Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Вторичные и соматические заболевания при вич-инфекции. обзор литературы
1.1. Развитие иммуносупрессии и общая характеристика ВИЧ 17
1.2. Современное состояние про б лемы ВИЧ-инфекции в Российской Федерации
1.3. Анализ региональных особенностей эпидемиологической ситуации по ВИЧ-инфекции
1.4. ВИЧ и продолжительность жизни 24
1.5. ВИЧ и воспаление 28
1.6. ВИЧ и риск развития соматических и вторичных заболеваний 31
1.6.1. ВИЧ и риск развития сердечно-сосудистых заболеваний
1.6.2. ВИЧ и развитие онко логических забо леваний 37
1.6.3. ВИЧ-обу слов ленные нейрокогнитивные расстройства 39
1.6.4. ВИЧ и потеря костной массы 49
1.7. Формирование службы помощи людям, живущим с ВИЧ 54
Глава 2. Материал и методы исследования 57
2.1. Материал исследования 57
2.2. Общая характеристика клинического материала 58
2.3. Методы обследования пациентов 59
2.3.1. Клинические методы обследования пациентов 59
2.3.2. Лабораторные методы о беле дования пациентов 61
2.3.3. Инструментальные методы обследования пациентов 63
2.4. Эпидемиологические методы (показатели заболеваемости, 68
пораженности, летальности)
2.5. Нормативные акты
2.6. Методы оценки результатов и статистической обработки данных
2.6.1. Статистический анализ
Глава 3. Характеристика и особенности эпидемии вич в промьішленньіх мегаполисах на примере Санкт-Петербурга
3.1. Предпосылки для оценки эффективности диспансерного наблюдения
3.2. Динамика заболеваемости ВИЧ-инфекцией в Санкт-Петербурге в 2009-2011 гг.
3.2.1. Результаты скринингового обследования населения Санкт-Петербурга на ВИЧ-инфекцию
3.2.2. Анализ динамики прироста общего количества людей, живущих с ВИЧ-инфекцией, имеющих вторичные и соматические заболевания
3.3. Анализ проведения высокоактивной антиретровирусной терапии ВИЧ-инфицированным больным
3.4. Госпитализация больных с ВИЧ-инфекцией
3.5. Подходы к определению оценочного числа ВИЧ-инфицированных больных в популяции
3.6. Прогнозирование эпидемии ВИЧ-инфекции на среднесрочную перспективу
Глава 4. Анализ и структура вторичных и сопутствующих заболеваний. исходы инфекции и причины смерти у людей, живущих с ВИЧ
4.1. Характерное течение заболевания, развитие иммуносупрессии и вторичных заболеваний
4.2. Особенности и исходы вторичных и сопутствующих заболеваний до применения ВААРТ
4.3. Статистика вторичных и сопутствуюпщх заболеваний в период проведения ВААРТ
Глава 5. Влияние и место нарушений в иммунной системе и репликации вируса в развитии соматических и вторичных заболеваний у вич-инфицированных пациентов
5.1. Анализ заболеваемости вторичными онкологическими заболеваниями на фоне ВИЧ-инфекции
5.1.1. Статистика опухолевых процессов 146
5.1.2. Характеристика больных и иммунного статуса 147
5.1.3. Сравнение ВИЧ-инфицированных больных по характеру онкологического процесса
5.2. Поражение сердечно-сосудистой системы на фоне ВИЧ-инфекции
5.2.1. Общие сведения о заболеваниях сердца и сосудов у ВИЧ-инфицированных больных
5.2.2. Нозологическая характеристика ССЗ у ВИЧ-инфицированных больных
5.2.3. Иммуносупрессия, ВААРТ и частота развития различных проявлений ССЗ
5.2.4. Изменения липидного обмена 174
5.3. Психоневрологические нарушения при ВИЧ-инфекции 179
5.3.1. Пейропсихологическое обследование больных 180
5.3.2. Нейровизулизационное обследование больных 187
5.3.3. Выбор методов и обоснование алгоритма исследования ЦНС при ВИЧ-инфекции
5.4. Изменение минеральной плотности костей как фактор формирования остеопороза
5.4.1. Общая характеристика изменения МПК 199
5.4.2. Сопоставление больных с ВИЧ-инфекцией с учетом пола 201
Глава 6. Организация медицинской помощи, включая терапевтическую и специализированную
6.1. Анализ медицинской помощи людям, живущим с ВИЧ-инфекцией, с вторичными и соматическими заболеваниями в
ЛПУ общей сети здравоохранения
6.2. Нерешенные про б лемы по соблюдению конституционных прав ВИЧ-инфицированного пациента
6.3. Взаимодействие Центра СПИД с ЛПУ города в оказании комплексной медицинской помощи
Заключение 226
Выводы 252
Практические рекомендации 255
Список сокращений и условных обозначений 257
Список литературы
- ВИЧ и риск развития соматических и вторичных заболеваний
- Динамика заболеваемости ВИЧ-инфекцией в Санкт-Петербурге в 2009-2011 гг.
