 0,01), кардиогенного шока (6,3% и 1,6% соответственно, р 0,05), наружного разрыва сердца (3,7% и 0,5% соответственно, р 0,05), перикардита (16,7% и 6,5% соответственно, р 0,01). В нашем исследовании формирование аневризмы сердца (20,9%) выявлено было только у больных с Q-ИМ. Достоверной разницы в развитии постинфарктной стенокардии и рецидива ИМ в госпитальном периоде среди больных с Q-ИМ и He-Q-ИМ мы не обнаружили. Так, ИМ осложнялся развитием постинфарктной стенокардии у 56 из 431 (13,0%) больного с Q-ИМ и у 30 из 185 (16,2%) больных с He-Q-ИМ, р 0,2. Частота развития рецидива ИМ у больных с Q-ИМ составила 7,4% (32 из 431 больного), при He-Q-ИМ рецидивирующее течение ИМ зарегистрировано у 11 из 185 (6,0%) больных (р 0,5). Летальность в госпитальный период была значительно выше среди больных с Q-ИМ (летальный исход зарегистрирован у 52 из 431 (12,1%) больных) в сравнении с больными He-Q-ИМ, летальность у которых была равна 2,2% (умерло 4 из 185 больных), р 0,001.
Мы также провели анализ частоты развития различных нарушений ритма и проводимости у больных с Q-ИМ и He-Q-ИМ. У больных с Q-ИМ достоверно чаще по сравнению с больными He-Q-ИМ развивались фибрилляция/трепетания предсердий (18,6% и 7,6% соответственно, р 0,001), атриовентрикулярные блокады (16,7% и 7,0% соответственно, р 0,01). Пароксизмы желудочковой тахикардии в нашем исследовании развивались только у больных с Q-ИМ. Достоверной разницы в частоте развития фибрилляции желудочков среди больных с Q-ИМ и He-Q-ИМ нами не получено. Фибрилляция желудочков развивалась у 4,4% больных с Q-ИМ (19 из 431 пациента), при He-Q-ИМ данная аритмия осложняла течение заболеваниям 1,6% (3 из 185 больных), р 0,1. Было выявлено достоверно более частое развитие синусовой брадикардии у больных с не-Q-HM по сравнению с больными Q-ИМ (20,0% и 12,8% соответственно, р 0,05). Данные по осложнениям и исходам у больных с Q-ИМ и не-Q-HM представлены в таблице 16.
Практический интерес представляет анализ причин смерти больных с Q-ИМ и He-Q-ИМ. Достоверно чаще при Q-ИМ по сравнению с He-Q-ИМ больные умирали от кардиогенного шока и наружного разрыва сердца. Так, у больных с Q-ИМ летальный исход от кардиогенного шока наблюдался у 18 из 431 (4,2%) пациента, при He-Q-ИМ от кардиогенного шока умер 1 из 185 (0,5%)) больных, р 0,05. Летальный исход от наружного разрыва сердца развивался у 16 из 431 (3,7%) больного с Q-ИМ, при He-Q-ИМ от наружного разрыва сердца умер 1 из 185 (0,5%) больных, р 0,05. Непосредственные причины госпитальной летальности среди больных Q-ИМ и He-Q-ИМ представлены в таблице 17.
Нами был проанализирован ближайший прогноз больных с Q-ИМ и He-Q-ИМ в зависимости от возраста. В младшей возрастной группе (30-59 лет) умерло 9 из 162 (5,6%) больных с Q-ИМ, что достоверно больше чем у больных с He-Q-ИМ, где летальных исходов не было выявлено, р 0,05 (рисунок 9). В старшей возрастной группе (60 лет и старше) среди пациентов с Q-ИМ умерло 43 из 269 (16%) больных, что достоверно больше по сравнению с больными He-Q-ИМ у которых летальный исход был отмечен у 4 из 116 (3,5%) больных, р 0,001 (рисунок 10).
Таким образом, госпитальная летальность больных с Q-ИМ была выше по сравнению с больными He-Q-ИМ как у больных старше 60 лет, так и у больных ИМ моложе этого возраста.
