Введение к работе
Вирусные гепатиты с гемоконтактным механизмом передачи и ВИЧ-инфекция являются острейшей проблемой современной инфекционной патологии как в нашей стране, так и за рубежом, т.к. число больных HCV-инфекцией и ВИЧ-инфицированных растет из года в год (Ивашкин В.Т., 1995; Рахманова А.Г. и др., 1995, 1998, 2001; Лобзин Ю.В. и др. 1996, 1999, 2000; Сологуб Т.В. и др., 1998; Соринсон СИ., 1997,1998; Шахгильдян И.В., 1997, 2001; Шувалова Е.П., 1998). Заболеваемость вирусными гепатитами и ВИЧ-инфекцией сопоставимы по темпам роста. Эпидемический процесс этих двух инфекций характеризуется повсеместным распространением и высокой интенсивностью во всех возрастных группах населения.
Общие пути передачи ВИЧ-инфекции и гепатита С, увеличение числа лиц, внутривенно употребляющих наркотические препараты, привели к увеличению количества больных, у которых -отмечается сочетание ВИЧ-инфекции и ХГС (Doodley J.,1997; Майер К.П.,1999; Покровский В.И.,1996; Логинов А.С. и др., 1999; Романова С.Ю., Ламанова Е.Б. и др.2003; Сизяки-наЛ.П. и др. 2003). Заболеваемость ВИЧ-инфекцией в среде наркоманов развивается очень быстрыми темпами и ожидается, что она в их популяции по России в целом вскоре уравняется с вирусными гепатитами (Рахманова А.Г., Лобзин Ю.В. и др.2003).
По данным ВОЗ, в мире насчитывается более 500 млн. носителей вируса гепатита С и более 40 млн. инфицированных ВИЧ (в том числе более 3 млн. -это дети). В Российской Федерации число инфицированных ВИЧ-инфекцией превысило 220000 человек, из них детей более 4000. Начиная с 1998 года, количество вновь зарегистрированных случаев инфицирования удваивается каждый год (Романова С.Ю., и др.2003 г). С 1999г. по 2000 г. количество ВИЧ-инфицированных утроилось, а число больных ВИЧ/СПИДом увеличилось в полтора раза. Ежемесячно в России регистрируется более 3,5 тыс. новых случаев ВИЧ/СПИД-инфекции. Рост заболеваемости гемоконтактными вирусными гепатитами среди лиц репродуктивного возраста создает предпосылки для вовлечения в эпидемический процесс беременных.
Хронический гепатит занимает одно из ведущих мест в структуре экстра-генитальной патологии у беременных (Игенбаева ГА,1998, Сологуб Т.В. и соавт., 1998, Погромская М. Н., 2000, Белопольская М. А., 2003). В этой связи возрастает число осложнений во время беременности и в родах (Игенбаева Г.А, 1998, Сологуб Т.В., 2003). Увеличивается частота выявления и ВИЧ-инфекции среди беременных женщин, возрастает число детей, родившихся от ВИЧ - инфицированных матерей, активизируется половой путь передачи инфекции (Онищенко Г.Г. 2001). Около 90% зараженных ВИЧ-инфекцией женщин находятся в детородном возрасте, что влечет за собой проблему распространения ВИЧ-инфекции от матери к ребенку во время беременности
дчяаау
и родов (Рахманова А.Г., Лобзин Ю.В. и др. 2003). Ежегодно женщины с ВИЧ-инфекцией рожают около 600 тыс. инфицированных новорожденных.