- Особенности и исходы вторичных и сопутствующих заболеваний до применения ВААРТ
- Нозологическая характеристика ССЗ у ВИЧ-инфицированных больных
Введение к работе
Актуальность проблемы. Иммуносупрессии, обусловленные ВИЧ-инфекцией, занимают особое место в современной медицине, охватывая интересы не только инфекционистов, но и терапевтов, иммунологов, неврологов и др. Это обусловлено масштабностью распространения вируса и своеобразием течения этого хронического заболевания (Покровский В. И. и др., 2001). В России к концу 2012 года общее число зарегистрированных людей, живущих с вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ), составило более 700 тыс., что приближается к 0,5% всего населения страны, при этом ежегодно вновь выявляется 50–60 тыс. инфицированных (Онищенко Г. Г., 2012).
Актуальность изучения особенностей поражения органов и систем организма при ВИЧ-инфекции в период широкого назначения высокоактивной антиретровирусной терапии (ВААРТ) обусловлена увеличением продолжительности жизни ВИЧ-инфицированных больных, распространением профилактических программ в отношении оппортунистических инфекций и вторичных заболеваний, а также развитием нежелательных эффектов ВААРТ (Покровский В. В. и др., 2005–2012). Своевременная диагностика, использование комплексного подхода к лечению органных поражений являются одним из главных направлений при изучении ВИЧ-инфекции (Беляков Н. А. и др., 2012). Вторичные заболевания неинфекционного происхождения, к которым относятся сердечно-сосудистые, почечные, печеночные, метаболические, опухолевые и костные патологии, расстройства центральной нервной системы и сексуальные дисфункции, становятся все более важными для ВИЧ-инфицированных людей вследствие увеличения продолжительности жизни в результате проводимой эффективной ВААРТ (Кравченко А. В., 2011).
Несмотря на то, что ВИЧ-инфекция может быть вовлечена в патогенез соматических заболеваний, не разработаны рекомендации по профилактике, клинико-диагностические алгоритмы, подходы к комплексному лечению на фоне противовирусных препаратов (Бартлетт Дж. и др., 2012; Hoffman C., Rockstroh J. K., 2011). Помимо врачей-инфекционистов, к лечебно-диагностическому процессу стали привлекать врачей других специальностей. Этот подход впервые в РФ был реализован в нашем Центре (Рахманова А. Г., 2011). Организация междисциплинарного подхода позволяет существенно раздвинуть рамки не только лечебных, но и исследовательских программ (Ющук Н. Д., 2011). Клиницисты общего звена здравоохранения (терапевты, участковые и семейные врачи, кардилоги и др.) недостаточно осведомлены о возможных дополнительных ВИЧ-ассоциированных факторах риска, способствующих развитию иммунной активации, воспаления, нарушения свертывания крови, наличию коинфекции (например, ХВГС), о последствиях ВААРТ, стойкого иммунодефицита и др. (Лобзин Ю. В., 2010). Вместе с тем для инфекционистов, которые в основном занимаются лечением ВИЧ-инфицированных людей, все чаще возникает необходимость в обращениях за специализированной, высокотехнологичной медицинской помощью. В таких случаях высок риск назначения слишком большого количества препаратов, возникновения полипрагмазии, возможности лекарственных взаимодействий с антиретровирусными препаратами, что может привести к снижению приверженности к ВААРТ и ее эффективности.
На сегодняшний день не полностью изучены структура, характер и прогнозируемое увеличение количества соматических и вторичных заболеваний, развивающихся на фоне ВИЧ-инфекции, имеются национальные особенности течения эпидемии и осложнений у больных. Не решены вопросы об объеме и месте проведения комплексного обследования с целью ранней и полной диагностики соматических и вторичных заболеваний, развивающихся на фоне ВИЧ-инфекции, осложнений проводимой ВААРТ, не разработаны стандарты ведения этих больных с учетом органных и системных поражений.
Эти проблемы являются межнациональными и решаются по-разному с учетом экономических, культуральных, географических и иных особенностей, что делает их актуальными, особенно для России, которая вошла в эпидемию на пятнадцать лет позже и имеет свой доминирующий субтип вируса (ВИЧ-1А).
В процессе эпидемии ВИЧ-инфекции по отношению к развивающимся на фоне иммуносупрессии заболеваниям обсуждались и использовались различные термины: «СПИД-ассоциированные», «оппортунистические», «вторичные», из которых в настоящее время чаще применяются «ВИЧ-ассоциированные», «вторичные». В своей работе мы избрали две обобщающие категории – соматические и вторичные заболевания, акцентируя внимание на группе болезней, напрямую не связанных с инфекцией, но включающей поражения центральной нервной системы, сердечно-сосудистой системы, костей, онкологические заболевания, актуальность которых возросла по мере увеличения продолжительности жизни людей с ВИЧ.
Цель исследования. Определить особенности проявления и течения наиболее частых соматических и вторичных заболеваний, развивающихся у больных с ВИЧ-обусловленной иммуносупрессии, оценить среднесрочный прогноз развития соматической патологии в структуре эпидемического процесса, разработать и внедрить комплекс мероприятий по медико-социальной помощи для улучшения терапии и состояния здоровья этой категории больных.
Задачи исследования.
-
На фоне развивающейся эпидемии ВИЧ-инфекции проанализировать характер ее последствий, выявить признаки и проявления соматических, психоневрологических и вторичных заболеваний, установить их роль в течении и исходах инфекции у людей, живущих с ВИЧ в настоящее время.
-
Изучить взаимосвязи между состоянием иммунной системы, оцененным по уровню CD4-лимфоцитов, интенсивностью репликации ВИЧ с развитием соматических и вторичных заболеваний для последующей оптимизации их ранней диагностики.