Нами была прослежена частота летальных исходов больных с Q-ИМ и He-Q-ИМ в зависимости от пола пациентов (рис. 11). Как видно из рисунка 11, частота смертельных исходов в госпитальном периоде у больных с Q-ИМ была выше, по сравнению с группой больных с He-Q-ИМ независимо от пола пациентов.
Представляет несомненный интерес вопрос как влияет на прогноз больных локализация ИМ. В связи с чем нами была проанализирована частота летальных исходов в стационаре в зависимости от локализации инфаркта миокарда. При передней локализации ИМ летальный исход зарегистрирован у 34 из 194 (17,5%) больных с Q-ИМ, у больных He-Q-ИМ той же локализации, летальность была равна 2,3% (умерло 2 из 88 больных), р 0,001 (Рис.12). При нижней локализации некроза у больных с Q-ИМ госпитальная летальность составила 6,2% (12 из 195 больных), среди пациентов He-Q-ИМ летальный исход отмечен у 2 из 74 (2,7%) больных. Различие не было статистически достоверным, р 0,05 (Рис.13).
Таким образом, нами выявлено значительное худшее течение госпитального периода у больных с Q-ИМ в сравнении с больными не-Q-HM. Однако не выявлено различий между этими группами больных в развитии ишемических событий, таких как рецидив ИМ и постинфарктная стенокардия.
Для изучения прогностической значимости патологической Q волны проведено сравнение исходов Q-ИМ и He-Q-ИМ в подгруппах с одинаковой величиной прогностического индекса - TIMI RISK INDEX (TRI). В подгруппу А (легкая степень тяжести) включались больные с TRI 12,5; в подгруппу В (средняя степень тяжести) составили больные с TRI 12,5 - 30; в наиболее тяжелой, подгруппе С, были больные с TRI 30. Как видно из таблицы 18 в одинаковых по степени тяжести подгруппах летальность у больных с Q-ИМ оказалась выше, по сравнению с больными He-Q-ИМ. Однако достоверные различия выявлены только в подгруппе В (TRI 12,5 30). В подгруппе A (TRI 12,5) за период госпитализации умер 1 из 69 (1,5%) больных с Q-ИМ, среди больных не-Q-HM летальных исходов не было (р 0,05). В подгруппе средней степени тяжести (TRI 12,5 — 30) госпитальная летальность была достоверно выше у больных с QLHM (умерло 17 из 239 (7,1%) больных) по сравнению с больными He-Q-ИМ (летальных исходов не было), р 0,05. В наиболее тяжелой подгруппе С (TRI 30) не было достоверной разницы в госпитальной летальности между больными с Q-ИМ (34 из 123 (27,6%) больных) и больными He-Q-ИМ (4 из 30 (13,3%) больных). Интересно отметить, что среди больных с He-Q-ИМ летальный исход наблюдался только в наиболее тяжелой подгруппе (подгруппа С).
Прогнозирование возникновения патологической Q волны с помощью нейронных сетей
Для выявления предикторов возникновения патологического зубца Q на ЭКГ (в том случае, если патологической зубец Q на ЭКГ отсутствует при поступлении) у больных ИМ нами была применена методика обучения компьютерных нейронных сетей (НС) с подсчетом значимости входных параметров. Мы использовали методику обучения компьютерных НС применяя программу "Panalazer" созданную сотрудниками Института Вычислительного Моделирования СО РАН (г. Красноярск) под руководством профессора А.Н. Горбаня и профессора Д.А. Россиева (10, 11, 42), описанную в главе II. Для обучения НС информация об анамнезе пациентов и информация, полученная при поступлении пациента в клинику была сконцентрирована в 48 полях электронной таблицы — базы данных. Из 616 пациентов с ИМ, находившихся под нашим наблюдением, у 305 при поступлении не было патологического зубца Q на ЭКГ. В дальнейшем (в течение первых суток госпитального периода) у 120 больных на ЭКГ образовался зубец Q, у 185 пациентов - не образовалась.
