Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 10
1.1 . Общие сведения о ВИЧ-инфекции и организация стоматологической помощи больным с ВИЧ-инфекцией 10
1.2. Клинические проявления заболеваний слизистой оболочки рта у больных, ВИЧ- инфекцией 14
1.3. Комплексная терапия ВИЧ-инфекции и определение устойчивости к антиретровирусным препаратам 25
Глава 2. Материалы и методы исследования 36
2.1. Клинические методы исследования стоматологического статуса 38
2.2. Лабораторные методы исследования больных ВИЧ-инфекцией 42
2.3.Генотипическая резистентность ВИЧ к антиретровирусным препаратам 45
2.4. Статистическая обработка данных исследования 47
Глава 3. Результаты собственных исследований 49
3.1. Характеристика обследуемых больных 49
3.2. Оценка стоматологического статуса обследуемых больных
3.3. Клиническая картина слизистой оболочки рта у больных контрольной группы при различных стадиях ВИЧ-инфекции.
3.4. Результаты лабораторных методов исследования у больных контрольной группы
3.5. Динамика состояния слизистой оболочки рта больных ВИЧ- 72
инфекцией, принимающих антиретровирусную терапию 78
Заключение 101
Выводы 116
Практические рекомендации 118
Указатель литературы 119
Приложения 136
- Общие сведения о ВИЧ-инфекции и организация стоматологической помощи больным с ВИЧ-инфекцией
- Клинические проявления заболеваний слизистой оболочки рта у больных, ВИЧ- инфекцией
- Клинические методы исследования стоматологического статуса
- Клиническая картина слизистой оболочки рта у больных контрольной группы при различных стадиях ВИЧ-инфекции.
Введение к работе
Актуальность проблемы
ВИЧ-инфекция относится к числу распространенных заболеваний с неуклонным ростом числа новых случаев (Онищенко Г.Г., 2001; 2007; Покровский В.И., 2002; 2007). К числу государств, где в последние десятилетия определяется наиболее быстрый темп развития эпидемии ВИЧ-инфекции относят страны Восточной Европы, в том числе Российскую Федерацию, где в настоящее время зарегистрировано более 400 тыс. ВИЧ-инфицированных (Ладная Н.Н., 2007). В Санкт-Петербурге, где . общее количество ВИЧ-инфицированных, зарегистрированных за все годы наблюдения, превысило 31 тысячу, из которых более 80 % - молодые люди в возрасте 15-30 лет (Жолобов В.И., Волкова Г.В., 2005; Лобзин Ю .В. с соавт., 2006).
Известно, что при ВИЧ-инфекции поражаются различные органы и системы, а также ткани полости рта. Заболевания слизистой оболочки рта на фоне ВИЧ-инфекции имеют яркие манифестные проявления, иногда с атипичным характером течения (Максимовская Л.Н. с соавт., 2005; Шатохин А.И., 2006; Reichart P. et al., 2002; Reznik D., 2006). Поражения на слизистой оболочке рта являются ранними проявлениями ВИЧ-инфекции и могут быть первыми доступными симптомами ВИЧ-инфекции, прежде всего для врачей-стоматологов.
Исследователи приводят сведения о заболеваниях слизистой оболочки рта больных на различных стадиях ВИЧ-инфекции, но без учета воздействия антиретровирусных препаратов. Однако, необходимо учитывать, что на современном этапе для лечения больных ВИЧ-инфекцией используется высокоактивная антиретровирусная терапия (Рахманова А.Г. с соавт., 2004; Степанова Е.В., 2006). Недостаточная эффективность антиретровирусного лечения может быть связана с различными факторами, в том числе, с мутациями, в геноме вируса и развитием устойчивости ВИЧ к антиретровирусным препаратам. Это определяет необходимость выполнения исследования генотипической резистентности, позволяющего выявить устойчивость ВИЧ к назначенному лечению. Показателями эффективности антиретровирусной терапии являются клинические изменения, а также лабораторные исследования крови: уровень вирусной нагрузки ВИЧ и количество Т(СД4)-лимфоцитов.
