Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Обзор литературы 12
1 Хроническое легочное сердце: эволюция представлений 12
2 Хроническое легочное сердце как следствие легочной гипертензии 13
3 Патофизиологические аспекты легочной гипертензии 15
4 Легочная гипертензия при хронических заболеваниях легких 18
5 Методы диагностики легочной гипертензии 29
Глава II. Материал и методы исследования 51
Глава III. Результаты исследования 57
Глава IV. Обсуждение результатов исследования 83
Выводы 99
Практические рекомендации 100
Список литературы 101
- Хроническое легочное сердце как следствие легочной гипертензии
- Патофизиологические аспекты легочной гипертензии
- Легочная гипертензия при хронических заболеваниях легких
- Методы диагностики легочной гипертензии
Введение к работе
Актуальность проблемы
Несмотря на более высокие показатели выживаемости по сравнению с другими системными васкулитами, артериит Такаясу (АТ) характеризуется частым развитием нефатальных острых и хронических ишемических осложнений (инсульт, сердечная недостаточность, гангрена конечностей), приводящих к стойкой утрате трудоспособности и возможности самообслуживания (Ishikawa K. et al., 1994). Немногочисленные данные о частоте развития и степени тяжести инвалидности, а также факторах неблагоприятного течения этого заболевания остаются противоречивыми и требуют дополнительного уточнения (Ishikawa K. et al., 1994). Наименее изучены органные поражения при АТ, существенно ухудшающие качество жизни пациентов. За последние десятилетия накоплены данные, свидетельствующие о поражении при АТ сердца, почек, желудочно-кишечного тракта, которые раньше считались исключительно редкими осложнениями заболевания (Vanoli M. et al., 2001). Тем не менее, в большинстве публикаций, посвященных этой проблеме, описаны отдельные случаи болезни, в то время как уточнение спектра, частоты, характера и прогностического значения органных поражений при АТ могло бы улучшить не только понимание течения заболевания, но и более дифференцированно подойти к его лечению.
Ишемические осложнения АТ в большинстве случаев обусловлены неадекватной иммуносупрессивной терапией, что во многом связано с отсутствием высокочувствительных и специфических методов динамической оценки сосудистого воспаления. Так, показано, что клинические признаки активного сосудистого воспаления (например, боли в проекции сонных артерий) встречаются менее чем у 20% больных АТ и не могут служить надежным критерием активности болезни; общепринятые лабораторные маркеры воспаления, такие как скорость оседания эритроцитов (СОЭ) и С-реактивный белок (СРБ), недостаточно информативны в диагностике сосудистого воспаления при АТ, что было продемонстрировано в крупном проспективном международном исследовании (. et al., 1998). Малоинформативными в диагностике воспаления сосудов оказались такие инструментальные радиоизотопные методы, как сцинтиграфия с Ga-67 (Morita K. et al., 1993) и In-111 (Chen C.C.,1995). В связи с отсутствием достоверных и чувствительных способов оценки сосудистого воспаления широкое применение в качестве методов, позволяющих косвенно констатировать активность болезни на основании оценки в динамике увеличения числа пораженных сосудов и прогрессирующего ремоделирования их стенки, по настоящее время сохраняют динамическое дуплексное сканирование, а также многократно проводимая ангиография. Однако вышеуказанные методы не позволяют диагностировать начальные этапы рецидива сосудистого воспаления, когда иммуносупрессивная терапия оказывается наиболее эффективной. В связи с этим проблема поиска новых методов оценки воспалительной активности болезни, по мнению большинства ведущих специалистов (Семенкова Е.Н., 1998; . et al., 1998; Покровский А.В., 2002), представляется одной из актуальных.
Имеются единичные данные, позволяющие обсуждать возможность применения новых лабораторных маркеров для диагностики, в том числе ранней, сосудистого воспаления: определение уровня матриксных металлопротеиназ (ММП) (Mehmet S. et al., 2000) и интерлейкинов (ИЛ) сыворотки крови (Noris M., et al., 1999). Среди методов, используемых для непосредственной визуализации воспаления сосудистой стенки, в последние годы стали применять позитронно-эмиссионную томографию (ПЭТ) с 18F-фтордезоксиглюкозой (18F-ФДГ) (Hara M. et al., 1999; Watanabe T. et al., 2001). Однако ограниченное число наблюдений (Angeli E. et al., 2001; Andrews J., 2004) и отсутствие сопоставления данных ПЭТ с современными лабораторными острофазовыми маркерами делают необходимым проведение дополнительных исследований.