-
С учетом развития иммуносупрессии и проводимой ВААРТ изучить состояние органов и систем организма: сердечно-сосудистой, центральной нервной, минерального обмена по состоянию костей, а также развитие онкологической патологии и их роль в исходах заболевания.
-
На основе анализа эпидемического процесса разработать модель, учитывающую существующую ситуацию и среднесрочную перспективу развития эпидемии ВИЧ, определить вероятность нарастания частоты и тяжести соматических и вторичных заболеваний.
-
Обосновать подходы и разработать современные принципы оказания комплексной медико-социальной помощи в условиях мегаполиса, включая лечение соматической, психоневрологической и других видов патологии у людей, живущих с ВИЧ.
Научная новизна. Автором впервые на фоне анализа эпидемиологии ВИЧ-инфекции выявлены особенности развития неинфекционной патологии, характерной для территорий Северо-Западного региона России и вызываемой субтипом ВИЧ-1А, изучены наиболее часто встречающиеся формы заболеваний, служащие основной причиной обращения к врачам общей практики и госпитализации больных.
Изучены основные группы людей с ВИЧ-инфекцией с риском развития соматической патологии, а также пациенты, подлежащие тщательному скринингу на ВИЧ-инфекцию, имеющие максимальный риск ухудшения состояния здоровья из-за особенностей течения соматических и вторичных заболеваний.
Построена модель, основанная на материалах многолетних наблюдений, дающая возможность оценить течение эпидемического процесса в среднесрочной перспективе и вероятную динамику появления больных с выраженной иммуносупрессией и вторичными заболеваниями.
Оценена роль иммуносупрессии, высокой вирусной нагрузки ВИЧ, оппортунистических заболеваний, а также ВААРТ в формировании соматических и вторичных заболеваний у ВИЧ-инфицированных больных, ранее не выявленных при диспансерном наблюдении, но занимающих важное место среди последствий ВИЧ-инфекции.
Впервые в сопоставительном плане изучены причины летальных исходов больных с ВИЧ-инфекцией от вторичных и соматических заболеваний, которые развились до системного проведения ВААРТ, а также во время регулярного проведения антиретровирусной терапии у контингента людей с преимущественным развитием коинфекций.
Определены особенности течения и проявления наиболее частых вторичных заболеваний, развивающихся на фоне ВИЧ-инфекции (онкологические заболевания, ССЗ, нейрокогнитивные расстройства, снижение минеральной плотности костей), впервые разработаны и апробированы клинико-диагностические алгоритмы ведения этих больных.
Обоснованы новые подходы к оказанию медико-социальной помощи ВИЧ-инфицированным больным в общей сети здравоохранения, необходимость повышения уровня знаний медицинских и социальных работников при взаимодействии специализированного Центра с другими медицинскими и социальными службами города.
Практическая значимость. Созданы и внедрены научные основы усовершенствования комплекса организационных мероприятий по оптимизации оказания терапевтической помощи в условиях специализированного Центра, стационаров и поликлиник, разработан алгоритм лечения наиболее важных поражений органов и систем у этой категории больных в условиях мегаполиса. Предпринята попытка прогнозирования развития соматических и вторичных заболеваний и поражений у больных с ВИЧ-инфекцией, оценены динамика их развития, тяжесть и последствия для жизни больных. Материалы диссертационного исследования освещены в методических рекомендациях и руководствах для врачей и специалистов, используются в преподавании в системе последипломного образования.
Личный вклад автора. Автор принимал участие в анализе эпидемиологической остановки, моделировании процессов, обследовании больных, сборе и анализе материалов по всем разделам исследования, освещении материалов в печати и на различных форумах.
Основные положения, выносимые на защиту.
На фоне развития эпидемии ВИЧ-инфекции широкое внедрение ВААРТ привело к увеличению продолжительности жизни ВИЧ-инфицированных пациентов, что неизбежно повлекло за собой развитие соматических и вторичных заболеваний и необходимость их ранней диагностики и лечения. Создание новых алгоритмов диагностики и лечения, а также структур для их реализации является основой для оказания медицинской помощи этой категории пациентов.
Помимо вторичных заболеваний, вызванных оппортунистическими инфекциями, соматические заболевания, развивающиеся на фоне ВИЧ-инфекции, начинают играть ведущую роль в нарастании тяжести состояния больных и увеличении смертности. Наибольшее значение имеют сердечно-сосудистые заболевания, онкологические заболевания, неврологические и нейрокогнитивные расстройства, изменения со стороны костей, печени и почек.
Течение соматических и вторичных заболеваний напрямую связано с развитием ВИЧ-обусловленной иммуносупрессии и зависит от длительности заболевания, уровня CD4-лимфоцитов, активной репликации ВИЧ, индивидуальных особенностей пациентов, а также влияния препаратов для ВААРТ.
Разработанные и предложенные методологические подходы и алгоритмы для профилактики, ранней диагностики и эффективного лечения соматических и вторичных заболеваний у ВИЧ-инфицированных пациентов позволяют в рамках долгосрочных целевых программ, эпидемиологического и социального мониторинга и формирования диспансерного наблюдения снизить опасность и риск смерти от неинфекционных заболеваний.
Внедрение результатов исследования. Создание новых форм оказания медицинской помощи ВИЧ-инфицированным больным в Центре СПИД: открыто соматическое отделение, внедрены новые диагностические (клинические, лучевые, функциональные) методики при обследовании больных, расширены возможности консультаций пациентов по основным проблемам соматической патологии, в том числе в поликлинике, в стационаре, на сайте Центра СПИД, а также путем привлечения ведущих специалистов других ЛПУ.
