Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Cовременные представления об этиопатогенезе, классификации, клинике и течении портальной гипертензионной гастропатии у больныхциррозом печени (обзор литературы)
Глава 2. Материал и методы исследования .
Глава 3. Частота и тяжесть портальной гастропатии у больных циррозом печени .
Глава 4. Характеристика факторов, ассоциированных с развитием портальной гипертензионной гастропатии и ее осложнений кровотечением у больных циррозом печени
4.1. Характеристика факторов, ассоциированных с риском развития пгг у больных циррозом печени
4.2 Характеристика факторов, ассоциированных с риском развития кровотечения вследствии пгг у больных циррозом печени
Глава 5. Особенности эрозивно-язвенных поражений гастродуоденальной зоны у больных циррозом печени в сочетании с портальной гипертензионной гастропатией
5.1. Эрозивно-язвенные поражения гастродуоденальной зоны у больных циррозом печени в сочетании с портальной гипертензионной гастропатией и при ее отсутствии...
5.2. Особенности эрозий у больных циррозом печени с портальной гипертензионной гастропатией и при ее отсутствии .
5.3. Особенности язв у больных циррозом печени с портальной гипертензионной гастропатией и при ее отсутствии .
5.4. Гистологические и морфометрические особенности слизистой оболочки желудка у больных с циррозогенной язвой желудка на фоне портальной гипертензионной гастропатии и без нее в сравнении с больными язвенной болезнью желудка ...
Глава 6. Портальная гемодинамика у больных циррозом печени с наличием и без наличия портальной гипертензионной гастропатии
Глава 7. Влияние эндоскопического лигирования варикозно-расширенных вен пищевода на развитие портальной гастропатии у больных циррозом печени
обсуждение результатов исследования
Выводы практические рекомендации .
Список сокращений
Список литературы .
- Частота и тяжесть портальной гастропатии у больных циррозом печени
- Характеристика факторов, ассоциированных с риском развития кровотечения вследствии пгг у больных циррозом печени
- Особенности эрозий у больных циррозом печени с портальной гипертензионной гастропатией и при ее отсутствии
- Гистологические и морфометрические особенности слизистой оболочки желудка у больных с циррозогенной язвой желудка на фоне портальной гипертензионной гастропатии и без нее в сравнении с больными язвенной болезнью желудка
Частота и тяжесть портальной гастропатии у больных циррозом печени
Применение современных методов обследования 933 больных циррозом печени, использование информативных методик статистического анализа позволили получить достоверные результаты. Формирование групп пациентов проводилось методом конвертов. Материалы настоящего исследования были представлены на IV областной научно-практической конференции «Практическая гериатрия» (г. Иркутск, 21.02. 2013 г.); научно-практической конференции с международным участием «Актуальные вопросы медико-социальной экспертизы и реабилитации» (г. Барнаул, 28.02.-01.03. 2013 г.); XI межрегиональной научно-практической конференции с международным участием «Методология развития профилактической и социальной медицины» (г. Иркутск, 26.04.2013 г.); областной научно-практической конференции «Актуальные вопросы терапии», посвященной 95-летию со дня рождения академика К.Р. Седова (г. Иркутск, 22.05.2013 г.); областной научно-практической конференции «Актуальные вопросы гастроэнтерологии» (г. Иркутск, 26.10.2013 г.); межрегиональной научно-практической конференции “Оюунлаг Шастинчууд - 2012”, посвященной международному дню врача (г. Улан-Батор, Монголия, 29.03.2012 г.); научно-практической конференции «Актуальные вопросы терапии», посвященной 90- летию со дня рождения Монгольского военно-медицинского госпиталя (г.Улан-батор, 14.03.2013 г.). Результаты исследования были обсуждены также на расширенном заседании проблемной комиссии ГБОУ ДПО «Иркутская государственная медицинская академия последипломного образования» Министерства здравоохранения Российской Федерации 04.06.2014 г.
