Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 11
1.1. Этиология и патогенез 11
1.2. Эпидемиология и клиническая картина 13
1.3. Диагностика и оценка активности болезни 18
1.4. Классификация 23
1.5. Лечение 24
1.5.1. Основные подходы к лечению артериита Такаясу 24
1.5.2. Лечение рефрактерных форм 26
1.5.3. Сопутствующая неиммуносупрессивная терапия 28
1.5.4. Хирургическое лечение артериита Такаясу 28
1.6. Прогноз 29
1.6.1. Выживаемость и структура смертности 29
1.6.2. Факторы неблагоприятного прогноза 30
Глава 2. Материал и методы исследования 33
Глава 3. Результаты исследования 37
3.1. Ретроспективная часть 37
3.1.1. Общая характеристика больных 37
3.1.2. Характеристика поражения центральной нервной системы 43
3.1.3. Характеристика поражения сердца 45
3.1.4. Характеристика поражения почек 48
3.1.5. Характеристика поражения органов желудочно-кишечного тракта...51
3.1.6. Другие осложнения артериита Такаясу 55
3.1.7. Выживаемость, структура смертности 55
3.1.8. Факторы неблагоприятного прогноза 59
3.1.9. Лечение 60
3.2. Проспективная часть 64
3.2.1. Роль позитронно-эмиссионной томографии в диагностике и динамической оценке активности артериита Такаясу 64
3.2.2. Исследование интерлейкинов-6, -8, -10 в сыворотке крови 94
3.2.3. Исследование матриксных металлопротеиназ 2-го и 9-го типа в сыворотке крови 97
Глава 4. Обсуждение результатов исследования 101
Выводы 112
Список литературы 115
Приложения 132
- Эпидемиология и клиническая картина
- Хирургическое лечение артериита Такаясу
- Роль позитронно-эмиссионной томографии в диагностике и динамической оценке активности артериита Такаясу
- Исследование матриксных металлопротеиназ 2-го и 9-го типа в сыворотке крови
Введение к работе
Актуальность темы
Артериит Такаясу (AT), несмотря на несколько более высокие показатели выживаемости по сравнению с другими системными васкулитами [73], характеризуется высокой частотой развития нефатальных острых и хронических ишемических осложнений болезни (инсульт, сердечная недостаточность, гангрена конечностей и др.), приводящих к стойкой утрате трудоспособности и способности к самообслуживанию [72]. Немногочисленные данные о частоте развития и степени тяжести инвалидности, а также факторах неблагоприятного течения этого заболевания остаются фрагментарными, противоречивыми и требуют дополнительного уточнения [72, 73]. В особенности мало изучены органные поражения при AT, которые существенно ухудшают качество жизни пациентов. За последние десятилетия, накоплены многочисленные данные, свидетельствующие о поражении при AT сердца, почек, желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), что ранее расценивалось как исключительно редкие осложнения болезни [155]. Тем не менее, в абсолютном большинстве публикаций, посвященных этой проблеме, описаны отдельные случаи болезни, в то время как уточнение спектра, частоты, характера и прогностической значимости висцеральных поражений при AT могло бы улучшить не, только понимание течения заболевания, но и, в дальнейшем, более дифференцированно подойти к лечению болезни.
Высокая частота ишемических осложнений AT в большинстве диагностированных случаев обусловлена неадекватной по интенсивности и продолжительности иммуносупрессивной терапией, что во многом связано с отсутствием высокочувствительных и специфических методов динамической оценки сосудистого воспаления. В частности, клинические признаки активного сосудистого воспаления (например, боли в проекции сонных артерий) встречаются менее чем у 20% больных AT и не могут служить надежным критерием активности болезни. Что касается таких общепринятых лабораторных маркеров воспаления, как скорость оседания эритроцитов (СОЭ) и С-реактивный белок (СРБ), то и они недостаточно информативны в диагностике сосудистого воспаления при AT, что было продемонстрировано в крупном проспективном международном исследовании [65J.
