Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы 10
1.1. Эпидемиология и этиология неспецифического язвенного колита 10
1.2. Диагностика неспецифического язвенного колита 18
1.3. Методы оценки функционального состояния толстой кишки 27
ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования 38
2.1. Общая характеристика обследованных больных 38
2.1.1. Здоровые обследованные 44
2.2. Методы исследования 45
2.2.1. Исследование системы иммунитета 45
2.2.2. Эндоскопический метод 47
2.2.3. Морфологический метод 48
2.2.4. Прицельная эндоскопическая рН-метрия
2.3. Методы лечения 52
2.4. Методы статистического анализа 53
ГЛАВА 3. Функциональное состояние слизистой ободочной кишки у здоровых людей 55
ГЛАВА 4. Диагностические возможности рн метрии в оценке функционального состояния слизистой ободочной кишки при неспецифическом язвенном колите 61
4.1. Динамика клинико-лабораторных показателей, иммунного статуса, колоноскопии, морфологии и функционального состояния слизистой ободочной кишки у больных с минимальной степенью активности неспецифического язвенного колита на фоне лечения (1 -я подгруппа) 61
4.2. Динамика клинико-лабораторных показателей, иммунного статуса, колоноскопии, морфологии и функционального состояния слизистой ободочной кишки у больных с умеренной степенью активности неспецифического язвенного колита на фоне лечения (2-я подгруппа) 77
4.3. Динамика клинико-лабораторных показателей, иммунного статуса, колоноскопии, морфологии и функционального состояния слизистой ободочной кишки у больных с выраженной степенью активности неспецифического язвенного колита на фоне лечения (3-я подгруппа) 94
4.4. Сравнительный анализ динамики рН слизистой оболочки ободочной кишки у больных с различной степенью активности неспецифического язвенного колита 111
Заключение 117 .
Выводы 127
Практические рекомендации 128
Список литературы
- Диагностика неспецифического язвенного колита
- Исследование системы иммунитета
- Динамика клинико-лабораторных показателей, иммунного статуса, колоноскопии, морфологии и функционального состояния слизистой ободочной кишки у больных с умеренной степенью активности неспецифического язвенного колита на фоне лечения (2-я подгруппа)
- Динамика клинико-лабораторных показателей, иммунного статуса, колоноскопии, морфологии и функционального состояния слизистой ободочной кишки у больных с выраженной степенью активности неспецифического язвенного колита на фоне лечения (3-я подгруппа)
Введение к работе
Актуальность проблемы
Среди воспалительных заболеваний кишечника одно из ведущих мест занимает неспецифический язвенный колит (НЯК) (Водилова О.В. и соавт., 2004; Яблокова Э.Н. и соавт., 2006; Adler G., 2001; Charles N. Bernstein et al, 2006).
По данным различных исследований, в настоящее время заболеваемость язвенным колитом колеблется, по разным данным, от 4 до 20 случаев на 100000 населения, в среднем - 8-10 случаев. Распространенность неспецифического язвенного колита колеблется от 28 до 117 больных на 100000 населения (Rioux J. et al, 2000; Charles N. Bernstein et al, 2006).
Хотя уровень заболеваемости неспецифическим язвенным колитом значительно уступает другим гастроэнтерологическим заболеваниям, тяжестью протекания, частотой осложнений и летальностью он занимает одно из ведущих мест в структуре заболеваний желудочно-кишечного тракта (Румянцев В.Г., 2009). Определенные трудности представляет ранняя диагностика различных клинических форм НЯК, что принципиально важно для выбора тактики лечения.
Существующие многочисленные рутинные методы диагностики хронических воспалительных заболеваний толстого кишечника, в том числе и неспецифического язвенного колита, не всегда дают однозначный ответ. Многие авторы указывают на невысокую информативность отдельно взятого метода обследования и отмечают повышение информативности комплекса диагностических мероприятий (Халиф И.Л., Лоранская И.Д., 2004; Кушнир И.Э., 2006; Харченко Н.В., Сурок О.Я., 2007; Vogt W., 2005; Van Deventer S.J. et al, 2006).
К сожалению, за исключением морфологического исследования биопта-тов, ни один из разработанных методов не дает возможности для точного определения сущности воспалительных процессов в толстой кишке. Даже весь комплекс клинических, эндоскопических и гистологических данных при язвенном колите может иметь неспецифичный характер (Гравировская Н.Г., 2006; Осад-чук A.M., Осадчук М.А., 2006; Kaufman H.L. et al, 2002).