Внедрение результатов работы. Научные положения и практические рекомендации данного исследования используются в работе эндоскопического и гастроэнтерологического отделений Государственной центральной больницы №3 имени П.Н. Шастина (г.Улан-Батор), Военно-медицинского госпиталя (г.Улан-Батор,Монголия), Монгольского научно-исследовательского института медицины имени Т. Шагдарсурена, ГБУЗ «Иркутская ордена "Знак почёта" областная клиническая больница», ГБУЗ «Иркутский областной гериатрический центр», факультетской клиники ГБОУ ВПО «Иркутский государственный медицинский университет», а также в преподавании разделов гастроэнтерологии на кафедрах госпитальной терапии, поликлинической терапии и общей врачебной практики ГБОУ ВПО «Иркутский государственный медицинский университет», на кафедрах медицинской экспертизы, гериатрии, семейной медицины ГБОУ ДПО "Иркутская государственная медицинская академия последипломного образования".
Публикации. По материалам диссертации опубликовано 12 печатных работ, в том числе 3 статьи в журналах, рекомендованных ВАК при Минобрнауки России для опубликования основных научных результатов диссертаций.
Объем и структура. Диссертация изложена на 129 страницах и состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, 7 глав собственных исследований, обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 6 рисунками, 35 таблицами. Библиография содержит 33 названия работ российских и 149 названий работ зарубежных авторов. патологический процесс в СОЖ, развивающийся в следствие портальной гипертензии любого происхождения, в том числе при циррозе печени [103, 131, 132]. ПГГ нередко ранее называлась застойной гастропатией, однако в настоящее время более обоснованным термином является гиперемическая [100]. В исследованиях разных авторов распространенность и тяжесть ПГГ у больных циррозом печени значительно различается (таблица 1.1). Частота ПГГ, как следует из приведенных в таблице данных, при циррозе печени очень вариабельна и составляет от 7,0% до 79,3% [76, 161]. ПГГ выявлялась у больных циррозом печени, согласно результатам метанализа M. Siciliano, L. Rossi (1993), в 30% -70 % случаев.
По данным большинства авторов легкая ПГГ встречалась чаще (в 60-90 % случаев). Тяжелая ПГГ преобладала (64%) только в исследовании L. Bells et al. (2007). J.M. Pique et al. (1997) на основании проведенного метанализа распространенности ПГГ указали, что легкая ПГГ наблюдалась в 65-90 % случаев, в то время как тяжелая ПГГ была только в 10-25 % случаев.
Характеристика факторов, ассоциированных с риском развития кровотечения вследствии пгг у больных циррозом печени
Настоящая работа основана на результатах комплексного обследования 933 больных циррозом печени, находившихся на лечении в гепатологическом отделе-нии Государственной центральной больницы №3 имени П.Н. Шастина г. Улан-Батора (Монголия) в 2007 – 2010 гг. Критериями включения больных в исследование было: наличие цирроза печени вирусной, алкогольной и сочетанной вирусно-алкогольной этиологии в возрасте старше 18 лет. Критериями исключения являлись: злокачественные новообразования печени и внутрипеченочных желчных протоков, веноокклюзионные заболевания печени, внепеченочные причины портальной гипертензии, цирроз печени не вирусной и не алкогольной этиологии, применение пациентами препаратов, нарушающих свертывание крови, а также с возможным ульцерогенным побочным действием. Верификация диагноза цирроза печени проводилось согласно стандарту, ут-вержденному приказом Министерства здравоохранения Монголии от 09.04.2006 г. № 119.