В литературе мы не встретили научных работ, сопоставляющих характер изменений слизистой оболочки рта на фоне получения различных схем антиретровирусных препаратов, назначенных с учетом лабораторного метода генотипической резистентности ВИЧ. Все вышеизложенное, определило цель и задачи нашего исследования.
Цель исследования.
Целью настоящего исследования является анализ характера динамики заболеваний слизистой оболочки рта у больных ВИЧ-инфекцией, получающих антиретровирусную терапию с учетом устойчивости ВИЧ к антиретровирусным препаратам.
Задачи исследования:
1. Изучить динамику патологических изменений слизистой оболочки рта на различных стадиях ВИЧ-инфекции у больных контрольной группы-не принимающих антиретровирусного лечения и в основной группе-получающих антиретровирусную терапию.
2. Провести сравнительное микробиологическое исследование грибов рода Candida с патологических участков слизистой оболочки рта в группах обследуемых больных ВИЧ-инфекцией.
3. Изучить иммунологические и серологические показатели сыворотки крови основной группы больных с заболеваниями слизистой оболочки рта.
4. Выполнить исследования по определению генотипической резистентности ВИЧ к антиретровирусным препаратам у обследованных больных с заболеваниями слизистой оболочки рта.
5. Провести сравнительный анализ состояния слизистой оболочки рта у больных, принимающих стандартную схему антиретровирусной терапии и у больных с изменением схемы лечения с учетом устойчивости ВИЧ к используемым препаратам.
Научная новизна исследования:
1. Установлено, что динамика состояния слизистой оболочки рта является маркером эффективности антиретровирусной терапии.
2. Определены клинико-лабораторные параллели между изменениями слизистой оболочки рта и устойчивостью ВИЧ к антиретровирусным препаратам.
3. Установлено, что рецидивы заболеваний слизистой оболочки рта являются клиническим показанием для определения устойчивости ВИЧ к антиретровирусным препаратам.
4. Выявлены различные виды грибов рода Candida у больных на стадиях ВИЧ-инфекции с приемом и без приема антиретровирусных препаратов.
Практическая значимость работы
В работе представлены материалы наблюдений особенностей заболеваний слизистой оболочки рта у больных ВИЧ-инфекцией, получающих различные схемы антиретровирусных препаратов. На основании этих данных, установлено, что состояние слизистой оболочки рта является индикатором эффективности антиретровирусной терапии и определяет необходимость выполнения теста на резистентность ВИЧ к используемым препаратам.
Показана практическая значимость микробиологических исследований с патологических участков полости рта, в том числе, идентификации грибов рода Candida у больных ВИЧ-инфекцией. Анализ результатов исследования позволяет более дифференцировано подходить к противогрибковому лечению патологии слизистой оболочки рта.
Проведенные клинико-лабораторные исследования указывают на необходимость участия стоматолога в диспансеризации больных ВИЧ-инфекцией, получающих антиретровирусную терапию с целью эффективности их лечения.
Положения, выносимые на защиту:
1. Динамика клинической картины слизистой оболочки рта при ВИЧ-инфекции свидетельствует об эффективности проводимой антиретровирусной терапии у больных ВИЧ-инфекцией. Появление рецидивов заболеваний слизистой оболочки рта свидетельствует о появлении мутаций в геноме вируса и снижении чувствительности к применяемой терапии.
2. Состояние слизистой оболочки рта в динамике при кандидозе и результаты микробиологического исследования у больных с естественным течением заболевания (без АРВТ) указывают на наличие у них роста агрессивных грибов рода Candida (C.glabrata, C.dublienesis, C.kefyr и др.), исчезающих на фоне проведения антиретровирусной терапии.
3. Осмотр врачом-стоматологом больных ВИЧ-инфекцией позволяет более профессионально оценить клиническую картину слизистой оболочки рта и на этом основании судить о выраженности иммунодефицита, а также эффективности антиретровирусной терапии, что обосновывает необходимость участия врача-стоматолога в диспансеризации больных данной группы.
