![Сравнительная характеристика межтканевых взаимоотношений в гистогенезе желчного пузыря при хронических холециститах [Электронный ресурс]](/i/b/3357/180316.png "Сравнительная характеристика межтканевых взаимоотношений в гистогенезе желчного пузыря при хронических холециститах [Электронный ресурс]")
![Сравнительная характеристика межтканевых взаимоотношений в гистогенезе желчного пузыря при хронических холециститах [Электронный ресурс]](/i/d/3899/180316/450/1.png "Сравнительная характеристика межтканевых взаимоотношений в гистогенезе желчного пузыря при хронических холециститах [Электронный ресурс]")
![Сравнительная характеристика межтканевых взаимоотношений в гистогенезе желчного пузыря при хронических холециститах [Электронный ресурс]](/i/d/3899/180316/450/2.png "Сравнительная характеристика межтканевых взаимоотношений в гистогенезе желчного пузыря при хронических холециститах [Электронный ресурс]")
![Сравнительная характеристика межтканевых взаимоотношений в гистогенезе желчного пузыря при хронических холециститах [Электронный ресурс]](/i/d/3899/180316/450/3.png "Сравнительная характеристика межтканевых взаимоотношений в гистогенезе желчного пузыря при хронических холециститах [Электронный ресурс]")
![Сравнительная характеристика межтканевых взаимоотношений в гистогенезе желчного пузыря при хронических холециститах [Электронный ресурс]](/i/d/3899/180316/450/4.png "Сравнительная характеристика межтканевых взаимоотношений в гистогенезе желчного пузыря при хронических холециститах [Электронный ресурс]")
![Сравнительная характеристика межтканевых взаимоотношений в гистогенезе желчного пузыря при хронических холециститах [Электронный ресурс]](/i/d/3899/180316/450/5.png "Сравнительная характеристика межтканевых взаимоотношений в гистогенезе желчного пузыря при хронических холециститах [Электронный ресурс]")
Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Материал и методы исследования. 37
Глава II. Развитие желчного пузыря плодов человека . 44
2.1. Анализ морфологических закономерностей развития стенки желчного пузыря плодов человека 44
2.2. Гистометрическая характеристика оболочек стенки желчного пузыря плодов человека во внутриутробном развитии 60
Глава III. Анализ возрастной компенсаторно-приспособительной перестройки стенки желчного пузыря человека 69
Глава IV. Морфогенез хронического некалькулезного и калькулезного холецистита у пациентов молодого возраста 79
4.1. Морфологические изменения в стенке желчного пузыря при хроническом некалькулезном холецистите у пациентов молодого возраста 79
4.2. Морфологические изменения в стенке желчного пузыря при хроническом калькулезном холецистите у пациентов молодого возраста 94
Глава V. Обсуждение полученных результатов 114
Выводы 128
Практические рекомендации 130
Список литературы 131
- Анализ морфологических закономерностей развития стенки желчного пузыря плодов человека
- Гистометрическая характеристика оболочек стенки желчного пузыря плодов человека во внутриутробном развитии
- Морфологические изменения в стенке желчного пузыря при хроническом некалькулезном холецистите у пациентов молодого возраста
- Морфологические изменения в стенке желчного пузыря при хроническом калькулезном холецистите у пациентов молодого возраста
Анализ морфологических закономерностей развития стенки желчного пузыря плодов человека
На примере 59 трупов плодов человека 15-39 недель внутриутробного развития изучали взаимосвязь между анатомическим формированием отделов желчного пузыря и гистологическим строением его стенки.
Из тканевых элементов стенки желчного пузыря в процессе развития наиболее активно включается эпителий, который имеет энтодермальное происхождение. В период 12-15 недель внутриутробного развития просвет желчного пузыря первоначально округлой формы, внутренняя поверхность его сглажена и выстлана многорядным, но не многослойным эпителием (рис. 1). Эпителий представлен своеобразным пластом, состоящим из 3-5 и более рядов клеток с нечеткими границами (рис.2). Находящаяся под эпителием малодифференцированная соединительная ткань, образующая собственную пластинку слизистой оболочки без резкой границы переходит в подслизистую основу.
С увеличением срока гестации плода (20-25 недель) эпителий слизистой оболочки желчного пузыря из ложномногорядного постепенно переходит в цилиндрический, вначале - в низкий, а затем - в высокий, с расположением клеток в один ряд (рис.3,4,5). В рельефе слизистой оболочки желчного пузыря происходят значительные изменения. Если на ранних стадиях внутриутробного развития просвет желчного пузыря на поперечных срезах гладкостенный, округлой или овальной формы, то при сроке 20-25 недель внутриутробного развития он становится выпуклым (рис.6) за счет того, что внутренняя выстилка слизистой оболочки приобретает пальцевидные выросты и, таким образом, в рельефе слизистой начинают формироваться складки или ворсинки (рис. 7).
