Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы. Скрининговые методы диагностики предраковых заболеваний слизистой оболочки рта .11
ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования 37
2.1 Характеристика групп исследования 37
2.2 Методы исследования 40
2.2.1 Клинические методы исследования 40
2.2.2 Визуальные методы исследования 41
2.2.3 Метод аутофлуоресцентной диагностики 43
2.2.4 Цитологический метод 47
2.2.5 Статистические методы обработки результатов исследования .48
ГЛАВА 3. Собственные исследования. Результаты изучения распространенности и клинической диагностики предраковых заболеваний слизистой оболочки рта 50
3.1 Тенденции распространенности предраковых заболеваний слизистой оболочки рта. 50
3.2 Клиническая характеристика пациентов и факторы риска развития предрака СОР. Факторы риска 53
ГЛАВА 4.. Результаты скрининговой диагностики предраковых заболеваний слизистой оболочки рта 68
4.1 Эффективность визуальных методов исследования 68
4.1.1 Эффективность визуальных методов исследования у пациентов с эрозивно-язвенной формой плоского лишая 68
4.1.2 Эффективность визуальных методов исследования у пациентов с веррукозной лейкоплакией 74
4.1.3 Эффективность визуальных методов исследования у пациентов с травматической язвой 78
4.1.4 Эффективность визуальных методов исследования у пациентов с эпителиальной карциномой 80
4.2 Обсуждение результатов исследования и заключение. 86
Выводы 103
Практические рекомендации 104
Список литературы
- Визуальные методы исследования
- Статистические методы обработки результатов исследования
- Клиническая характеристика пациентов и факторы риска развития предрака СОР. Факторы риска
- Эффективность визуальных методов исследования у пациентов с эрозивно-язвенной формой плоского лишая
Введение к работе
Актуальность проблемы
Борьба со злокачественными новообразованиями в настоящее время является не только одной из наиболее важных медицинских, но и социальных проблем, поскольку среди причин смертности населения промышленно развитых стран злокачественные новообразования занимают одно из первых мест (B.W. Neville, T.A. Day, 2002; S.A. Duffy et al., 2006). Особенно актуальна эта проблема для России, где «грубый» показатель заболеваемости злокачественными новообразованиями на 100 000 населения за последние 10 лет возрос на 18,0%, а показатель распространенности злокачественных новообразований в массиве населения – на 37,2% (Каприн А.Д. с соавт., 2013).
Особую проблему представляет собой рак слизистой оболочки рта (СОР), поскольку до настоящего времени недопустимо высокими остаются показатели запущенности при его диагностике. По некоторым данным 61,7% опухолей полости рта выявляются в поздних стадиях (III-IV) (Харченко В.П., 2005). Столь поздняя диагностика, как правило, предполагает лечение в виде весьма травматичных оперативных вмешательств, результаты которых, тем не менее, остаются неудовлетворительными – заболеваемость и смертность от злокачественных новообразований СОР характеризуются устойчивой тенденцией к росту (Ю.И. Воробьев, 2000; А.Б. Давыдов, 2004). Поэтому особую актуальность приобретает ранняя диагностика с использованием скрининговых методов для активного выявления предраковых заболеваний СОР и ранних стадий бессимптомного рака (S. Shingaki, 2003). По данным некоторых авторов это позволит уменьшить смертность от сквамозно-клеточных карцином на 80% (J.F. Ensley, 2003). Кроме того, выявление и определение потенциально озлокачествляющейся патологии СОР позволяет избежать интервенционных методов исследования и уменьшить риск развития рака.
Между тем, на практике, по-прежнему низким остается удельный вес больных со злокачественными новообразованиями полости рта и глотки,
выявленных активно – в 2012 г. он составил лишь 8,9% от числа больных с
впервые в жизни установленным диагнозом злокачественного
новообразования. Сложившаяся ситуация в немалой степени обусловлена
недостаточным использованием современных методов раннего выявления
рака СОР, низкой эффективностью профилактических осмотров,
диспансерного наблюдения за больными с предраковой патологией,
недостаточной онкологической настороженностью врачей и средних
медицинских работников (Нырков Б.С., 2008). В этой связи становится
очевидной актуальность внедрения в широкую стоматологическую практику
современных эффективных скрининговых методов диагностики
новообразований полости рта. Это поможет улучшить их выявление на ранних стадиях (предрака), что, в свою очередь, будет служить основанием для эффективного лечения таких пациентов.