Цель исследования
Определение особенностей органных поражений при артериите Такаясу, методов оценки активности и прогноза заболевания.
Задачи исследования
-
Изучить варианты течения, спектр органных поражений у больных артериитом Такаясу.
-
Оценить исходы заболевания и определить факторы, влияющие на прогноз.
-
Установить значение позитронно-эмиссионной томографии с 18F-фтордезоксиглюкозой для оценки активности сосудистого воспаления, определить возможности метода в мониторировании лечения артериита Такаясу.
-
Определить клиническую ценность исследования в сыворотке крови больных артериитом Такаясу молекулярных медиаторов воспаления: металлопротеназы-2 и -9; интерлейкинов-6, -8, -10.
Научная новизна
На большой группе пациентов (n=128) проанализированы осложнения АТ и факторы неблагоприятного прогноза заболевания, проведена ретроспективная оценка многолетнего иммуносупрессивного лечения. Впервые в России представлен опыт использования ПЭТ с 18F-ФДГ как для диагностики, так и для динамической оценки сосудистого воспаления при АТ; в качестве лабораторных показателей воспаления использованы сывороточные ММП-2 и ММП-9, а также ИЛ-6, ИЛ-8, ИЛ-10; проведено сопоставление результатов ПЭТ с 18F-ФДГ с сывороточным уровнем ИЛ-6 и ММП-9.
Практическая значимость
Выявленные факторы неблагоприятных исходов АТ позволяют выделять группы больных повышенного риска тяжелых осложнений заболевания. Разработаны практические рекомендации по использованию ПЭТ для диагностики, оценки активности и мониторирования АТ. Продемонстрирована более высокая информативность в оценке интенсивности воспаления сосудистой стенки сывороточной ММП-9 и ИЛ-6 по сравнению с традиционными острофазовыми маркерами (СОЭ и СРБ).
Апробация работы
Материалы диссертации доложены на XII Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2005); V Конференции молодых ученых России с международным участием «Фундаментальные науки и прогресс клинической медицины» (Москва, 2008); XV Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2008); Московском обществе нефрологов (Москва, 2009); конференции «Тареевские чтения» (Москва, 2009).
Апробация проведена на совместном заседании кафедры терапии и профболезней медико-профилактического факультета, кафедры нефрологии и гемодиализа ФППОВ и отдела нефрологии Научно-исследовательского центра ММА им. И.М. Сеченова.
Публикации
Основные результаты диссертации опубликованы в 6 научных работах.
Объем и структура работы
Хроническое легочное сердце как следствие легочной гипертензии
Патологические изменения сердца при хронических заболеваниях легких были впервые описаны французским врачом Р. Лаэннеком в 1819 г.; при аутопсии женщины, умершей от легочного туберкулеза и эмфиземы, были найдены изменения правых отделов сердца, в том числе гипертрофия и дилатация правого желудочка. Термин «легочное сердце» (cor pulmonale) был введен в 1935 г. П. Уайтом, а окончательно утвердился в клинической практике после работ А. Курнана, которому впервые в истории медицины удалось провести катетер через правое предсердие и желудочек в легочную артерию и измерить в ней давление. А. Курнан установил, что повышение давления в легочной артерии при хронических заболеваниях легких обусловлено сокращением мышечной стенки мелких артерий малого круга кровообращения в ответ на снижение уровня кислорода в крови [70].
В России Г.И. Сокольский одним из первых отметил, что воспалительный процесс при хронических болезнях легких может распространяться с бронхов на "межуточную ткань и приводить к развитию пневмосклероза, он также указывал на наличие гипертрофии правых отделов сердца у таких больных [27]. В дальнейшем Э.И. Изаксон в своей докторской диссертации, основанной на 100 аутопсиях, установил уменьшение числа легочных сосудов и описал гипертрофию правых отделов сердца при эмфиземе [16]. Позже свой вклад в развитие представлений об этой патологии внес СП. Боткин, описывавший переход крупозной пневмонии в хронический воспалительный процесс с вовлечением правых отделов сердца [8].
В XX в. учение о легочном сердце претерпело значительную трансформацию благодаря работам Б.Е. Вотчала и Н.М. Мухарлямова, определившим в конечном итоге формирование современных подходов к классификации, диагностике, в том числе ранней, а также принципам лечения легочного сердца [9, 19]. Для обозначения легочного сердца используют различные термины, среди которых эмфизематозное сердце, кардиопульмональный синдром, кардиопульмональная недостаточность, легочно-сердечная недостаточность, легочная болезнь сердца. Термин «легочное сердце» используют чаще всего, поскольку наиболее точно отображает причинную связь и последовательность развития изменений в легких, сердце и сосудах малого круга кровообращения.