Внедрение результатов исследования
Результаты научно-практических разработок внедрены в лечебную деятельность Санкт-Петербургского Центра по профилактике и борьбе со СПИД и инфекционными заболеваниями и клинической инфекционной больницы им. СП. Боткина. Результаты исследования внедрены в учебный процесс и используются в преподавании на кафедре терапевтической стоматологии №1 ГОУ ДПО СПБ МАЛО и кафедре инфекционных болезней с курсом лабораторной диагностики СПИД ГОУ ДПО СПБ МАЛО.
Апробация работы
Материалы по теме исследования доложены: на первом микологическом конгрессе (Москва, май 2003); конференции по вопросам ВИЧ/СПИД в Восточной Европе и Центральной Азии (Москва, май 2006); научно-практической конференции молодых ученых "Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины" (Санкт-Петербург, 2006;2007); 4-й международной конференции по патогенезу, лечению и профилактике ВИЧ (Сидней, июль 2007); Всероссийской научной конференции "Современные эпидемиологические и профилактические аспекты инфекционных и массовых неинфекционных заболеваний" (Санкт-Петербург, апрель 2008).
Апробация диссертации проведена на кафедре терапевтической стоматологии №1 ГОУ ДПО СПб МАПО и в Санкт-Петербургском Центре по профилактике и борьбе со СПИД и инфекционными заболеваниями и клинической инфекционной больнице им. СП. Боткина.
По материалам исследований опубликовано 17 печатных работ, в том числе 3 в журнале, рекомендованном ВАК.
Личный вклад автора
Автором были выполнены клинические, лабораторные (генотипическое тестирование ВИЧ к антиретровирусным препаратам и микробиологические) методы исследования у больных с заболеваниями слизистой оболочки рта в соответствии с планом работы. Автор обследовал пациентов всех групп в динамике для выявления поражений тканей полости рта и исследовал характер стоматологической заболеваемости слизистой оболочки рта при ВИЧ-инфекции на фоне приема различных схем антиретровирусных препаратов.
Объем и структура диссертации
Диссертация состоит из вводной части, обзора литературы, трех глав по материалам исследования, заключения, выводов, библиографического указателя работ (157 источников, в том числе — 74 работы зарубежных авторов). Диссертация изложена на 130 страницах компьютерного набора, иллюстрирована 27 таблицами, 34 рисунками.
профилактике и борьбе со СПИД и инфекционными заболеваниями и клинической инфекционной больнице им. СП. Боткина. По материалам исследований опубликовано 17 печатных работ, в том числе 3 в журнале, рекомендованном ВАК.
Личный вклад автора
Автором были выполнены клинические, лабораторные (генотипическое тестирование ВИЧ к антиретровирусным препаратам и микробиологические) методы исследования у больных с заболеваниями слизистой оболочки рта в соответствии с планом работы. Автор обследовал пациентов всех групп в динамике для выявления поражений тканей полости рта и исследовал характер стоматологической заболеваемости слизистой оболочки рта при ВИЧ-инфекции на фоне приема различных схем антиретровирусных препаратов.
Объем и структура диссертации
Диссертация состоит из вводной части, обзора литературы, трех глав по материалам исследования, заключения, выводов, библиографического указателя работ (157 источников, в том числе — 74 работы зарубежных авторов). Диссертация изложена на 130 страницах компьютерного набора, иллюстрирована 27 таблицами, 34 рисунками.