Цель исследования
Разработать алгоритм использования скрининговых методов
диагностики предраковых заболеваний слизистой оболочки рта на основании результатов их сравнительной оценки.
Задачи исследования
-
Изучить распространенность и структуру предраковых заболеваний СОР.
-
Провести сравнительный анализ эффективности диагностики предраковых заболеваний различных скрининговых методов исследования.
-
Изучить различия в спектрах лазер-индуцированной аутофлуоресценции нормальной СОР и очагов предрака, на основании полученных результатов оценить возможности аутофлуоресцентной диагностики предраковых заболеваний СОР.
-
На основании полученных данных разработать алгоритм применения методов исследования для скрининговой диагностики предраковых заболеваний СОР.
Научная новизна исследования
-
На основании статистически значимой выборки впервые изучена распространенность некоторых предраковых заболеваний СОР среди населения г. Москва.
-
Получены новые данные о распространенности отдельных видов предракового поражения СОР.
-
Изучена возможность аутофлуоресцентной диагностики предраковых заболеваний СОР.
-
Впервые был проведен сравнительный анализ эффективности различных скрининговых методов исследования для выявления предраковых и злокачественных изменений СОР.
-
Разработан новый алгоритм применения методов скрининговой диагностики предраковых заболеваний СОР, позволяющий выявить изменения слизистой оболочки на ранних стадиях и провести дифференциальную диагностику со злокачественными новообразованиями.
Практическая значимость
Показана целесообразность внедрения в широкую стоматологическую практику методов скрининговой диагностики заболеваний СОР в связи с высокой заболеваемостью как предраковыми заболеваниями, так и раком данной локализации.
Выявлены наиболее эффективные методы скрининговой диагностики
предрака СОР, к числу которых относятся методы аутофлуоресцентной
диагностики и расширенной стоматоскопии. Продемонстрировано
преимущество метода расширенной стоматоскопии с системой Ora test для внедрения в практику стоматологов в связи с его эффективностью и доступностью.
Предлагаемый алгоритм применения методов скрининговой
диагностики предраковых заболеваний СОР позволит выявлять их на ранних стадиях, что позволит существенно улучшить результаты их лечения, а,
следовательно – прогноз для пациентов. Это, в свою очередь, будет способствовать снижению частоты малигнизации патологических изменений СОР.
Положения, выносимые на защиту
-
Предраковые заболевания слизистой оболочки рта характеризуются довольно широкой распространенностью среди статистически значимой выборки населения г. Москвы в возрасте 40-60 лет, причем лидирующее положение занимает эрозивно-язвенная форма плоского лишая.
-
Наиболее эффективными методами скрининговой диагностики предраковых заболеваний слизистой оболочки рта являются метод аутофлуоресцентной диагностики и расширенной стоматоскопии с системой Ora test.
-
Применение разработанного алгоритма скрининговой диагностики предраковых заболеваний слизистой оболочки рта позволяет повысить эффективность их выявления.
Внедрение результатов работы в практику
Результаты исследования внедрены в практическую работу Центра стоматологии и ЧЛХ МГМСУ.
Теоретические положения и практические рекомендации включены в учебный процесс на кафедре госпитальной терапевтической стоматологии, парадонтологии и гериатрической стоматологии МГМСУ.
Личный вклад автора
Сбор анамнеза, стоматологический осмотр, применение визуальных
методов скрининговой диагностики, а также разработка и заполнение
регистрационных карт пациентов, анализ и статистическая обработка
полученных данных производились лично автором на всех этапах
диссертационного исследования. Изданные научные работы, в том числе
написанные в соавторстве, представляют результат преимущественно
личного научного вклада диссертанта.
Апробация работы
Материалы и результаты исследования были доложены на XX
Юбилейном Российском Национальном Конгрессе « Человек и лекарство» (Москва, 2013г), на конференции молодых ученых МГМСУ им. А.И.Евдокимова (Москва, 2013г), на конференции по геронтологии и гериатрии ГБОУ ВПО « Северо-Западный государственный медицинский университет им. Мечникова» (2013г). Основные положения диссертации доложены, обсуждены и одобрены на заседании кафедры гериатрической стоматологии ГБОУ ВПО « Московский государственный
медико – стоматологический университет имени А.И. Евдокимова»
Минздрава России 23 октября 2013 года.