В настоящее время приоритетным в медицине являются неинвазивные и безопасные как для пациента, так и для медицинского персонала методы диагностики. Разработка малоинвазивной (эндоскопической) методики, обеспечивающей экспресс-диагностику функционального состояния слизистой толстой кишки, остается актуальной проблемой в гастроэнтерологии.
Одним из таких методов может выступать прицельная эндоскопическая рН-метрия слизистой толстой кишки, раннее применяемая в диагностике и дифференциальной диагностике заболеваний желудка и двенадцатиперстной кишки (Раппопорт С.С. и соавт., 2005; Яковлев Г.А., 2009).
Применение данного метода для ранней диагностики и мониторинга течения НЯК является актуальной научной и практической темой в современной гастроэнтерологии, позволяющего повысить информативность и диагностиче-
скую ценность рутинных методов диагностики и снизить процент диагностических ошибок у пациентов с неспецифическим язвенным колитом.
Цель исследования: определить диагностические возможности прицельной эндоскопической рН-метрии слизистой толстой кишки в ранней диагностике, динамическом контроле и оценке эффективности проводимого лечения у больных неспецифическим язвенным колитом.
Задачи исследования:
1. Определить возможность применения прицельной эндоскопической рН-
метрии для исследования функционального состояния слизистой ободочной
кишки и разработать ее методику.
Установить количественные показатели нормы функционального состояния слизистой ободочной кишки при обследовании пациентов, не страдающих заболеваниями желудочно-кишечного тракта.
Определить особенности функционального состояния слизистой различных отделов ободочной кишки при различных клинических формах неспецифического язвенного колита.
Определить роль прицельной эндоскопической рН-метрии в комплексе диагностических мероприятий при неспецифическом язвенном колите.
Оценить значение прицельной эндоскопической рН-метрии в динамическом контроле и оценке эффективности проводимого лечения у больных неспецифическим язвенным колитом.
Научная новизна исследования
Разработана методика прицельной эндоскопической рН-метрии для исследования функционального состояния слизистой ободочной кишки.
Впервые установлены количественные показатели нормы функционального состояния слизистой ободочной кишки для здоровых людей и пациентов, не страдающих заболеваниями желудочно-кишечного тракта.
Впервые определены особенности функционального состояния слизистой различных отделов ободочной кишки при различных клинических формах неспецифического язвенного колита.
Впервые показана высокая диагностическая информативность прицельной эндоскопической рН-метрии в ранней диагностике неспецифического язвенного колита, сопоставимая с колоноскопией, морфологическим и клинико-лабораторными методами обследования.
Показана высокая диагностическая информативность прицельной эндоскопической рН-метрии в динамическом контроле за течением воспалительного процесса и оценке эффективности проводимого лечения у больных неспецифическим язвенным колитом.
Практическая значимость
Исследование определило рН-метрические критерии нормы функционального состояния слизистой ободочной кишки.
Исследование показало высокую диагностическую ценность прицельной эндоскопической рН-метрии для различных клинических форм неспецифического язвенного колита в комплексе диагностических мероприятий.
Описаны основные диагностические рН-метрические критерии для различных клинических форм неспецифического язвенного колита.
Продемонстрирована диагностическая ценность неинвазивного метода диагностики различных клинических форм неспецифического язвенного колита.
Применение данного метода диагностики позволяет в ранние сроки распознавать различные клинические формы неспецифического язвенного колита, что способствует назначению своевременного и адекватного лечения этой категории больных.
Внедрение в практику
Полученные результаты исследования внедрены в практику эндоскопического отделения Больницы Управления делами Президента Республики Казахстан, г. Астана, в учебный процесс кафедры лучевой диагностики с курсом эндоскопии ФПК и ППС ГОУ ВПО «Алтайский медицинский университет Росзд-рава».
Основные положения, выносимые на защиту:
Прицельная эндоскопическая рН-метрия является высокоинформативным, неинвазивным и безопасным методом диагностики различных клинических форм неспецифического язвенного колита, сопоставимая с клинико-лабораторными, морфологическим методами обследования и колоноскопией.