Несмотря на то, что эпителий проявляет гистогенетическую активность гораздо раньше, чем мезенхима, именно с активностью мезенхимы связан процесс начала образования складок слизистой оболочки желчного пузыря. У плодов 20-25 недель внутриутробного развития образуются мелкие плотные скопления мезенхимальных клеток в виде бугорков (рис. 8), которые растут в сторону эпителия и поднимают его. Рельеф поверхности слизистой оболочки желчного пузыря становится извилистым. Эпителиальные клетки многорядного пласта распределяются так, что находятся на поверхности первичных ворсинок в один ряд. Между ворсинками эпителий сохраняет многорядную структуру. Митозы, встречавшиеся на более ранних сроках внутриутробного развития равномерно (около трех в поле зрения) во всех зонах многорядного эпителия, начинают встречаться чаще (около пяти в поле зрения) в участках, расположенных между ворсинками, в области будущих крипт. Кроме того, в этот период изменяется полярность эпителиоцитов, ядра смещаются сначала к центру клеток, а затем к апикальному полюсу и располагаются у основания.
В эпителиальной выстилке наблюдается дифференцировка цилиндрических, или главных, и единичных бокаловидных клеток. Под базальной пластинкой слизистой оболочки располагаются мелкие капилляры. Толщина слизистой оболочки визуально в различных отделах желчного пузыря, а именно в шейке, теле и дне, практически одинакова. Находящаяся под эпителием малодифференцированная соединительная ткань образует собственную пластинку слизистой оболочки и прилежит к мышечному слою желчного пузыря, что можно наблюдать при окраске гистологических препаратов по Ван-Гизону с использованием пикрофуксина (рис. 9).
На сроке гестации 20-25 недель появляются признаки образования крипт. Крипты представляют собой преимущественно энтодермальные образования - скопления округлых клеток, прогибающих базальную мембрану в сторону соединительной ткани (рис.10). Поскольку в стенке желчного пузыря, как было нами отмечено ранее, отсутствует мышечная пластинка собственно слизистой оболочки, крипты могут проникать далеко вглубь стенки желчного пузыря, вплоть до мышечного слоя (рис.П), не встречая препятствия на своем пути. Таким образом, уже в эмбриогенезе возникают погружные ходы или инвагинаты слизистой оболочки, которые достигают мышечной оболочки и даже пронизывают ее. Они представляют собой расширенные железистые полости, выстланные то уплощенным, то высоким цилиндрическим эпителием (рис. 12). По нашим наблюдениям инвагинаты слизистой оболочки присутствуют в стенке желчного пузыря в области тела у плодов в возрасте 21 недели внутриутробного развития, что подтверждается на гистологических препаратах, окрашенных алыгаановым синим (рис. 13), где в толще стенки желчного пузыря в области его тела обнаружены единичные погружные ходы, выстланные со стороны просвета высоким цилиндрическим эпителием с внеклеточно лежащей слизью, окрашенной в синий цвет.
Закладка желез слизистой оболочки желчного пузыря обнаружена нами у плодов в возрасте 26-30 недель внутриутробного развития, железистые образования локализовались только в области шейки желчного пузыря (рис.14).
К 30 неделям внутриутробного развития рельеф слизистой оболочки желчного пузыря становится извилистым, внутренняя поверхность органа при этом резко увеличивается и высота ворсинок слизистой оболочки также увеличивается. Внутренняя поверхность желчного пузыря покрыта высоким цилиндрическим эпителием (рис.15)с присутствием единичных бокаловидных клеток (рис.16). Основной частью эпителиальной выстилки являются главные или цилиндрические клетки. Эти клетки в процессе сокращения вырабатывают слизь, что наблюдается при окраске гистологических препаратов стенки желчного пузыря альциановым синим, степень слизеобразования оценивается в 1-2 балла по четырехбальной шкале.
У плода человека 10-15 недель внутриутробного развития в стенке пузыря имеются миобласты, расположенные среди малодифференцированной эмбриональной соединительной ткани, затем наблюдается еще большая дифференциация мезенхимного слоя в 15 и более недель внутриутробного развития, появляются циркулярные и продольные мышечные волокна (рис. 17,18). Циркулярные волокна расположены ближе к слизистой оболочке, продольные - к серозной оболочке. Между мышечными волокнами имеется большое количество малодифференцированной соединительной ткани. Миофибриллы не имеют поперечной исчерченности и видны равномерно оформленными по всей длине нитями.