Публикации результатов исследования
По результатам исследования опубликовано 5 печатных работ, в том
числе 3 статьи в ведущих рецензируемых изданиях, рекомендуемых ВАК.
Структура и объем работы
Визуальные методы исследования
Борьба со злокачественными новообразованиями в настоящее время является не только одной из наиболее важных проблем в медицине, но и весьма актуальным вопросом социальной жизни общества, поскольку среди причин смерти населения промышленно развитых стран злокачественные новообразования занимают 2-3 место (75, 124). Особую проблему представляет собой рак слизистой оболочки рта. Под термином «рак полости рта» понимают группу злокачественных новообразований, в которую входят рак языка, слизистой оболочки дна полости рта, щек, твердого и мягкого неба, альвеолярного отростка верхней и альвеолярной части нижней челюсти (10). Рак слизистой оболочки рта (СОР) составляет 40% от всей заболеваемости рака головы и шеи (112) и 1-3,5% в структуре всех злокачественных опухолей, занимая второе место после рака гортани (41). Ежегодно в России регистрируется около 6000 первичных больных раком полости рта, из них в г. Москве – от 360 до 400 пациентов. Стандартизованный показатель заболеваемости на 100 000 населения в Российской Федерации в 2007 г. составил 2,7, в г. Москве – 2,4. На первый взгляд уровень заболеваемости относительно невысок, однако, при этом следует учитывать, что у большинства больных рак слизистой оболочки рта и отоларингеальной области выявляется в поздних стадиях. Так, по некоторым данным, более чем в 70% случаев рак СОР выявляется в поздних стадиях. Столь поздняя диагностика, как правило, предполагает лечение в виде весьма травматичных оперативных вмешательств, результаты которых, тем не менее, остаются неудовлетворительными – заболеваемость и смертность от злокачественных новообразований СОР характеризуются устойчивой тенденцией к росту (7, 10). Поэтому особую актуальность приобретает ранняя диагностика с использованием скрининговых методов для активного выявления предраковых заболеваний СОР и ранних стадий бессимптомного рака (32, 149). По данным некоторых авторов это позволит уменьшить смертность от сквамозно-клеточных карцином на 80% (77). Кроме того, выявление и определение потенциально озлокачествляющейся патологии СОР позволяет избежать интервеционных методов исследования и уменьшить риск развития рака.
Однако, при этом возникает проблема дифференциальной диагностики между онкологическими заболеваниями, предраковыми и другими доброкачественными новообразованиями СОР (33, 65, 85). В соответствии с принятой классификацией предопухолевых заболеваний СОР в настоящее время различают:
А. Заболевания СОР с высокой степенью озлокачествления (облигатные): болезнь Боуэна (является изначально cancer in situ). Б. Заболевания СОР с малой степенью озлокачествления (факультативные): 1) лейкоплакия веррукозная и эрозивная; 2) папилломатоз; 3) эрозивно-язвенная и гиперкератотическая формы красного плоского лишая и красной волчанки; 4) постлучевой стоматит.
Для дифференциальной диагностики огромное значение имеет выделение гистологических разновидностей предраковых заболеваний СОР, которые могут озлокачествляться. К ним относятся лейкоплакия, эритроплакия, плоский лишай и подслизистый фиброз.
Чаще других форм предраковых заболеваний СОР встречается лейкоплакия (25, 137). Как правило, лейкоплакия СОР протекает бессимптомно и обнаруживается случайно при стоматологическом лечении. Выделяют три ее формы: простая, эрозивно-язвенная и веррукозная. Предрак характеризуется специфическими изменениями в покровном эпителии в виде нарушения процесса кератинизации по типу гиперкератоза и дискератоза, а также дисплазии различной степени: умеренная, средняя, интенсивная и cancer in situ (145). На генетическом уровне лейкоплакия характеризуется спектром хромосомных, генных и молекулярных повреждений, которые сходны между собой и со злокачественным процессом, развивающимся на их основе (109). При озлокачествлении лейкоплакии развивается плоскоклеточная карцинома СОР. Частота злокачественных изменений лейкоплакии СОР, по данным различных исследователей, зависит от ее формы и варьирует от 15,6% до 39,2% (105). Так, на роль лейкоплакии в развитии рака СОР указывают U. Rao и соавт. (136). По их данным, до 30% всех злокачественных новообразований СОР развиваются на фоне длительно существующих очагов лейкоплакии. Наибольший риск развития рака имеют пациенты с лейкоплакией неизвестной этиологии (идиопатической).