Прицельная эндоскопическая рН-метрия является высокоинформативным методом диагностического контроля и оценке эффективности проводимого лечения больных неспецифическим язвенным колитом.
Апробация материалов диссертации.
Основные положения диссертационной работы доложены: на всероссийской научно-практической конференции (Барнаул, 2008 г.); на III международной Пироговской студенческой научной медицинской конференции (Москва, 2008 г.); на IV международной Пироговской студенческой научной медицинской конференции (Москва, 2009г.); на ежегодной конференции ДиаМА (Минск, 2009 г.); на совместном заседании кафедр пропедевтики внутренних болезней, «Сестринское дело», лучевой диагностики с курсом эндоскопии ФПК и ППС ГОУ ВПО «Алтайский государственный медицинский университет Росздрава» (Барнаул, 2010 г.).
Внедрение результатов исследования в практику.
Основные теоретические положения диссертационной работы внедрены в учебный процесс на кафедре лучевой диагностики с курсом эндоскопии ФПК и ППС, ГОУ ВПО «Алтайский государственный медицинский университет Росздрава. Методика прицельной эндоскопической рН-метрии при неспецифиче-
ском язвенном колите внедрена в лечебный процесс в эндоскопическом отделении РГП «Больница Управления делами Президента Республики Казахстан» г. Астана.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 7 научных работ, из них из них 2 - в референтном журнале, рекомендованном ВАК РФ для публикации материалов диссертаций на соискание ученой степени кандидата наук, получен патент на изобретение.
Структура диссертации
Основной текст диссертации изложен на 153 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, 2 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка цитируемой литературы. Текст работы иллюстрирован 47 таблицами и 7 рисунками. Библиографический указатель включает 236 источников, в том числе 130 отечественных и 106 иностранных источников.
Личный вклад автора заключается в концептуальном формулировании идеи представленной работы. Автором осуществлялась курация, основное обследование и проведение прицельной эндоскопической рН-метрии тематическим больным, формирование базы данных, анализ и статистическая обработка полученного материала.
Диагностика неспецифического язвенного колита
Предполагавшаяся прежде возможная неблагоприятная роль приема пероральньгх контрацептивных препаратов в развитии НЯК в настоящее время считается недоказанной. Во всяком случае, прекращение пациентками их приема не способствовало улучшению течения заболевания (Румянцев В.Г. и соавт., 2006; Успенская Ю.А. и соавт., 2007; Katz J.A., 2004; Mann D.E. et al., 2004).
Существует гипотеза о важной роли инфекционных агентов, таких, как микобактерии, вирус кори, хламидии, грибы рода Candida, в возникновении НЯК, хотя никаких убедительных ее подтверждений не получено (Осадчук A.M. 2006; Elson CO., 2000; Kruis W. et al., 2004; Zocco M.A. et al., 2006).
В составе измененной кишечной микрофлоры имеются микроорганизмы, обладающие способностью вырабатывать токсические продукты, «ферменты агрессии», повреждающие эпителиальный покров кишечника. При этом необходимо отметить, что условно-патогенные бактерии нередко способствуют развитию суперинфекции, микробной аллергии и аутоиммунных процессов в организме (Звягинцева Т.Д., 2002; Takaishi HI et al., 2000; Jovanovic J. et al., 2001; Bullock N.R. et al., 2004).
Любое нарушение микробного биоценоза оказывает важное влияние на течение патологического процесса в толстой кишке. С другой стороны, само наличие при НЯК хронического воспаления, его высокой корреляции с канцерогенезом, создает базу для дальнейшего поиска возможного этиологического инфекционного фактора. Это тем более важно, что Всемирная Организация Здравоохранения декларирует тезис о прямой причинной связи 84% раковых заболеваний с теми или иными вирусами, бактериями, простейшими (Geneva, WHO, 1996).
Имеются данные эпидемиологических исследований, согласно которым больные НЯК в детстве чаще страдали респираторными инфекциями и гастроэнтеритами и чаще принимали антибиотики. Однако значение антибиотиков в патогенезе НЯК также не доказано. С другой стороны, антибактериальная терапия не дает существенного эффекта при лечении этого заболевания (Мамчин В.И. и соавт., 2006; Корнеева О.Н., Ивашкин В.Т., 2007; Ohkusa Т., Sato N., 2005).