Соединительнотканная оболочка стенки желчного пузыря представлена рыхлой соединительной тканью. Межклеточное вещество при 15-20 неделях внутриутробного развития плода представлено рыхлым аморфным веществом, среди которого встречаются единичные аргирофильные волокна. К 26-30 неделям внутриутробного развития плода наблюдается дифференцировка соединительной ткани - появляются тонкие коллагеновые волокна в стадии незрелости (аргирофильные), а затем постепенно аргирофилия волокон соединительной ткани уменьшается, а коллагенизация волокон возрастает, это наблюдается к 30 неделям внутриутробного развития плода. Данную дифференцировку соединительной ткани можно наблюдать на гистологических препаратах, когда с увеличением срока гестации плода усиливается окрашиваемость волокон по Маллори (рис. 19,20).
Эластические структуры в стенке желчного пузыря встречаются в виде двух морфологически различных форм - волокон и мембран. Волокна можно было наблюдать в стенке вен, а мембраны - в стенке артерий (рис.21,22). Кроме этого, в стенке желчного пузыря плодов эластические волокна располагаются в виде единичных ветвящихся волокон среди количественно преобладающих коллагеновых волокон при сроке развития плода в 26-30 недель.
В более ранние сроки эластические волокна в стенке желчного пузыря отсутствуют, за исключением стенок сосудов. После рождения плода эластические волокна дифференцируются в большей степени, что наблюдалось нами в гистологических препаратах, окрашенных резорцин-фуксином.
Серозная оболочка желчного пузыря плодов представлена эпителием мезодермального происхождения. Клетки мезотелия располагаются пластом в один слой, с базальной стороны они лежат на базальной пластинке.
Резюме. Анализируя изменения оболочек стенки желчного пузыря плодов во время внутриутробного развития в его различных отделах, мы пришли к выводу, что динамичными являются все оболочки — слизистая, мышечная и соединительнотканная.
Обнаружено, что именно под действием соединительной ткани идет перестройка эпителиальной выстилки слизистой оболочки желчного пузыря плода, формируется ее рельеф, благодаря возникновению ворсин и крипт слизистой оболочки. Погружные ходы, достигающие мышечной оболочки, присутствуют в стенке желчного пузыря уже с 20 недель, а собственные железы - только в области шейки пузыря с 26-30 недель внутриутробного развития.
Тем самым, в наших исследованиях показана структурообразовательная функция соединительной ткани желчного пузыря, которая проявляется наиболее интенсивно в фетальном гестационном сроке у плодов человека, когда одна ткань влияет на дифференцировку другой.
С увеличением срока гестации плода происходит дифференцировка мышечной ткани, увеличивается ее объем, при уменьшении объема соединительной ткани в стенке желчного пузыря. Документируем характер изменений взаимоотношения тканей в ходе внутриутробного развития гистометрически.
Гистометрическая характеристика оболочек стенки желчного пузыря плодов человека во внутриутробном развитии
Примененный комплекс гистометрических методов позволил установить показатели, достоверно характеризующие происходящие изменения во взаимоотношении эпителиальной, мышечной и соединительной тканей во всех слоях стенки желчного пузыря плодов человека.
Поскольку размеры желчного пузыря плодов малы, тем более отдельных оболочек стенки пузыря, то применение относительных параметров объемной плотности тканей в пределах слизистой, мышечной и соединительнотканной оболочек дает неоправданно большую для цели нашего исследования погрешность. В связи с этим было решено ограничиться вычислением объемной плотности только эпителиальной и соединительной ткани в четко дифференцируемой слизистой оболочке и применением большого числа количественных мерных показателей - определением толщины слизистой, мышечной и соединительнотканной оболочек, эпителиальной выстилки и высоты ворсин в пределах слизистой оболочки. Замеры проводились на окрашенных пикрофуксином, альциановым синим и трехцветным Маллори препаратах для лучшей дифференцировки тканей в различных анатомических отделах желчного пузыря и на разных сроках гестации.
Значения гистометрических параметров стенки желчного пузыря в динамике внутриутробного развития представлены в таблице 3.