Общие сведения о ВИЧ-инфекции и организация стоматологической помощи больным с ВИЧ-инфекцией
Хроническое инфекционное заболевание, вызванное вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ), было названо ВИЧ-инфекция, которое последовательно протекает из одной стадии иммунодефицита в другую, наиболее тяжелая стадия - СПИД (синдром приобретенного иммунодефицита). ВИЧ-инфекция характеризуется поражением иммунной и нервной систем и проявляется развитием тяжелых инфекционных поражений и злокачественных новообразований. Разнообразные клинические симптомы ВИЧ-инфекции объясняются особым родством к определенным клеткам иммунной системы: Т(СД4)-лимфоцитам (Т-хелперам), моноцитам, макрофагам, клеткам Лангерганса, а также эндотелиальным и нервным клеткам. Поэтому в обследовании этой группы больных важным является иммунологическое исследование количества Т (СД4)-лимфоцитов (Bartlett J., Gallant J., 2006; Степанова E.B., 2006). Снижение уровня Т-хелперов свидетельствует о стадии заболевания и тяжести поражения иммунной системы (норма 0,800-1,00 109/л клеток плазмы крови). Клинически ВИЧ-инфекция проявляется как паралич клеточного иммунитета, что резко угнетает способность больного бороться с условно-патогенными инфекциями (Юрин О.Г., 1999; Покровский В.В., 2001; Рахманова А.Г. с соавт., 2004).
Вторым не менее важным и необходимым лабораторным исследованием является количественное определение РНК ВИЧ в одном мл плазмы крови -вирусная нагрузка. Показатель вирусной нагрузки считают главным маркером прогрессирования болезни и контроля эффективности антиретровирусного лечения (Покровский В.В. 2000; 2002; 2004; Рахманова А.Г. с соавт., 2000; 2004; Степанова Е.В., 2006; Бартлетт Д., Галлант Д., 2003).
Существуют три пути передачи ВИЧ-инфекции: парентеральный, половой и вертикальный (от матери к ребенку). Заражения ВИЧ при парентеральном введении наркотиков не утратило актуальности в связи с продолжающимся повышением наркомании в развитых капиталистических странах, странах с переходной экономикой и развивающихся странах, где находит свое место и Россия (ВОЗ, 2005). Однако, в последние годы, отмечается рост полового пути передачи инфекции, что создает угрозу генерализации эпидемии. Этими особенностями объясняется исключительная социальная значимость ВИЧ-инфекции, несущая значительную угрозу, как для здоровья населения, так и для экономики страны.
В связи с тем, что первыми клиническими признаками заболевания являются поражения полости рта, стоматологи в США уже к 80-м годам стали принимать активное участие в диагностике ВИЧ-инфекции, описывая различные поражения слизистой оболочки рта и тканей пародонта , которые наблюдали у больных. На основании анализа эпидемиологических анкет, изучения состояния полости рта у больных, инфицированных ВИЧ (ВОЗ, 1986), были разработаны правила для работы стоматологов: врач-стоматолог должен знать поражения ВИЧ-инфекции в полости рта и .патогенез заболевания, стоматолог может участвовать в постановке диагноза "ВИЧ инфекция" и оказывать ВИЧ-инфицированному адекватную стоматологическую помощь.
В 1995 году (ВОЗ) было опубликовано "Руководство по исследованиям проявлений ВИЧ-инфекции, локализованных в полости рта" в котором представлена международная классификация поражений полости рта при ВИЧ-инфекции.
Первые исследования по ВИЧ-инфекции в некоторых клиниках ряда зарубежных стран, где ВИЧ эпидемия имела существенные масштабы в 1983-1990 гг. США и страны Западной Европы стали заниматься вопросами организации медицинской помощи, в том числе стоматологической.
В центрах СПИД, например в центре Элизабет Тейлор в Вашингтоне, существуют поликлинические отделения и стоматологические кабинеты для обследования пациентов. В поликлинических отделениях, ВИЧ-инфицированные проходят обследование специалистов по расписанию, которое специально для них составлено консультантом. Он заботится о том, чтобы пациент прошел обследование всех специалистов, включая стоматолога (Bartlett J., Gallant J., 2006; Reznik D., Bednarsh H., 2006).