К факторам, препятствующим возникновению НЯК, следует отнести курение (Bustamante М. et al., 2002; Thomas G. A. et al., 2002; Birrenbach Т., Bocker U., 2004; Johnson G.J. et al., 2005). У курящих риск развития заболевания оказывается ниже (0,8), чем у некурящих или у лиц, прекративших курение (1,0). Убедительного объяснения протективного (?) действия курения при НЯК пока не дано. Предполагается, что при курении снижается кровоток в слизистой оболочке прямой кишки, в результате чего уменьшается продукция медиаторов воспаления (Bubenik G.A., 2001; Guo X. et al., 2001).
Большое внимание в последние годы уделяется изучению изменений иммунной системы в патогенезе НЯК. Так, некоторые черты НЯК свидетельствуют о возможной роли аутоиммунного звена в его происхождении (Дранник Г.Н., 2003; Лебедев К.А., Понянкина И.Д., 2003; Пасиешвили Л.М., Железнякова Н.М., 2004; Хворостинка В.М. и соавт., 2004; Андрейчин М.А. и соавт., 2005; Казмирчук В.Э., Ковальчук Л.В., 2006; Rose N. R., Maskay I. R. 1998; Wilk A., 2002; Baumgart D.C., Carding R.R., 2007; Ince M.N.et al., 2007; Neuman M.G. et al., 2007). К ним относятся, в частности, типичное хронически рецидивирующее течение заболевания, внекишечные проявления (первичный склерозирующий холангит, гемолитическая анемия), выявление аутоанител к колоноцитам и перинуклеарных цитоплазматических антинейтрофильных антител (р ANCA), эффективность иммуносупрессивной терапии (Френдлин И.С., 2001; Пасиешвили Л.М., Супрун Э.В., 2001; Арутюнян В.М. и соавт., 2003; Гюльмамедов П.Ф. 2006; Levine A.D., Fiocchi С, 2000; Sachar, D.B., 2000; Shetty К. et al., 2003; Bunn SK. et al., 2001; Roseth AG. et al., 2004; Kayo S. et al., 2006; Vermeire S. et. al., 2007).
Однако аутоантигены, которые бы. вызывали образование аутоантител, пока еще однозначно не идентифицированы. Одним из потенциальных аутоантигенов может служить цитоскелетный микрофиламентный протеин -тропомиозин (Павленко В:В., 2003; Klein W. et al., 2005).
Механизм повреждений- слизистой оболочки кишечника, возникающих при НЯК, сложный. В повреждениях участвуют Т-лимфоциты, антитела и комплемент, свободные кислородные радикалы и протеазы, изменение процессов апоптоза (Пасиешвили Л.М., 2002; Klein W. et al., 2003; Chaudhary R. et al., 2006).
Важную роль играют также различные цитокины, такие, как эпидермальный фактор роста, интерлейкины (IL) и интерферон (IFN), в частности IL-lb, IL-2, IL-4, IL-15, IFN-g, а также нейропептиды, молекулы адгезии и внутриклеточного сигнала (Тополян А.А., Френдлин И.С., 2000; Павленко В.В., Ягода А.В., 2002; Сергиенко Э.И., 2004; Якобисяк М., 2004; Perri F. et al., 1998; Narula S. К., Coffman R., 2000; Koss K. et al., 2004; Charles N. et al., 2006).
Следует отметить, что динамика определенных иммунологических показателей (изменений Т-клеток, цитокинов, особенностей образования антител) прослежена пока еще лишь в экспериментальных исследованиях, выполненных на мышах с синдромом тяжелого комбинированного иммунодефицита (SCID) и на животных с воспроизведенными генетическими изменениями (Михайлова А.А., 2001; Kronenberg М., Cheroutre Н., 2000; Yamamoto Т. et al., 2006). В настоящее время выявлено более 15 предположительных генов-кандидатов из двух групп (иммунологические и иммунорегуляторные), обеспечивающих наследственную реализацию программы возникновения НЯК и болезни Крона.