Малоинформативными в диагностике воспаления сосудов оказались такие инструментальные радиоизотопные методы, как сцинтиграфия с 7Ga [104] и 11 in [41], на которые возлагались особые надежды. В связи с отсутствием достоверных и чувствительных методов оценки сосудистого воспаления, динамическое дуплексное сканирование, а также многократно проводимая ангиография по настоящее время сохраняют свое широкое применение в качестве методов, позволяющих косвенно констатировать активность болезни на основании демонстрации в динамике увеличения числа пораженных сосудов и прогрессирующего ремоделирования их стенки. Однако вышеуказанные методы позволяют визуализировать уже измененные стенки артерий, упуская начальные этапы рецидива воспаления и ремоделирования сосудов, когда иммуносупрессивная терапия оказывается наиболее эффективной. В этой связи проблема поиска новых методов оценки воспалительной активности болезни, по мнению большинства ведущих специалистов, является одной из актуальных [12, 14,65].
К настоящему времени доступны единичные данные, позволяющие обсуждать возможность применения новых (предположительно высокочувствительных) лабораторных маркеров для диагностики сосудистого воспаления: определение уровня матриксных металлопротеиназ (ММП) [98] и интерлейкинов (ИЛ) в сыворотке крови [112]. Среди методов, потенциально пригодных для непосредственной визуализации воспаления сосудистой стенки, в том числе низкой степени активности, в последние годы стали использовать позитронно-эмиссионную томографию с 18Р-фтордезоксиглюкозой (ПЭТ с 1RF-ФДГ) [61, 161]. Однако эти методы были применены лишь в ограниченном числе наблюдений (единичные небольшие исследования), в связи с чем их клиническое значение требует дополнительного подтверждения [30, 31]. Более того в данных исследованиях не проводилось сопоставления с лабораторными острофазовыми показателями результатов позитронно-эмиссионной томографии, что существенно снижало информативность проведенных наблюдений.
Уточнение этих вопросов в будущем позволит снизить количество сосудистых осложнений заболевания и необходимость в хирургическом вмешательстве.
Цель исследования
Определение особенностей органных поражений при AT, методов оценки активности и прогноза заболевания.
Задачи исследования
1. Изучить варианты течения, спектр органных поражений у больных артериитом Такаясу.
2. Оценить исходы артериита Такаясу и определить факторы, влияющие на прогноз.
3. Установить значение позитронно-эмиссионной томографии с 18F-фтордезоксиглюкозой для оценки активности сосудистого воспаления, определить возможности метода в мониторировании лечения артериита Такаясу.
4. Определить клиническую ценность исследования в сыворотке крови больных артериитом Такаясу молекулярных медиаторов воспаления: металлопротеназы-2 и -9; интерлейкинов-6, -8, -10.
Научная новизна
На большой группе пациентов (п=Т28) проанализированы осложнения AT и факторы неблагоприятного прогноза заболевания, проведена ретроспективная оценка многолетнего иммуносупрессивного лечения.
Впервые в России представлен опыт использования ПЭТ с 18Б-ФДГ как для диагностики, так и для динамической оценки сосудистого воспаления при AT; в качестве лабораторных показателей воспаления использованы сывороточные ММП-2 и ММП-9, а также ИЛ-б, ИЛ-8, ИЛ-10; проведено сопоставление результатов ПЭТ с ISF-ФДГ с сывороточным уровнем ИЛ-6 и ММП-9.
Практическая значимость
На основании результатов научно-исследовательской работы были разработаны практические рекомендации (см. раздел «Практические рекомендации»), позволяющие улучшить диагностику и ведение больных артериитом Такаясу. Эти рекомендации применяются в клинике нефрологии, внутренних и профессиональных болезней им. Е.М. Тареева Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова при обследовании и лечении больных артериитом Такаясу.