Из таблицы следует, что, начиная с 15 недель внутриутробного развития плода, в стенке желчного пузыря во всех отделах отчетливо дифференцируются слизистая и соединительнотканная оболочки, что доступно для измерений. Мышечная оболочка в шейке желчного пузыря в течение эмбрионального периода дифференцируется не отчетливо, представлена разрозненными гладкими миоцитами среди рыхлой соединительной ткани и без какой-либо границы с соединительнотканной оболочкой, поэтому измерениям не подвергалась.
При анализе полученных значений измеряемых параметров можно отметить, что толщина стенки желчного пузыря с увеличением возраста плода постепенно уменьшается примерно с одинаковым градиентом во всех анатомических отделах пузыря, соединительнотканная оболочка также уменьшается, а слизистая и мышечная оболочки увеличиваются. Изменение толщины оболочек стенки желчного пузыря может быть отражено в процентах (таб.4) и представлено на примере круговых диаграмм (рис.23 а, б). По нашим наблюдениям, к рождению плода слизистая оболочка желчного пузыря составляет 72%, мышечная оболочка - 10%, соединительнотканный слой - 18% от всего объема толщины стенки.
Поскольку толщина различных оболочек желчного пузыря претерпевает с ростом плода изменения разного характера со сменой взаимоотношения эпителиальной, мышечной и соединительной тканей, наиболее наглядно представить динамику толщины всей стенки желчного пузыря и ее оболочек в различные сроки внутриутробного развития можно на диаграммах кумулятивного типа (рис.24 а, б, в). а)
Из диаграмм следует, что в 15-25 недель гестации во всех отделах желчного пузыря наибольшую толщину имеет соединительнотканная оболочка, которая затем к завершению эмбрионального развития резко истончается без признаков деструкции структурных элементов. Значения параметров изменяются от 505 ± 5,1 мкм в теле и дне на 15 неделе гестации до 108 ± 2,0 мкм в шейке желчного пузыря в 39 недель.
Динамика изменения толщины всей стенки желчного пузыря, соединительнотканной и слизистой оболочек может быть выражена уравнением, приведенным логарифмированием к виду
Для характеристики толщины стенки желчного пузыря плодов в процессе внутриутробного развития значение коэффициента к = - 0,21; для характеристики толщины соединительнотканной оболочки значение коэффициента к = - 0,45. Знак «минус» показывает падение градиента толщины с увеличением возраста плода, а цифровое значение указывает на скорость падения. Тем самым, становится очевидным, что закономерное уменьшение толщины стенки желчного пузыря, связанное с заполнением просвета пузыря желчью и растяжением стенки, не совпадает по скорости с истончением соединительнотканной оболочки, скорость которого больше. Следовательно, соединительнотканная оболочка желчного пузыря к моменту рождения плода уменьшается не только и не столько за счет механического растяжения, но за счет интенсивных процессов перестройки и дифференцировки других оболочек.
Напротив, слизистая оболочка желчного пузыря в ходе эмбрионального развития практически в два раза увеличивается по толщине от 204 ±3,1 мкм в шейке на 15 неделе гестации до 439 ± 3,9 мкм в дне желчного пузыря в 39 недель внутриутробного развития. Утолщение слизистой оболочки происходит равномерно за счет, как субэпителиального слоя, так и за счет увеличения высоты ворсин. Если на ранних сроках внутриутробного развития толщина слизистой оболочки складывалась практически только из эпителиального пласта и прилежащей соединительной ткани, то к концу внутриутробного развития плода она была представлена высотой слизистой оболочки с эпителиальной выстилкой и прилежащей к ней соединительной ткани. Все значения параметров имеют статистически достоверные различия.
Математическое уравнение изменения толщины слизистой оболочки с возрастанием срока внутриутробного развития плода имеет коэффициент к = 0,23. Положительное значение коэффициента указывает на увеличение градиента толщины с увеличением возраста плода, а цифровое значение — на приблизительно одинаковую скорость изменений слизистой оболочки в сторону увеличения и всей стенки желчного пузыря в сторону уменьшения толщины.
Таким образом, направление развития эпителиальной и соединительной ткани в стенке желчного пузыря противоположно «по знаку», но имеет тесную взаимосвязь и взаимозависимость. Полученные результаты объективизируют высказанный нами тезис о важной функции соединительной ткани в процессе внутриутробного развития желчного пузыря.
Как и за счет каких процессов можно объяснить утолщение слизистой оболочки? Собственно эпителиальная выстилка слизистой оболочки достоверно не изменяется по толщине за исключением периода от 15 до 25 недель внутриутробного развития, когда происходит, как нами отмечено при изучении гистологических препаратов, замена многорядного эпителиального пласта на однослойный цилиндрический. Высота эпителиальной выстилки слизистой оболочки желчного пузыря наибольшая в теле и дне пузыря на 15-25 неделях внутриутробного развития плода и составляет 34 ± 0,8мкм. Значения относительных показателей объемной плотности тканей в пределах слизистой оболочки представлено в таблице 5.