Исследование системы иммунитета
Для выполнения, поставленных задач и достижения цели исследования пациенты: ОГ в зависимости от степени активности НЯК были рандомизированы на три подгруппы; сопоставимые между собой по половой принадлежности и среднему возрасту: 1-ю подгруппу составили 40 больных НЯК с минимальной степенью активности воспалительного процесса. 2-ю подгруппу — 35 больных НЯК с умеренной степенью активности воспалительного процесса. 3-ю подгруппу — 28 больных НЯК с выраженной степенью активности воспалительного процесса. Диагноз неспецифического язвенного колита и его степени активности устанавливался с использованием методов клинической, лабораторной и инструментальной диагностики. 2.1.1. Здоровые обследованные Контрольную группу составили 58 здоровых лиц в возрасте от 19 до 65 лет (средний возраст 42,0+1,9 лет) без заболеваний желудочно-кишечного тракта. Группа здоровых формировалась в результате проведения профилактических медицинских осмотров среди прикрепленного контингента Больницы Управления делами Президента РК. Распределение группы здоровых лиц по полу и возрасту представлено
Всем здоровым лицам контрольной группы проводилось клинико-лабораторное обследование (обший анализ крови, копрологическое исследование кала, иммунограмма). Для исключения заболеваний толстого кишечника назначалась колоноскопия. Оценка результатов анализов показала, что все исследуемые показатели находились в пределах референтных значений, а колоноскопическая картина толстого кишечника без структурных изменений.
В: соответствии с поставленными целью и задачами в настоящем» диссертационном исследовании нами изучены возможностей эффективность использования метода прицельной-эндоскопической рН-метрия в ранней-диагностике и динамическом контроле лечения больных НЯК с различной степенью активности воспалительного процесса.
Все больные для подтверждения диагноза были обследованы по единому комплексу диагностики, что позволило получить репрезентативные результаты.
Всем больным проводилось клиническое обследование. Оно включало в себя сбор жалоб; анамнеза заболевания и жизни, объективное обследование, общепринятые клинико-лабораторные методы исследования-. Общий анализ крови (определение концентрации гемоглобина, количества эритроцитов; лейкоцитов, подсчет лейкоцитарной, формулы и скорости оседания эритроцитов), копрологическое исследование кала определяли по общей принятой методике. Одновременно проводилось исследование иммунного статуса.
Для постановки диагноза наряду со сбором анамнеза, выполненных лабораторных исследований у всех пациентов проводили колоноскопию с обязательной биопсией слизистой толстого кишечника и оценивали функциональное состояние толстой кишки методом прицельной эндоскопической рН-метрии.
В комплекс методов исследования,была включена оценка иммунного статуса пациентов. Иммунологическое исследование проводилось в иммунологической лаборатории Больницы УДП РК г. Астаны. Забор крови для всех лабораторных исследований проводили в 8 часов утра и натощак. Определяли абсолютное и относительное число Т-лимфоцитов и В-лимфоцитов, субпопуляции Т-лимфоцитов (ранние и восстановленные), НСТ - тест (спонтанный и стимулированный), содержание иммуноглобулинов классов G, А, М; ЦИК. 1. Т - и В-лимфоциты определяли моноклональным методом с использованием стандартных моноклональных антител в цитотоксическом тесте. Для проведения данного исследования использовали отечественные моноклональные антитела научно-производственного центра «Мед БиоСпектр» при Институте иммунологии (Москва). При этом относительное и абсолютное количество Т-клеток определяли с помощью моноклональных антител CD3+, Т-хелперов с помощью CD4+, Т-киллеров с помощью CD8+, субпопуляции с помощью GD16+, В-лимфоциты определяли с помощью моноклональных антител CD 19+. 2. Количественное определение сывороточных иммуноглобулинов классов G, А, М" проводили методом радиальной иммунодиффузии в геле. В основу этой методики положен метод G. Mancini (1965), принцип которого состоит в измерении диаметра кольца преципитации, образующегося при внесении исследуемой сыворотки в лунки с моноспецифической сывороткой, вырезанные в слое агара. Диаметр кольца преципитации прямо пропорционален концентрации исследуемого иммуноглобулина. Содержание иммуноглобулинов определяют относительно контрольной сыворотки крови человека с известной концентрацией иммуноглобулинов. 3. НСТ-тест (тест восстановления нитросинего тетразолия) определялся по методу B.C. Нагоева и соавторов (1981). НСТ-тест основан на пиноцитозе нейтрофилами раствора нитросинего тетразолия и накоплении его в фагоцитарных вакуолях с последующим восстановлением и превращением растворимого бесцветного НСТ в нерастворимый темно-синий формазан, который легко идентифицировать в нейтронах визуально. Определяли НСТ 47 спонтанный характеризующий настоящую и НСТ-стимулированный, характеризующий резервную активность нейтрофилов. 4. ЦИК в крови определяли по методу А.Ю. Гриневич и А.Н. Алферова (1981). 5. С — реактивный-белок определяется латексным методом с помощью реактивов фирмы ООО «Ольвекс Диагностикум» (г. Санкт-Петербург). Подробно данные методы изложены в публикациях A.M. Земскова с соавторами (1999)и А.В. Караулова с соавторами (2002). При изучении иммунного статуса в качестве контрольной группы обследовано 15-практически здоровых мужчин-и женщин в возрасте от 20 до 65 лет. Результаты исследования иммунитета у здоровых людей приведены в таблице 9.