Имеются данные, что 80-90% детей были заражены вертикальным путем (Fowler M.G.et al.,1997). Вертикальная передача ВИЧ-инфекции встречается приблизительно в 15-30% случаев беременности у женщин с ВИЧ-инфекцией. Наличие у беременных инфекций, передаваемых половым путем, коррелирует с повышением риска передачи ВИЧ-инфекции ребенку (Mandelbrot L. et al.1996). Данные о возможности передачи вируса гепатита С от матери ребенку противоречивы и вызывают довольно большой интерес. В настоящее время опубликованы результаты исследований, которые показали, что у ВИЧ-положительных матерей концентрация HCV в сыворотке крови существенно выше, чем у ВИЧ-отрицательных, следовательно, в группу риска относительно передачи HCV новорожденным входят ВИЧ-инфицированные матери, а также матери, имеющие одновременно признаки иммуносупрессии (Майер К.-П,1999г). Передача HCV от матери к ребенку во время беременности (вертикальная трансмиссия) представляет важный механизм развития ВГС (Учайкин В. Ф., 1997, Погромская М. Н., 2000, Resti М. et. al, 1995, KurokiT., 1993). По данным литературы, частота вертикальной трансмиссии ВГС от матери к ребенку варьирует значительно: в среднем в 3,7 % (Tovo PA et al,l 997), в 4,7 % (Chang М.Н., 1996), в 6,2 % (Xiong S.K et al, 1998), 8,6 % (Mazza C. etal, 1998). Фактором, способствующим инфицированию ребенка, является наличие у матери вируса иммунодефицита человека (Федорова М.В., Серов В.Н. с соавт.1997; Maggoire G.1995Chang W.Y., Chen C.J.etal. 1992).
Однако до сих пор отсутствуют четкие данные о возможности инфицирования плода и новорожденного в системе "мать-плод-дитя" (Сологуб Т.В. и соавт., 1997, Учайкин В.Ф. с соавт., 1997, Погромская М.Н., 2000).
Профилактические мероприятия в отношении вертикальной передачи вирусов недостаточно разработаны и могут быть направлены на три основных звена: на источник инфекции (беременные женщины); на факторы передачи (кровь, слизь, материнское молоко, слюна и другие секреты); и на восприимчивый организм (новорожденные).
Единственными методами, эффективность которых в отношении снижения риска передачи ВИЧ-инфекции от матери к ребенку подтверждена к настоящему времени, являются антиретровирусная терапия, родоразрешение путем операции кесарева сечения и отказ от грудного вскармливания (Mcln-tyre J.A. etal, 1996; Shaffer N. etal, 1999).
В лечении хронических вирусных гепатитов используются препараты интерферона (интерферон-альфа-2А, интрон, роферон-А, реальдерон, вэллфе-рон и др.) в сочетании с витаминами групп А, С, Е, В, обладающими имму-номодулирующим действием (Лобзин Ю.В., 1999). Однако применение препаратов интерферона у беременных с наличием хронических форм вирусных гепатитов не описано. Профилактика и лечение HCV и ассоциированного 4
HCV и ВИЧ/СПИД - инфекции у беременных, родильниц и новорожденных детей не разработаны. Отсутствуют данные о проведении экспертизы качества лечения беременных с HCV и ассоциированного HCV и ВИЧ/СПИД.
Все вышеизложенное определяет актуальность проблемы, разрешению которой и посвящена данная работа.
Цель исследования:
На основании комплексного клинико-лабораторного исследования определить особенности клинического течения HCV- и ассоциированного HCV/ ВИЧ/СПИД-инфекции у беременных в зависимости от гормонального фона и вирусной нагрузки и установить их влияние на характер течения беременности, родов и состояние здоровья новорожденных.
Задачи исследования:
-
Изучить характер клинического течения хронического гепатита С в моноварианте и сочетанной формы HCV/ВИЧ/СПИД-инфекции у беременных в зависимости от триместров беременности и активности патологического процесса. Установить характер влияния HCV и ВИЧ/СПИД-инфекции на течение беременности, роды и на новорожденных.
-
Изучить методом полимеразной цепной реакции HCV-RNA в сыворотке крови беременных с ХГС и ХГС+ ВИЧ/СПИД - инфекциями в различные триместры и в плаценте для оценки репликативности вирусного гепатита С в различные триместры беременности.