Для прогнозирования образования патологического зубца Q мы применили две из имеющихся в арсенале "Panalazer" программы -"классификатор" и "потенциатор".
Перед началом обучения НС все пациенты с ИМ были разделены на две группы, в зависимости от того возник ли у них патологический зубец Q на ЭКГ или нет. В группу больных с патологическим зубцом Q вошли 120 пациентов, без патологического зубца Q — 185 человек. Перед началом обучения случайным отбором были выделены 20 больных из первой группы и 30 из второй. Они составили группу тестирования и в обучении НС не участвовали. Остальные пациенты (100 пациентов с Q и 155 пациентов без Q) составили обучающую выборку.
Параметры НС при обучении мы задавали учитывая опыт других исследователей. В частности, Д.А. Россиев (42) при решении таких задач, как наша, рекомендует использовать число нейронов 4-6, плотность нейронов 4-6, характеристика от 0,1 до 0,2. В работе СЕ. Головенкина (8) определены оптимальные величины параметров уровень надежности (от 0,1 до 1,5) и время отклика (3 или 4). Нами при обучении НС были заданы следующие параметры: число нейронов - 4, плотность нейронов - 4, характеристика 0,1, уровень надежности 0,1, время отклика 3, веса классов 1:1,5. Введение в работу программы "Panalazer" параметра «веса классов» позволило не использовать методику создания нейросетевых консилиумов, предложенную ранее СЕ. Головенкиным (8). Веса классов устанавливаются самим исследователем в зависимости от того, во сколько раз количество примеров одного класса превышает количество примеров другого. В нашем случае в обучении участвовали 100 пациентов без патологического зубца Q и 155 пациентов с патологическим зубцом Q. Первая группа в 1,5 раза меньше второй. Поэтому веса классов определены как 1:1,5.
НС при использовании программы «классификатор» обучилась полностью - распознавание на материале обучающей выборки 100%. Процесс обучения НС занял 4,5 часов машинного времени (131589 тактов функционирования). После обучения каждая НС была апробирована на данных тестирующей выборки. После суммирования результатов обучения всех НС принималось окончательное решение по каждому примеру тестирующей выборки. По результатам тестирования из 20 больных с патологическим зубцом Q правильно были распознаны 18, что составляет 90%, из 30 пациентов без патологического зубца Q верно определены 26 (86,7%). Т.е. чувствительность методики при прогнозировании возникновения патологического зубца Q с применением "классификатора" составила 90%, специфичность - 86,7%.
Учитывая наличие в "Panalazer" еще одной программы, позволяющей разделять выборку на классы, для прогнозирования патологического зубца Q была применена программа "потенциатор". Обучение с использованием метода потенциальных функций предусматривает управление процессом изменяя параметры "характеристика" и «соотношение весов классов». Оптимальное значение параметра «характеристика» для такой задачи выяснено ранее (8) и равно 9. Подбор весов классов проводился экспериментально, так как в обучающей выборке число пациентов с патологическим зубцом Q и без зубца Q было различным.
Первым проводилось обучение с равными весами классов (1:1). После проверки обученной нейросети на материале тестирующей выборки верно были распознаны 11 (55%) больных с патологическим зубцом Q и 25(83,3%) без него. Такой результат в части распознавания больных с патологическим зубцом Q является недостаточно хорошим. Для улучшения распознавания больных с патологическим зубцом Q мы при обучении НС увеличивали вес этого класса. При весах классов 10:12 (без Q : с Q) результат апробации обученной НС был следующим: верное распознавание больных с Q 65%, без данного осложнения - 83,3%. Что тоже нельзя признать удовлетворительным. С увеличением веса класса больных с патологическим зубцом Q была достигнута точность прогноза 90%. (таблица 22). Оптимальным признано соотношение весов классов 10:16, дающее точность прогноза для больных с патологическим зубцом Q 90%, для больных без патологического зубца Q 83,3%. Т.е. чувствительность метода при прогнозировании патологического зубца Q на ЭКГ с использованием "потенциатора" 90%, специфичность -83,3%.