Динамика клинико-лабораторных показателей, иммунного статуса, колоноскопии, морфологии и функционального состояния слизистой ободочной кишки у больных с умеренной степенью активности неспецифического язвенного колита на фоне лечения (2-я подгруппа)
Данные, полученные у больных НЯК с минимальной степенью активности, подтверждает пример из истории болезни.
Больная С, 29 лет, история болезни № 421 поступила в гастроэнтерологическое отделение Больницы Управления делами Президента РК г. Астаны 14.03.2009 года в плановом порядке с жалобами на умеренные, кратковременные боли в животе, учащенный до 2-3 раз в сутки стул, выделение слизи во время акта дефекации. Больной считает себя в течение трех- недель, когда впервые появились вышеперечисленные жалобы.
Объективно: состояние больной удовлетворительное. Кожные покровы обычной окраски. Язык влажный, чистый. Пульс 88 в 1 минуту, ритмичный, АД - 100/70 мм.рт.ст. Тоны сердца ясные, ритмичные. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Живот мягкий, умеренно болезненный в области пупка. Печень не пальпируется. Почки не пальпируются, симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание самостоятельное, свободное. Общий анализ крови: гемоглобин 123 г/л, лейкоциты 11,6х109/л, палочкоядерные нейтрофилы 8,7%, СОЭ - 27 мм/ч. Из таблицы 23 видно, что иммунологическая картина характеризовалась снижением уровня Т- и В-лимфоцитов, увеличением уровня Ig G, ЦИК и С-реактивного белка в крови. Эндоскопическое исследование: сосудистый рисунок размыт, определяются петехиальные кровоизлияния, незначительный налёт на СОТК. Заключение: Неспецифический язвенный колит, минимальная степень активности? Уточнение после гистологических анализов.
Патоморфологическое исследование. Заключение: Минимальная степень активности (стадия ремиссии) - слизистая толстой кишки. Крипты многочисленные, примерно равной глубины. Покровный эпителий очагово десквамирован. Сохранившиеся клетки однорядно расположены, представлены призматическими каемчатыми и бокаловидными клетками. В подэпителиальной ткани отек, рассеянная воспалительная инфильтрация лимфоцитами, гистиоцитами. Лимфоидный аппарат незначительно гиперплазирован, светлые центры клеточного размножения небольшой величины. Кишечные железы многочисленные, выстланы в основном бокаловидными клетками, расположение их равномерно, форма округлая, овальная. Строма с отеком, расстройством кровообращения в виде стазов, полнокровия.
Больной проводилось лечение: противовоспалительная терапия: Салофальк по 1,5 г х 1 раз в/сут; дезинтоксикационная тарапия: раствор 5% глюкозы 400,0, раствор Рингера 400,0 внутривенно капельно; противодиарейная терапия: красавки экстракт по 1 суппозитории хЗ раза/сут.
На фоне данного лечения состояние больной улучшилось на 6 сутки: прошли боли в области живота, нормализовался стул, исчезла слизь во время акта дефекации. Общий анализ крови только на 6-7 сутки показал положительную динамику: гемоглобин составил 120 г/л, лейкоциты 7,0x109/л, палочкоядерные нейтрофилы 0%, СОЭ — 14 мм/ч.
Копрологическое исследование кала: лейкоциты 0-1 в поле зрения, эритроциты - единичные.
Иммунный статус после лечения представлен в таблице 23. Отмечалась стимуляция Т - В-лимфоцитов, их содержание достигло нормальных величин. Снижение и нормализация- уровня Ig G, ЦИК и С — реактивного белка.