Что касается толщины мышечной оболочки, то ее изменения в ходе эмбриогенеза волнообразны: от 15 до 30 недель внутриутробного развития происходит достоверное увеличение значений параметра с 50 ± 0,75 мкм до 82 ± 1,1 мкм (в дне желчного пузыря), а затем к моменту рождению плода — уменьшение значений до 60 ± 0,7 мкм (в теле желчного пузыря). Как показало изучение гистологических и гистохимических препаратов, гибели гладких миоцитов в этот период внутриутробного развития не происходит, некоторое истончение мышечной оболочки обусловлено ростом желчного пузыря, увеличением его просвета, заполнением пузыря желчью, а, следовательно, и растяжением стенки. Поскольку изменение толщины мышечной оболочки на всех изученных этапах эмбриогенеза может быть отражено более сложным, чем уже представленное уравнение, то опишем математически только градиент падения толщины мышечной оболочки в период между 26 и 39 неделями внутриутробного развития. Значение коэффициента к = - 0,21, что свидетельствует о синхронности растяжения всей стенки желчного пузыря и ее мышечной оболочки.
Резюме. Полученные результаты гистометрического исследования неизмененных желчных пузырей плодов человека позволили подтвердить уже высказанное выше предположение, что во время внутриутробного развития динамически изменяются все оболочки — слизистая, мышечная и соединительнотканная в тесной взаимосвязи друг с другом.
В фетальном гестационном сроке процессы структурных перестроек стенки желчного пузыря с количественных позиций заключаются в постепенном уменьшении толщины всей стенки, опережающем истончении соединительнотканной оболочки, увеличении толщины мышечной и, особенно, слизистой оболочки за счет формирования ее рельефа, возникновения ворсин и крипт.
Главный результат гистометрического исследования - получение объективных доказательств в пользу важной роли соединительной ткани в ходе внутриутробного развития желчного пузыря у плодов человека. Скорость эпителиально-мезенхимальных трансформаций можно выразить экспоненциальными уравнениями, которые показывают, что соединительнотканная оболочка желчного пузыря к моменту рождения плода уменьшается не за счет механического растяжения при заполнении его желчью, но за счет интенсивных процессов перестройки и дифференцировки других оболочек.
Обратив внимание на наличие в стенке желчного пузыря у плодов человека погружных ходов, в некоторых отделах - собственных желез слизистой оболочки и бокаловидных клеток, на важную роль соединительной ткани во внутриутробном периоде, мы продолжили наши исследования изучением структурных изменений стенки желчного пузыря и их динамики в различные периоды постнатального онтогенеза.
Морфологические изменения в стенке желчного пузыря при хроническом некалькулезном холецистите у пациентов молодого возраста
Исследованию подвергались желчные пузыри больных, прооперированных по поводу хронического бескаменного холецистита, что было зарегистрировано ультразвуковыми методами исследования и четко отмечалось хирургами при представлении операционного материала в патологоанатомическое отделение.
Всего изучено 46 желчных пузырей пациентов, из которых мужчин было 25 человек, женщин - 21. Пациентов VI возрастной группы в наших наблюдениях с некалькулезным холециститом не встретилось, наиболее молодой- возраст оперированного пациента - 20 лет, из пациентов IX возрастной группы наибольший возраст составил 44 года.
При макроскопическом исследовании размеры желчного пузыря варьировали от 4 до 7 см в длину, толщина стенки колебалась от 0,3 до 0,7-1,0 см. Серозная оболочка была серого цвета, иногда с признаками перихолецистита. Отдельные желчные пузыри макроскопически были изменены мало, несколько растянуты, увеличены г в размерах, но стенка оставалась тонкой. В других случаях на разрезе стенка желчного пузыря была более толстой, сероватого или серо-зеленого цвета, складки слизистой оболочки не были выражены, слизистая сглажена, иногда приобретала характерный вид холестероза - на коричневато-зеленом фоне были видны идущие в продольном направлении желтоватые полоски, которые переплетались между собой, образуя сетчатый рисунок. Эта сетка распространялась на весь пузырь равномерно или проявлялась в виде отдельных очагов, чаще в теле пузыря, реже - в шейке и дне. Липоидные отложения в одних случаях имели вид точек, в других — желтоватых полосок ярко-желтого цвета или бледно-желтого цвета, слабо или более резко выраженными. Иногда наблюдались очаговые скопления липидов и полиповидные разрастания слизистой оболочки, имевшие округлую форму и ножку, которые могли быть единичными или множественными, чаще локализовались в теле желчного пузыря, их диаметр не превышал 0,1-0,2 см. Данные образования ограничивались собственно желчным пузырем и не распространялись в наших наблюдениях на шейку желчного пузыря, пузырный проток и внепеченочные желчные протоки. Среди исследуемых нами желчных пузырей холестероз был выявлен в 29 из 46 случаев.