В специальные формы для сбора данных о больном вносили следующую информацию: паспортные данные, возраст, пол, дату начала заболевания, наличие в анамнезе перенесенного острого вирусного гепатита, злоупотребление алкоголя. Употребление 12-24 г. этанола в день считали чрезмерным риском развития цирроза печени [37]. При клиническом исследовании нами оценивалось наличие желтухи, спленомегалии, печёночной энцепалопатии, отёчно-асцитического, астенического, геморрагического синдромов. Для оценки стадии компенсации цирроза печени использовали классификацию C.G. Child-Pugh еt al. (1964). Лабораторные исследования общего анализа крови проводились на аппарате Sismex-XE 2100 (Япония) (гемоглобин, скорость оседания эритроцитов (СОЭ), форменные элементы крови: эритроциты, лейкоциты, тромбоциты). Биохимиче-ские исследования уровней билирубина крови, аланинаминотрансферазы (АЛТ), аспартатаминотрансферазы (АСТ), общего белка, альбумина сыворотки крови - на компьютерном анализаторе Sismex-XE 2100 (Япония). Коагулограмму (протромбиновое время, тромбиновое время, активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТB), фибриноген, международное нормализованное отношениие (МНО)) изучали на аппарате Sismex CA-1500 (Япония). На основании лабораторных показателей выделяли следующие синдромы: цитолитический, холестатический, синдром анемии и гиперспленизма. Методом иммуноферментного анализа исследовали в сыворотке крови наличие маркеров вирусных гепатитов В и С: поверхностного антигена гепатита В (HBsAg), антитела к вирусу гепатита С (анти-HCV) - на аппарате MINDRAY-MR-96A (Китай), а также выявляли ДНК вируса гепатита В и РНК вируса гепатита С методом полимеразной цепной реакции на аппарате ROSHE (Германия). Для оценки состояния слизистой оболочки пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки всем больным проводили видеоэзофагогастродуоденоскопию по стандартной методике видеосистемой VIDEO DIGITAL PENTAX EG-2770K, оценивали наличие признаков ПГГ, эрозивно-язвенных дефектов, ВРВП и ВРВЖ.
Выраженность ПГГ оценивали по классификации Baveno III (2000), по которой критериями ПГГ легкой степени было наличие мозаичности и отсутствие красных знаков, а тяжелой степени - наличие выраженной мозаичности СОЖ и красных пятен в центре розовой ареолы или других красных знаков [61].
Для оценки эрозивно-язвенных поражений гастродуоденальной зоны применяли классификацию А.В. Калинина (2008), а кровотечений из них - классификацию J.A. Forrest (1974). Степень ВРВП определялась по классификации Японского научного общества (1991), в которой выделяются: F0 - поверхностные тонкие вены прослеживаются под слизистой пищевода, F1- короткие, малого калибра вены диаметром до 0,5 см, F2 - умеренно расширенные извитые вены диаметром до 1 см, F3 - значительно расширенные узловатые вены диаметром более 1 см [98]. Из 933 больных циррозом печени у 170 (18,2%) по результатам эндоскопических исследований выявлена ПГГ. Средний возраст больных циррозом печени с ПГГ составил 49,7±12,9 года. Мужчин было 97 (57,1%) и женщин - 73 (42,9%). Вирусная этиология (гепатиты В и С) цирроза печени была диагностирована у 134 (78,8%) из 170 больных. Алкогольная этиология выявлена у 26 (15,3%), из них сочетание с вирусной этиологией было у 10 больных (5,9%) циррозом печени с ПГГ. Для изучения факторов риска развития ПГГ методом конвертов было сформировано 2 группы больных: 100 - циррозом печени с ПГГ и 70 человек - циррозом печени без ПГГ (группа сравнения). Эрозивно-язвенные поражения гастродуоденальной зоны выявлены у 283 (30,3%) из 933 больных циррозом печени. Для изучения особенностей эрозивно-язвенных поражений при ПГГ больные циррозом печени были разделены на 2 группы: с наличием ПГГ (75 чел.) и без нее (группа сравнения) – 208 чел. Частота эрозивно-язвенных поражений гастродуоденальной зоны составила без наличия ПГГ 27,3 %, при наличии ПГГ - 44,1%.
Для изучения особенностей циррозогенных язвенных поражений желудка на фоне ПГГ исследованы биоптаты СОЖ из края язвы у 25 больных с ПГГ на фоне цирроза печени, у 26 – циррозом печени без ПГГ, у 31 – язвенной болезнью желудка (ЯБЖ). Больные были сопоставимы по возрасту. Биоптаты для гистологического исследования фиксировались в 10% нейтральном растворе формалина в течение 24 ч. Гистологические срезы толщиной 3-4 мкм окрашивали гематоксилином и эозином. Для оценки структурных изменений СОЖ применяли модифицированную Сиднейскую классификацию [45].