В семи районах в Санкт-Петербурге сформированы отделения для диспансеризации больных с хроническими вирусными инфекциями, которые позволили консолидировать оказание медико-социальной помощи с многопрофильными и специализированными стационарами города.
Результаты используются в научно-практической деятельности лечебных учреждений при диагностике и терапии осложнений со стороны ЦНС, сердечно-сосудистой системы, костно-мышечной системы.
Моделирование эпидемического процесса на среднесрочную перспективу легло в основу планирования ресурсов по обеспечению медико-социальной помощи людям, живущим с ВИЧ, в Санкт-Петербурге.
Организован и постоянно проводится учебный процесс по различным направлениям, затрагивающий основные вопросы вторичных, оппортунистических и соматических заболеваний, развивающихся на фоне ВИЧ-инфекции: в рамках курса «ВИЧ-медицина», на международных семинарах, во время подготовки специалистов различного профиля на рабочем месте, путем проведения телеконференций и др.
Материалы легли в основу формирования долгосрочной целевой программы Санкт-Петербурга «Профилактика заболевания, вызываемого вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекции), в Санкт-Петербурге» на 2010–2012 и 2013–2015 годы.
Материалы исследования внедрены в учебный процесс на ряде кафедр медицинских университетов и освещены в руководстве для последипломного обучения врачей.
Для освещения и использования научных разработок начат выпуск периодического специального издания – информационно-аналитического бюллетеня «ВИЧ/СПИД. Спутник специалиста» в статусе библиотеки журнала «ВИЧ-инфекция и иммуносупрессии», распространяющегося среди специалистов ЛПУ РФ.
Полученные результаты легли в основу нормативных и рекомендательных документов на уровне Правительства Санкт-Петербурга для лечения людей, живущих с ВИЧ-инфекцией.
Для обучения врачей различного профиля и формирования мультидисциплинарных команд подготовлены и вышли в свет три руководства: «ВИЧ-медицина» (2010, 2011, 2012), «ВИЧ – медико-социальная помощь» (2011), «Женщина, ребенок и ВИЧ» (2012).
Апробация работы. Фрагменты работы опубликованы в печати, сообщены на научно-практических конференциях, заседаниях общества инфекционистов, эпидемиологов, кардиологов. Материалы диссертации доложены на совещаниях и семинарах инфекционистов и врачей-специалистов Санкт-Петербурга в 2009–2012 гг., на Всероссийской научно-практической конференции «Инфекционные осложнения при иммунодепрессиях», на XII Международной конференции по онкологии и ВИЧ-инфекции в 2010 г., на XVIII Международной конференции по СПИДу в 2010 г., на Юбилейной научно-практической конференции «ВИЧ-инфекция и иммуносупрессии» (II Виноградовские чтения) в 2010 г., на I Конгрессе Евро-Азиатского общества по инфекционным болезням в 2010 г., на III Международном симпозиуме «Взаимодействие нервной и иммунной систем в норме и патологии» в 2011 г., на научном симпозиуме «Женщина, ребенок и ВИЧ» в 2011 г., на научно-практической конференции «ВИЧ-инфекция и иммуносупрессии – приверженность больных к лечению и фармакорезистентность ВИЧ» (III Виноградовские чтения) в 2011 г., на Научно-практической конференции, посвященной 20-летию Мурманского областного Центра по профилактике и борьбе со СПИД в 2011 г., на Общем собрании Российской академии медицинских наук «Нейронауки – современной медицине: нейрофизиология, нейробиология, нейрохирургия, неврология, психиатрия» в 2012 г., на XIX Международной конференции по СПИДу в 2012 г., на Международном конгрессе «Женщина, ребенок и ВИЧ» (IV Виноградовские чтения) в 2012 г., на Международной начно-практической конференции «Профилактика передачи ВИЧ от матери ребенку РФ» в 2012 г., на II Международном форуме «Пути снижения детской смертности от инфекционных и паразитарных заболеваний: Российский опыт» в декабре 2012 г.
Публикации. По теме диссертационного исследования опубликовано 49 работ в журналах, рецензируемых ВАК, 15 глав в руководствах и монографиях, сделано 32 доклада на различных форумах.
Объем и структура диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, главы «Материалы и методы исследования», пяти глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 368 литературных источников, из них 136 отечественных и 232 – иностранных авторов. Работа изложена на 348 страницах, содержит 71 таблицу, иллюстрирована 5 клиническими примерами, 33 рисунками.
ВИЧ и риск развития соматических и вторичных заболеваний
Известно, что ВИЧ, ВААРТ так же, как и воспаление, являются независимыми факторами риска развития риск развития сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ). [211,215,275].
Основные факторы риска ССЗ у ВИЧ-инфицированных больных можно разделить на три группы: 1. общие (немодифицируемые; модифицируемые, в том числе связанные с образом жизни); 2. связанные с ВИЧ-инфекцией и применением ВААРТ; 3. связанные с сопутствующими заболеваниями.