Комитет экспертов Всемирной Организации Здравоохранения (ВОЗ) в 1961 г. предложил следующее определение: «Легочное сердце - это гипертрофия правого желудочка, являющаяся следствием заболеваний, нарушающих функцию и структуру легких». Такое патологоанатомическое определение в настоящее время не совсем удобно для использования в клинической практике. В связи с этим некоторые эксперты предлагают отождествлять понятия «легочная гипертензия» и «легочное сердце» и использовать следующее определение: «Легочное сердце-это легочная артериальная гипертензия, ставшая следствием заболеваний, нарушающих функцию и (или) структуру легких. Легочная артериальная гипертензия приводит к развитию гипертрофии и дилатации правого желудочка и со временем может привести к развитию правожелудочковой сердечной недостаточности». Хроническое легочное сердце как следствие легочной гипертензии
Легочная гипертензия и ее прямое следствие — хроническое легочное сердце рассматривают как одно из наиболее частых осложнений хронических заболеваний легких. Согласно классификации, принятой на IV Всемирном симпозиуме по легочной артериальной гипертензии, данные формы легочной гипертензии относят к группе «ассоциированных с заболеваниями легких и (или) гипоксемией» (табл. 1). С учетом того, что к развитию легочной гипертензии и легочного сердца приводят и внелегочные заболевания, основным проявлением которых является гиповентиляция, то более корректным можно считать обозначение данного состояния как «легочная гипертензия при хронических респираторных заболеваниях». Основным признаком развития легочной гипертензии при хронических респираторных заболеваниях считают повышение среднего давления в легочной артерии (Рра) выше 20 мм рт.ст. в покое и более 30 мм рт.ст. при физической нагрузке (в норме данный показатель соответствует 9-16 мм рт.ст.) [12,243].
Патофизиологические аспекты легочной гипертензии
На протяжении последнего десятилетия особое внимание было уделено изучению первичной, или идиопатической, легочной гипертензии (ИЛАГ). Удалось установить основные звенья патогенеза ИЛАГ, хотя до сих пор остается неизвестной этиология заболевания и точно не выявлены процессы, играющие пусковую роль в развитии патологических изменений в легочных сосудах при ИЛАГ [29, 95, 202].
В 50% случаев семейной легочной гипертензии и в 25% спорадических случаев легочной гипертензии отмечают ассоциацию с мутациями гена, кодирующего рецептор 2-го типа белка костного морфогенеза [77]. Носительство этого мутантного гена сопровождается изменениями ангиогенеза, сосудистой дифференциации, органогенеза легких и почек. Характерен аутосомно-доминантный тип наследования с генетической антисипацией, т.е. с проявлением заболевания в более раннем возрасте и в более тяжелой форме в каждом последующем поколении. По-видимому, для возникновения болезни необходимы дополнительные триггеры, например, полиморфизм генов, кодирующих синтазу оксида азота, активин-рецептор-подобную киназу 1, карбамоилфосфатсинтазу, синтез переносчиков серотонина или других факторов, ответственных за контроль роста клеток легочных сосудов [31].
В патогенезе ИЛАГ можно выделить 4 основных патофизиологических механизма: 1) вазоконстрикция; 2) редукция легочного сосудистого русла; 3) снижение эластичности легочных сосудов; 4) облитерация легочных сосудов (тромбоз in situ, пролиферация гладкомышечных клеток).
В современных теориях патогенеза легочной гипертензии главную роль отводят эндотелиальной дисфункции, характеризующейся нарушениями регуляции тонуса сосудов (склонность к вазоспазму при недостаточности вазоконстрикции), активацией эндотелийзависимого звена гемостаза, а также последующей индукцией пролиферации гладкомышечных клеток [121].