На биоптатных материалах СОЖ оценивалась по 5 структурным морфометрическим параметрам: толщина слизистой оболочки, высота поверхностного эпителия, глубина желудочной ямки, диаметр капилляров и толщина капилляров. В качестве параметров нормы были использованы данные (в мкм), приведенные Г.Г. Автандиловым (1990): толщина СОЖ - 736±36,9 (600-910), средняя глубина желудочной ямки - 181,0±17,3 (90-306), высота поверхностного эпителия - 31,0±4,7 (21-43) [1]. За нормальный диаметр капилляров, толщину капилляров принимались данные (в мкм), указанные V. Misra et al. (1998): диаметр капилляров - 47,6±12,7, толщина капилляров - 3,3±1,5 [164].
Особенности эрозий у больных циррозом печени с портальной гипертензионной гастропатией и при ее отсутствии
Циррозогенные острые эрозии выявлены у 172 (18,4%) из 933 больных циррозом печени. В группе больных циррозом печени с ПГГ эрозии обнаружены у 40 (23,5%) из 170 человек, все - в желудке. В группе сравнения (без ПГГ) эрозии гастродуоденальной зоны обнаруживались у 132 (17,3%) из 763 больных. Различий в частоте эрозий гастродуоденальной зоны у больных циррозом печени с ПГГ и при ее отсутствии не выявлено (2 =2,076; р=0,150).
При анализе частоты эрозивных поражений гастродуоденальной зоны в зависимости от степени компенсации цирроза печени по Child-Pugh оказалось, что эрозии у больных класса А при наличии ПГГ были у 4 (33,3%) из 12, а без ПГГ - у 27 (38,6%) из 70 (2= 0,004; р=0,947), класса В - у 20 (24,7%) из 81 и у 49 (13,5%) из 362 пациентов соответственно (2 =3,668; р=0,05), т.е. чаще эрозии были на фоне ПГГ. При классе С цирроза печени эрозии на фоне ПГГ были у 16 (20,7%) из 77, а при отсутствии ПГГ - у 56 (16,9%) из 331 больного (2 =0,251; р=0,616). Таким образом, на фоне ПГГ по сравнению с ее отсутствием только у больных циррозом печени класса В по Child-Pugh достоверно чаще наблюдались эрозивные поражения гастродуоденальной зоны. Изучена локализация эрозий гастродуоденальной зоны у больных циррозом печени с ПГГ и при ее отсутствии. При ПГГ на фоне цирроза печени эрозивное поражение было у всех больных в желудке (у 40 – 100,0%), в ДПК эрозий не было. При этом в желудке преобладали эрозии в антральном отделе - у 31 (77,5%), тогда как в теле желудка они были только у 9 (22,5%) больных (2 =7,248; р=0,007). При циррозе печени без ПГГ чаще эрозивное поражение было также в желудке (у 115 больных – 87,1%), но у 17 человек (12,9%) – в ДПК(2=50,100; р=0,0001). Различий в локализации эрозий в антральном отделе (у 66 – в 57,4%), и теле желудка (у 49 - в 42,6%) у больных циррозом печени без ПГГ не выявлено (2=1,396; р=0,237) (таблица 5.3.1). Таблица 5.2.1 Локализация эрозий гастродуоденальной зоны у больных циррозом печени с ПГГ и при ее отсутствии
Двенадцатиперстная кишка (n=17) 0 (0%) 17 (12,9%) У пациентов двух указанных групп обнаружены множественные эрозии гастродуоденальной зоны, размеры эрозий были до 0,5 см. Проанализирована частота эрозивных кровотечений у больных циррозом печени с ПГГ и без нее. Эрозивное кровотечение на фоне ПГГ было у 11 (27,5%) больных из 40, при циррозе печени без наличия ПГГ эрозивное кровотечение зарегистрировано у 41 (31,0%) из 132 больных (2 =0,016; p=0,898). При классе А цирроза печени по Child-Pugh на фоне ПГГ эрозивного кровотечения не зафиксировано, без ПГГ оно было у 2 (5,1%) из 39 больных. При классе В цирроза печени по Child-Pugh кровотечения из эрозий были у 4 (10,8%) из 37 больных с ПГГ, а в группе сравнения (без ПГГ) - у 15 (5,4%) из 278 (2= 0,707; p=0,401), при классе С - у 7 (21,2%) из 33 и у 24 (10,1%) из 238 больных соответственно (2 =1,794; p=0,181).
В частоте эрозивных кровотечений у больных циррозом печени с ПГГ и без нее, в том числе в зависимости от класса компенсации цирроза не установлено.