Микроскопически слизистая оболочка желчного пузыря была отечная, утолщенная, часто с наличием низких складок, иногда наблюдалась ее атрофия с утолщенным эпителием. В отдельных желчных пузырях наблюдалась очаговая гиперплазия слизистой оболочки с утолщенными и расширенными складками, приобретавшими полиповидную форму. Степень слизеобразования оценена в 3 балла. При наличии признаков холестероза мы наблюдали очаговое или диффузное накопление в клетках стромы желчного пузыря липидов, которые имели вид пенистых клеток (рис.29). Иногда обнаруживались изъязвления слизистой оболочки, единичные или множественные. В стенке желчного пузыря имели место погружные ходы, они разрастались вплоть до мышечного слоя, присутствовали пролиферативные изменения, особенно аденоматоз.
В подслизистом слое наблюдались очаги разрастания соединительной ткани, рассеянная или очаговая круглоклеточная инфильтрация из лимфоидных и гистиоцитарных клеток, что всеми авторами расценивается как один из основных признаков хронического холецистита (рис.30). Инфильтраты по клеточному составу состояли преимущественно из лимфоцитов, с немногочисленными нейтрофиллами. Отмечалось полнокровие и расширение сосудов, умеренное разрастание в их стенках соединительной ткани, периваскулярно наблюдались аналогичные круглоклеточные инфильтраты.
В мышечном слое отмечалась гипертрофия мышечных волокон, между которыми разрасталась волокнистая соединительная ткань и обнаруживались круглоклеточные инфильтраты. Данные морфологические изменения закономерно отражают хронический воспалительный процесс, таким образом, при исследовании желчных пузырей, удаленных у больных с хроническим некалькулезным холециститом было установлено наличие воспалительного процесса в желчном пузыре без присутствия камней.
Наличие соединительной ткани в слизистой и мышечной оболочках исследованных пузырей было умеренно выраженным и достаточно типичным. В 12 из 46 наблюдениях, несмотря на молодой возраст пациентов, в стенке желчного пузыря обнаружено обильное разрастание соединительной ткани вплоть до коллагенизации аргирофильных волокон, что может закончиться полным последующим фиброзом стенки желчного пузыря и ее гиалинозом. Независимо от объема разрастаний соединительной ткани, это грозит развитием дистрофии и атрофии со стороны мышечных клеток, что и наблюдалось при гистологическом исследовании в виде фрагментации и вакуолизации мышечных волокон. Безусловно, все это нарушает координированную работу гладкой мускулатуры стенки желчного пузыря.
Подтверждение развивающихся альтеративных и атрофических процессов со стороны гладких миоцитов в стенке желчного пузыря при некалькулезном хроническом холецистите у людей молодого возраста мы находим при изучении электронограмм. Для электронно-микроскопического исследования нами намеренно были выбраны наблюдения со слабой или умеренной коллагенизацией мышечной оболочки, когда световая микроскопия не выявляла очевидных признаков дис- и атрофии гладких миоцитов.
При электронно-микроскопическом исследовании было обнаружено, что при хроническом некалькулезном холецистите наблюдалась инвагинация ядерной оболочки миоцитов (рис.31), расширение перинуклеарного пространства, расширялись цистерны гранулярной эндоплазматической сети, наблюдался межклеточный и внутриклеточный отек, была возможна фрагментация погибшего ядра, гомогенизация содержимого ядра, пикнотизации ядра (рис.32,33). Отмечались нарушения межклеточных взаимоотношений, дезинтеграция клеток с разрывом десмосомных соединений (рис.34). Отмечался распад коллагеновых волокон с полной потерей исчерченности, расширялись пространства между миоцитами за счет разрастания соединительной ткани.
Итак, у пациентов молодого возраста при хронических некалькулезных холециститах соотношение мышечной и соединительной ткани, а также всех оболочек по отношению друг к другу изменяются по сравнению с динамикой морфологических компенсаторно-приспособительных процессов, развивающихся с возрастом в этот период времени. Подкрепим это утверждение гистометрически. Динамика толщины стенок желчного пузыря при некалькулезном холецистите представлена в таблице 8 и на диаграммах (рис.35-37).