Основные положения, выносимые на защиту
1. Органные поражения встречаются более чем у 2/3 больных артериитом Такаясу и проявляются преимущественно вовлечением центральной нервной системы (70%) и сердца (55,5%), достоверно (р=0,01) ухудшающими прогноз.
2. AT характеризуется высоким показателем 20-летней выживаемости (86%), однако при этом отмечается большая частота (52%) инвалидизирующих ишемических осложнений спустя 15 лет от начала болезни.
3. Позитронно-эмиссионная томография с 18Р-ФДГ является высокоинформативным методом визуализации сосудистого воспаления и оценки эффективности проводимой иммуносупрессивной терапии.
4. Сывороточная ММП-9 и ИЛ-6 являются высокочувствительными (100% и 76,5% соответственно) маркерами сосудистого воспаления при AT, существенно превосходящими традиционные острофазовые показатели (СОЭ и СРБ), что может быть использовано для оценки степени активности болезни, в особенности у лиц, получающих иммуносупрессивную терапию. Автор выражает искреннюю благодарность научному руководителю -акад. РАМН, проф. Н.А. Мухину, а также доц. [О.Г. Кривошееву}; проф. Л.В. Козловской; проф. Е.Н. Семенковой и коллективу врачей отделения терапии клиники нефрологии, внутренних и профессиональных болезней им. Е.М. Тареева: Н.В. Никифоровой, Н.Н. Оноприенко, Л.В. Дубровской, Н.Р. Носовой и С.А. Парфеновой. Отдельная благодарность сотрудникам ПЭТ-центра Научного центра сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева (канд. мед. наук О.В. Мухортовой) и Научного центра акушерства, гинекологии и перинатологии им. В.И. Кулакова (канд. мед. наук Г.М. Соболевой).
Эпидемиология и клиническая картина
Для северных стран AT- редкое заболевание с частотой возникновения 0,1-2 случая на 1 млн населения в год (Европа, США) [157, 158]; к сожалению, до настоящего времени отсутствуют данные о заболеваемости AT в Российской Федерации. В южных странах (Япония, Китай, Индия, Мексика, Южная Африка) частота встречаемости возрастает до 4-6 случаев на 1 млн [33, 73, 74, 77, 152, 172]. Одним из возможных объяснений данного феномена является повышенное носительство HLABW52 в азиатской и африканской популяции по сравнению с жителями северных стран [25, 52, 56, 100, 165]. Чаще всего заболевание возникает в возрасте от 20 до 30 лет [3, 12, 73, 172]. Верхний возрастной предел для большинства больных составляет возраст 50 лет [3, 12, 73, 172]. Болеют преимущественно женщины. Согласно анализу данных эпидемиологических исследований, проведенных в Европе, Северной Америке и Японии, соотношение между больными AT женщинами и мужчинами составляет 6-9:1 [33, 60, 73, 107, 133, 152, 172], в Российской федерации по имеющимся крупным сериям наблюдений данное соотношение составляет 2,5-4:1 [3, 12]. Клиническая картина AT во многом зависит от того, какие артерии вовлечены в воспалительный процесс и насколько активно протекает сосудистое воспаление [12, 14, 78]. В различных странах частота встречаемости тех или иных симптомов может существенно варьировать (табл. 1.1).