В Московском и Санкт-Петербургском центрах профилактики и борьбы со СПИД также имеются подобные кабинеты. Однако, их роль ещё не носит качественный характер, обследуются не все нуждающиеся пациенты, в частности, не обследуются беременные с ВИЧ-инфекцией. В настоящее время в законодательные акты не внесена запись врача стоматолога, как обязательная, перед назначением антиретровирусной терапии. Существует утвержденная карта обследования ВИЧ-инфицированного пациента, в которой перед назначением антиреторвирусной терапии отметки об осмотре пациента стоматологом не значится, в том числе и у ВИЧ-инфицированных беременных женщин. В приказе "О совершенствовании помощи ВИЧ-инфицированных" МЗ и РФ №375 от 2005 года перечислены наименования исследований и их кратность, но нет указаний на обследование стоматологом. Это не предусмотрено также в графиках обследования беременных и детей, рожденных от ВИЧ инфицированных матерей (методические рекомендации МЗ СР 2004; 2006).
Клинические проявления заболеваний слизистой оболочки рта у больных, ВИЧ- инфекцией
Ввиду стремительного роста числа ВИЧ-инфицированных, особенно среди лиц трудоспособного возраста, одной из первостепенных задач становится раннее выявление и своевременная диспансеризация больных с данным заболеванием. Облегчить решение этой задачи может знание о клинических проявлениях ВИЧ-инфекции и особое внимание врача.
В настоящее время клиническая картина ВИЧ-инфекции достаточно хорошо изучена (Покровский В.И., 1991; Покровский В.В. с соавт. 1996; 2000). Доказано, что на фоне иммунодефицита при ВИЧ-инфекции резко снижается активность системы местного иммунитета полости рта (Ющук Н.Д. с соавт., 2002; Бобкова М.Р., 2006). При ВИЧ-инфекции наблюдается уменьшение количества основного маркера иммунной системы - Т-хелперов или Т(СД4)- лимфоцитов. По международной классификации ВИЧ-инфекции, предложенной центром по контролю за заболеваниями (США, 1993), выделяют три иммунологические категории на основании уровня Т(СД4)-клеток, соответственно которым проявляются наиболее распространенные заболевания слизистой оболочки рта при ВИЧ-инфекции. Это также нашло отражение в отечественной классификации ВИЧ-инфекции (Покровский В.И., 2001), где в стадии 4А, 4Б, 4В автор выделяет поражения слизистой оболочки полости рта различной этиологии. В иммунологической категории (при стадии 4Б) наблюдается кандидоз полости рта, волосистая лейкоплакия. В 4В - саркома Капоши, генерализованные поражения вызываемые вирусом простого герпеса и цитомегаловирусом. Подобные работы есть и у стоматологов (Reznik D., 2006; Ramirez-Amador V., 2006), где частота и степень выраженности поражений слизистой оболочки рта при ВИЧ-инфекции находятся в зависимости от уровня Т (СД4)-лимфоцитов в крови.
В стоматологической литературе (Рабинович И.М., Банченко Г.В;, 1999; Харченко О.И., Покровский В.В., 1992; Кулик И.В., Миргородская Л.В., 2001; ЮщукН.Д, Мартынов Ю.В., 2002; Arendorf Т. et al., 1999; Greenspan J., 2001; BirnbaumW., 2002; Reznik D., 2006) описаны наиболее распространенные изменения слизистой оболочки рта при ВИЧ-инфекции (кандидоз, герпетический стоматит, волосистая лейкоплакия, саркома Капоши), а также поражения твердых тканей зубов. Ряд авторов (Mascarenhas A., Smith S., 1999; Patton L et al., 2000) выделяют заболевания, которые наиболее характерны для больных с ВИЧ-инфекцией. Отмечают, что клинические проявления ВИЧ-инфекции в полости рта разнообразны, могут быть различной этиологии: грибковой, вирусной, бактериальной и , нередко прогнозируют развитие тяжелых вторичных заболеваний, оппортунистических инфекций и опухолей. В работах Н.Д. Ющука, Ю.В. Мартынова (2002), Л.Н Максимовской, А.И. Шатохина (2004), Л.Н. Максимовской с соавт. (2005), посвященным исследованиям кариеса, в том числе, и у ВИЧ-инфицированных, считается доказанным, что на фоне иммунодефицита резко снижается активность системы местного иммунитета в ротовой полости, что приводит к развитию кариеса зубов.
