Введение к работе
Актуальность проблемы. Развитие первичной медико-санитарной помощи (ПМСП) в разных странах имеет свои особенности. Однако, при этом, во всех высокоразвитых странах мира акцент делается именно на первый уровень системы здравоохранения и на врачей общей практики – семейных врачей (Губачев Ю.М., 1998, Денисов И.Н. и соавт., 2005).
Декларация Всемирной Организации Здравоохранения (ВОЗ), принятая в 1978 году в городе Алматы, признала, что ПМСП должна обеспечивать первичный уровень контакта пациента с системой здравоохранения по месту проживания и работы.
Основным принципом оказания ПМСП населению является принцип максимальной доступности ее для каждого человека и членов его семьи.
В настоящее время работу по оказанию ПМСП все чаще связывают с семейной медициной. Необходимо отметить, при этом, что семейная медицина - это одна из форм организации ПМСП.
От состояния амбулаторной помощи населению зависит качество и эффективность деятельности всей системы здравоохранения, сохранение трудового потенциала страны, а также разрешение большинства медико-социальных проблем. Квалифицированно оказанная ПМСП предотвращает госпитализацию пациентов, уменьшает потребность использования в лечебно-диагностической работе высоко технологичных методов диагностики и потенциала узких специалистов. В целом же, это обеспечивает более высокую эффективность медицинской помощи при меньших затратах (Чен М., 2008).
Следует отметить, что семейный врач (СВ) в своей практической деятельности чаще всего имеет дело с распространенными заболеваниями человека (Мерта Дж.,1999, Обрезан А.Г., 2009). К числу таковых относится и артериальная гипертония (АГ) - одно из наиболее распространенных заболеваний сердечно-сосудистой системы или системы кровообращения.
Необходимо, в связи с этим, сказать, что в Республике Таджикистан (РТ) за последние десятилетия наблюдается тенденция роста первичной заболеваемости по болезням системы кровообращения (Рахимов З.Я., 2011).
Частота АГ среди взрослого населения по данным разных авторов составляет 25-30% (Шальнова С.А. и соавт., 2009, Ощепкова Е.В., 2010, Kearney P. et al., 2004.).
Частота АГ увеличивается с возрастом (Синькова Г.М., 2007, Хамидов Н.Х. и соавт., 2009, Corrao G. et al., 2011). Коварство АГ заключается в том, что повышение АД на ранних стадиях заболевания может часто не проявлять себя вплоть до развития ее тяжелых осложнений (Чазова И.Е., 2004, Ощепкова Е.В., 2010).
До настоящего времени остается низким уровень выявления АГ в учреждениях ПМСП (Оганов, Р.Г. и соавт., 2006). Система врачебного наблюдения больных с АГ в амбулаторных условиях не обеспечивает эффективного контроля заболевания. Лечение АГ в учреждениях ПМСП по большей части является симптоматическим, отсутствуют единые лечебно-профилактические подходы к ведению больных с данной патологией (Шальнова С.А. и соавт., 2009, Ощепкова Е.В., 2010, Кадырова Д.А., 2011).
Учитывая вышеизложенное, а также приоритетность вопросов повышения качества медицинской помощи, в процессе проводимого в РТ Реформирования системы здравоохранения, представляется важным определить и предложить оптимальные и эффективные подходы к организации оказания амбулаторной медицинской помощи больным с АГ (диагностика, лечение, профилактика) в учреждениях ПМСП, в практике семейного врача.
Подробное выяснение причин низкой выявляемости АГ в учреждениях ПМСП и недостаточной эффективности лечебно-профилактических мероприятий при данной патологии, а самое главное – совершенствование в последующем процесса оказания амбулаторной медицинской помощи больным с АГ на основе полученных результатов, позволит обеспечить высокий уровень контроля этого заболевания в целом и в каждом конкретном случае. Это, несомненно, будет содействовать уменьшению в РТ заболеваемости АГ, а также – инвалидизации и смертности больных от данной патологии, что находится в полном соответствии с основными направлениями и задачами, поставленными в документе «Национальная стратегия оздоровления населения РТ на 2010-2020 гг.» (Стратегияи миллии солимии аолии Чумхурии Точикистон барои солои 2010-2020).
Цель исследования: повышение качества и эффективности амбулаторной медицинской помощи больным с АГ путем оптимизации работы семейных врачей в соответствии с международными стандартами.
Задачи исследования:
-
Изучить заболеваемость и частоту АГ в учреждениях ПМСП на примере городского центра здоровья №2 г. Душанбе.
-
Провести оценку качества и эффективности оказания амбулаторной медицинской помощи больным с АГ в практике семейных врачей.
-
Провести оценку качества и эффективности антигипертензивной терапии больных с АГ в практике семейных врачей.
-
Разработать и внедрить программу обучения больных с АГ в практике семейных врачей с проведением оценки ее клинической эффективности.
-
Предложить оптимальные и эффективные подходы к организации медицинской помощи больным с АГ в учреждениях ПМСП, в практике семейного врача, в соответствии с международными стандартами.
Научная новизна. На основании данных статистической отчетности впервые дана характеристика контингента лиц в возрасте 18-60 лет, страдающих АГ и наблюдавшихся, в связи с этим, в городском центре здоровья №2 г. Душанбе (ГЦЗ №2) в 2008-2011гг. Показано, что заболеваемость населения АГ неуклонно прогрессирует. Частота АГ среди лиц в возрасте 18-60 лет составляет 29,5%. В структуре АГ, доля гипертонической болезни (ГБ) и симптоматических гипертоний (СГ) составляет 73,1% и 26,9% соответственно.