При ИЛАГ возрастает интенсивность образования тромбоксана и мощного вазоконстрикторного пептида эндотелиального происхождения, вызывающего усиление пролиферации гладкомышечных клеток сосудов (эндотелина-1) [17, 56, 75, 107]. И.Е. Чазова с соавт. (2000) продемонстрировали, что избыточный синтез эндотелина-1 (ЭТ-1) и, возможно, уменьшение его деградации при ИЛАГ наблюдаются только на территории сосудов малого круга [30]. Установлено, что вследствие угнетения активности простациклинсинтазы в мелких ветвях легочной артерии происходит уменьшение образования вазодилататора простациклина [65, 246]. Характерным компонентом дисфункции эндотелия при ИЛАГ является снижение синтеза оксида азота (N0), обусловленное во многом уменьшением активности эндотелиальной NO-синтазы [106]. Кроме того, недостаточность продукции N0 при ИЛАГ может быть связана со сниженным образованием его предшественника аргинина вследствие генетически детерминированного уменьшения активности карбамоилфосфатсинтазы - одного из ферментов, принимающих участие в его синтезе [191]. Следует подчеркнуть, что нарушение функции эндотелия при ИЛАГ наблюдается только в сосудах малого круга и не носит системного характера [30].
К факторам, усугубляющим эндотелиальную дисфункцию при ИЛАГ, относят также избыточную активность ингибитора активатора плазминогена типа 1, обусловливающего повышение активности плазминогена и связанную с ним локально-легочную депрессию фибринолиза [49], и серотонин [120]. Установлено, что увеличение концентрации последнего в гладкомышечных клетках приводит к их пролиферации [159].
Из поврежденных клеток эндотелия высвобождаются пока не идентифицированные хемотаксические агенты, способствующие миграции гладкомышечных клеток в интиму легочных артериол. Секреция локально активных медиаторов с выраженным вазоконстрикторным действием способствует развитию тромбоза in situ. Повреждение эндотелия неуклонно прогрессирует, что приводит к ремоделированию легочных сосудов, нарастанию их обструкции и, в дальнейшем, облитерации. Патологические процессы вовлекают все слои сосудистой стенки, различные типы клеток (эндотелиальные, гладкомышечные, фибробласты). В адвентиции отмечают повышенную продукцию экстрацеллюлярного матрикса, включая коллаген, эластин, фибронектин и тенасцин [71]. Воспалительные клетки и тромбоциты также играют важную роль в развитии ИЛАГ.
Легочная гипертензия при хронических заболеваниях легких
Вклад ИЛАГ в общую заболеваемость невелик и составляет 1—2 случая на 1 млн населения, но интерес к ней определяется тем, что ИЛАГ приводит к инвалидизации и преждевременной смерти населения трудоспособного возраста, в первую очередь, молодых женщин. На долю легочной гипертензии, ассоциированной с хроническими заболеваниями легких, приходится, напротив, около трети всех случаев легочной гипертензии [104, 132]. Известно, что легочная гипертензия может сама по себе приводить к смерти пациентов, страдающих хроническими болезнями органов дыхания, опережая, таким образом, нарастание дыхательной недостаточности [139, 141]. Ведущими патогенетическими механизмами данного варианта легочной гипертензии считаются гипоксическая вазоконстрикция и структурные изменения стенок артерий малого круга кровообращения вследствие эндотелиальной дисфункции, а также редукция площади легочного сосудистого русла [221].
Наиболее эпидемиологически значимой причиной легочной гипертензии, ассоциированной с хроническими заболеваниями органов дыхания, является хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ), распространенность которой, по данным ВОЗ, в 1990 составила 9,3/1000 среди мужчин и 7,3/1000 среди женщин и с тех пор продолжает неуклонно расти [15]. В России, по данным Минздравсоцразвития, ХОБЛ страдает около 1 млн человек, в то время как по данным эпидемиологических исследований число таких больных в нашей стране может превышать 11 миллионов человек. [24]. Исходя из результатов клинических исследований, средняя частота легочной гипертензии при ХОБЛ составляет 20-35%) [255]. При наличии выраженной эмфиземы легких распространенность повышенного давления в легочной артерии может превышать 60%) [212]. У большинства пациентов с ХОБЛ отмечается умеренная легочная гипертензия (Рра 35-40 мм рт.ст.), причем уровень Рра коррелирует с выраженностью бронхиальной обструкции и гипоксемией [80]. По некоторым данным, скорость прогрессирования легочной гипертензии составляет около 0,5 мм рт.ст. среднего давления в легочной артерии в год [139, 256].
Выживаемость пациентов с легочной гипертензией, страдающих ХОБЛ, почти в два раза ниже по сравнению с группой с нормальным давлением в легочной артерии (36% и 62%, соответственно). При этом величина давления в малом круге кровообращения оказывает существенно большее влияние на прогноз, чем степень гипоксемии и гиперкапнии [188]. Кроме того, повышение давления в малом круге кровообращения значительно снижает переносимость физических нагрузок и качество жизни пульмонологических больных, обусловливая их повторные госпитализации [138].