Диагностика широко распространенных ВИЧ-ассоциированных, вторичных поражений слизистой оболочки рта основана на критериях, опубликованных контрольным центром всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ).
В связи с актуальностью проблемы, в условиях растущей пандемии для систематизации заболеваний полости рта при ВИЧ-инфекции была принята международная классификация ВОЗ (1991):
1-ая группа - поражения полости рта, часто связанные с ВИЧ-инфекцией: кандидоз, волосистая лейкоплакия, ВИЧ-гингивит, ВИЧ-периодонтит, саркома Капоши, лимфома не-Ходжкина.
2-ая группа - поражения, реже связанные с ВИЧ-инфекцией: атипичные изъязвления; заболевания слюнных желез; тромбоцитопеническая пурпура; вирусные поражения, кроме вызываемых вирусом Эпштейн-Барр: цитомегаловирусная инфекция; вирус простого герпеса; папилломавирус.
3-я группа - поражения, которые могут быть связаны с ВИЧ-инфекцией: бактериальные инфекции (исключая гингивит/периодонтит), вызываемые актиномицетами (Actinomyces israelii), кишечной палочкой (Escherichia coli), клебсиеллами (Klebsiella pneumoniae), микобактериями (Mycobacterium avium intracellulara, Mycobacterium tuberculosis); грибковые инфекции (кроме кандидоза), вызываемые криптококками (Cryptococcus neoformans), гистоплазмами (Histoplasma capsulatum), геотрихиями (Geotrichum candidum); реакции на лекарственные препараты (многоформная экссудативная эритема, лихеноидная реакция); обострение атипичного периодонтита; неврологические нарушения (паралич лицевого нерва, невралгия тройничного нерва), остеомиелит, синусит, меланотическая гиперпигментация, плоскоклеточная карцинома.
Клинические методы исследования стоматологического статуса
Осмотр полости рта проводили в стоматологическом кабинете поликлиники и стационара Центра СПИД с помощью обычного набора стоматологического инструментария.
При клиническом обследовании для профилактики ВИЧ-инфицирования мы руководствовались рекомендациями Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека и рекомендации Московского государственного медико-стоматологического института (2006).
При работе соблюдали санитарно-противоэпидемический режим, изложенный в приказе № 170 от 16.08.1994 г. «О мерах по совершенствованию профилактики и лечения ВИЧ-инфекции в Российской Федерации», и в ОСТ 42-21-2-85 «Стерилизация и дезинфекция изделий медицинского назначения, методы, средства, режимы». В работе с пациентами использовали индивидуальные средства защиты: халат, шапочка, перчатки, маска и защитные очки.
Для оценки стоматологического статуса разработана карта, в которой регистрировали показатели обследуемых больных, она представлена в приложении 1.
Оценку гигиены полости рта проводили с помощью индекса гигиены по Грину-Вермиллиону (1980). Для его определения раствором Шиллера-Писарева покрывали щечную поверхность 16 и 26 зубов, губную поверхность 11 и 31 зубов, язычную поверхность 36 и 46 зубов. Использовали следующую систему оценок: 0 - отсутствие зубного налета; 1 балл - зубной налет покрывает не более 1/3 поверхности зуба; 2 балла - зубной налет покрывает более 1/3, но не 2/3 поверхности зуба; 3 балла - зубной налет покрывает более 2/3 поверхности зуба; Расчет индекса проводили по формуле: Кср = К16, где
Кср - количественный гигиенический индекс; К-сумма значений индекса у всех зубов; 6- количество окрашенных зубов;
Результаты значения индекса Кср интерпретировали следующим образом: О- 0,6 — хорошо; 0,7 -1,6 - удовлетворительно; 1,7 - 2,5 - не удовлетворительно; 2,6 и более - плохо.
Оценку состояния твердых тканей зубов проводили на основании показателя КПУ (ВОЗ, 1985). Индекс КПУ зубов состоял из суммы кариозных (К), пломбированных (П), удаленных (У) зубов у каждого обследованного, а затем выводили среднюю величину индексов КПУ всех обследованных.