Острый дебют AT вне зависимости от региона сосудистого воспаления, как правило, сопровождается такими неспецифическими признаками, как субфебрилитет, мигрирующие боли в суставах и мышцах, потеря массы тела, общая слабость. При этом полностыо сохранен просвет артериальных сосудов, поскольку воспаление еще не успевает вызвать ремоделирование стенки артерий, в связи с чем некоторыми клиницистами данная стадия обозначается, как стадия сохранного пульса [155]. При прогрессировании артериита и формировании гемодинамически значимого стеноза артериального сосуда ( 70%), возникают симптомы, свидетельствующие о развитии ишемии органов и тканей в области кровоснабжения артерии [12, 14, 78]. Например, при сужении сонных артерий пациент может отмечать головокружение, головные боли, нарушение зрения. При возникновении стеноза подключичных артерий больные жалуются на слабость и онемение в руках; при клиническом осмотре может быть выявлено ослабление пульса на лучевой артерии, а при измерении артериального давления (АД)- разница 10ммрт.ст. между систолическим артериальным давлением (АДсист.) на левой и правой руке. При развитии ишемии тонкой и/или толстой кишки могут возникать постпрандиальные боли и поносы. Вовлечение почечных артерий может приводить к развитию злокачественной артериальной гипертонии. При длительном течении болезни артериальная гипертония развивается у 30-50% больных AT, при этом только у половины из них в патогенезе артериальной гипертонии лежит стеноз почечных сосудов [73, 78, 172]. У пациентов с интактными почечными артериями причиной повышения АД может служить снижение барорецепторного ответа каротидного синуса, образование коарктаций аорты и ее основных сосудов, ишемия головного мозга [147]. Сосудистые шумы над проекцией пораженной артерии возникают, как и ишемические симптомы, только при значительном сужении артериального ствола и, таким образом, отсутствуют у большинства пациентов на ранних этапах болезни [73,78]. У незначительной части больных (15-30%) отмечаются боли в проекции пораженных артерий [12, 73, 172]. «Сосудистые боли» связаны с активным воспалением сосуда, когда воспалительный инфильтрат раздражает симпатические волокна, находящиеся на границе между адвентицией и средней оболочкой артерии [78, 155]. Наиболее частым симптомом «сосудистых болей» является боль в проекции общих сонных артерий, которая получила специфическое название «каротодиния» [9, 12, 14]. Каротодиния описывается как ноющая или стреляющая боль в средней или верхней трети передней поверхности шеи, иногда с иррадиацией в область нижней челюсти, ушной раковины. Боль, как правило, усиливается при пальпации сонной артерии, а в некоторых случаях даже при поворотах головы. У части пациентов интенсивное воспаление грудной аорты может вызывать жгучие или ноющие боли в межлопаточной области, а при локализации интенсивного воспаления в брюшной аорте больные могут предъявлять жалобы на боли в пояснице [155, 172]. В ряде случаев на протяжении многих лет AT может протекать бессимптомно (первично хронический тип течения болезни) и первыми проявлениями заболевания могут быть серьезные ишемические осложнения: инсульт, инфаркт миокарда и др. [78, 155].
Хирургическое лечение артериита Такаясу
Несмотря на повышенный риск тромбообразования при AT, антиагреганты и антикоагулянты назначают чаще при развитии гемодинамически значимых стенозов (более 70% от исходного диаметра), в то время как на ранних этапах болезни использование вышеупомянутых лекарственных средств не является обязательным [155].
Всем пациентам с AT, у которых выявлена артериальная гипертония, должен быть исключен стеноз почечных артерий и назначена антигипертензивная терапия. Выбор лекарственных средств, снижающих АД, может быть ограничен при .выявлении двустороннего стеноза почечных артерий, в таких ситуациях не используют ингибиторы АПФ и блокаторы ангиотензиновых рецепторов [12]. При сочетании артериальной гипертонии и выраженной аортальной регургитации не рекомендовано использование бета-адреноблокаторов или недигидропиридиновых антагонистов кальция [78].
В последнее время обсуждается целесообразность использования статинов для первичной профилактики атеросклероза у всех больных AT [78].
У ряда больных вследствие поздней постановки диагноза так же, как и при неадекватной иммуносупрессивной терапии или рефрактерных вариантах болезни, прогрессируют стенозы крупных артериальных стволов вплоть до окклюзии. В подобных ситуациях хирургическое лечение позволяет избежать инвалидизации и существенно улучшить прогноз болезни [10]. Оперативное восстановление кровотока в ишемизированной области возможно с помощью стентирования пораженной артерии, протезирования сосуда или шунтирования [12,13]. Выбор оперативного вмешательства во многом зависит от типа артерии, разновидности поражения (стеноз или аневризма) и степени повреждения сосуда. Основные показания к хирургическому лечению AT [13]: артериальная гипертония, обусловленная стенозом почечных артерий или субтотальным стенозом аорты; преходящие нарушения мозгового кровообращения или инсульт в анамнезе при стенозе сонных артерий более 70% или позвоночно-подключичном синдроме обкрадывания; окклюзия или стеноз более 90% от исходного диаметра артерии; аневризмы аорты; НКА 3 степени.