Циррозогенные язвы выявлены у 111 (11,9%) из 933 больных циррозом печени. В группе больных циррозом печени с ПГГ язвы обнаружены у 35 (20,6%) из 170 человек. В группе сравнения (без ПГГ) язвы гастродуоденальной зоны обнаруживались достоверно реже – у 76 (10,0%) из 763 больных (2=10,310; р=0,001). Больные двух групп были сопоставимы по возрасту - средний возраст в основной группе - 51,0±9,8, в группе сравнения – 51,3±13,9 год (p 0,05). При анализе частоты язвенных поражений гастродуоденальной зоны в зависимости от степени компенсации цирроза печени по Child-Pugh оказалось, что язвы у больных с ПГГ были на фоне цирроза печени класса А у 1 (8,3%) из 12, а без ПГГ - у 4 (5,7%) из 70, при классе В - у 16 (19,7%) из 81 и у 35 (9,6%) из 362 пациентов (р 0,05), т.е. различия были недостоверны, и только при классе С они были достоверны: у 18 (23,4%) из 77 и у 37 (11,2%) из 331 больных соответственно (р 0,05). Таким образом, только у больных циррозом печени класса С по Child-Pugh достоверно чаще наблюдались язвенные поражения гастродуоденальной зоны на фоне ПГГ, чем при ее отсутствии.
Изучена локализация язв гастродуоденальной зоны у больных циррозом печени. Язвенное поражение в большинстве случаев было в желудке: у 96 больных (86,5%) и только у 15 чел. (13,5%) – в ДПК (2= 67,157; р=0,0001). В желудке преобладали язвы в антральном отделе (у 59 больных – 61,5%), тогда как в теле желудка они были только у 37 (38,5%) больных (2= 2,936; p=0,087). Раздельно проанализирована локализация гастродуоденальных язв у больных циррозом печени с наличием ПГГ и при ее отсутствии. При ПГГ на фоне цирроза печени чаще язвенное поражение было также в желудке (у 29 больных – 82,8%) и только у 6 чел. – в ДПК (17,2%) (2 12,468; р=0,0001). При этом в желудке преобладали язвы в антральном отделе - у 20 (69,0%), тогда как в теле желудка они были только у 9 (31,0%), больных (2 =2,108; p=0,146). При циррозе печени без ПГГ также чаще язвенное поражение было в желудке (у 67 больных – 88,2%), а у 9 человек (11,8%) – в ДПК (2=40,704; р=0,001). В желудке преобладали язвы в антральном отделе - у 39 (58,2%), в теле желудка они были у 28 (41,8%) больных (2=0,901; p=0,343). Таким образом, различий в локализации язв гастродуоденальной зоны у больных циррозом печени с ПГГ и без ПГГ не выявлено (таблица 5.2.1). Таблица 5.3.1 Локализация язв гастродуоденальной зоны у больных циррозом печени с ПГГ и без ПГГ
Двенадцатиперстная кишка (n=15) 6 (17,2%) 9 (11,8%) 2=0,132р=0,7 Проанализированы размеры и количество язв гастродуоденальной зоны у пациентов двух указанных групп (табл. 5.2.3). Одиночные язвы обнаружены в группе с ПГГ в 71,4%, а в группе сравнения – в 75,0%, множественные язвы встречались реже - в 28,6% и в 25,0% случаев соответственно (р 0,05). В первой группе больных размеры язв чаще были небольшие - до 1,0 см в 77,2%, а 1,1 см и более – в 22,8% случаев (у 8 человек). У больных циррозом печени без ПГГ размеры язв в 68,4% были до 1,0 см, а в 31,6% (у 24 человек) - 1,1 см и более. Нами не выявлено достоверных различий размеров и количества язв между больными циррозом печени с ПГГ и без ПГГ (р 0,05) (таблица 5.2.2). Таблица 5.2.2 Размеры и количество язв у больных циррозом печени с ПГГ и без ПГГ множественные язвы 10 (28,6%) 19 (25,0%) 2=0,001р=0,9 Представляет интерес анализ частоты язвенных кровотечений у больных циррозом печени с ПГГ и без нее. Язвенное кровотечение на фоне ПГГ было у 7 (20,0%) больных, из них у 2 (5,4%) из 37 с классом В цирроза печени по Child-Pugh, у 5 (15,2%) из 33 – с классом С (р 0,05). При классе А язвенных кровотечений не было. При циррозе печени без наличия ПГГ язвенное кровотечение зарегистрировано у 15 (19,7%) из 76 больных, из них у 5 (5,9%) из 84 с классом В, у 10 (10,8%) из 93 с классом С цирроза по Child-Pugh (р 0,05). Различий в частоте язвенных кровотечений между группами больных с ПГГ и без ПГГ, между классами В и С цирроза печени по Child-Pugh не обнаружено (р 0,05), а при классе А их не было.