Впервые в ГЦЗ №2 целенаправленно проведена оценка качества и эффективности оказания медицинской помощи больным с АГ. При этом выявлено: недостаточное использование семейными врачами методов диагностики АГ (неиспользование в должном объеме рекомендуемого по международным стандартам спектра обязательных диагностических процедур при АГ для учреждений ПМСП, из числа имеющихся в ГЦЗ №2), нередкие случаи отступления врачами от имеющихся стандартов антигипертензивной терапии больных с АГ и как результат последнего – низкая эффективность лечения (достижение целевого уровня АД, равного или меньшего 140/90 мм рт. ст., менее чем у четверти курируемых больных) и др.
В работе обоснована необходимость использования международных клинических индикаторов качества медицинской помощи больным с АГ для осуществления эффективного контроля данной патологии в учреждениях ПМСП.
Исследованием установлена прямая связь между повышением информированности и приверженности лечению больных с АГ и заметным улучшением процесса контроля данного заболевания. Предложен эффективный метод обучения пациентов в амбулаторных условиях для профилактики АГ и ее осложнений в практике семейных врачей.
Практическая значимость.
-
Показано, что использование международных клинических индикаторов для оценки качества медицинской помощи больным с АГ в учреждениях ПМСП является одним из эффективных способов выявления и устранения недостатков в работе врачей. Проведение такой оценки позволяет по ее результатам определить и предложить оптимальные и эффективные подходы к организации амбулаторной медицинской помощи больным с АГ для последующего практического внедрения их.
-
Разработана и внедрена программа обучения больных с АГ в практике семейных врачей. Доказана клиническая эффективность обучения, достигаемая через повышение приверженности больных лечению. Показано, что обучение больных с АГ является эффективным способом профилактики прогрессирования заболевания и развития его осложнений.
-
Разработано и внедрено в работу городских центров здоровья №№ 2 и 10 и «Центральный» учебно-методическое пособие «Диагностика, ведение и лечение больных с АГ в учреждениях ПМСП» для семейных врачей, терапевтов, кардиологов.
Положения, выносимые на защиту:
-
Факторами, определяющими низкую эффективность контроля АГ в учреждениях ПМСП, являются имеющиеся в них недостатки в диагностической и лечебно-профилактической работе, одними из проявлений которых являются нередкие отступления врачей от существующих стандартов обследования и лечения при АГ.
-
Использование международных клинических индикаторов для оценки качества медицинской помощи больным с АГ в учреждениях ПМСП является одним из эффективных способов выявления недостатков в работе врачей, последующего устранения их с соответствующим, при этом, повышением качества этой помощи на основе оптимизации диагностического и лечебно-профилактического процессов при АГ.
-
Внедрение в учреждениях ПМСП универсальной электронной информационно-аналитической системы для контроля и управления качеством медицинской помощи больным с АГ с использованием клинических индикаторов качества, соответствующих международным стандартам, может явиться одним из действенных путей для оперативного решения вопросов, связанных с повышением качества амбулаторной медицинской помощи больным с АГ.
-
Обучение больных с АГ является эффективным способом профилактики прогрессирования заболевания и развития его осложнений в амбулаторных условиях. Доказана клиническая эффективность обучения, достигаемая через повышение приверженности больных лечению.
-
Для реального улучшения амбулаторной медицинской помощи больным с АГ необходимо повышение уровня профессиональных знаний семейных врачей, врачей-кардиологов в области доказательной медицины, а также неукоснительное соблюдение и правильное выполнение ими международных стандартов обследования и лечения АГ.
-
В учреждениях ПМСП, в целях совершенствования оказания медицинской помощи больным с АГ и приведения последней в соответствие международным стандартам, необходимо создание технических условий для налаживания/расширения доступа к таким исследованиям, как суточное мониторирование АД, УЗДГ брахиоцефальных артерий, ЭхоКГ, исследование на микроальбуминурию и др.
Апробация работы: основные положения диссертации доложены и обсуждены на Республиканской научно-практической конференции «Перспективы развития фундаментальных медицинских наук в Таджикистане» (Душанбе, 2008), 56-ой годичной научно-практической конференции ТГМУ им. Абуали ибни Сино «Перспективы развития семейной медицины в Таджикистане» (Душанбе, 2008), конференции молодых ученых ТГМУ им. Абуали ибни Сино «Семейная медицина и современные аспекты общественного здравоохранения» (Душанбе, 2007), годичной научно-практической конференции молодых ученых и студентов ТГМУ им. Абуали ибни Сино с международными участием, посвященной 90-летию профессора С.И.Рахимова (Душанбе, 2012), а также на заседании кафедры семейной медицины №1 и заседании проблемной комиссии по терапевтическим дисциплинам ТГМУ имени Абуали ибни Сино(07-04-2012г).
Публикации: По результатам исследования опубликовано 10 печатных работ, в том числе 2 публикации в ведущих рецензируемых научных журналах, рекомендованных ВАК.
Внедрение результатов исследования: Результаты исследования внедрены в работу городских центров здоровья: №№ 2, 10, «Центральный»; семейной амбулатории №1 г. Душанбе, а также в учебный процесс кафедры семейной медицины №1 ТГМУ имени Абуали ибни Сино. Внедрение результатов исследования осуществлено, в том числе, посредством разработанных в процессе работы учебно-методического пособия «Диагностика, ведение и лечение больных с АГ в учреждениях ПМСП» для семейных врачей, терапевтов, кардиологов и соответствующего тематического алгоритма.
Структура диссертации и объем: Материалы диссертации изложены на 103 страницах машинописного текста и включают введение, обзор литературы, описание материалов и методов исследования, три главы собственных исследований, обсуждение, выводы, практические рекомендации и список литературы, содержащий 193 источника, в том числе 110 из стран СНГ и 83 - стран дальнего зарубежья. Работа иллюстрирована 5 таблицами и 10 рисунками.