Хирургическое лечение противопоказано при наличии активного сосудистого воспаления, в особенности в области предстоящей операции, а также у лиц с недавно (до 3 мес) перенесенным инфарктом миокарда или инсультом, терминальной стадией ХСН или хронической почечной недостаточности (ХПН) [13].
До начала широкого использования глюкокортикоидов для лечения AT 10-летняя выживаемость при данной болезни составляла 60-70%. Ведущими причинами смерти больных аортоартериитом были острые нарушения мозгового кровообращения (ОНМК), а основными методами их профилактики - реконструктивные операции на сонных артериях. В 80-х гг. XX в. (согласно японским рекомендациям) для лечения AT стали повсеместно применять глюкокортикоиды, что позволило к 1998 г. увеличить 10-летнюю выживаемость до 90% [155, 160]. Иммуносупрессивная терапия позволила повысить продолжительность жизни больных AT, главным образом, за счет уменьшения частоты смертельных исходов в результате ОНМК, и к настоящему времени в структуре смертности лидирующую позицию занимает ХСН.
Прогнозирование исходов болезни играет важную роль для выбора степени интенсивности проводимой иммуносупрессивной терапии, а также позволяет оценить необходимость раннего хирургического вмешательства. В связи с этим еще в конце 80-х гг. прошлого века были предприняты попытки разработать принципы стратификации тяжести болезни и ее прогноза [71]. Согласно наиболее известной классификации тяжести болезни Такаясу (классификация Ишикавы), в зависимости от количества осложнений AT можно выделить три группы больных (табл. 1.3) [71].
Роль позитронно-эмиссионной томографии в диагностике и динамической оценке активности артериита Такаясу
Для определения роли ПЭТ в диагностике и мониторинге AT 40 больным было выполнено 51 ПЭТ с 18Р-ФДГ. Отбор пациентов для направления на ПЭТ осуществлялся по итогам амбулаторного или стационарного обследования на базе клиники нефрологии, внутренних и профессиональных болезней им. Е.М. Тареева. Всем пациентам проводилось комплексное клиническое и лабораторное обследование, рентгенография органов грудной клетки, УЗИ органов брюшной полости, дуплексное сканирование артерий дуги и брюшного отдела аорты и ее висцеральных ветвей, ЭхоКГ, а также определение лабораторных маркеров воспаления (СОЭ, СРБ). По результатам обследования за период с января 2006 г. по май 2009 г. было отобрано 40 пациентов (36 женщин и 4 мужчин), из которых было сформировано две группы больных (рис. 3.6): группа с установленным AT (tr=26) и группа с подозрением на AT (п=14). Всем 40 пациентам была проведена ПЭТ с 18Р-ФДГ на базе ПЭТ-центра научного центра сердечнососудистой хирургии им. А.Н. Бакулева. Для динамической оценки эффективности проводимой иммуносупрессивной терапии 5 пациентам с установленным AT была выполнена повторная ПЭТ, 2 пациентам ПЭТ выполнялась трижды. Принимая во внимание, что у 8 пациентов с подозрением на AT после проведения ПЭТ васкулит был исключен, подробно проанализировано 43 позитронно-эмиссионные томограммы у 32 больных AT (рис. 3.6). Группу с установленным AT составили 26 пациентов (24 женщины и 2 мужчин). Средний возраст больных- 34,3±1 1,4 года. Средняя продолжительность болезни среди данных пациентов - 4,0±3,2 года. На момент проведения ПЭТ 92% больных (п=24) получали иммуносупрессивную терапию. В данной группе пациентов ПЭТ проводилась с целью: уточнить локализацию и распространенность сосудистого воспаления (на основании визуализации областей накопления 18Р-ФДГ); оценить степень активности артериита (на основании интенсивности накопления 18Г-ФДГ); оценить эффективность проводимой иммуносупрессивной терапии (при сопоставлении ПЭТ-сканов в динамике). У 19 пациентов ПЭТ проводилась однократно, повторная ПЭТ была выполнена 5 больным, 2 пациентам, получающим биологические иммуносупрессивные препараты (инфликсимаб) ПЭТ проводилась трижды. Таким образом, в данной группе больных было выполнено 35 ПЭТ у 26 пациентов.