Гистологические и морфометрические особенности слизистой оболочки желудка у больных с циррозогенной язвой желудка на фоне портальной ги-пертензионной гастропатии и без нее в сравнении с больными язвенной бо-лезнью желудка Проведено гистологическое и морфометрическое исследование биоптатов СОЖ из края язв желудка у больных циррозогенными язвами с ПГГ (25чел.), без ПГГ (26 чел.) и ЯБЖ (31 чел.) (табл. 5.3.1). Больные были сопоставимы по возрасту (средний возраст при циррозогенных язвах с наличием и без наличия ПГГ и с ЯБЖ - 53,6±11,7; 56,5±15,1 и 51,2±15,3 года соответственно) (p 0,05) и по локализации язв в желудке (p 0,05). При гистологических исследованиях были выявлены признаки воспаления в виде увеличения относительного числа лимфоцитов и плазмоцитов по сравнению с нормой у больных с циррозогенными язвами как с наличием, так и без наличия ПГГ, но в большей степени (р=0,001) - при ЯБЖ. Так доля лимфоцитов была 3,5±0,8 % при циррозогенных язвах на фоне ПГГ, 3,4±0,9% – при таковых без наличия ПГГ и 5,2±1,8% у больных ЯБЖ (в норме - 1,7±0,1%), доля плазмоцитов соответственно составила 9,5±2,1%, 8,5±3,1% и 11,8±2,6% (в норме - 7,2±0,6%).
Гистологические и морфометрические особенности слизистой оболочки желудка у больных с циррозогенной язвой желудка на фоне портальной гипертензионной гастропатии и без нее в сравнении с больными язвенной болезнью желудка
Нами установлено, что язвенное поражение при ПГГ на фоне цирроза печени чаще было в желудке (у 29 больных – 82,8%) и только у 6 чел. – в ДПК (17,2%). Г. Успанова (2006) также обнаружила у больных циррозом печени локализацию гастродуоденальных гепатогенных язв чаще в желудке. Однако I.K. Gabriele et al. (2011) отмечает, что язвы на фоне цирроза печени гораздо реже локализовались в желудке, а чаще – в ДПК. При анализе частоты язвенных поражений гастродуоденальной зоны в зависимости от степени компенсации цирроза печени по Child-Pugh оказалось, что язвы у больных класса С с ПГГ были чаще, чем без ПГГ: у 17 (22,1%) из 77 и у 37 (11,2%) из 331 больного (р 0,05) соответственно, тогда как при других классах компенсации цирроза печени такой закономерности не было (p 0,05). В нашем исследовании язвенное кровотечение на фоне ПГГ было у 20,0% больных. При циррозе печени без наличия ПГГ язвенное кровотечение зарегистрировано у 19,7% больных (p 0,05). Различий в частоте язвенных кровотечений между классами В и С цирроза печени по Child-Pugh также не обнаружено (р 0,05), а при классе А их не было. По данным В.В. Цуканова и др. (2010) частота обнаружения при суммарном анализе эрозивно-язвенных дефектов, кровотечений из них у больных с ПГГ четко зависела от тяжести клинических проявлений цирроза печени, т.е. они встречались у больных циррозом печени класса С по Child-Pugh чаще, чем класса В. Нами не выявлено достоверных отличий размеров и количества язв желудка у больных циррозом печени с ПГГ и без ПГГ. Недостаточно изучены согласно данным литературы гистологические особенности циррозогенных язв желудка на фоне ПГГ. В связи с этим нами проведено такое исследование. Сравнивалась морфологическая картина СОЖ при циррозогенных язвах как на фоне ПГГ, так и при ее отсутствии, а также при ЯБЖ. Признаки воспаления в виде увеличения относительного числа лимфоцитов и плазмоцитов по сравнению с нормой выявлены при исследованиях биоптатов СОЖ из края язв у больных