Программа "Panalazer" позволяет произвести подсчет значимости входных параметров. Значимость каждого параметра, выраженная в относительных единицах, показывает насколько важен был каждый из них при отнесении пациентов к тому или иному классу.
Прогностическое значение патологической Q волны у больных инфарктом миокарда в отдаленный период
Нами был изучен отдаленный прогноз у 495 из 560 (88,4%) выписанных из стационара пациентов. Отдаленный прогноз прослежен у 160 из 181 (88,4%) пациента с He-Q-ИМ и у 335 из 379 (88,4%) больных с Q-ИМ. Период наблюдения в группе больных с He-Q-ИМ составил в среднем 23,3 месяца, в группе больных с Q-ИМ - в среднем 24,9 месяца. Как видно из таблицы 23, суммарная летальность через 6, 12 и 24 месяца у больных с Q-ИМ была достоверно большей в сравнении с больными He-Q-ИМ. Через полгода после инфаркта миокарда летальность в группе больных с He-Q-ИМ составила 3,8% (умерло 7 из 185 больных), в группе больных Q-ИМ - 16,0% (смертельный исход у 69 из 431 больных), р 0,001. Через год от начала заболевания среди больных с He-Q-ИМ зарегистрировано 14 из 185 (7,6%) летальных исходов, среди больных Q-ИМ - 82 из 431 (19,0%), р 0,001. А в течение двухлетнего периода наблюдения умерло 20 из 185 (10,8%) больных с не-Q-HM и 108 из 431 (25,1%) больных с Q-ЙМ, р 0,001. Данные представлены в таблице 23 и на рисунке 28. Представляет несомненный интерес вопрос как влияет на отдаленный прогноз больных ИМ время возникновения зубца Q. Как видно из рисунка 29, прогноз больных ИМ с поздним возникновением патологического зубца Q достоверно не отличался от прогноза больных с He-Q-ИМ и был достоверно лучше прогноза больных с ИМ с ранним возникновением зубца Q, как в ближайшем, так и в отдаленном периодах после ИМ. Нами был проанализирован прогноз больных с Q-ИМ и He-Q-ИМ в зависимости от возраста (табл. 24). Как видно из таблицы 24, госпитальная и суммарная (за последующие 2 года) летальность больных с Q-ИМ была достоверно выше по сравнению с больными He-Q-ИМ как у больных старше 60 лет, так и у больных ИМ моложе этого возраста. Мы в своей работе также проанализировали отдаленный прогноз в различных возрастных группах в зависимости от времени возникновения патологического зубца Q.
В течение первых 12 месяцев после выписки из стационара среди больных He-Q-ИМ моложе 60 лет летальных исходов н Таблица 24. выявлено. Среди больных с поздним Q-ИМ в этой возрастной группе в течение первых 6 месяцев умерло 4 из 46 (8,7%) пациентов, у больных ранним Q-ИМ - 9 из 116 (7,8%) пациентов, р 0,5. В течение 1 года после выписки из стационара у больных с поздним Q-ИМ летальные исходы зарегистрированы у 6 из 46 (13%) пациентов, а среди больных с ранним Q ИМ - у 11 из 116 (9,5%) пациентов, р 0,5. В младшей возрастной группе среди больных He-Q-ИМ летальный исход в течение двух лет отмечен у 1 из 69 (1,5%) пациентов, у больных поздним Q-ИМ - у 8 из 46 (17,4%) пациентов, у больных ранним Q-ИМ - у 16 из 116 (13,8%) пациентов. Полученные результаты отражены в таблице 25 и на рисунке 30. Таким образом, выявлено, что суммарная отдаленная летальность у больных с не-Q ИМ моложе 60 лет оказалась достоверно меньшей как по сравнению с поздним Q-ИМ, так и по сравнению с ранним Q-ИМ. В старшей возрастной группе (60 лет и старше) нами выявлено і достоверно более высокая отдаленная летальность у больных перенесших ранний Q-ИМ по сравнению с пациентами перенесшими поздний Q-ИМ и