По результатам ПЭТ у 81% пациентов (п=21) было визуализировано активное сосудистое воспаление и у 19% (п=5) была диагностирована ремиссия артериита. При сопоставлении данных ПЭТ и УЗИ артерий у пациентов с активным AT в 65% случаев (п=Т7) на ПЭТ-сканах была выявлена большая площадь сосудистого поражения, чем предполагалось ранее на основании данных дуплексного ультразвукового сканирования. Различие в площади пораженных артерий было связано, главным образом, с возможностью ПЭТ четко визуализировать воспаление в проекции дуги аорты, нисходящей части грудной аорты, легочного ствола, подвздошных артерий. Степень сосудистого воспаления в зависимости от интенсивности накопления радиофармпрепарата оценивалась по 3-балльной шкале, где «+» -минимальная степень, а «+++» - максимальная степень накопления, результаты приведены в таблице 3.13. Рис. 3.6. Клинические признаки активности артериита Такаясу (п=12). Боли в пояснице, не зависящие от положения тела, у двух больных расценивались как проявления активности AT в связи с наличием в анамнезе аортита брюшной аорты, отсутствием травмы или острого пиелонефрита. Сопоставление результатов клинической оценки активности васкулита и данных ПЭТ приведены в таблице 3.14. Таким образом, не было выявлено достоверной корреляции между клинической картиной AT и данными ПЭТ. Чувствительность клинической оценки в диагностике сосудистого воспаления при AT составила 43% (ДИ 22-66%, р=0,05), специфичность - 25% (для расчета ДИ недостаточно наблюдений), информативность- 40% (ДИ 21-61%, р=0,05), прогностическая ценность положительного результата (ШдТТР)- 75% (ДИ 43-95%, р=0,05), прогностическая ценность отрицательного результата (ПЦОР) - 8% (для расчета ДИ недостаточно наблюдений). Принимая во внимание, что в повседневной клинической практике для оценки сосудистого воспаления врачи чаще всего ориентируются на такие лабораторные показатели, как СОЭ и СРБ, были сопоставлены данные ПЭТ и вышеупомянутые маркеры воспаления (табл. 3.15). Увеличение СОЭ было отмечено у 54% больных (п=14) из группы пациентов с установленным AT (п=26), при этом из них только у 12 пациентов на ПЭТ-сканах были выявлены признаки сосудистого воспаления. Таким образом, у 2 больных повышение СОЭ не было связано с активным артериитом.