всех трех групп, но в большей степени (р=0,001) - при ЯБЖ. Различий в объёмных долях лимфоцитарной и плазмоцитарной инфильтрации при циррозогенных язвах с наличием и без наличия ПГГ не установлено (р 0,05). Относительная доля нейтрофильных лейкоцитов, характеризующая активность процесса, была выше нормы (p 0,05) у всех трех групп больных, однако достоверно больше она была у больных ЯБЖ по сравнению с циррозогенными язвами (р 0,05), тогда как различий между больными с язвенными дефектами на фоне ПГГ от таковых без ПГГ не выявлено (р 0,05). Толщина СОЖ по нашим данным достоверно не различалась у больных с циррозогенными язвами желудка на фоне ПГГ, без ПГГ и при ЯБЖ (р 0,05). Снижение высоты покровочно-ямочного эпителия по сравнению с нормой выявлено как в группах больных циррозогенными язвами, не зависимо от наличия ПГГ, так и ЯБЖ. Глубина желудочных ямок была больше, чем в норме, во всех трех изучаемых группах больных, различий между группами не установлено (р 0,05). В частоте атрофии, метаплазии и дисплазии СОЖ у больных с циррозогенными язвы на фоне ПГГ, без ПГГ и при ЯБЖ отличий не зафиксировано (р 0,05). У больных всех трех групп выявлялась только умеренная степень атрофии СОЖ. Определялась слабая и умеренная степень кишечной метаплазии СОЖ у больных исследуемых групп, выраженной ее степени не было. Дисплазия слабой и умеренной степени выявлена в единичных случаях при циррозогенной язве на фоне ПГГ и при ЯБЖ, тяжёлая степень ее не встречалась. Таким образом, различий в степени выраженности атрофии, метаплазии и дисплазии СОЖ у больных с циррозогенными язвенными дефектами на фоне ПГГ, без ПГГ и при ЯБЖ не зафиксировано (р 0,05). Подобных исследований в литературе нами не найдено.
Дилятация капилляров вблизи язвы желудка имела место у всех пациентов с циррозом печени как с наличием (в 68,0%), так и отсутствием ПГГ (в 57,7% случаев), а при ЯБЖ она выявлена в 35,5%. При язвах на фоне цирроза печени с ПГГ расширение капилляров было достоверно больше, чем при ЯБЖ (р 0,05). Между диаметром капилляров СОЖ при циррозе печени с ПГГ и без нее различия были недостоверны (p 0,05).
У 9 (36,0%) больных с циррозогенной язвой желудка на фоне ПГГ дилатация капилляров сочеталась с увеличением толщины их стенок, тогда как в группе пациентов с отсутствием ПГГ аналогичные изменения имели место у 6 (23,1%) (р 0,05). У больных ЯБЖ сочетание дилатации капилляров с увеличением толщины их стенок было только у 3 (9,7%) больных. При циррозогенных язвах желудка на фоне ПГГ утолщение стенок капилляров было более выраженное, чем при ее отсутствии и при ЯБЖ (р 0,05). Полученные нами результаты соответствуют данным исследования V. Misra et al. (1998), которые считали увеличение толщины стенок капилляров более специфическим морфологическим признаком ПГГ, чем дилятация капилляров.
Зависимости диаметра капилляров СОЖ от стадии компенсации цирроза печени по критериям Child-Pugh (класс В и С) у больных с наличием и без наличия ПГГ не выявлено. При изучении ассоциации с H. pylori инфекцией циррозогенных язв как на фоне ПГГ, так и без нее, по сравнению с ЯБЖ оказалось, что в первых двух группах бактерия обнаруживалась реже (в 21,5%), чем при ЯБЖ (в 74,2%) (р 0,05). Вместе с тем, между частотой инфицирования СОЖ H. pylori при циррозогенных язвах с наличием или без наличия ПГГ достоверных различий не выявлено (р 0,05).