По мнению многих ученых, переходу лейкоплакии СОР в рак предшествует хроническая воспалительная реакция, обусловленная целым рядом местных факторов (механическая, химическая, термические травмы) и развивающаяся на фоне общей соматической патологии. Особую роль в этом процессе играет курение – под действием табачного дыма развиваются паракератоз и акантоз СОР, а тепловое действие при курении усугубляет этот процесс (29, 119). Подтверждением этого мнения является исследование очагов лейкоплакии, в которых происходят стойкие изменения метаболизма, приводящие к гистохимическим изменениям не только в эпителии, но и во всей СОР (95, 96). При этом риск злокачественной трансформации лейкоплакии, по данным литературы, можно определить с помощью молекулярно-биологических и иммуно-гистохимических методов исследования, таких как: определение антигена р53 и выявление вируса папилломы человека типов 16, 18, 33 (21). Более того, существует мнение об обязательном проведении этих диагностических процедур у пациентов с лейкоплакией. Это связано с тем, что клинически определить переход лейкоплакии в рак не всегда возможно (1, 16, 23, 31, 50).
Статистические методы обработки результатов исследования
Стоматологический анамнез. При опросе пациентов среди основных жалоб особое внимание уделялось характерным для предраковых заболеваний признакам - на болезненные ощущения в области рта (в том числе во время приема пищи), чувство сухости и ощущение стянутости во рту, дискомфорт.
При сборе анамнестических данных акцент делался на выявление наличия в анамнезе факторов, способствовавших развитию предраковых заболеваний полости рта: курение, злоупотребление алкоголем, наличие хронических заболеваний желудочно-кишечного тракта, а также длительная механическая травма слизистой оболочки рта (зубным протезом, острым краем зуба и т.д.), наличие вредных привычек (удерживание во рту карандаша, ручки, гвоздей и т.д.), контакт с производственными раздражителями (щелочи, кислоты в виде паров и аэрозолей, др. химические вещества), хроническое стрессовое состояние и др.
Внешний осмотр У всех пациентов проводилось наружное исследование челюстно-лицевой области, которое включало в себя: а) внешний осмотр кожных покровов и красной каймы губ; б) пальпаторное исследование поднижнечелюстных и шейных лимфатических узлов; в) исследование функции височно-нижнечелюстного сустава, жевательных мышц, ветвей тройничного и лицевого нервов. Кроме того, фиксировались аномалии прикуса. Осмотр и пальцевое исследование СОР и языка. При осмотре СОР отмечался ее цвет, влажность, отечность, явления атрофии; наличие травматических факторов, элементов поражения. Кроме того, определялось состояние слизистой оболочки языка – отечность (по наличию отпечатков зубов на его боковой поверхности), изменения сосочков языка (признаки атрофии, гипертрофии), наличие налета и его характер, наличие элементов поражения. Из сопутствующих признаков внимание уделялось объему слюноотделения, запаху изо рта. Также при осмотре устанавливалось наличие и тип дефектов зубных рядов, патологическая стертость зубов, заболеваний пародонта, скученность зубов и т.д. У пациентов с наличием зубных протезов особое внимание уделялось качеству их изготовления и реставрации, поскольку дефекты протезов могут рассматриваться в качестве фактора риска развития предраковых заболеваний полости рта вследствие длительной травматизации слизистой оболочки рта. Очень важным элементом обследования больного была пальпация. Щёки, губы, язык пальпировали двумя пальцами; большим и указательным или бимануально. При этом определялась консистенция, подвижность, болезненность органов и тканей. При выявлении у пациентов очаговых изменений слизистой оболочки рта проводилось их дальнейшее тщательное изучение с помощью визуальных и других методов дополнительного исследования.