К общим немодифицируемым факторам риска развития ССЗ можно отнести такие как раса, возраст, пол, наследственная предрасположенность, к модифицируемым - курение, артериальная гипертензия, сахарный диабет, ожирение, дислипид емия. Согласно Фрамингемской шкале риска осложнений ССЗ, группа «низкого риска» без ВИЧ-инфекции (некурящие, без сахарного диабета, с оптимальным уровнем общего холестерина и артериального давления) к возрасту 30-34 лет имеет 10-летний риск в виде 2%, но к возрасту 50-54 лет степень риска возрастает до 6% [361]. Среди ВИЧ-инфицированных людей некоторые немодифицируемые и модифицируемые факторы риска встречаются чаще, чем среди не инфицированных. В ряде исследований (D:A:D, MACS, WIHS и др.) было отмечено, что 35-51,5% ВИЧ-инфицированных пациентов были активными курильщиками, у 22,2% был повышен уровень общего холестерина (ОХС), у 25,7% был снижен уровень холестерина липопротеинов высокой плотности (ЛПВП), повышено отношение окружности талии к окружности бедра, а также средний уровень ТГ [195, 217, 253, 326].
Рекомендации в отношении целесообразности достижения целевых уровней ЛИНИ для ВИЧ-инфицированных пациентов также актуальны, как и для общей популяции, что подразумевает уменьшение долгосрочного риска ССЗ [218].
В формировании высокого риска ССЗ у ВИЧ-инфицированных людей играет роль иммунный статус пациента. В исследовании SMART исследователи надеялись добиться уменьшения частоты развития побочных эффектов ВААРТ путем её прерывания на определенные промежутки времени в зависимости от количества СВ4-лимфоцитов [204]. Это исследование было прекращено досрочно, поскольку перерывы в применении ВААРТ привели не только к повышению риска развития ВИЧ-ассоциированных заболеваний и осложнений, но также к повышению риска развития ССЗ, почек и печени, в том числе со смертельным исходом, которые были приняты в качестве конечных точек данного исследования. По -видимому, такое повышение риска отчасти было связано с повышением уровня РНК ВИЧ в крови и снижением количества CD4-лимфоцитов во время перерыва в ВААРТ. Таким образом, раннее начало ВААРТ сокращает время, в течение которого у пациента снижено количество CD4-лимфоцитов, что может уменьшать риск развития оппортунистических заболеваний, серьезных нежелательных явлений и смерти [205].
В исследовании FIRST основная цель состояла в оценке эффективности ВААРТ, однако при анализе риска неоппортунистических заболеваний было установлено, что низкое количество CD4-лимфоцитов сопровождается повышением риска всех осложнений, в том числе ССЗ [148].
Исследователи медицинской сети Kaiser Permanente выявили у ВИЧ-инфицированных пациентов повышение частоты госпитализаций по поводу ССЗ, особенно острого инфаркта миокарда (ИМ), по сравнению с контрольной группой не инфицированных ВИЧ пациентов [259, 260]. Недавно проведенное исследование, в котором изучалась частота возникновения ИМ у ВИЧ-инфицированных больных по данным двух крупных больниц Бостона (на основании больничных запросов на возмещение страховых выплат) выявило повышение риска развития ИМ у ВИЧ-инфицированных по сравнению с неинфицированными ВИЧ пациентами при этом относительный риск был выше у женщин, чем у мужчин (3,1 против 1,4) [347].
К потенциально связанным с ВИЧ факторам риска многие исследователи относят повреждения эндотелиальной выстилки сосудов [304] и сосудистую дисфункцию [183, 327]. Также отмечено, что эндотелиальная функция быстро улучшается, когда пациенты начинают ВААРТ [346]. Потенциальной причиной нарушения функции эндотелия является ВИЧ-индуцированная активация провоспалительных цитокинов, подобно механизму, характерному для других инфекций, таких как cytomegalovirus или chlamydia.
У ВИЧ-инфицированных пациентов имеются различные изменения метаболических процессов: абдоминальное ожирение, атерогенная дислипидемия, артериальная гипертензия, резистентность к инсулину (с нарушением толерантности к глюкозе или без неё), активация тромботической и воспалительной реакций [287]. Так, Falutz и соавт. (2006) отметили, что при ВИЧ-инфекции в 47% случаев выявлялось, по крайней мере, 1 из 5 признаков, что почти вдвое превышало распространенность метаболических нарушений в контрольной группе ВИЧ-негативных пациентов в 25% [209].
В исследованиях у ВИЧ-инфицированных пациентов была выявлена относительно высокая распространенность СД или резистентности к инсулину. Заболеваемость СД была в 4 раза выше среди 568 ВИЧ-инфицированных больных, получавших ВААРТ, чем среди 710 серонегативных пациентов [164]. Сопутствующая инфекция в виде хронического вирусного гепатита С, по-видимому, повышает риск СД, даже у пациентов без избыточной массы тела [250]. В проведенном в 2005 году исследовании была обнаружена более высокая распространенность инсулинорезистентности и СД среди ВИЧ-инфицированных пациентов по сравнению с контрольной группой, соответствующей по возрасту и индексу массы тела (ИМТ). Надо отметить, что в настоящее время эти показатели могут быть ниже вследствие применения более метаболически нейтральных схем ВААРТ [233, 234]. Увеличение заболеваемости СД среди ВИЧ-инфицированных пациентов подтверждают не все исследования, так проспективное исследование ВИЧ-положительных и ВИЧ-отрицательных женщин не выявило увеличения частоты регистрации СД среди пациенток с ВИЧ-инфекцией, несмотря на повышение риска развития этого заболевания, связанного с кумулятивным действием длительной терапии ННИОТ [341]. Большинство исследований не подтвердило наличия связи между ВИЧ-инфекцией и артериальной гипертензией (АГ) [258, 326].