Данные по распространенности и заболеваемости интерстициальными болезнями легких (ИБЛ) существенно различаются: распространенность ИБЛ составляет до 80,9 на 100 тыс. населения у мужчин и до 67,2 на 100 тыс. населения у женщин; заболеваемость- от 1,0 до 31,5 на 100 тыс. населения в год [69, 200, 216,263].
Легочная гипертензия при ИБЛ может встречаться уже тогда, когда нарастающие дыхательная недостаточность и гипоксемия еще отсутствуют. Среди ИБЛ, течение которых чаще всего осложняет гипертензия малого круга кровообращения, следует отметить легочное интерстициальное поражение в рамках заболеваний соединительной ткани, идиопатический легочный фиброз, саркоидоз и гистиоцитоз из клеток Лангерганса [81]. Присоединение легочной гипертензии в целом ассоциировано с худшим прогнозом у пациентов с ИБЛ [25, 141, 150, 162, 176, 183,219,222,235].
Общая распространенность легочной гипертензии при ИБЛ неизвестна и варьирует среди различных вариантов ИБЛ (табл. 2). Так, по данным Н.Н. Leuchte et al. (2006), у 31,8% из 88 пациентов с ИБЛ, которым была проведена катетеризация правых отделов сердца, была выявлена легочная гипертензия с уровнем среднего давления в легочной артерии выше 35 мм рт.ст. [150].
Идиопатический легочный фиброз представляет собой прогрессирующее фиброзирующее заболевание легких неизвестной этиологии, которое составляет более трети всех случаев ИБЛ [200], характеризуется гистологической картиной обычной интерстициальной пневмонии и ассоциировано с самым неблагоприятным прогнозом среди ИБЛ (средняя продолжительность жизни таких больных составляет от 2,5 до 5 лет с момента постановки диагноза) [190, 215]. Заболеваемость и распространенность легочной гипертезии у больных этим вариантом ИБЛ неизвестна и составляет от 31,6 до 84,0%, в зависимости от свойств исследуемой группы и метода диагностики повышения давления в малом круге кровообращения [4, 7]. Уровень выживаемости у пациентов с идиопатическим легочным фиброзом и легочной гипертензией существенно ниже, чем у пациентов без гипертензии малого круга кровообращения. Так, H.F. Nadrous (2004) продемонстрировал, что у пациентов с идиопатическим легочным фиброзом и систолическим давлением в легочной артерии (СДЛА) выше 50 мм рт.ст. по данным трансторакальной эхокардиографии 1-летняя выживаемость составляет 45% в то время как у пациентов с СДЛА ниже 50 мм рт.ст. - 83% [175].
Методы диагностики легочной гипертензии
Поскольку основной жалобой больных легочной гипертензией является одышка, ограничивающая переносимость физических нагрузок, присоединение гипертензии малого круга кровообращения у пациентов с ИБЛ может долгое время оставаться незамеченным. Более того, и ИБЛ, и легочная гипертензия, как правило, развиваются постепенно, и на ранних стадиях их клинические проявления минимальны. При выраженной легочной гипертензии часто отмечаются слабость, возможны боли за грудиной, обмороки и снижение мышечной массы. При физическом обследовании выявляют признаки правожелудочковой недостаточности - гепатомегалию, периферические отеки; часто находят гепато-югулярный рефлюкс. При аускультации сердца обнаруживают акцент II тона над легочной артерией, голосистолический шум трикуспидальной регургитации и диастолический шум регургитации через клапан легочной артерии [163, 205]. Гипертензию малого круга кровообращения следует заподозрить при появлении у пациента с ИБЛ одышки при физической нагрузке и слабости, которые нельзя объяснить активностью легочного процесса.
В клинической оценке больных легочной гипертензией используют классификацию New York Heart Association (NYHA) и тест с 6-минутной ходьбой (табл. 3), общепринятые для хронической левожелудочковой сердечной недостаточности [45]. Толерантность к физическим нагрузкам — основной показатель тяжести легочной гипертензии [169, 257], а ее изменение характеризует эффективность лечения [99, 127].