Применение в работе визуальных методов позволило не только оценить состояние СОР, но также выявить ее патологические изменения. С целью сравнительного анализа эффективности различных визуальных методов скрининговой диагностики предраковых заболеваний СОР в исследовании были использованы следующие методы. Расширенная стоматоскопия с использованием системы Ora test. Выбор данного метода диагностики был обусловлен, прежде всего, его доступностью для использования в широкой стоматологической практике и технической простотой. Метод не требует использования специального оборудования, дорогостоящих реактивов, специально обученного персонала. В этой связи он может быть широко использован именно для скрининговой диагностики предраковых заболеваний СОР. На первом этапе проводилась визуальная оценка всех отделов полости рта. При осмотре слизистой оболочки губ их оттягивали вперед и выворачивали, а для осмотра слизистой оболочки щек и боковой поверхности языка пациента просили широко открыть рот и повернуть голову в сторону. Одновременно захватывали кончик языка пальцами, оттягивая его в сторону. Для осмотра дна полости рта, нижней и верхней поверхности языка больного просили широко открыть рот, наклонить голову слегка вниз, а язык либо вытянуть вперед, либо поднять кверху. Осмотр слизистой оболочки мягкого и твердого неба проводили при запрокинутой назад голове больного и широко открытом рте. При этом обращали внимание на цвет, рельеф, блеск, сосудистый рисунок слизистой оболочки, характер патологических элементов, их отношение к окружающим тканям. На следующем этапе проводили расширенную стоматоскопию с прижизненной окраской 1% раствором толуидинового голубого (краситель Ora test) (фото 2.1).
Клиническая характеристика пациентов и факторы риска развития предрака СОР. Факторы риска
При сравнении величины спектрально-флуоресцентного диагностического параметра Df у пациентов данной группы были выявлены следующие различия. В спектрах АФ нормальной СОР у всех пациентов регистрировались близкие значения величины Df, которые составляли 0,1– 0,4. (рис. 4.8). Для очагов лейкоплакии были характерны более высокие значения величины данного параметра: 0,5–2,2.
Исключением явился один пациент (№ 9), у которого была выявлена обратная картина (рис. 4.8). У данного пациента веррукозная лейкоплакия альвеолярного отростка десны была выявлена на фоне выраженного воспаления. СОР были гиперемирована, отечна, отмечались глубокие пародонтальные карманы. При этом во всех участках, где определялось воспаление, регистрировалась интенсивная флуоресценция эндогенных порфиринов, что и явилось причиной значительного возрастания величины параметра Df для «нормальной» СОР. 2,4- норма 2,0-
Величина спектрально-флуоресцентного диагностического параметра Df для нормальной СОР и для очагов веррукозной лейкоплакии.
При использовании системы «Визилайт Плюс» все веррукозные изменения СОР высвечивались ярко белым цветом, с четкими контурами, явно обозначающими участки, отличные от окружающего их здорового эпителия у 100% пациентов изучаемой группы (фото 4.4).
Выявление очага веррукозной лейкоплакии при помощи системы «Визилайт Плюс». При последующем применение красителя TBlue у 2 пациентов отмечалось прокрашивание патологических очагов в синий цвет, у остальных – в голубой. В цитограмме пациентов лейкоплакией отмечалось обильное количество эпителиальных клеток по сравнению со здоровым участком СОР. Кроме того, была повышена десквамация ороговевших эпителиальных безъядерных и ядросодержащих клеток. В цитограмме 2 пациентов лейкоплакией были обнаружены признаки малигнизации.
Соответственно, можно сделать вывод, что аналогично группе I, все методы скрининговой диагностики были одинаково эффективны.
При сравнительном изучении эффективности методов скрининга у пациентов с травматической язвой было установлено, что при расширенной стоматоскопии у большинства пациентов (22 чел. – 95,65%) отмечалось окрашивание поврежденного участка слизистой оболочки в голубой цвет, что подтверждает отсутствие злокачественных изменений язвенного дефекта. В 1 случае было выявлено синее окрашивание слизистой в синий цвет, что вызвало подозрение на малигнизацию.
Значительные различия в спектрах лазер-индуцированной АФ, аналогичные описанным ранее по группам плоского лишая и веррукозной лейкоплакии, были выявлены и у всех пациентов данной группы (100%). В патологических очагах интенсивность основной полосы излучения в диапазоне 430-600 нм снижалась в среднем в 3-4 раза, величины спектрально-диагностического параметра Df возрастала до 0,8–2,0 отн.ед.