Динамика заболеваемости ВИЧ-инфекцией в Санкт-Петербурге в 2009-2011 гг.
Ультразвуковое исследование органов брюшной полости, забрюшинного пространства и малого таза проводилось с использованием ультразвукового сканера Medison Sonoace-8000SE. Комбинированное трансабдоминально-трансвагинальное исследование выполнялось конвексным мультичастотным датчиком частотой 3,0-3,8-5,0 МГц и внутриполостным мультичастотным датчиком частотой 5,5-6,0-7,0 МГц.
Состояние молочных желез оценивали при опросе, пальпации и ультразвуковом исследовании в раннюю фолликулярную фазу (3-5-й день естественного или индуцированного гестагенами менструального цикла). Ультразвуковое исследование молочных желез проводилось с использованием ультразвукового сканера Medison Sonoace-8000SE линейным мультичастотным датчиком 6,0-7,0-9,0 МГц. При исследовании оценивали возрастной тип строения молочных желез, выраженность связок Купера, эхогенность железистой ткани в соответствии с количеством беременностей, состояние протоковой системы, наличие или отсутствие очаговых образований.
Эхокардиография. Выполняли эхокардиографию в одно- и двухмерном режимах, допплер-эхокардиографию с помощью ультразвукового сканера Medison Sonoace-8000SE. Исследование сердца ЭхоКГ-методом проводили из левой парастернальной области с использованием «секторного» ультразвукового датчика с частотой 3,5 МГц. В парастернальном продольном сечении у всех обследуемых определяли конечные диастолические размер и объем (КДР и КДО), конечные систолические размер и объем (КСР и КСО), толщину задней стенки левого желудочка (ТЗСЛЖ) и межжелудочковой перегородки (ТМЖП). Рассчитывались конечно-диастолический индекс (ИКДО) как КДО/BSA и конечно-систолический индекс (ИКСО) как KCO/BSA, мл/м , где BSA - площадь поверхности тела. Систолическую и насосную функцию левого желудочка оценивали по фракции выброса (ФВ в %) и процентному укорочению переднезаднего размера ЛЖ — фракции укорочения (Фук в %).
Рассчитывали ударный объем (УО) в мл: УО = КДО - КСО 9 минутный объем кровообращения (МОК) в мл/мин по формуле: МОК = ЧССхУО.
Параметры диастолической функции ЛЖ определяли на импульсной доплеровской кривой трансмитрального кровотока с измерением максимальной скорости раннедиастолической волны Е, максимальной скорости позднесистолического наполнения в систолу предсердий волны А, соотношения максимальных скоростей раннего и позднего наполнения левого желудочка (Е/А), времени замедления кровотока раннедиастолического наполнения левого желудочка (DT).
Исследования сердечно-сосудистой системы проводились совместно с к.м.н. Р.А.Абышевым, к.м.н. Н.В.Глуховым.
Основным методом оценки эпидемиологического процесса до настоящего времени остаются зарегистрированные в соответствии с действующими нормативно -распорядительными документами Министерства Здравоохранения уровни заболеваемости, распространенности, летальности, смертности, распределенные по признакам (пол, возраст, территория, социальный статус и другие). В отношении ВИЧ-инфекции применимы: 1. Выявляемость - число впервые выявленных случаев ВИЧ-инфекции при скрининговом обследовании 100 тысяч лиц; 2. Заболеваемость (инцидентность) - показатель интенсивности эпидемического процесса, характеризующий частоту появления новых случаев заболевания в популяции (число впервые выявленных случаев ВИЧ-инфекции за исследуемый период на 100 тысяч населения); 3. Пораженность (распространенность, превалентность) - показатель, отражающий суммарную совокупность населения, страдающего заболеванием в определенный момент времени (суммарное число выявленных случаев ВИЧ-инфекции на 100 тысяч населения); 4. Летальность - показатель, отражающий эффективность мероприятий по лечению, уходу, диспансерному наблюдению и своевременной диагностике заболевания (отношение числа умерших от болезни к числу болевших этой болезнью за определенный период, выражается в процентах).
Для характеристики меняющейся эпидемии учитывались показатели случаев беременности и родов у ВИЧ-инфицированных женщин, случаев смешанной инфекции (туберкулез/ВИЧ).
Раздел по математическому моделированию эпидемии ВИЧ выполнялся совместно с к.т.н. Розенталем В.В., к.м.н. Виноградовой Т.Н. и Пантелеевой О.В. в рамках долгосрочной целевой программы Санкт-Петербурга «Профилактика заболевания, вызываемого вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекции), в Санкт-Петербурге на 2010-2012 годы» [117,118].
Особенности и исходы вторичных и сопутствующих заболеваний до применения ВААРТ
Таким образом, ВИЧ-инфекция в своем течении имеет стадийность, динамику развития вторичных и оппортунистических заболеваний, в основе которых лежит прогрессирующее снижение уровня иммунокомпетентных клеток - CD4-лимфоцитов, а также нарастание вирусемии ВИЧ. В большинстве случаев при первичной диагностике клиницист сталкивается с поздними стадиями заболевания, трудностями правильной трактовки данных обследования. Сложность диагностики и лечения оппортунистических и вторичных заболеваний связана с возможным атипичным течением ВИЧ-инфекции в 4В стадии — СПИДа, вовлечением в патологический процесс разнообразных органов и систем, наличием множественных патологических процессов. Во многих случаях тяжесть течения болезни и наступление смерти связано с поздней обращаемостью пациентов за медицинской помощью, недостаточным уровнем обследования больных по клиническим показаниям, а также характеристиками клинического течения ВИЧ-инфекции на современном этапе, в особенности у наркопотребителей.