Из таблицы и диаграмм следует, что в теле и дне желчного пузыря с несколько разной скоростью происходит истончение слизистой и, особенно, мышечной оболочки, при небольшом увеличении толщины соединительнотканной оболочки. Это сказывается на общем уменьшении толщины всей стенки желчного пузыря. Такое направление структурных перестроек не совпадает, и даже противоположно динамике возрастных изменений толщины оболочек желчного пузыря в изучаемый период времени. Если учесть, что в просвете пузыря нет камней, и они не оказывают механического давления на стенку, то истончение слизистой и, преимущественно, мышечной оболочки связано с происходящими в них уже описанными патологическими изменениями. Избыточное и раннее по времени развитие соединительной ткани в стенке желчного пузыря подтверждается и при оценке объемной плотности соединительной ткани (таб.9).
Морфологические изменения в стенке желчного пузыря при хроническом калькулезном холецистите у пациентов молодого возраста
Исследованию подвергались желчные пузыри больных, прооперированных по поводу хронического калькулезного холецистита, что было подтверждено проведением дооперационного ультразвукового исследования. Кроме того, хотя в патологоанатомическое отделение оперированные желчные пузыри часто доставлялись уже без камней, в направлениях на гистологическое исследование хирурги указывали их количество и характер.
Всего изучено 142 желчного пузыря пациентов, из которых мужчин было 57 человек, женщин - 85. Распределение по возрастным группам также включало молодой и зрелый возраст, было отмечено 1 наблюдение девочки 13 лет, оперированной по поводу хронического калькулезного холецистита, которое было отнесено к VI возрастной группе. Самый старший по возрасту из пациентов IX возрастной группы случай составил 45 лет.
При макроскопическом изучении было обнаружено, что размеры желчных пузырей варьировали от 4 до 12 см, стенка была по толщине до 1 см. Серозная оболочка матовая, серого цвета. Стенка пузыря со стороны слизистой оболочки, как правило, на разрезе - с умеренным сероватым или зеленоватым оттенком, иногда - темно-бурая, в зависимости от пропитывания желчью и кровью. Слизистая оболочка желчного пузыря была рыхлая, складчатая. В просвете пузыря имелось содержимое из желчи и слизи, иногда с примесью гноя и камней, различных по величине и цвету. В других случаях - слизистая оболочка пузыря была сглажена, серого цвета, стенка плотная с преобладанием склероза, иногда инкрустировалась солями кальция белого цвета. Такие желчные пузыри обычно были уменьшенными в размерах до 4 см, сморщенными. Сохранившиеся камни, в большинстве случаев, смешанного типа и множественные, их количество варьировало от единичных до нескольких десятков, а диаметр колебался от 0,2 до 5-6 см.
При гистологическом исследовании материала мы обратили внимание на выраженную неоднородность и разнонаправленность патоморфологических изменений в желчном пузыре при хроническом калькулезном-холецистите у пациентов молодого возраста. Из 142 желчных пузырей в 36 случаях преобладали гипертрофические и гиперпластические процессы, в 106 случаях наблюдались выраженные атрофические и склеротические процессы, несмотря на молодой и зрелый возраст пациентов.
Гипертрофические и гиперпластические изменения в стенке желчного пузыря при хроническом калькулезном холецистите проявлялись следующим образом: слизистая оболочка была утолщена, ее складки увеличены и ветвистые. В слизистой оболочке отмечались полипозные разрастания по типу аденоматозного или фибринозного полипа, отмечались аденоматоз и аденомиоматоз стенки желчного пузыря (рис.41). Нередко эти изменения сочетались с холестерозом желчного пузыря — очаговой или диффузной его формы, в слизистом и подслизистом слоях присутствовали крупные клетки с просветленной цитоплазмой и эктопированными ядрами — ксантомные клетки.
Слизистая оболочка, в основном, была сохранена, покровный эпителий утолщен с пролиферацией эпителиальных клеток. Строма ворсин была утолщена за счет инфильтрации клетками - плазматическими, лимфоцитами, эозинофилами, фибробластами. При данных изменениях наблюдалась очаговая метаплазия покровно-ямочного эпителия и эпителия погружных ходов, характеризующихся образованием бокаловидных клеток и слизистых желез (рис.42,43). В подслизистом слое наблюдалось разрастание волокнистой соединительной ткани с полиморфноклеточной инфильтрацией.