Последующее применение системы «Визилайт Плюс» было несколько менее эффективно - если на первом этапе диагностики ярко-белое свечение пораженных участков СОР отмечалось в 100% случаев, то при последующем использовании красителя TBlue окрашивание язвенного дефекта слизистой оболочки рта в голубой цвет произошло у 18 (78,26%) пациентов. Синее окрашивание было выявлено в одном случае.
Применение цитологического метода исследования позволило установить, что у 22 пациентов с травматической язвой СОР отмечалась смешанная микрофлора с преобладанием кокковых форм. Также у них пациентов выявлялись единичные клетки плоского эпителия поверхностных слоев слизистой оболочки, а также ее инфильтрация нейтрофилами. Признаки малигнизации у всех пациентов данной группы отсутствовали.
Более наглядно результаты сравнительного анализа эффективности различных методов скрининговой диагностики предрака СОР представлены на рисунке 4.10.
Сравнительный анализ эффективности различных методов диагностики для выявления признаков малигнизации травматической язвы СОР.
Из данных диаграммы следует, что среди изучаемых методов скриниговой диагностики наименее эффективной оказалась система Визилайт Плюс. Частота выявления травматической язвы СОР с помощью данного метода была достоверно ниже по сравнению с другими способами диагностики (р 0,05). Следующей по эффективности была расширенная стоматоскопия, а наиболее эффективным зарекомендовал себя метод аутофлуоресцентной диагностики.
Таким образом, у пациентов с травматической язвой СОР наиболее эффективными были методы расширенной стоматоскопии и АФ, тогда как система Визилайт Плюс оказалась менее эффективной.
Применение методов скрининговой диагностики в группе сравнения (пациенты с эпителиальными карциномами) позволило установить, что с помощью расширенной стоматоскопии патологические очаги СОР были выявлены у всех 7 пациентов – отмечалось их темно-синее окрашивание (фото 4.5).
Клинический пример.
Пациентка Е. На боковых поверхностях языка и слизистой оболочке щек в области жевательных зубов множественные папулы на фоне гиперемированной и отечной слизистой оболочки. На гиперемированном фоне слизистой оболочки щеки справа обширная эрозия, покрытая фибринозным налетом. D.s: Рак слизистой оболочки щеки справа. Плоскоклеточный рак 1 г., БДУ
Эффективность визуальных методов исследования у пациентов с эрозивно-язвенной формой плоского лишая
Во время клинического обследования пациентов внешние проявления заболевания отмечались лишь единичных случаях. При пальпаторном исследовании лимфатических узлов их увеличение достоверно чаще отмечалось у пациентов с заболеваниями СОР по сравнению с контролем. Также было отмечено, что наиболее часто увеличение лимфатических узлов фиксировалось у пациентов с эпителиальными карциномами – в 100% случаев.
При осмотре и пальцевом исследовании СОР и языка было выявлено, что у всех пациентов изучаемой когорты имеются визуализируемые патологические очаги. Кроме того, у 14,71% пациентов изучаемой когорты отмечалось снижение слюноотделения.
При сравнительном изучении эффективности различных методов скрининговой диагностики в группах исследования было отмечено, что в группе пациентов с эрозивно-язвенной формой плоского лишая наиболее эффективным оказался метод аутофлуоресцентной диагностики – с его помощью патологические очаги СОР выявлялись в 100% случаев. Несколько менее эффективной оказалась система «Визилайт Плюс» - в 89,19% случаев, а также метод расширенной стоматоскопиис системой Ora test – у 83,78% пациентов. Применение методов скриниговой диагностики в группе II позволило установить, что 100%-эффективность продемонстрировали метод аутофлуоресцентной диагностики и система «Визилайт Плюс». Расширенная стоматоскопия с использованием системы Ora test была эффективна для выявления предраковых изменений в 54,29% (19) случаев. При сравнительном изучении эффективности методов скрининга для выявления травматической язвы было установлено, что у всех пациентов патологические очаги СОР выявлялись с помощью методов аутофлюоресценции и расширенной стоматоскопии. Система «Визилайт Плюс» была несколько менее эффективна – если на первом этапе диагностики ярко-белое свечение пораженных участков СОР отмечалось в 100% случаев, то при последующем использовании красителя TBlue окрашивание язвенного дефекта слизистой оболочки рта произошло лишь у 18 (78,26%) пациентов. Во всех случая диагностики предраковых заболеваний СОР полученные результаты подтверждались при помощи цитологического метода. В итоге, ни в одном случае не было отмечено признаков малигнизации.