Для ведения больных с уровнем CD4-лимфоцитов ниже 50-100 кл/мкл при развитии у них тяжелых оппортунистических инфекций (токсоплазмоз, пневмоцистная пневмония, генерализованный аспергиллез, криптоккокоз) необходимо внедрять клинико-диагностические алгоритмы с многократным исследованием биологических субстратов методами высокоинформативной диагностики включая качественную и количественную ПЦР, экспресс-методы с использованием специальных сред (БакТек), биопсию, а также инструментальные методы диагностики - МРТ, КТ. Назначение этиотропной терапии оппортунистических процессов у таких больных, раннее начало ВААРТ может способствовать благоприятному исходу болезни, быть основой профилактики развития вторичных и соматических заболеваний.
Клинический случай 1 (медленное прогрессирование ВИЧ-инфекции) (Предоставлен заведующей поликлиническим инфекционным отделением к.м.н. Н.В.Сизовой)
Пациентка К., 1982 года рождения, студентка первого курса, инфицировалась при внутривенном введении наркотиков в 1999 г. в возрасте 17 лет. Употребляла наркотики в течение года, учась в 11 классе гимназии. В декабре 1999 г. - острая фаза ВИЧ-инфекции в стертой форме (субфебрильная лихорадка в течение 2 дней). Иммуноблот положительный от 26.01.2000 г. На учете в Центре СПИД с 10.02.2000 г. При постановке на учет был выставлен диагноз: ВИЧ-инфекция, стадия 3, субклиническая. Хронический вирусный гепатит С с минимальной активностью. Обследование при постановке на учет: CD4 от 05.04.2000 г.: 29% - 580кл/мкл.
Нарколог - Синдром зависимости, вызванный употреблением опиоидов (героин) в фазе ремиссии. Ремиссия 1,5 месяца. (До настоящего времени пациентка наркотики не употребляет). Окулист - Миопия средней степени с астигматизмом OD. Миопия высокой степени OS. Дерматовенеролог - Без патологии. Невропатолог — Токсическая энцефалополинейропатия, 2 степени.
Гинеколог - Кольпит. ЛОР - Правосторонний кистозный гайморит вне обострения. Фтизиатр - Тубинфицирована с нормэргической реакцией на туберкулин. С 25.05.05 г. лечение хронического вирусного гепатита С: пегасис+ рибавирин. Был получен устойчивый вирусологический ответ. В июле 2007 года — симптомная миома матки, субсерозная форма. 31.07.2007 г. Лапароскопия. Удаление субсерозного узла на ножке. Гистология - субсерозная лейомиома.
С 13.05.2010 г. в качестве профилактики перинатальной передачи ВИЧ была начата АРВП: Комбивир+калетра, в процессе которой развилась анемия на азидотимидин. Замена схемы АРВП на стаг+эпивир+калетра 29.06.2010 г. до родов — 26.08.2010 г.
В таблицах 27 и 28 представлена динамика количества СОФлимфоцитов и РНК ВИЧ больной в зависимости от проведения антиретровирусной терапии. С октября 2011 - кандидозный вульвовагинит, атонический дерматит торпидное течение, астенический синдром Учитывая клинику + снижение иммунограммы с 06.04.2012 г. начата ВААРТ -зиаген+эпивир+калетра на 14 году инфицирования (!).
Окончила институт, вышла замуж, родила ребенка, планирует вторую беременность. Клинический случай 2 (быстрое прогрессирование ВИЧ-инфекции) (Предоставлен заведующей поликлиническим инфекционным отделением к.м.н. Н.В.Сизовой) Пациентка П., 1978 года рождения, инфицировалась при половых контактах. Первый осмотр 07.11.2006 года, ВИЧ-инфекция была подтверждена 10.11.2006 г. В августе 2006 г. перенесла тяжелую острую фазу ВИЧ-инфекции - лихорадка до 40 градусов в течение 8-10 дней, боли в горле, в ротовой области. Был выставлен диагноз: ВИЧ-инфекция, ст. 4А, фаза прогрессирования без ВААРТ. Орофарингеальный кандидоз. CD4 от 08.11.2006 - 21% 295 кл/мкл Прогрессировал астенический синдром, персистирующий орофарингеальный кандидоз. С 13.02.2007 пациентке была начата ВААРТ: комбивир+калетра, В связи с развитием липоатрофией с 01.04.2009 произведена смена схемы и назначены кивекса+калетра.
В марте 2009 г. ВААРТ была остановлена, т.к. по существ)чощим рекомендациям лечение острой фазы ВИЧ-инфекции должно осуществляться в течение 1 года.
Нозологическая характеристика ССЗ у ВИЧ-инфицированных больных
При оценке неврологического статуса большинство пациентов первой и второй групп не предъявляли жалоб на трудности запоминания, сосредоточения, но у некоторых из них отмечались головные боли, головокружения, часть имела легкие координаторные нарушения.