На 8-е сутки проводимого лечения больной проведена КС. При осмотре слизистая прямой, сигмовидной, нисходящей, поперечно-ободочной, восходящей и слепой кишки. Баугиниева заслонка губовидной формы. Устье аппендикса полулунной формы. Слизистая во всех отделах желто-розовая, блестящая, гладкая. Сосудистый рисунок выражен умеренно на всем протяжении. Тонус кишечной стенки в норме, гаустрация равномерная, высота складок сохранена. Перистальтика активная.
Динамика показателей ПЭрНМ слизистой ободочной кишки у данной пациентки представлена в таблице 24.
На 8-е сутки проводимого лечения у данной пациентки наблюдалось возрастание и нормализация градиента рН (до 15,8%) между проксимальными и дистальными отделами толстой кишки, при этом, регистрировался значительный рост градиента рН между первой и третьей точками, а таюке увеличение динамики к его нарастанию на конечном участке (нисходящая ободочная кишка). На 20-е сутки лечения, исследуемые показатели рН оставались в пределах нормы. При морфологическом исследовании биопсийного материала на 8-е и 20-е сутки лечения, взятого в точках 1, 3, 6, 9 - слизистая в норме. Больная на 21 сутки лечения была выписана в удовлетворительном состоянии.
Динамика клинико-лабораторных показателей, иммунного статуса, колоноскопии, морфологии и функционального состояния слизистой ободочной кишки у больных с выраженной степенью активности неспецифического язвенного колита на фоне лечения (3-я подгруппа)
Из таблицы 40 видно, что изменение показателей иммунного гомеостаза у данных больных характеризовались дефицитом всех трех звеньев иммунной защиты и увеличения уровня С-реактивного белка.
На фоне лечения к 20-21 суткам в данной группе больных зарегистрировано статистически значимое увеличение содержания уровня Т-клеток (CD3+) на 43,3% (Р 0,001), Т-хелперов(СБ4+) - на 59,7% (POjOOl).
Несмотря на умеренную стимуляцию В-лимфоцитарного звена, их относительное и абсолютное содержание оставалось ниже контрольных величин на 40,1% и 33% соответственно. Продукты деятельности последних - иммуноглобулины класса М, которые в первую очередь реагируют на антигенное раздражение организма, имели тенденцию к дальнейшему росту. Динамика иммунного глобулина класса А оказалась несущественной (Р 0,05). Уровень IgG снизился на 19,9% (Р 0,02) и достиг контрольных величин. Это свидетельствовало об умеренном росте бактерицидной активности и снижении уровня воспалительного процесса.
Снизилось содержание ЦИК и С-реактивного белка на 48 и 80,8% (Р 0,001) соответственно, и эти показатели достигли контрольной величины. Наряду с этим отмечено уменьшение спонтанного фагоцитоза на 24,5% (Р 0,001), однако уровень индуцированного фагоцитоза еще оставался повышенным на 22,7%.
Локализация процесса по данным ФКС у больных НЯК с выраженной степенью активности представлена в таблице 41.
Из таблицы 41 видно, что у обследованных пациентов дистальная форма колита определялась в 7,2% случаев, а поражение левых отделов толстой кишки у 10,7%., субтотальное или тотальное поражение регистрировалось в 71,4% случаев, а у 10,7% больных - илеоколит.
После проведенного лечения количество пациентов, у которых выявлялось субтотальное или тотальное поражение толстой кишки не регистрировалось, поражение левых отделов толстой кишки сократилось в 3 раза, дистальный колит наблюдался лишь у 3,6% пациентов.
При КС у больных выраженной степенью активности НЯК были выявлены следующие структурные изменения (табл. 42).
Из таблицы 42 видно, что до лечения, по данным КС, у 75% больных сосудистый рисунок не прослеживался, у 25% - он был размыт. Типичным признаком была контактная кровоточивость, которая выявлялась у 71,4%, а у 28,6% пациентов регистрировалась спонтанная кровоточивость. Множественные эрозии, язвы, налеты на слизистой и ее зернистость выявлялись у 100% больных.