При применении методов скрининговой диагностики в группе пациентов с эпителиальными карциномами было установлено, что все тестируемые методы были одинаково эффективны, и патологические очаги СОР были выявлены у всех 7 пациентов. Наличие малигнизации СОР было подтверждено при помощи метода цитологии – в 75% клеток были обнаружены признаки атипии, полиморфизм величины и формы клеток, ядер и ядрышек, увеличение ядра сравнительно с размерами клеток и другие патологические признаки. Окончательная верификация диагноза проводилась при помощи метода биопсии, который подтвердил в 100% случаев наличие злокачественного новообразования СОР.
Представляет интерес сравнительная характеристика эффективности данных методов для выявления различных изменений СОР. В результате проведенного анализа было отмечено, что расширенная стоматоскопия продемонстрировала наибольшую эффективность в отношении выявления наличия/отсутствия малигнизации при травматической язве и раке СОР (100%). Наименее эффективен данный метод был при веррукозной лейкоплакии – примерно в половине случаев.
Метод аутофлуоресцентной диагностики оказался эффективен для выявления всех изучаемых патологий СОР, что является свидетельством высокой чувствительности данного метода. Использование системы «Визилайт Плюс» оказалась недостаточно эффективным при плоском лишае и травматической язве слизистой, тогда как в остальных случаях патологические очаги СОР выявлялись в 100% случаев. Следует также отметить, что при всех достоинствах, данная система обладает низкой специфичностью и не позволяет проводить дифференциальную диагностику предрака и злокачественных изменений СОР. Однако, использование этой системы позволяет уточнить площадь патологического процесса и определить место для забора цитологического материала.
Таким образом, проведенное исследование позволило установить, что проблема ранней диагностики предраковых заболеваний СОР в настоящее время весьма актуальна, что обусловлено широким распространением данной патологии, ее малосимптомным течением и неспецифическими внешними проявлениями. Все это служит причиной поздней обращаемости пациентов за медицинской помощью, что, в свою очередь, обусловливает высокий процент малигнизации и случаев запущенного рака СОР. Между тем, учитывая тенденцию к омоложению злокачественных поражений СОР, их тяжелое течение и нерешенные вопросы тактики лечения, становится очевидным, что наиболее эффективным выходом из сложившейся ситуации является внедрение в широкую стоматологическую практику новых методов скрининговой диагностики предрака СОР.
Результаты проведенного исследования позволяют прийти к выводу, что способствовать решению проблемы ранней диагностики предраковых поражений СОР должна онкологическая настороженность стоматологов. Тщательный расспрос пациентов с акцентом на наиболее типичные для предрака и рака СОР жалобы, выявление факторов риска их развития в анамнезе должны стать первым этапом диагностики. При этом следует помнить, что даже при наличии злокачественного поражения СОР процесс может быть бессимптомным, что повышает значимость последующего стоматологического осмотра, который должен обязательно сопровождаться осмотром кожных покровов, пальпацией регионарных лимфатических узлов, определением функции височно-нижнечелюстного сустава и т.д. При наличии каких-либо изменений СОР (даже не сопровождающихся изменением лимфоузлов и другими признаками) следующим этапом 101 диагностики должно стать использование расширенной стоматоскопии с системой Ora test, который сочетает в себе довольно высокую эффективность с доступностью и простотой методики. У пациентов с выявленными предраковыми поражениями СОР с целью точного определения локализации поражения, его границ и участка забора материала на следующем этапе исследования используется система «Визилайт Плюс», а с целью глубины поражения предраковых заболеваний СОР и рака – метод аутофлюоресцентной диагностики. Верифицировать диагноз стоматолог может на следующем этапе с помощью методов цитологии и биопсии, которые позволяют точно определить характер поражения.
Предлагаемый алгоритм диагностики предраковых поражений СОР с помощью скрининговых методов поможет увеличить процент их выявления на ранней стадии. В свою очередь, это станет основой эффективности лечения и предотвратит их последующую малигнизацию.
![Разработка и оценка эффективности методов профилактики и лечения радиомукозита слизистой оболочки рта [Электронный ресурс]](/i/i/4276/203157.png "Разработка и оценка эффективности методов профилактики и лечения радиомукозита слизистой оболочки рта [Электронный ресурс] Нуриева Наталья Сергеевна")