В третьей группе отмечалась очаговая неврологическая симптоматика, преобладали двигательные расстройства, гипертензионный синдром, выраженные нарушения памяти. Все пациенты с длительным сроком инфицирования (более 120 месяцев) предъявляли жалобы на трудности запоминания текущих событий, ухудшения памяти на давние события, плохое сосредоточение при выполнении своих обязанностей на рабочем месте, которые мешали им выполнять повседневную работу и требовали активной концентрации и больших усилий для преодоления.
При исследовании уровня вирусной нагрузки в крови и СМЖ было выявлено достоверное различие во всех трех группах: отмечено нарастание показателя с усилением тяжести состояния больного (р 0,0001). В исследованных парных образцах количество РНК ВИЧ в СМЖ превалировало над количеством в плазме крови только в двух случаях у пациентов с инъекционным путем передачи ВИЧ со стадией 4В. Одновременно с этим снижался уровень CD4-лимфоцитов в плазме крови (р 0,0001) В группах не было выявлено зависимости нарушений в психоневрологической сфере от возраста, в том числе при проведении корреляционного анализа и рангового разбивания на возрастные подгруппы (две группы - 20-30 лет, 30-45 лет, или три группы - 20-29 лет, 30-39 лет, 40-45 лет). На степень выраженности нарушений тендерные различия в исследуемых группах влияния не оказывали. Также не было получено достоверного различия при исследовании уровня CD4-лимфоцитов и РНК ВИЧ в возрастных подгруппах.
Расстройства памяти являются частыми симптомами при заболевании мозга [58]. В исследовании был отмечен большой разброс показателей памяти внутри групп. Так, при психологическом обследовании у пациентов уже на субклинической стадии течения ВИЧ-инфекции без клинических признаков прогрессирования и сопутствующих оппортунистических инфекций диапазон результатов памяти не удерживается в границах «нормы», отмечались нарушения процесса запоминания и воспроизведения информации. Среднее значение по эквивалентному показателю памяти (ЭПП), определенное на основании субтестов методики Векслера, в данной группе отмечалось ниже нормативного на 1 стандартное отклонение и составляло 105 (100-110), что соответствует диапазону от легкого снижения памяти до нижней границы нормы.
По мере прогрессирования заболевания отмечалось достоверно значимое снижение ЭПП в группах 2-й и 3-й (р 0,05), средние значения по которому составили 96 (95%-ДИ: 91-101) во 2-й группе и 93 (95%-ДИ: 84-101) в 3-й группе соответственно. Доля пациентов с нормальными значениями по шкале памяти во 2-й и 3-й группах составила 23% и 24% соответственно. Таким образом, по мере прогрессирования заболевания увеличивается частота нарушений памяти у больных с ВИЧ-инфекцией. Так, у 52% пациентов 1-й группы было отмечено легкое снижение памяти, у 12% - умеренное снижение, при этом, не выявлено ни одного случая выраженного снижения памяти. В то же время, у пациентов 2-й группы в 32% случаев отмечено легкое снижение памяти, в 38% - умеренное и в 8% — выраженное снижение памяти. Наиболее выраженные изменения были выявлены в 3-й группе обследованных больных с ВИЧ-инфекцией. Отмечено продолжение нарастания изменений, которое характеризовалось выраженным снижением мнестических функций уже у 20% обследованных больных, умеренным - у 28% и легким - у 28%.
Детальный статистический анализ средних баллов по субтестам, оценивающих различные виды памяти (оперативную, кратковременную слуховую, логическую, зрительную, ассоциативную), показал достоверное постепенное снижение параметров, характеризующих логическую
Нами были проведены сопоставления полученных результатов с уровнем CD4-лимфоцитов. При использовании углубленного статистического анализа получены сведения о наличии достоверной связи между уровнем CD4 лимфоцитов в крови и выраженностью снижения мнестических процессов (р 0,05) (таблица 59).
При сохранном иммунитете чаще регистрировались нормальные показатели ЭПП, либо незначительно сниженные, в то время как при снижении количества CD4-лимфоцитов увеличивалась степень мнестических расстройств.
Достоверные различия при сопоставлении показателей ЭПП с уровнем РНК ВИЧ в крови характеризовались прямой зависимостью степени нарушения мнестических процессов от уровня вирусемии ВИЧ в крови (таблица 60).
Таким образом, выявленные в процессе исследования прямые корреляционные связи нарушений мнестических функций с основными характеристиками ВИЧ-инфекции - уровнем СВ4-лимфоцитов и РНК ВИЧ в крови, позволяют свидетельствовать о наличии независимого прямого повреждающего действия ВИЧ и участии его в формировании основных патогенетических процессов, лежащих в основе нарушений функций ЦНС.
В исследовании внимания сравнивались такие показатели, как эффективность работы (ЭР), степень врабатываемости (ВР), а также изучалась степень истощаемости внимания — психическая устойчивость (ПУ) на основании анализа наклона «кривой истощаемости» (по гипо- и гиперстеническому типу). При сравнении результатов было установлено, что у пациентов 3-й группы в сравнении с больными 1-й и 2-й групп нарушения внимания встречаются достоверно чаще (р 0,05).
![Особенности течения и исходов беременности у ВИЧ-инфицированных женщин на фоне ассоциированной герпетической инфекции [Электронный ресурс]](/i/i/4288/181179.png "Особенности течения и исходов беременности у ВИЧ-инфицированных женщин на фоне ассоциированной герпетической инфекции [Электронный ресурс] Балдин Александр Владимирович")