Оценка состояния тканей пародонта состояла из определения степени воспаления в тканях пародонта: использовали РМА - папиллярно-маргинально-альвеолярный индекс, в модификации C.Parma (1960). На основании кодировки в баллах выраженность воспаления в области десны на верхней и нижней челюсти определяли по наличию и распространенности гиперемии: 1 балл- окраска десневого сосочка (Р); 2 балла- окраска маргинальной десны (М); 3 балла- окраска альвеолярной десны (А).
Индекс РМА рассчитывали с помощью следующей формулой:
РМА= Сумма оценок х 100% 3 х число зубов у обследованного 3-коэффициент усреднения Индекс РМА определяли от 0 до 100%. Состояние слизистой оболочки губ, языка, щек, десен, твердого и мягкого неба, дна полости рта, а также глотки и миндалин, больших слюнных желез оценивали на основании визуального осмотра по следующим критериям: по наличию первичных и вторичных патоморфологических элементов, их количества и размеров, по цвету, степени отечности и увлажненности.
Обследование полости рта проводили по четко разработанной и постоянно применяющейся методике. Осмотр всей слизистой оболочки рта на наличие патологических изменений проводили следующим образом: слизистую оболочку рта больных осматривали при широко открытом рте, пользуя шпатель; состояние тканей губ больных изучали с закрытым и повторно - с открытым ртом; язык больных осматривали по всей длине с дорзальной, боковых и нижней поверхностей. Отмечали также любые отклонения в характере нитевидных, грибовидных, листовидных и желобоватых сосочков языка. Внимательно осматривали дно полости рта также на наличие каких-либо отклонений от нормы. С помощью стоматологического зеркала язык перемещали в разные стороны, чтобы можно было детально оценить слизистую оболочку лингвальной борозды и нижнечелюстной ямки, а также состояние выводных протоков подъязычной и подчелюстной слюнных желез. Твердое и мягкое небо у больных осматривали с откинутой назад головой и широко открытым ртом, при этом осматривали также миндалины и заднюю стенку глотки.
Клиническая картина слизистой оболочки рта у больных контрольной группы при различных стадиях ВИЧ-инфекции.
Состояние тканей пародонтаоценивали по индексу РМА получили следующие результаты у больных с естественным течением ВИЧ-инфекции: среднее значение индекса РМА составило 75,3±1,5%, в группе получающих антиретровирусную терапию - 64,3±1,2%. Полученные данные значений индекса РМА свидетельствует о том, что имеется генерализованное воспаление тканей пародонта у больных.
Было выявлено, что пациенты с естественным течением заболевания недостаточно внимания и времени уделяли гигиене полости рта, не соблюдали рекомендации врачей и нерегулярно посещали стоматолога: 50,0 % чистили зубы один раз, 4,0% - два раза в день, остальные 46,0% не соблюдали гигиену полости рта. Средняя величина индекса гигиены составила 1,81±0,02 баллов. Это свидетельствует о неудовлетворительном уходе за полостью рта. Между тем, у больных ВИЧ-инфекцией, принимающих антиретровирусную терапию, индекс гигиены равнялся 1,64±0,01 баллов, что свидетельствует об удовлетворительном уходе за полостью рта. Эти пациенты старались уделять внимание гигиене полости рта, хотя не всегда соблюдали рекомендации врачей и нерегулярно посещали стоматолога: 63,0 % чистили зубы один раз, 37,0%) - два раза в день.
Анализ выделенных основных показателей состояния слизистой оболочки рта (диффузная гиперемия, отек) больных ВИЧ-инфекцией с естественным течением, позволяет сделать вывод, что тяжесть и выраженность в динамике наблюдений нарастала от стадии к стадии. Различие этих показателей было статистически достоверным (р 0,01).