После лечения у 23 (82,1%) больных сосудистый рисунок слизистой принимал четкий характер, у 5 (17,9%) — оставался размытым или не прослеживался. Количество пациентов, у которых выявлялась контактная кровоточивость, снизилось в 5 раз, эрозии сохранялись у 17,9%, язвы (единичные, множественные) — у 28,6% больных. Налет на слизистой и ее зернистость наблюдались лишь у 21,5% и 10,7% больных соответственно (табл.42).
Из таблицы 42 видно, что при морфологическом исследовании биоптата слизистой толстого кишечника до лечения, у 100% больных определялся инфильтрат в строме слизистой оболочки с преобладанием высокой степенью плотности (64,3%)) с мононуклеарным и гранулоцитарным клеточным составов (100%). У 92,9% больных регистрировались кисты, у 100% пациентов криптит, крипт-абсцессы, микроабсцессы. Отек слизистой и дистрофические изменения эпителия наблюдались у всех обследованных больных.
К 21-м суткам лечения и при выписке больных из стационара у 12 (42,8%) пациентов определялся инфильтрат в строме слизистой оболочки с преобладанием низкой степени плотности и мононуклеарным клеточным составов. Количество больных, у которых регистрировались единичные микроабсцессы, сократилось в 3 раза, кисты, криптит - в 2,4 и 2 раза соответственно, а отек слизистой толстой кишки, и дистрофические изменения эпителия в 4 и 1,9 раза соответственно.
Данные, характеризующие динамику показателей рН слизистой оболочки толстой кишки у больных НЯК с выраженной степенью активности, показаны в таблице 43.
Из таблицы 43 видно, что значения рН у больных с выраженной степенью активности НЯК в исследованных точках до лечения- были снижены по сравнению с контрольными показателями, при этом они имели слабую тенденцию к снижению кислотности от проксимальных отделов толстой кишки к дистальным. Рассчитанное значение градиента рН от точки 1 до точки 9 составило (б,21±0,13)%. На 8-е сутки проводимого лечения в данной группе пациентов возрастание градиента рН между проксимальными и дистальными отделами толстой кишки не было зарегистрировано. На 14-е сутки лечения рассчитанное значение градиентов рН возросло до (8,13±0,13)%, но не достигло контрольный уровень у всех обследованных больных. Данное увеличение градиента происходило за счет повышения рН между 1-й и 3-й (среднее значение рН 7,24±0,13), между 8-й и 9-й (среднее значение рН 7,58±0,13) точками. При этом в области селезеночного угла (6 точка) наблюдалось некоторое падение рН до 7,12±0,13.
Данные, полученные у больных НЯК с выраженной степенью активности, подтверждает пример из истории болезни.
Больной У., 28 лет, история болезни № 961 поступил в гастроэнтерологическое отделение Больницы Управления делами Президента РК г. Астаны 17.09.2008 года с жалобами на умеренные, схваткообразные боли внизу живота, учащенный до 20-22 раз в сутки стул, выделение слизи и большого количества крови во время акта дефекации, общую слабость, температуру тела до 38,2 С. Больным считает себя в течение двух месяцев, когда впервые появились вышеперечисленные жалобы.
Объективно: состояние больной средней степени тяжести. Кожные покровы бледные. Язык суховат, обложен белым налетом. Пульс 98 в 1 минуту, ритмичный, АД - 100/70 мм.рт.ст. Тоны сердца приглушены, ритмичные. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Живот мягкий, умеренно болезненный в области пупка и внизу живота. Печень не пальпируется. Почки не пальпируются, симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание самостоятельное, свободное.
Общий анализ крови: гемоглобин 105 г/л, лейкоциты 19,2x109/л, палочкоядерные нейтрофилы 18%, лимфоциты до 13,8%, СОЭ - 39 мм/ч. Копрологическое исследование кала: эритроциты в большом количестве, нейтрофилы единичные в поле зрения, лейкоциты, слизь в большом количестве в поле зрения, кристаллы Шарко-Лейдена ++++. Показатели иммунитета данного больного представлены в таблице 45. Из таблицы 45 видно, что иммунологическая картина характеризовалась дефицитом всех трех звеньев иммунной защиты и увеличением уровня С-реактивного белка.
![Диагностика и лечение функциональных нарушений кишечника у больных неспецифическим язвенным колитом [Электронный ресурс]](/i/i/4348/196428.png "Диагностика и лечение функциональных нарушений кишечника у больных неспецифическим язвенным колитом [Электронный ресурс] Казакевич Наталья Васильевна")