Со стороны мышечной оболочки наблюдалась гипертрофия, иногда настолько значительная, это мышечные волокна появлялись в строме ворсин слизистой оболочки.
При гипертрофических процессах в стенке желчного пузыря были обнаружены явления погружного роста эпителия; при этом покровный эпителий смещался в подлежащую ткань в виде тяжей, которые, разветвляясь на концах, проникали между мышечными волокнами и достигали соединительнотканного слоя, а иногда и серозной оболочки (рис.44-46). Эпителиальные клетки содержали гиперхромные ядра, мукоидный секрет в них отсутствовал. В процессе погружного роста было обнаружено образование слизистых желез в стенках трубчатых ходов, которые отшнуровывались на различных уровнях. Погружные ходы могли делиться и тогда в стенке желчного пузыря появлялись многочисленные кисты, и таким образом, возникала аденоматозная или аденомиоматозная гиперплазия. Погружной рост покровного эпителия в стенке желчного пузыря всегда сопровождался гипертрофией гладких мышц. Источником пролиферации покровного эпителия в большинстве случаев являлись эпителиальные клетки дна складок слизистой оболочки. Мышечная оболочка при хроническом калькулезном холецистите с признаками гипертрофических и гиперпластических процессов утолщалась во всех отделах желчного пузыря, но с максимальной степенью выраженности - в теле пузыря. Утолщения мышечного слоя при хроническом холецистите в большей степени были обусловлены ростом межмышечной соединительной ткани
Гипопластические и атрофические процессы в стенке желчного пузыря выражались в следующем: слизистая оболочка на одних участках имела десквамированныи эпителий, на других — эпителиальные клетки находились в состоянии дистрофии. Нередко наблюдались участки изъязвления слизистой оболочки, особенно в местах контакта с камнями, отмечалось уплОщение покровного эпителия, он был представлен одним радом кубических клеток. Складки слизистой оболочки были низкие, утолщенные (рис.47), иногда слизистая оболочка была сглажена и складки отсутствовали.
Железы слизистой оболочки носили характер одиночных образований. Погружные ходы, как правило, были единичные, неглубокие, располагались в слизистой оболочке, реже - в мышечном слое. Степень слизеобразования оценена в 4 балла, что достоверно отличается от контрольной группы. Подслизистый слой был склерозирован.
В мышечном слое наблюдалась атрофия мышечных волокон, их фрагментация и замещение их соединительной тканью, иногда с полиморфноклеточной инфильтрацией. В толще стенки желчного пузыря был выражен склеротический процесс, определялись обширные участки разрастания волокнистой соединительной ткани (рис.48,49), иногда гиалинизированной. Доля стромы в стенке желчного пузыря была значительно увеличена по отношению к покровному эпителию. Стенки сосудов желчного пузыря были утолщены, отмечалось их фибриноидное набухание и склерозирование вплоть до фибриноидного некроза стенок.
Соединительнотканный слой также подвергался, изменениям за счет склероза и липоматоза с лимфогистиоцитарной инфильтрацией.
Дегенеративные изменения миоцитов отчетливо наблюдаются на электронограммах, также как и развитие соединительной ткани в межмышечном пространстве, что и приводит к значительному воздействию на гладкомышечные клетки.
При электронно-микроскопическом исследовании было выявлено, что миоциты при хроническом калькулезном холецистите характеризовались глубокими повреждениями, происходящими в цитоплазме (рис.50). Нарушались межклеточные взаимоотношения, отмечалась гомогенизация ядра (рис.51), маргинация хроматина. Кроме того, наблюдалась гомогенизация сократительных миофиламентов, то есть происходило разрушение сократительного аппарата, его дезорганизация (рис.52-55). В межклеточном пространстве отмечалось грубое разрастание коллагеновых волокон, присутствовали активные фибробласты (рис.56).
Что касается клеточного состава воспалительных инфильтратов в стенке желчного пузыря при хроническом калькулезном холецистите, то при обострении хронического процесса обнаруживалась инфильтрация плазматическими клетками, эозинофиламми, лимфоцитами и лейкоцитами, вплоть до формирования абсцессов в стенке желчного пузыря. В условиях гнойного или язвенного процесса слизистая оболочка отсутствовала вследствие ее некроза и отторжения. При сохранной слизистой оболочке последняя была утолщена за счет отека и инфильтрации лейкоцитами. В подэпителиальном слое имели место отек, инфильтрация полиморфноклеточного состава экссудатом, наблюдалась также плазматизация стромы.