Среди патоморфологических элементов у больных с естественным течением ВИЧ-инфекции чаще определяли: пятна красного цвета (4,0%) на слизистой оболочке мягкого неба, языка и коже лица, розовые папулы (4,0%) в области щек и губ, связанные с воспалительной инфильтрацией; пузырьков, корки, чешуйки (10,0%) на красной кайме и коже губ и носа; эрозии в 30,0% случаев локализовались на разных участках слизистой оболочки рта. Кроме патоморфологических элементов у больных с естественным течением заболевания на фоне сухости или отека слизистой оболочки рта часто определяли налет, характерный для различных форм кандидоза; псевдомембранозной форму отмечали у 66,0% больных, в 17,0% -гиперпластическую форму кандидоза, а атрофическую форму в 10,0% случаев. При кандидозе слизистой оболочки рта также наблюдали ангулярный кандидозный хейлит в 12,0% случаев, который сочетался с псевдомембранозной формой кандидоза, при этом налет со слизистой оболочки рта мог распространяться на красную кайму и кожу губ.
Таким образом, кандидоз слизистой оболочки рта был у всех больных (100,0% случаев) с естественным течением заболевания в течение всего исследования (в среднем 2 года). Кандидозные поражения на слизистой оболочке локализовались: в области щек (21,0%), на твердом и мягком небе (2,7%), на языке (70,3%), в углах рта (12,0%). Вышеперечисленные патологические изменения слизистой оболочки рта были нами разделены на три группы по распространенности поражений: в области одного участка полости рта (22,0%), в области 2-3 областей (52,0%) и распространенные -при вовлечении в процесс более 3-х участках на СОР (26,0%).
Следует особо выделить, что деление на формы кандидоза слизистой оболочки рта у больных с ВИЧ-инфекцией условное, поскольку при динамическом наблюдении выявлялись различные формы и сочетание различных форм, например, псевдомембранозная форма в сочетании с атрофической формой.
По мере прогрессирования ВИЧ-инфекции на фоне кандидоза слизистой оболочки рта у больных с естественным течением последовательно или одновременно наблюдали герпес вирусные инфекции, такие как волосистая лейкоплакия (26,0%), саркома Капоши (4,0%), поражения вызванные вирусом простого герпеса (38,0%), который в 10,0% случаев имел атипичный характер.
Мы провели анализ состояния слизистой оболочки рта с учетом Российской классификации ВИЧ-инфекции (2001-2002) и также изменения количества Т(СД4)-лимфоцитов (Рекомендации Федерального Центра по профилактике и борьбе со СПИДом, 2006).
Выраженность кандидоза при ВИЧ-инфекции находилась в прямой зависимости от уровня Т(СД4)-лимфоцитов. При сопоставлении клинической картины и уровня Т(СД4)-клеток определялась зависимость степени выраженности поражений слизистой оболочки рта: в большинстве случаев (54,0%) у больных с показателями Т-хелперов от 0,299 до 0,200 х109/л кандидозные поражения были умеренно-выраженные. Это были чаще псевдомембранозная и атрофические, гиперпластическая формы заболевания. Очаговые изменения определяли при Т(СД4)-клетках от 0,400 до 0,300 10% в 22,0% (чаще псевдомембранозная форма). Распространенные проявления кандидоза на слизистой оболочке рта с сочетанием различных форм поражений слизистой оболочки рта были при Т(СД4)-клетках менее 0,200 109/л в 26,0% случаях (р 0,05).
У больных с естественным течением ВИЧ-инфекции в стадии 4А, т.е. при снижении Т(СД4)-лимфоцитов от 0,400-0,300 109/л, у всех наблюдаемых больных на слизистой оболочке рта выявляли картину манифестной моноинфекции грибов Candida; в стадиях 4В (при снижении Т(СД4)-лимфоцитов менее 0,300 109/л) в сочетании с характерным признаками инфекции обусловленных вирусами герпеса I, IV,VIII типов. Заболевания слизистой оболочки рта наблюдались в виде микст-инфекции: кандидоз и волосистая лейкоплакия, кандидоз и саркома Капоши проявлялись только при значении Т(СД4)-лимфоцитов ниже 0,200 109/л.
Похожие диссертации на Особенности заболеваний слизистой оболочки рта у болных ВИЧ-инфекцией на фоне антиретровирусной терапии