Причиной увеличения СОЭ у этих пациентов оказались сочетанные с AT аутоиммунные заболевания в отсутствие признаков активности артериита. Из 12 больных с нормальными показателями СОЭ у 9 пациентов, по данным ПЭТ, было обнаружено сосудистое воспаление. Таким образом, чувствительность СОЭ в диагностике сосудистого воспаления при AT составила 57% (ДИ 34-78%, р=0,05), специфичность- 50% (для расчета ДИ недостаточно наблюдений), информативность - 56% (ДИ 34-75%, р=0,05), ПЦПР - 86% (ДИ 57-98%о, р=0,05), ГЩОР - 18% (для расчета ДИ недостаточно наблюдений). Близкие результаты были получены при сопоставлении уровня СРБ и результатов ПЭТ (табл. 3.16). Чувствительность определения уровня СРБ в диагностике сосудистого воспаления при AT составила 62% (ДИ 38-82%, р=0,05), специфичность - 50% (для расчета ДИ недостаточно наблюдений), информативность — 60% (ДИ 39 79%, р=0,05), ПЦПР - 87% (ДИ 60-98%, р=0,05), ПЦОР - 20% (для расчета ДИ недостаточно наблюдений). Сравнить достоверность различий между средними значениями СОЭ (или СРБ) в подгруппах с разной интенсивностью воспаления по данным ПЭТ не представлялось возможным в связи с небольшим числом обследованных, входивших в подгруппы. Тем не менее, была отмечена следующая тенденция: наибольшее количество ложноотрицательных результатов (п=8) клинико-лабораторной оценки активности AT было выявлено в подгруппе ПЭТ «+», то есть среди пациентов, у которых отмечалась незначительная степень накопления радиофармпрепарата. Таким образом, у пациентов с тлеющим сосудистым воспалением высока вероятность получить неверные представления об истинной активности болезни, если основываться только на клинико-лабораторной картине болезни и не проводить ПЭТ. Для наглядного подтверждения практической значимости ПЭТ у больных с уже установленным AT мы приводим несколько наблюдений, когда ПЭТ
Исследование матриксных металлопротеиназ 2-го и 9-го типа в сыворотке крови
В качестве возможного маркера сосудистого повреждения у 24 больных AT были исследованы ММП-2 и ММП-9. Только у 9 из 24 больных было выявлено увеличение сывороточной концентрации ММП-2, однако не было выявлено ни положительной, ни отрицательной корреляции (р 0,05) с СОЭ, СРБ, ИЛ-6, а также с результатами ПЭТ (сопоставление проводилось у 12 больных); чувствительность ММП-2 в диагностике сосудистого воспаления составила 42%. Повышение уровня ММП-9 было выявлено у 20 из 24 обследованных пациентов, у 4 больных концентрация МПП-9 была сопоставима с контролем (табл. 3.18). Достоверной корреляции (р=0,057; г=0,43) между уровнем ММП-9 и клиническими признаками активности AT получено не было (см. рис. 3.6). Однако при сопоставлении результатов сывороточного уровня ММП-9 и СОЭ была обнаружена достоверная положительная корреляция (р=0,015; 1-0,49). Обращало на себя внимание, что у 10 (77%) из 13 больных с нормальными показателями СОЭ (СОЭ 15 мм/ч) отмечались повышенные показатели ММП-9 (рис. 3.28). СОЭ Тем не менее, из 13 больных с нормальными показателями СРБ (СРБ 5 мг/л) в 8 случаях (62%) отмечено увеличение ММП-9. Для расчета чувствительности определения ММП-9 в сыворотке крови для оценки воспалительной активности AT у 12 больных были сопоставлены сывороточный уровень ММП-9 и результаты ПЭТ (рис. 3.30). В небольшой группе больных (п=Т2), у которых было выполнено исследование ММП-9 в сыворотке и проведена ПЭТ, не было выявлено ни ложноположительных, ни ложноотрицательных результатов. Таким образом, чувствительность ММП-9 как маркера составила 100%, однако, принимая во внимание малое количество наблюдений, доверительный интервал данного показателя составил 69-100% (р=0,05). При сопоставлении концентраций ММП-9 и ИЛ-6 в 4 случаях были выявлены расхождения между данными показателями (рис. 3.31). У 1 больного было обнаружено повышение уровня ИЛ-6 (5,1 пг/мл) при нормальных концентрациях ММП-9 (аналогичен контролю); у 3 пациентов были диагностированы незначительные (п=1) и умеренные (п=2) концентрации ММП-9 при нормальных значениях ИЛ-6. К сожалению, во всех этих случаях не удалось выполнить ПЭТ и определить, у каких больных были ложноположительные, а у каких - ложноотрицательные результаты.