-
Изучить состояние гормонального фона и функциональное состояние фетоплацентарного комплекса у беременных с ХГС и ХГС+ ВИЧ/СПИД - инфекциями в различные триместры беременности.
-
Разработать лечебно - профилактические мероприятия для беременных женщин в различные триместры беременности для профилактики фетоплацен-тарной недостаточности, задержки внутриутробного развития плода и снижения риска трансплацентарной передачи вирусов ХГС и ВИЧ/СПИД-инфекции.
Научная новизна исследования:
В работе проведены исследования показателей клеточного гомеостаза у беременных с ХГС и ХГС ассоциированным ВИЧ/СПИД в каждом триместре беременности. Изучены клинико-лабораторные характеристики ХГС и ХГС ассоциированного с ВИЧ/СПИД у беременных и особенности течения родов и состояния новорожденных.
Определена репликативная активность вируса методом PCR в крови и плацентарной ткани у больных ХГС в сравнении с ХГС, протекающим на фоне ВИЧ - инфекции. Впервые доказано, что частота обнаружения HCV -RNA с прогрессированием беременности снижалась.
При ХГС, ассоциированном с ВИЧ/СПИД-инфекцией у беременных с фетоплацентарной недостаточностью и нарушением гормонообразующей
функции плаценты, высокая активность вируса диагностируется в первом триместре беременности.
Впервые исследовано влияние репликативной активности вирусов на состояние гормонального фона беременных с ХГС в зависимости от срока гес-тации и уровня гормонов. Определено изменение гормонопродуцирующей функции фетоплацентарного комплекса у беременных с ХГС и ХГС ассоциированным ВИЧ/СПИД - инфекцией.
Практическая значимость работы:
Доказана целесообразность исследования гормонального статуса беременных с хроническим гепатитом С и сочетанным с ВИЧ-инфекцией хроническим гепатитом С для оценки состояния, прогноза течения и исходов беременности и родов.
Обоснована необходимость обследования детей, родившихся от матерей с ХГС и хроническим гепатитом С ассоциированным ВИЧ-инфекцией на предмет возможности их инфицирования вирусом гепатита С.
Материалы работы отражены в пособии для врачей "Характер течения беременности и родов у больных хроническим вирусным гепатитом С", утвержденном председателем секции по гигиене ученого совета МЗ РФ А.В. Истоминым (2003). Результаты диссертационной работы внедрены в учебный процесс кафедр инфекционных болезней и акушерства, гинекологии и перинатологии СПбГМА им. И.И. Мечникова.
Основные положения, выносимые на защиту
-
Хронический гепатит С в активной фазе и в сочетании с HCV -ВИЧ/СПИД-инфекцией неблагоприятно влияет на течение беременности, роды, послеродовой период и состояние здоровья новорожденных. У пациенток с ассоциированной инфекцией чаще встречаются невынашивание беременности, хроническая фетоплацентарная недостаточность и задержка внутриутробного развития плода.
-
У беременных, страдающих ХГС и ассоциированной формой ХГС+ВИЧ/СПИД-инфекции, нарушается гормонопродуцирующая функция плаценты. Причем при сочетанной форме заболевания эти нарушения более выражены.
-
У родильниц, страдающих хроническим гепатитом С в сочетании с ВИЧ/СПИД-инфекцией, RNA HCV в плацентарной ткани определяется чаще, чем у больных ХГС в активной фазе. Наличие вирусной РНК в плаценте определяет возможность инфицирования новорожденного вирусом гепатита С.
Апробация работы: По теме диссертации опубликовано 12 печатных работ. Основные положения работы доложены на отчетных научно-практических конференциях сотрудников и молодых ученых СПбГМА им. И.И. Мечникова (Санкт-Петербург, 2003, 2004) и на заседании Санкт-Петербургской Ассоциации акушеров-гинекологов (2003).
Структура и объем диссертации