Самым простым способом оценки толерантности к физическим нагрузкам считают тест с 6-минутной ходьбой [6, 242, 243]. Результаты его могут быть использованы и для оценки прогноза заболевания. Так, по данным S. Miyamoto и соавт. (2000), выживаемость больных, проходящих за 6 минут не более 322 м, достоверно ниже по сравнению с преодолевающими большее расстояние [169]. Исходно III—IV функциональные классы по NYHA и дистанция 250 м, продемонстрированная при тесте с 6-минутной ходьбой, а также расстояние 380 м, которое больной способен преодолеть за стандартное время спустя 3 месяца лечения эпопростенолом, рассматривают как маркеры неблагоприятного прогноза [227].
Кардиопульмональный тест с физической нагрузкой может быть проведен при наличии соответствующего лабораторного оснащения и обученного персонала. Явных преимуществ перед тестом с 6-минутной ходьбой в клинической практике, по-видимому, не имеет [243]. Пиковое VO2 10 мл/кг/мин рассматривают как маркер неблагоприятного прогноза [257].
Электрокардиографические признаки легочной гипертензии мало специфичны. Выявляют преобладание зубца R на S в отведении VI, отклонение электрической оси вправо, характерные P-pulmonale [34, 163]. Вместе с тем, чувствительность и специфичность электрокардиографии в диагностике гипертензии малого круга кровообращения недостаточны. Отсутствие изменений на электрокардиограмме, зарегистрированной в покое, не исключает наличия значительного повышения давления в малом круге кровообращения [34, 204].
К признакам выраженной легочной гипертензии, выявляемым при рентгенографии органов грудной клетки, относятся дилатация легочной артерии, усиление легочного рисунка, увеличение размеров правого желудочка. Эти же признаки можно обнаружить при компьютерной томографии органов грудной клетки, которая проводится большинству пациентов для оценки динамики ИБЛ. При диагностике легочной гипертензии были описаны различные радиологические критерии. Так например, оцененный с помощью компьютерной томографии диаметр легочной артерии, превышающий 29 мм указывал на наличие стойкого повышения давления в малом круге кровообращения у пациентов с ИБЛ с чувствительностью 84%, специфичностью 75% [45]. Отсутствие отклонений от нормы на рентгенограмме или компьютерной томограмме грудной клетки, тем не менее, не позволяет исключить легочную гипертензию [243].
При предполагаемой гипертензии малого круга кровообращения у пациентов с ИБЛ следует исключить другие ее причины, в том числе синдром обструктивного апноэ сна, тромбоэмболию ветвей легочной артерии, ВИЧ-инфекцию, прием лекарственных препаратов (аноректики, химиопрепараты), заболевания щитовидной железы и печени, левожелудочковую сердечную недостаточность и пороки сердца [45].
Надежным методом скрининга легочной гипертензии считают трансторакальную эхокардиографию, при которой оценивают трикуспидальную регургитацию, обнаруживаемую у 39-86% больных [50, 163], которая необходима для расчета СДЛА. При трансторакальной эхокардиографии также оценивают такие изменения миокарда, как увеличение размеров правого желудочка и предсердия, дисфункцию левого или правого желудочков, внутрисердечное шунтирование, поражение клапанного аппарата, выпот в полость перикарда. Принято считать, что диапазон нормальных величин СДЛА составляет 23-32 мм рт.ст. Этот показатель растет по мере увеличения возраста и индекса массы тела [165]. Установлено, что данные трансторакальной эхокардиографии, как правило, коррелируют с параметрами, определенными при диагностической катетеризации правых отделов сердца [78]. Трансторакальная эхокардиография — предпочтительный неинвазивный метод диагностики стойкого повышения давления в малом круге кровообращения и динамического наблюдения за этими больными, в том числе оценки ответа на лечение [97, 243], однако у больных ИБЛ в связи с узким эхокардиографическим окном этот метод применим не всегда [38].
Наличие гипертензии малого круга кровообращения подтверждают результаты диагностической катетеризации правых отделов сердца, при которой определяют величины давления в правом предсердии, легочной артерии (систолическое, диастолическое и среднее), давления в легочных капиллярах, сердечного выброса, легочного и системного сосудистого сопротивления, сатурации кислородом артериальной и венозной крови [163, 203, 225]. Легочную гипертензию диагностируют при величине Рра 25 мм рт. ст. в покое или 30 мм рт. ст. при нагрузке. Повышение среднего давления в правом предсердии, среднего давления в легочной артерии, уменьшение сердечного выброса и сатурации кислородом венозной крови считают маркерами неблагоприятного прогноза [243].
